Ficha de identificacin

Nombre: Ariel
Edad: 35 aos
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Tcnico en computacin (desempleado)
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Allen
DX. Mdico: Cetoacidosis diabtica

Presentacin del caso

Se encuentra en el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos el da 2 de setiembre del 2016.
Ariel con diagnstico mdico de cetoacidosis diabtica, con patologa de base Diabetes Mellitus I
con 17 aos de evolucin, actualmente tratada con infusin de insulina glargina. Tensin Arterial
130/80 mmHg, F.C 99/min., F.R 26/min., Saturacin de O2 100%. Temp. 37C, glicemia capilar 40
mg/dl a las 08:00 y de 80 mg/dl a las 10:00.
Valores de gasometra pH 7.20, HCO3 19 mol/1, PCO2 35 mmHg, PO2 66 mmHg. Ariel permanece
bajo sedacin con Propofol (100 mg IV c/8 horas PMV) Ramsay 4, riesgo alto de cadas, inmvil
con riesgo alto de lceras por presin, mioclonias faciales del lado izquierdo, ausencia de reflejos
oculares, con sonda nasogstrica para alimentacin y drenaje con caractersticas verde pastoso,
ventilacin mecnica a travs de cnula orotraqueal asisto control. Presenta piel seca y palidez,
mucosas orales deshidratadas, fisura en labio inferior, lengua con ulceracin en porcin distal
debido a la cnula endotraqueal. CVC bilumen instalado subclavia derecha, con electrodos en
trax para monitorizacin, edema en manos (+), hematoma definido en yema del dedo ndice de
miembro superior derecho. Sonda transuretral tipo Foley, lcera en regin coxgea estado II. En
ambos miembros inferiores en la regin calcnea se observa lcera en estadio II, presenta
mioclonas en ambas extremidades, con mayor nfasis en miembro izquierdo, pie cavo izquierdo
por posible dao neurolgico. El paciente tiene abandono por parte del cuidador primario, no
recibe visitas familiares.

Revaloracin 4- setiembre- 2016.

Se encuentra a paciente Ariel con dificultad respiratoria, tiraje intercostal, esfuerzo respiratorio,
gasometra arterial (pO2 70 mmHg, pCO2 21 mmHg, Sat O2 79%, HCO3 11 mmol/L), con
sangrado fresco de tubo digestivo alto, aspiracin de sangre por medio de sonda nasogstrica de
500 ml., agitado, inquieto, diafortico, con riesgo de cadas de 10 (alto). Signos vitales: T/A:
126/88 mmHg, FR: 29/ minuto, FC: 121/minuto. Temperatura: 35.7C, PVC 5 cmH2 O. Ramsay 4.
Sigue presentando las mismas fisuras en labio inferior y lengua, las lceras de los miembros
inferiores de la regin calcnea se mantienen en el mismo estado, la que se localizaba en regin
coxgea retrocedi a estado I. Por lo que se priorizan 6 diagnsticos de enfermera y sus
intervenciones para estabilizar al paciente y prevenir situaciones que puedan empeorar su
estado de salud.
00033 Deterioro de la ventilacin espontanea

El objetivo se cumpli en un 80% ya que los indicadores tales como FR 20 X min, RR, LOS y
profundidad de la inspiracin mejoraron rpidamente con las actividades realizadas llegando a
mantener una desviacin leve del rango normal, en cuanto al PH los ltimos resultados de
laboratorio muestran que el paciente se mantienen en acidosis con una desviacin moderada del
rango normal presentando 7.19 el 3 de setiembre de 2016.
00040 Riesgo de Sndrome de desuso
El objetivo se cumpli en un 60% ya que la puntuacin inicial al momento de la valoracin se
mantuvo despus de las intervenciones, dada la gravedad del estado de salud es muy difcil
esperar que en pocos das se logre una ambiciosa mejora. Cabe resaltar que donde mejor
resultado se observ fue en la lcera ubicada en la regin coxgea ya que del estadio II
retrocedi al I.
00061 Cansancio del rol del cuidador
El objetivo se cumpli en un 1% , por tanto se puede decir que no se cumpli ya que al intentar
tener comunicacin y localizar a la madre del paciente Ariel en la estancia en el servicio de
cuidados intensivos no tuvimos noticias de ella, no se present al servicio en los horarios
establecidos de visita ni se sostuvo comunicacin por otros medios, en cuanto a las
intervenciones de cuidados intermitentes se siguen dando satisfactoriamente en el servicio por
personal base .
00030 Deterioro del intercambio de gases
Con respecto a la oxigenacin. Este objetivo se cumpli un 56% , este porcentaje se ve reflejado
en el hecho de que los valores de gasometra siguieron mostrando desviaciones del rango
normal, aunque la respiracin se notaba con menos esfuerzo inspiratorio.
Con respecto a los signos vitales. Este objetivo se cumpli un 85% pues las constantes vitales
presentaban una desviacin mnima de los parmetros normales.
00155 Riesgo de cadas
Este objetivo se cumpli al 100 % gracias a actividades realizadas para el paciente, durante la
rotacin por el servicio de cuidados intensivos se mantuvieron los indicadores en puntuacin
diana 5 siempre demostrado tales como, reconocer los factores de riesgo, supervisar que se
lleven a cabo y vigilar estrechamente al paciente para identificar cambios, con lo cual se
evitaron complicaciones en la salud del paciente.
00205 Riesgo de Shock
El objetivo se ha cumplido en un 88% ya que posterior a las intervenciones de colaboracin el
paciente logr mantener un volumen sanguneo adecuado que le permiti conservar las
constantes vitales estables y con una ligera desviacin del rango normal alejndose del riesgo de
shock