a?

MINISTERIO
DEEDUCACIN
EDUCACION
MINISTERIO DE
DIRECCIONREGIONAL
REGIONALDE
DEEDUCACIN
EDUCACIONPUNO
PUNO
DIRECCIN
UNIDAD
UNIDAD DE
DE GESTIN
GESTIONEDUCATIVA
EDUCATIVALOCAL
LOCAL
SAN ANTONIO
DE PUTINA
YUNGUYO

MINISTERIO DE EDUCACIN

BOLETA PERSONAL
ESCALAFN DEL SERVICIO OFICIAL

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES
CODIGO MODULAR
LU G A R Y F E C H A DE N A C IM IE N T O

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

D.N.I.

LIBRETA MILITAR

C A R N E T E X T R A N G E R IA

AUTOGENERADO

REGIMEN LABORAL

REGIMEN PENSIONARIO

AFP

CUSPP.

A P E L L ID O S Y N O M B R E S

E S T A D O C IV IL

DE C O N Y U G E

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS

D.N.I.

SEXO

FECHA NAC.

d d / m m /a a

A P E L L ID O S Y N O M B R E S DE LO S P A D R E S

D.N.I.

SEXO

FECHA NAC.

d d / m m /a a

DIRECCION
DOMICILIARIA

TELEFONO

R.D. DE MOVIMIENTO/PERMUTA/ REASIGNACION/ASENSOS ETC

Emisor: Amelia
Alain Eloy
Cceres
Carcasi
ChoqueTito
Observacin: Llenar todos los cuadros sin enmendaduras y pegar su foto tamao carnet

I.E. DONDE LABORA

FECHA DE VIGENCIA

MOTIVO

II.- TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL

NIVEL

CENTRO DE ESTUDIOS

ULTIMO GRADO
DE ESTUDIOS

AO DE
TERMINO DE
ESTUDIOS

LUGAR

EDUC. PRIMARIA
EDUC. SECUNDARIA
EDUC. SUPERIOR
TITULO PROFESIONAL
E S P E C IA L ID A D

N REG. T IT U L O

FECHA

OTROS TITULOS 0 DIPLOMAS, EN CERTIFICADOS VIGENCIA DE 5 AOS:

INSTITUCION

CONCEPTO

C E R T IF IC A D O S DE C A P A C IT A C IO N IN S T IT U C IO N

FECHA

TIPO DE EVENTO

T IP O DE P A R T IC IP A C IO N

f e c h a i n ic io y t e r m i n o

HORAS

III.- RESOLUCIONES DE CONTRATOS, EFECTOS DE PAGO Y R.D. DE NOMBRAMIENTO

RES. N

FECHA

DD/MM/AA

O R G A N O Q U E E X P ID IO

DEL

AL

DD/MM/AA

DD/MM/AA

CARGO

IV.- OBSERVACIONES:

Declaro tener conocimiento de los alcances de la ley N 27444 del procedimiento Administrativo General.
Lugar y fecha:_______________

Firma del Interesado

C E N T R O DE
TR A B A JO

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

MINISTERIO DE EDUCACIN
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
PUTINA

______________________________________________________________________________

DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES

PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES.
________________________________________________Identificado

(a) con

D.N.I N ___________________, con Cdigo Modular N ________________, en

pleno derecho de mis derechos ciudadanos DECLARO BAJO JURAMENTO que:
SI ( )

NO (

) Registro Antecedentes Penales.

SI ( )

NO (

) Registro Antecedentes Policiales.

SI ( )

NO (

) Registro Antecedentes Judiciales.

Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la

informacin

proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.

En caso de falsedad o adulteracin declaro haber incurrido en delito con la Fe
Pblica, falsificacin de documentos, por lo que me someto a las sanciones
administrativas y/o penales correspondientes.
San Antonio de Putina,

__________________
Firma del Trabajador

Huella Digital

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

MINISTERIO DE EDUCACIN
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL
PUTINA

______________________________________________________________________________

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

________________________________________________Identificado

(a) con

D.N.I N ___________________, con Cdigo Modular N ________________, en

pleno derecho de mis derechos ciudadanos DECLARO BAJO JURAMENTO que
mi domicilio actual se encuentra ubicado en:______________________________
__________________________________________________________________,
comprometiendo a comunicar a la Oficina de escalafn en el ms breve plazo, en
caso de cambiar de domicilio para efectos de ser notificado.
Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la

informacin

proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.

En caso de falsedad o adulteracin declaro haber incurrido en delito con la Fe
Pblica, falsificacin de documentos, por lo que me someto a las sanciones
administrativas y/o penales correspondientes.
San Antonio de Putina,

__________________
Firma del Trabajador

Huella Digital