Sunteți pe pagina 1din 2

rif UNITATEA ADMMNISTRATIV

TERITORIALK MUNICIPIUL DOROHOI


Anexa nr.2 la HCL nr
CERERE
pentru acordarea unor beneficii de asisten social
din bugetul local sub forma de tichete sociale
A. Subsemnatui (a) :
Al. Date personale ale solicitantului
Numele
1 ______ 1_1 I (_1_1_1_1_1_1_ I _________ 1 _________ 1_1 ___ I
Pranumele
I_ I _ I _ 1_1 _ 1.1.1 _ 1 _
_ 1_1_1 _ 1.1.1 _ I _ 1 _
Cod numeric personal I _

1_1.1 Nr I
1
1
Act de identitate/doveditor*) I.L.1 1_1 Seria
(copie ataat)
Eliberat de I 11111111111
La data de 1
(z z) (1 1) (a a a a)
II
11
11
11
I
I A2. Domiciliul/Date de contact:
Strada I
I
1
1
111111111111111111111111111111
Nr. 1,1_, I
B1. I
Sc.
1 Et. 1_1_1 Apart. 1_1.1
Sector 1.1_,

Localitatea
Jude j
TelefonjIll

illiiiiIIIIIIIIIIIIIII
II
iiiiiiiiIIIIIIIIII
IIIIIIIIII
Mobillil

111111111111

A3. ADRESA IN FAPT

1
Sector LI
Apart.
Sc. I 1 I
Et.
all"O

Localitatea
Jude I

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIiIIIIIIiIIII
111111111111(1

1
Telefon

11111111111111
1

Mobil 1

11111111111111

S-ar putea să vă placă și