B.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas klien :
Nama
: Tn. Y
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
: Bandungrejo , Ngablak, Magelang
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Tanggal masuk
: 10 Maret 2013
No RM
: 22.1204.08
Bangsal
: Melati
Identitas penanggung jawab :
Nama
: Ny. R
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Bandungrejo, Ngablak, Magelang
Hubungan dengan klien
: istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama
: saat di kaji tanggal 13 Maret 2013 jam 15.439, klien mengatakan
nyeri pada pinggang sebalah kanan
Riwayat penyakit sekarang : sejak 1 minggu yang lalu klien mengeluh BAK sedikit dan tidak
bisa keluar tuntas, rasa sakit waktu BAK dan kadang air kencing bercampur darah. Sejak 3 hari
yang lalu disertai nyeri pada pinggang kanan. Klien hanya mengompres pinggang dengan air
hangat untuk mengurangi nyeri tanpa berobat kemanapun, sampai klien tidak tahan dengan rasa
nyerinya sehingga klien berobat ke rumah sakit ini.
Riwayat penyakit dahulu
: klien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah mengalami sakit
serupa tetapi sembuh dengan sendirinya tanpa berobat.
Riwayat keluarga
: klien mengatakan ayahnya juga pernah menderita penyakit yang
sama.
3. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang paling berharga. Klien pernah merasakan sakit
yang sama tetapi tidak berobat ke pelayanan kesehatan manapun. Jika klien sakit biasanya hanya
kerokan dan meminum abat warung. Klien belum mampu sepenuhnya menerapkan hidup sehat
karena klien adalah perokok berat dan juga jarang minum air putih.
2. NUTRITION
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan jumlah 1 porsi setiap kali makan
dengan jenis nasi, sayur dan lauk. Minum hanya 2-3 gelas sehari dan jarang minum susu. Tetapi

selama sakit klien tidak mempunyai nafsu makan karena merasa mual saat melihat makanan,
bahkan sampai muntah. Klien juga berusaha untuk mulai menerapkan anjuran dokter untuk
minum 7-8 gelas air putih sehari dan minum susu 1-2 gelas sehari.
3. ELIMINATION
Saat belum merasakan sakit seperti sekarang ini klien BAK sehari 3-4x dengan warna kuning
jernih dan lancar, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek. Tetapi saat sudah merasakan sakit
klien BAK 7-8x sehari dengan warna kuning keruh, bau menyengat kadang disertai darah dan
kristal, tetapi tidak bisa merasa puas saat BAK dan BAK juga hanya sedikit-sedikit walaupun
ada keinginan untuk BAK. Klien BAB 1x tetapi konsistensinya cair, tanpa lendir maupun darah.
4. ACTIVITY/REST
Sebelum sakit klien bekerja sebagai satpam di salah satu bank di Magelang sehingga klien jarang
melakukan olahraga ataupun aktifitas olah tubuh dan klien juga bisa istirahat dengan cukup.
Klien juga sering mengalami nyeri atau pegal pada persendian terutama kalau sedang merasa
lelah sehingga klien menghindari berjalan jarak jauh ataupun beraktivitas berlebihan. Tetapi
selama sakit klien juga hanya beraktivitas ditempat tidur dan istirahatnya sering terganggu
dengan keinginan untuk BAK yang cukup sering karena klien merasa tidak tuntas pada sekali
BAK dan juga merasa sakit,sehingga klien masih terbayangi dengan rasa sakit itu walaupun
sudah tidak BAK.
5. PERCEPTION/COGNITION
Klien mengatakan tidak mengatahui penyabab sakit yang dideritanya. Tetapi klien ingin
mengetahui penyebab penyakitnya dan cara penanggulangannya, sehingga klien dapat
melakukan pencegahan penyakit ini pada anak anaknya.
6. SELF PERCEPTION
Klien selalu menggunakan bahasa jawa untuk berkomunikasi dengan keluarganya, tetapi klien
juga menggunakan bahasa Indonesia untuk komunikasi di tempat kerja.
7. ROLE RELATIONSHIP
Hubungan klien dengan keluarga baik, begitu juga hubungan dengan tetangga dan petugas di
Rumah Sakit.
8. SEXUALITY
Klien adalah seorang laki laki usia produktif yang sudah menikah dan mempunyai 2 orang
putra dan 1 orang putri. Sebelum sakit 2-3x seminggu klien aktif melakukan hubungan seksual
dengan istrinya,tetapi setelah sakit berhenti total.
9. COPING/STRESS TOLERANCE
Saat merasa sakit klien mempunyai kebiasaan kerokan dan hanya membeli obat warung. Tetapi
klien selalu menyampaikan keluhannya kepada istri ataupun anak anaknya.
10. LIFE PRINCIPLES
Klien percaya adanya Tuhan, sakit ini merupakan cobaan dari Tuhan. Sebelum sakit klien rajin
beribadah kepada Tuhan, begitupun selama sakit klien tetap rajin beribadah. Karena klien
percaya hanya Allah yang dapat menyembuhkan penyakitnya. Walaupun dokter yang mengobati,
tetapi hanya Allah yang memberi kesembuhan. Jadi klien selalu berdoa agar diberi kesembuhan
oleh Allah.
11. SAFETY/PROTECTION

Klien tampak terpasang infus RL di lengan sinistra, terdapat pengaman ditepi tempat tidur dan
klien selalu memakai selimut saat berbaring di tempat tidur, baik itu malam ataupun siang hari.
Klien juga sering merasa pegal pada persendian sehingga klien menghindari berjalan dengan
jarak jauh.
12. COMFORT
Klien selalu merasa nyeri pada pinggang sebelah kanan dan juga saat BAK. Nyeri karena adanya
batu pada ginjal, nyeri ada dipinggang kanan terasa seperti pegal pegal dengan skala nyeri 5
dan nyeri terasa sering, saat berjalan, sehingga klien merasa sangat terganggu, karena selain
nyeri juga klien merasa tidak puas saat BAK dan sering bolak balik ke kamar mandi untuk
menuntaskan pembuangannya.
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Karena klien sudah hampir memasuki masa setengah abad maka klien sudah mulai mengalami
penurunan tinggi dan berat badan sejak sebelum sakit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan umum
: baik
2.
Kesadaran
: Composmentis
3.
Tanda tanda vital :
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg,
Suhu : 38
Nadi
: 100x/menit,
RR
: 28 x/menit
Kepala : I: Keadaan rambut dan hygiene kepala baik,Warna rambut hitam sedikit uban,Tidak mudah
rontok, Kebersihan rambut bersih.
P :Tidak teraba adanya massa yang abnormal, Tidak ada nyeri tekan.
Muka : I : Muka simetris kiri dan kanan,Bentuk wajah lonjong,Ekspresi wajah murung.
P :Tidak teraba adanya massa abnormal, Tidak ada nyeri tekan.
Mata : I : Tidak ada oedema dan tanda-tanda radang. Sklera tidak ikterik, reflek pupil normal,
konjungtiva anemis.
Hidung : I :Bentuk hidung simetris kiri dan kanan,Tidak ada sekret pada hidung, Tidak ada sumbatan
pada hidung.
P : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
Telinga I : telinga terlihat bersih tidak ada serumen
Leher : I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka maupun bekas operasi
P : tidak teraba hipertiroidisme
Thorax :
Jantung : I : dada simetris dan juga tidak terlihat ictus cordis
P : teraba ictus cordis pada kosta ke 5
P : tidak ada pembesaran jantung
A : terdengar suara hjantunga lup duk, reguler
Paru : : I
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, Pengembangan dada simetri, Frek wensi
pernafasan 28 x/menit
P : Vocal fremitus kanan dan kiri lebih terasa kiri, ekspansi dada sama
P : suara paru sonor
A : suara nafas vesikuler
Abdomen :I : abdomen terlihat membesar pada vesika urinaria

A : bising usus mengalami penurunan 10x/menit

P : terdengar suara abdomen redup
P : distensi abdomen, nyeri pada abdomen sebelah kanan dan kortovertebral sebelah kanan.
Kulit : kulit teraba hangat dan tampak kemerahan, kulit kering dan tidak elastis
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 24 tpm di lengan kanan
Ekstremitas bawah : tidak ada gangguan pada ekstremitas bawah

1.
2.
3.
1.
2.
4.
1.
2.
3.
4.

DATA LABORATORIUM
Fto BNO terlihat batu renal
Urografi Ekskretori : ukuran batu 6 mm terletak di ureter
Kimia Urine : urine alkalis,hematuria,
WBC 11.500/mmk
Berat jenis urine 1,195
Pengumpulan urine 24 jam
Urea : 39 mg/dl
Kreatin : 1,4 mg/dl
Kalium : 4,2 mg/dl
Natrium : 138 mmol/L
ANALISA DATA
Nama inisial klien
: Tn.Y
Diagnosa medis
: Appendisitis
No.Rekam Medis
: 22.1204.08
Bangsal
: Melati
N
Tanggal dan jam Data subjektif
Data objektif
O
pengkajian
1
13 maret 2013
Klien mengatakan nyeri pada Klien
tampak
15.39
pinggang sebelah kanan
meringis
kesakitan
P : Nyeri karena adanya batu menahan nyeri pada
pada ginjal,
pingganya,
dan
R ::nyeri ada dipinggang klien tampak sering
kanan
memijat pinggangnya.
Q :terasa seperti pegal pegal
S : skala nyeri 5
T :nyeri terasa sering, saat
berjalan,
2
13 maret 2013
Klien mengatakan BAK 7-8x Klien tampak bolak
15.45
sehari dengan warna kuning balik ke kamar mandi.
keruh, bau menyengat kadang
disertai darah dan kristal,
tetapi tidak bisa merasa puas
saat BAK dan BAK juga

13 maret 2013
15.55

hanya
sedikit-sedikit
walaupun ada keinginan
untuk BAK.
klien tidak mempunyai nafsu Turgor kulit kering
makan karena merasa mual dan tidak elastis
saat melihat makanan, bahkan
sampai
muntah.
Minum
hanya 2-3 gelas sehari

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya asupan cairan yang di tendai
dengan DS : klien tidak mempunyai nafsu makan karena merasa mual saat melihat makanan,
bahkan sampai muntah. Minum hanya 2-3 gelas sehari, DO : Turgor kulit kering dan tidak elastis
2) Retensi urine berhubungan dengan obstruksi dan batu di tandai dengan DS : Klien mengatakan
BAK 7-8x sehari dengan warna kuning keruh, bau menyengat kadang disertai darah dan kristal,
tetapi tidak bisa merasa puas saat BAK dan BAK juga hanya sedikit-sedikit walaupun ada
keinginan untuk BAK. DO : Klien tampak bolak balik ke kamar mandi
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis di tandai dengan DS : Klien mengatakan
nyeri pada pinggang sebelah kanan, P : Nyeri karena adanya batu pada ginjal,,R ::nyeri ada
dipinggang kanan, Q : terasa seperti pegal pegal, S : skala nyeri 5, T : nyeri terasa sering, saat
berjalan, DO : Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri pada pingganya, dan
klien tampak sering memijat pinggangnya
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama inisial klien
: Tn.Y
Diagnosa medis
: Appendisitis
No.Rekam Medis
: 22.1204.08
Bangsal
: Melati
TGL
TUJUAN &
N &
DIAGNOSA
KRITERIA
INTERVENSI
O JA
KEPERAWATAN
HASIL
M
1
13
Resiko kekurangan
Setelah
1.Pantau tanda-tanda
mare volume cairan
dilakukan
vital setiap 4 jam
t
berhubungan dengan
tindakan
2.berikan dan pantau
2013 kurangnya asupan cairan keperawatan
cairan parenteral
15.3
selama 3x24 jam 3.ajarkan klien cara
9
diharapkan
mempertahankan
kekurangan
asupan cairan yang
volume cairan
benar, dengan
tidak terjadi
menghitung jumlah
dengan krteria
asupan dan haluaran.
hasil :
1.tidak ada
tanda-tanda
dehidrasi,mukos

13
mare
t
2013
15.3
9

13
mare
t
2013
15.3
9

a bibir lembab
2.asupan cairan
1600/24
jam,haluaran
1500/24 jam
Retensi urineberhubunga Setelah
n dengan obstruksi dan
dilakukan
batu:
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan
retensiurine dap
at teratasi
dengan krteria
hasil :

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera
biologis:

1.Pantau asupan dan

haluaran klien
2.Pantau pola berkemih
klien. Catat
waktu,tempat,jumlah.
3.Bantu klien dalam
melakukan prosedur
eliminasi dengan teknik
manuver crade/valsava
setiap 2/3 jam.
4.Dorong asupan cairan
yang banyak
(2500ml/hari
5.Ajarkan klien dan
keluarga tentang teknik
berkemih
6.kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgesik
Setelah
1.kaji jenis dan tingkat
dilakukan
nyeri klien.kaji faktor
tindakan
yang dapat
keperawatan
mengurangi/memperber
selama 3x24 jam at nyeri.
diharapkan nyeri 2.ciptakan rencana
akut dapat
penatalaksanaan nyeri
teratasi dengan
3.rencanakan aktivitas
krteria hasil :
distraksi bersama klien
1.klien mencoba 4.berikan obat yang
metode
dianjurkan untuk
nonfarmakologis mengurangi nyeri
untuk
mengurangi
nyerinya
2.skala nyeri
berkurang
menjadi 2
3.klien

menyatakan
kenyamanan
berkurangnya
nyeri