BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
1.

PENGKAJIAN
1.Primery Survey
A. Air way
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
B. Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
C. Circulation
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah
juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya
trombus.Sehingga akan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ.
D. Disability

2.Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu
pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma,
tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan neurologist,
hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau aseton yang tercium dari
pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul.
1.

Pemeriksaan fisik

1.

Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek normal,menurun atau

tidak ada.
2.

Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas

kusmaul.
3.

Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit

kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.

4.

Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia

5.

Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis, Mata

lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh.

6.

Gastrointestinal (Distensi abdomen danPenurunan bising usus)

1.

Riwayat Keperawatan

1.

Persepsi-managemen kesehatan

Riwayat DM tipe II

Riwayat keluarga DM

Gejala timbul beberapa hari, minggu.

2.

Nutrisi metabolik

Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus.

Anorexia

Berat badan turun.

3.

Eliminasi

Poliuria, nocturia.

Diarhe atau konstipasi.

4.

Aktivitas exercise

lelah, lemah.
5.

Kognitif

Kepala pusing, hipotensi orthostatik.

Penglihatan kabur.

Gangguan sensorik.
2.

Pemeriksaan Diagnostik

1.

Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.

2.

Gas darah arteri: biasanya normal.

3.

Elektrolit biasanya rendah karena diuresis.

4. BUN dan creatinin serum meningkat karena dehidrasi atau ada
gangguan renal.

5.

Osmolalitas serum: biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.

6.

pH > 7,3.

7.

Bikarbonat serum> 15 mEq/L.

8.

Sel darah putih meningkat pada keadaan infeksi.

9.

Hemoglobin dan hematokrit meningkat karena dehidrasi.

10. EKG mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.

11.

Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.

2.

Prioritas Masalah.

1.

Volume cairan kurang dari kebutuhan

2.

Gangguan perfusi jaringan

3.

Jalan napas tidak efektif

4.

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi.

1.

Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan deuresis

osmotik
Intervensi :
1.

Dapatkan riwayat pasien atau orang terdekat sehubungan lamanya atau

intensitas dari gejala seperti pengeluaran urine yang berlebih.

Rasional :
Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin
sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya.
2.

Pantau TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik.

Rasional :
Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat
ringannya hipovolemia, dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih
dari 10 mm Hg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri.
3.

Pantau pola nafas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang

berbau keton.
Rasional :
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan
kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang
berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto-asetat dan harus
berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
4.

Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan

adanya apnea dan munculnya sianosis.

Rasional :
Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan
mendekati normal. Tetapi peningkatan kerja pernapasan, pernapasan dangkal,
pernapasan cepat, dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan
pernapasan dan mungkin pasien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan
kompensasi pada asidosis.
5.

Pantau suhu, warna kulit, atau kelembabannya.

Rasional :

Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses
infeksi, demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari
dehidrasi.
6.

Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin.

Rasional :
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan
dari terapi yang diberikan.
7.

Berikan cairan sesuai dengan indikasi : normal salin atau setengah normal salin

dengan atau tanpa dektrosa.

Rasional :
Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien
secara individual.
8.

Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai

indikasi.
Rasional :
Kalium harus ditambahkan pada IV untuk mencegah hipokalemia.
9.

Pantau pemeriksaan laboratorium seperti natrium.

Rasional :
Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis
osmotik). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan atau dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam berespon terhadap sekresi aldosteron.
2.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya gangguan

transport O2
Intervensi :
1.

Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital

sesuai indikasi.
Rasional :
Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang
otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
2.

Pantau frekuensi atau irama jantung.

Rasional :
Perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardia) dan disritmia dapat terjadi,
mencerminkan trauma atau tekanan batang otak.
3.

Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti masase punggung,

lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional :

Meningkatkan istirahat menurunkan stimulasi sensori yang belebihan.

4.

Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standart

(misalnya skala koma Glascow).

Rasional :
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, dan perkembangan kerusakan SSP.
5.

Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan

Babinski.
Rasional :
Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Kehilangan
refleks berkedip mengisyaratkan adanya kerusakan pada daerah pons dan medulla.
Tidak adanya refleks batuk meninjukkan adanya kerusakan pada medulla. Refleks
Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur pyramidal pada otak.
6.

Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau

indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada pada posis netral.

Rasional:
Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan TIK.
7.

Berikan cairan IV dengan alat control khusus. Batasi pemasukan cairan dan

berikan larutan hipertonik atau elektrolit sesuai indikasi.

Rasional:
Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler dan TIK. Restriksi cairan mungkin
diperlukan untuk mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurnkan
edema serebral terutama saat munculnya SIADH.
8.

Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.

Rasional:
Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah serebral yang meningkatkan TIK.
3. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Intervensi:
1.

Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan.

Rasional:
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya proses
penyakit.
2.

Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.

Rasional:

Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau
daun telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
3.

Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi

tambahan.
Rasional:
Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi.
Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus atau tertahannya secret. Krekels
basah menyebar menunjukkan cairan pada intestisial atau dekompensasi jantung.
4.

Palpasi fremitus.

Rasional:
Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.
5.

Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan.

Rasional:
Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi.
6.

Awasi tanda vital dan irama jantung.

Rasional:
Takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.
7.

Berikan O2 tambahan melalui nasal kanul, masker parsial atau masker dengan

humidifikasi tinggi seuai indikasi.

Rasional:
Memaksimalkan sediaan O2, khususnya bila ventilasi menurun depresi anestesi atau
nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional
alveolar.
8.

Awasi atau buat gambaran GDA, nasi oksimetri. Catat kadar Hb.

Rasional:
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2 dapat menunjukkan kebutuhan untuk
dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan
kapasitas pembawa O2, menurunkan PaO2.

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan.

Intervensi:
1.

Kaji atau diskusikan tingkat kelelahan pasien dan identifikasi aktivitas yang dapat

dilakukan pasien.
Rasional:

Pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot menjadi terus
memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan
natrium dan kalium.
2.

Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan

dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.

Rasional:
Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun
pasien mungkin sangat lelah.
3.

Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup atau tanpa

diganggu.
Rasional:
Mencegah kelelahan yang berlebihan.
4.

Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum atau sesudah

melakukan aktivitas.
Rasional:
Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
5.

Diskusikan cara penghematan kalori selama mandi, berpindah tempat, dsb.

Rasional:
Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan
akan energi pada setiap kegiatan.
6.

Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

dengan yang dapat ditoleransi.

Rasional:
Meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang
dapat ditoleransi pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak dan Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, volume II. Jakarta:
EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.
Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
4.. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan
Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC.
Asman. 1996. .Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: balai penerbit FKUI.