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SERIE CUADERNOS DE REDES N
MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE
ATENCIN PRIMARIA
DE URGENCIA
SERIE CUADERNO DE REDES N 7

MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA DE URGENCIA
Subsecretaria de Redes Asistenciales

2008
PRLOGO
La urgencia mdica ha sido definida como la aparicin fortuita de un problema de etiologa diversa
y que genera la vivencia de la necesidad inmediata de atencin mdica. Por esa definicin el sistema
enfrenta permanentemente una gran demanda asistencial, con gran heterogeneidad de problemas. El
anlisis de la demanda de atencin en servicios de urgencia, ha permitido saber que la mayora corresponde a situaciones que pueden resolverse sin necesidad de servicios especializados y complejos.
Por ello, el abordaje de esta demanda debe considerar que junto con enfatizar la practica de una buena
medicina general, enmarcada en el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, en ocasiones se requerir de realizar acciones o procedimientos simples y efectivos para mejorar
la resolucin de los problemas de salud por los que consulta la poblacin.
Dado lo anterior, la Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento de
la red de urgencia del sistema pblico, con el objetivo de garantizar a la poblacin la atencin tanto de
las emergencia, de riesgo vital, como la demanda de urgencia de acuerdo a la percepcin del usuario
en su contexto de experiencias propias.
Estos cambios de basan en ir ms all de la visin tradicional en que el peso de las atenciones de
urgencias reside en los hospitales, entendiendo la creacin de los Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia (SAPU), como una manera de ampliar la cobertura y acercar la atencin de urgencia a la
poblacin. Los SAPUs, cuya creacin data del ao 1990, se han extendido a lo largo del pas constituyendo una verdadera red de puntos de acogida de la urgencia de menor complejidad y primer
contacto de las emergencias. Por otra parte, esta extrategia contribuye a hacer realidad la continuidad
de atencin de las poblaciones a cargo de establecimientos de Atencin Primaria en Salud.
Esta realidad a trado la necesidad de establecer Guas Clnicas o Protocolos de manejo diagnstico y
teraputico para la atencin de urgencia, tanto en horario diurno como en horario de funcionamiento
de los SAPU. Estas guas estn basadas en evidencia cientfica a fin de estandarizar criterios diagnsticos y de manejo de las urgencias y emergencias para brindar una atencin de alta calidad. Estas guas
concuerdan con los protocolos GES, siendo stos por su permanente actualizacin, los de eleccin
ante situaciones de duplicidad de indicaciones.
El Ministerio de Salud entrega el presente Manual Clnico para Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia con el propsito de fortalecer el proceso de toma de decisiones en la atencin de urgencia
de SAPU y as contribuya a mejorar la calidad tcnica y capacidad resolutiva de la APS y de la red de
urgencia.
Agradecemos a los profesionales de pas que han colaborado desinteresadamente en lograr esta publicacin
Dr. Hugo Snchez Reyes

Divisin de Atencin Primaria
Subsecretaria de Redes Asistenciales
COLABORADORES
Primeramente hacemos referencia y agradecemos a los autores del Manual Clnico de los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao 1995, quienes aportaron inicialmente con su trabajo a constituir la base de esta versin actualizada de Manual Clnico para los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia 2008.
Dra. Paulina Arancibia Zmelman
Dr. Erico Segovia Ruiz
Dra. Paula Araya
Dr. Manuel Fruns
Dr. Carlos Silva
Dr. Hernn Arancibia
Dra. Silvia Benedetto
Dr. Pedro Astudillo
Dr. Armando Diaz
Dr. Carlos Becerra
Dr. Ramiro Gonzalez
Dra. Lina Boza
Dr. Oscar Herrera
Dr. Eduardo Jerez
Dr. Leonardo Vejar
Dr. Alfonso Becerra
Dr. Enrique Paris
Dr. Enrique Acorsi
Tambin aportaron a la elaboracin de los contenidos de la presente edicin los profesionales que
se sealan a continuacin.
Urgencias Gastroenterolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Internista Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Urolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Sepsis
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Neurolgicas
Dra. Paula Araya
Dr. Carlos Silva R.
Dr. Manuel Fruns
Dpto. Neurologa y Neurociruga Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental Ministerio de Salud
Traumatismo Torxico
Dr. Paulo Mena
Cirujano de Trax Hospital San Jos
Atencin de Urgencia del Adulto Mayor
E. U. Alicia Villalobos
Programa del Adulto Mayor Ministerio de Salud
Agradecemos el aporte generoso de los equipos de salud que a lo largo del pas contribuyen con su
esfuerzo a construir cada da, con su experiencia las pginas de este libro.
PATOLOGA DEL NIO

Urgencias Respiratorias
Pedro Astudillo O.
Carlos Aranda P.
Mara Lina Boza C.
Oscar Herrera G.
Ricardo Kogan A.
Jaime Lozano C.
Pedro Mancilla F.
Ricardo Mercado L.
M. Anglica Prez H.
Isabel Valds L.
Programa IRA Ministerio de Salud
Maltrato Infantil
Urgencias Psiquitricas
Quemaduras
Dr. Sergio Crcamo
Coordinador de la Red de Urgencias Servicio Salud Metropolitana Occidente
Meningitis
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Fiebre en el Nio
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Sndrome Diarreico
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Abdomen Agudo
Dr. Enrique Acorsi
Cirujano Pediatra Hospital Calvo Mackenna
Cuerpo Extrao en el Nio
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Heridas por Mordeduras y Picaduras
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Trauma Peditrico
Equipo Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Ro
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica
Dra. Silvia Benedetto Back
Especialista en Anestesiologa y Reanimacin
Intoxicaciones
Dr. Enrique Paris
Hospital Clnico U. Catlica
INDICE
CAPITULO I
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Neumopatas Agudas Adquiridas en la Comunidad
Asma
CAPITULO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin Arterial
Dolor Torxico
Angina Estable
Angina Inestable
Sndrome Coronario Agudo
Infarto Agudo Miocardio
15
CAPITULO III
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
URGENCIAS GASTROENTEROLGICAS
Hemorragia Digestiva Alta
Dao Heptico Crnico
Hepatitis Aguda Viral
Pancreatitis Aguda
33
CAPITULO IV
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Insuficiencia Suprarrenal Aguda
Crisis Tirotxica (Tormenta Tiroidea)
Hipotiroidismo Coma Mixedematoso
Hiperglicemia
- Diabetes Mellitus Tipo 1 Descompensada
- Cetoacidosis Diabtica
41
CAPITULO V
ENFERMEDADES UROLGICAS
URGENCIAS UROLGICAS
Clico Renal
Sndrome Hiperkalemico (Hiperkalemia)
Sndrome Urmico
Infeccin del Tracto Urinario (ITU).
Patologa Escrotal
57
CAPITULO VI
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
URGENCIA NEUROLGICAS
Cefalea
Sndrome Meningeo
Compromiso de Conciencia
Sndrome Convulsivo
Dficit Motor
67
CAPITULO VII
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
URGENCIAS PSIQUATRICAS
79
INDICE
CAPITULO VIII
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR
CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR
Neurolgica
Cardiolgicas
Vasculares Perifricas
Respiratorias:
Abdomen Agudo
Digestivas
Urolgicas
Infecciosas
Metablicas
Traumticas

CAPITULO IX
URGENCIAS EN EL NIO
PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Resfro Comn
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana.
Adenoiditis Aguda
Otitis Media Aguda
Laringitis Obstructiva Aguda
Bronquitis Aguda Catarral.
Bronquitis Aguda Obstructiva
Neumonia
Linfoadenitis Cervical Aguda
89
PATOLOGAS DIGESTIVAS
Sndrome Diarreico Agudo
Abdomen Agudo
Apendicitis Aguda
Fiebre en el Nio
Sndrome Febril sin Foco
103
CUERPO EXTRAO EN EL NIO

Cuerpo Extrao tico
Cuerpo Extrao Ocular
Cuerpo Extrao Nasal
110
95
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

Trauma Peditrico
Traumatismo Torxico
Heridas, Mordeduras y Picaduras
Intoxicaciones y Quemaduras
Manejo General de las Intoxicaciones
Terapia de Soporte
Quemaduras en el Nio
Psiquiatra Infantil
Urgencias Psiquatricas Infantiles
Maltrato Infantil
Deteccin y Respuesta al Maltrato Infantil en Urgencia.
Maltrato Fisico
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
139
CAPTULO I
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
NEUMOPATAS AGUDAS
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
1.- Definicin del problema.
Las infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en la poblacin. Las que revisten
mayor riesgo vital son las Neumonas, especialmente las del adulto mayor, por ser este grupo poblacional altamente susceptible debido a las condiciones propias del envejecimiento que en ltimo
trmino limitan la capacidad de defensa a los microorganismos, (respuesta inmunolgica).
2.- Magnitud del problema.
PREVALENCIA
En Chile:
- el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de 65 aos y mayores,
- ocupando la sptima causa de muerte en personas de 65 a 79 aos y la tercera causa en los mayores
de 80 aos.
- En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales.
INCIDENCIA:
Neumona en adulto mayor en Chile estimada es 7.3%.
Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la incidencia.
3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica.
Las manifestaciones clnicas son menos tpicas en los sujetos mayores de 65 aos, en ellos tener un
alto ndice de sospecha si aparece:

confusin,

agravamiento de otras enfermedades crnicas,

incluso compromiso del estado general.
10
La sospecha clnica debe plantearse ante:

la presencia de tos y expectoracin,

acompaados de fiebre,

dolor torcico,

crepitaciones pulmonares y

aumento de la frecuencia respiratoria.
Si la radiologa de trax no muestra infiltrados, debe descartarse el diagnstico de neumopata aguda. Son alternativas: la gripe, la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y la embolia pulmonar.
4.- Intervenciones recomendadas para confirmar diagnstico.
El diagnstico clnico se confirma con el hallazgo radiolgico de un infiltrado a nivel de los pulmones.
Clasificacin de severidad de las Neumonas comunitarias (NAC)
Ella permite seleccionar el esquema teraputico, definir el pronstico y la necesidad de
hospitalizacin.
CRITERIOS
Edad
Comorbilidad
Gravedad
Hospitalizacin
GRUPO I
Hasta 60 aos
no
no
no
GRUPO II
> de 60 aos
si
no
no
Se considerarn criterios de gravedad:

- alteraciones graves de la funcin respiratoria

- hemodinmica, (frecuencia respiratoria > 30/min)

- hipotensin arterial (< 90/60 mmhg ),

- alteracin de conciencia, y

- presencia de enfermedad infecciosa metastsica.

- compromiso multilobar, cavitacin de la condensacin y/o el compromiso pleural.
5.- Intervenciones recomendadas para tratamiento y manejo clnico:
La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en la cual un retardo en el
inicio del tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de
complicaciones y muerte.
DIVISION GESTION REDES ASISTENCIALES DIVISION PREVENCION Y CONTROL ENFERMEDADES
El inicio de tratamiento se realiza segn juicio clnico.
13
Terapia ambulatoria:
Terapia ambulatoria:
1. Medidas generales de higiene y ventilacin.

1. Medidas
generales
de higienedurante
y ventilacin.
2. Reposo
domiciliario
el perodo de tratamiento antibitico.

2. Reposo
durante
3. domiciliario
Hidratacin oral
adecuada.
4. Evitar
alcohol,
cigarrillo, e irritantes gstricos.

3. Hidratacin
oral
adecuada.
Medidas
generales
de higienegstricos.
y ventilacin.

4. Evitar5.alcohol,
cigarrillo,
e irritantes
6. Reposo
domiciliario

5. Medidas
generales
de higienedurante
y ventilacin.
7. domiciliario
Hidratacin oral
adecuada.

6. Reposo
durante
8. Evitar
alcohol,
cigarrillo, e irritantes gstricos.

7. Hidratacin
oral
adecuada.

8. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
La terapia antibitica emprica debe iniciarse ante la sospecha de este cuadro,
modificando
la conducta
si fueseante
necesario,
con ladeinformacin
proporcionada
La terapia antibitica
emprica
debe iniciarse
la sospecha
este cuadro,
modificandopor
la conducla
Rx
de
trax.
ta si fuese necesario, con la informacin proporcionada por la Rx de trax.
ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA
Manejo
Paciente
SI
Mayor de 65 aos, y/o
comorbilidad u otros factores
de riesgo de severidad
NO
Iniciar tto. precoz (antes de
8 hrs. post diagnstico)
Amoxicilina (500mg)/
Ac. clavulnico (125mg)
cada 8 hrs.
Alergia a betalactmicos
Salbutamol (inhalador)
Residentes en
hogares de larga
estada
Intolerancia a
antibiticos
Claritromicina (500 mg)

c/12 hrs. por 10 das
No debe considerarse como NAC,

dada la alta posibilidad de
patgenos resistentes y las
caractersticas de los pacientes
Derivar a
Hospitalizacin
URGENCIA
11
8.2. Intervenciones recomendadas para el Tratamiento

Otro factor a considerar de suma importancia para reducir la letalidad es el empleo precoz de los
antibiticos, el uso antes de 8 horas de iniciado el cuadro clnico se relaciona con una menor
letalidad.
Terapia antibiotica:
Grupo I:

Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina 500
mg cada 6 a 8 horas, ambas por 7 a 10 das.
Uso de Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 dias, en caso de intolerancia a
Eritromicina.
Grupo II:

Amoxicilina 500 mg+ cido clavulnico 125 mg cada 8 horas por 7 a 10 das, o
Cefalosporina (cefuroximo) 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das.

Los alrgicos a betalactmicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr
durante 10 das, lo mismo en caso de intolerancia a Eritromicina.

Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin

de:
claritromicina 500mg c/12 hrs. adems de amoxicilina- ac. clavulnico (500/125),
durante 10 das.
SEGUIMIENTO
12
Todos los pacientes deben ver evaluados clnicamente en 72 hrs.

Si no hay mejora deben ser hospitalizados.
No debe hacerse cambios de terapia antes de ese plazo.
Si no hay contratiempos los pacientes deben ser controlados al trmino de la terapia
antibitica.
Educacin sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, consejera
para la cesacin de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus
actividades, prevencin secundaria, del contagio/recurrencia.
6.- Criterios de referencia.

Indicaciones de hospitalizacin :
Deben ser hospitalizados, con el propsito de reducir la letalidad:

- toda Neumopata Ag. de los grupos III y IV y con comorbilidad importante,

- aquellas personas que carezcan de una red mnima apoyo social que asegure el
cumplimiento de las indicaciones.
Derivacin a Servicios de Urgencia hospitalaria:

Pacientes con riesgo vital, persistencia o deterioro de sntomas despus de completado el

tratamiento inicial de la crisis (60 minutos).
PEF menor del 50% del mejor conocido o terico del paciente.
Existencia de comorbilidad descompensada.
En caso de demora del traslado, reevaluar la posibilidad de nuevo tratamiento con beta 2.
No olvidar trasladar al paciente con O2.
ASMA
I. Definicin: Es una condicin de inflamacin crnica de las vas areas, las que presentan hiper
reactividad y se contraen fcilmente en respuesta a una amplia gama de estmulos, lo que se manifiesta
clnicamente en episodios recurrentes de tos, disnea y respiracin entrecortada.
Frecuencia:
La prevalencia en adultos es entre 4 a 10%, las tasas de mortalidad aumentan en el grupo etreo
mayor de 65 aos.
Criterios diagnsticos
El diagnstico es clnico, los exmenes de laboratorio lo confirman.
Su sospecha fundada se basa en la existencia de a lo menos 3 de los siguientes criterios:

Historia de asma en la infancia.

Historia de sibilancias recurrentes.

Historia de disnea o pecho apretado recurrente.

Historia de tos o disnea recurrentes inducidas por risa, aire frio, ejercicio, sustancias

irritantes.

Alivio inmediato de los sntomas con el uso de aerosoles broncodilatadores.

Sntomas recurrentes que se alivian en forma espontnea en pocas horas.
CRISIS ASMTICAS:
Acentuacin aguda de sntomas obstructivos que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS
LEVE
MODERADA
GRAVE
RIESGO
VITAL
caminar
hablar
reposo
Hipotenso
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
< 30 por min.
< 30 por min.
FRECUENCIA
CARDIACA
< 100 por min.
100 120
por min.
> 120 por min.
Bradicardia
FLUJOMETRIA
> 80 %
50 80 %
< 50 %
Trax silente
ESTADO DE
CONCIENCIA
bueno
bueno
agitado
Deteriorado
PARAMETROS
DISNEA
30 por min. o ms Dbil/agotado
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS

1.

2.

3.

4.
Oxgeno por naricera 4 a 5 lt/min. buscando saturacin del 90%.

Beta agonistas de accin corta.
Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara 4 a 8 puffs cada 20 minutos
por 3 veces.
Slo si no est disponible el aerosol presurizado, salbutamol 0,5 a 1 ml. diluidos en
3 cc. de suero fisiolgico cada 20 minutos por 3 veces.
Prednisona comprimidos en una dosis (0,5-1 mg/kg peso) o hidrocortisona equiva
lente si el paciente no puede ingerir.
Antibiticos slo si hay signos concomitantes de infeccin.
13
4.
Antibiticos slo si .
Algoritmo
Oxgeno por
naricera 4 a 5 lt/min.
(hasta saturacin del
90%).
3 o ms criterios
diagnsticos
Salbutamol (inhalador) 4 a 8 puffs cada

20min. por 3 veces.
En caso de no disponibilidad del aerosol
presurizado, indicar salbutamol 0,5 a 1 ml.
diluidos en 3 cc. de suero fisiolgico cada
20 min. por 3 veces.
Beclometazona 250 mg. 2 puff c/8 horas
Prednisona comprimidos en una dosis
(0,5-1 mg/kg peso) o hidrocortisona
equivalente si el paciente no pueda
ingerirlo.
En caso de infeccin
bacteriana:
Amoxicilina (500 mg) cada
8 hrs. por 7 das.
Elevar dosis a 750 mg. si
existe sinusitis aguda.
Control en CES
20
CRISIS O EXACERBACIN
DEL EPOC
EPOC: enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo, progresiva irreversible,
causada por riesgos ambientales.
Se define como exacerbacin a un aumento de la disnea, tos, o expectoracin que no responde al
tratamiento habitual.

14
Si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana (amoxicilina 500 mg.

cada 8 horas por 7 das) elevar dosis a 750 mg. si existe sinusitis aguda. En
caso de neumona referirse a la norma de ella
Sus causas ms importantes son:

Infecciones respiratorias principalmente bacterianas.

Uso inadecuado del tratamiento.

Exposicin a contaminantes o sustancias irritantes.

Insuficiencia cardiaca izquierda.

Tromboembolismo pulmonar.

Neumotorax.
Objetivos del Tratamiento:

Corregir la causa desencadenante .

Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea.

Corregir la insuficiencia respiratoria.
Terapia de la Crisis:
No difiere de la terapia de la crisis asmtica (oxgeno, salbutamol, esteroides sistmicos por va oral)
excepto antibiticos, que se deben indicar regularmente por la alta participacin de bacterias.
TRATAMIENTO ANTIBITICO:
Amoxicilina 500 750 mg. va oral cada 8 horas por 7 das. En caso de alergia a penicilina, utilizar
cotrimoxazol forte cada 12 hrs. las bases para sospechar la participacin bacteriana son la presencia
de a lo menos dos de los siguientes criterios:

Fiebre

Aumento de la disnea.

Aumento de la espectoracin
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Signos de descompensacin grave: como cianosis, disnea que impida dormir o alimen
tarse, hipotensin arterial, fatiga muscular respiratoria.
Comorbilidad de alto riesgo: neumona grave, insuficiencia cardaca congestiva, trombo
embolismo pulmonar, arritmias.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 2 horas.
Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas.
Falta de red de apoyo social para terapia domiciliaria.
CAPITULO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
15
HIPERTENSION ARTERIAL
OBJETIVO DE LA GUA CLNICA
La Gua Clnica entrega recomendaciones para los clnicos y el equipo de salud en general,
especialmente la Atencin Primaria de Salud, con el fin de reducir la morbimortalidad por
Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a travs de intervenciones de pesquisa precoz, tratamiento
efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
Lograr control de PA < 140/90 mm Hg.

Aumentar el control de pacientes >60 aos con PA<160/90 mm Hg.
Mantener bajo control con PA <140/90 a pacientes con DM1, Insuficiencia
Cardaca, Enfermedad coronaria, o Enfermedad Renal Crnica.

CRISIS HIPERTENSIVA
1.- Definicin:

Se considera hipertenso a todo individuo que mantenga cifras de presin arterial (PA)
persistentemente elevadas, iguales o superiores a 140/90 mm Hg.
Es una situacin clnica derivada del alza en la Presin Arterial (PA), que obliga a un manejo rpido,
eficiente y vigilado, por los riesgos que implica o por su asociacin a una condicin clnica subyacente
que se agrava con el alza de la PA.
Fisiopatolgicamente es preciso tener siempre presente que predomina el aumento de la resistencia
perifrica y no la hipervolemia.
16
El criterio de gravedad est dado por el compromiso de los rganos vitales y no por la
magnitud del ascenso de la PA.
La mayora de las hipertensiones diastlicas >120 mm Hg atendidas en los Servicios de Urgencia
equivalen a consultas por hipertensin no diagnosticada o inadecuadamente manejada.
Evitar en los Servicios de Urgencia, considerar como una urgencia o emergencia a:

-
Cualquier cifra de PA sistlica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en

pacientes asintomticos o con molestias inespecficas.

-

Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por

lo que la repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular)
les otorga mayor resistencia a la elevacin tensional.
Por lo tanto, se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de presin arterial
asintomtica. En estos casos hay que proceder a:

tranquilizar al paciente

reinstalar los frmacos antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilizacin

tensional.

evaluar la perfusin perifrica y la presin arterial de pie.

dar indicaciones de control en las prximas 24-48 horas, en su centro de salud habitual.
2.- Formas de presentacin
Crisis Hipertensiva: es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial, que obliga a un
manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin arterial.
Tipos de crisis hipertensivas:
Se han definido dos tipos depende del riesgo que el alza tensional representa para el paciente en su
contexto clnico.,
A.- Emergencia hipertensiva: El alza de la PA o las circunstancias en que la vida del paciente
o la integridad de rganos vitales estn amenazados, requiere control inmediato, en minu-
tos idealmente 1 hora.
Su manejo es intrahospitalario.
B.- Urgencia hipertensiva: Condicin de menos riesgo inmediato, lo que hace que la PA deba
ser controlada en forma rpida, no hay evidencias de disfuncin aguda de parnquimas,
aunque puede haberlas si no se controla la PA (24 a 48 horas).
Prevencin y diagnstico
Control de enfermedades Divisin
3.- ConductaDivisin
para determinar
Gestin de Resd Asistencial
3.- Conducta para determinar diagnstico
ALGORITMO
MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
en Servicio de Urgencia
Presin Arterial sobre 180 / 115 mg.

CLINICA
Asintomtico
Cefalea frontal
Migraa atpica
Ansiedad
Epistaxis
Otros
Dao organico
(-)
Cardiovascular
(-)
Fondo ojo G I y
II
Hipertensin
severa no
complicada
Inicio / reinicio
tratamiento
Observar 1 - 3 hrs
Sndrome
Coronario Ag.
Cefalea intensa
Ex. Neurolgico
(+)
Fondo de ojo G I
y II
Ins. Cardiaca G II
y III
Angor inestable
Edema
Pulmonar
Agudo
Alteracin de
conciencia o
Signos meningeos
Sospecha
Diseccin
Aorta
Urgencia
Hipertensiva
Emergencia
Hipertensiva
Iniciar tto. con

hipotensores
orales de accin
rpida. Ajustar dosis
Observar 3 6 hrs
Responde
No Responde
Traslado inmediato a
Unidad de
Emergencia
Hospitalaria
Cambio de tto. a
otra familia de
hipotensores
(+)
Control en
CES a
las 72 hrs
Fondo ojo
G III y IV
Control en
CES antes
de 24 hrs
Control
en CES
a 24 hrs
(-)
Traslado Unidad de
Emergencia
Hospitalaria
Control ambulatorio
de Especialidad
17
4.- Intervenciones recomendadas para el tratamiento:

Se debe insistir en lo peligrosa que es la prctica frecuente, de considerar como una urgencia
o emergencia a cualquier cifra de PA sistlica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en
pacientes asintomticos o con molestias inespecficas.
Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por lo que la
repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor
resistencia a la elevacin tensional. Por otro lado, la autoregulacin de su circulacin
cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presin
arterial -inocuos en un hipertenso reciente- pueden provocar hipoperfusin cerebral en un
hipertenso crnico.
Tratamiento farmacolgico
Estn formalmente contraindicados los frmacos que reducen la presin en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensin significativa. Tal es el caso del nifedipino
sublingual, muy frecuentemente utilizada, considerada inaceptable en la actualidad debido a
complicaciones por descensos tensionales exagerados.
Al iniciar terapia, son buenas alternativas el Captopril y la Clonidina, de tal manera que la
cada de la presin arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos
locales de autoregulacin de flujo.
El modo de uso recomendado de estos frmacos es el siguiente:
18
Captopril: 25 mg oral, repetir por va sublingual segn necesidad. El inicio de accin ocurre en 15-30
min y la duracin de su efecto es de 6-8 horas. Debe emplearse con precaucin en caso de deplecin
de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3
mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso est formalmente contraindicado en embarazo.
Clonidina: 0.1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0.2 mg hasta dosis total de 0.6 mg. El inicio de accin
ocurre en 30-60 min y la duracin de su efecto es de 8-16 horas. Puede producir hipotensin o
somnolencia.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA
PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA

Asintomtica
Cefalea
Ansiedad
Cefalea
intensa
Disnea
Sndrome coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar
Compromiso de
conciencia
Signos focales
TEC
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg va SL.
Clonidina 0,1-0,2 mg oral
(repetir 10 min.)
Sedantes va oral
Captopril 25 mg SL.
(repetir 10 min.)
Furosemida 20 mg EV
Si es EPA
PA < 160/110
Alta y derivar
a CES
PA > 160/110
Traslado inmediato a
Unidad de Emergencia
Hospitalaria
Derivar a UEH:
Siempre
28
19
DOLOR TORXICO
Entre un 5 a 20% de las consulta en los Servicios de Urgencia, se deben a esta causa. El dolor torcico
no traumtico puede ser manifestacin de diferentes patologas varias de ellas graves y de alta mortalidad. Formular esta gua, permitir cumplir con los siguientes objetivos:

Deteccin precoz y efectiva de pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA), donde

se incluyen cuadros que van desde:

- Angina inestable.

- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin del segmento ST.

- IAM con supradesnivel de este segmento.

- muerte sbita.

Iniciar el manejo del SCA secundario a IAM (de acuerdo a protocolos correspondientes).

Detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: diseccin artica, trombo

embolismo pulmonar, pericarditis.

Identificacin rpida y eficiente de pacientes de bajo riesgo.(evitar o disminuir los falso

positivos de cardiopata coronaria inexistente, las hospitalizaciones y derivaciones
innecesarias.
20
1.1 FORMAS DE PRESENTACION

1. Dolor precordial: Puede ser anginoso o corresponder a una condritis costo esternal fcil de diferenciar por no tener relacin con el esfuerzo y ser provocado por la compresin manual local.
2. Dolor pleurtico: con tope respiratorio y sntomas y signos respiratorios.
3. Dolor herptico: provocado por virus herpes zoster, Localizado en el trayecto de un nervio intercostal . No olvidarlo y buscar las vesculas a un solo lado del trax
4. Otras etiologas de dolor torcico:

Aneurisma disecante de la Aorta (se confunde con dolor coronario y puede provocar

colapso hemodinmico).

Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurtico.

Valvulopatas: dolor inespecfico.

Neumona y pleuresas: dolor pleurtico y fiebre, crepitaciones, Rx etc.

Embolia pulmonar: poco especfico, a veces pleurtico.

Neumotrax espontneo: dolor localizado, a veces pleurtico, Rx.
Componente Diagnstico Anamnesis y exploracin fsica:

Se deben realizar la historia clnica y exploracin fsica. Dolor anginoso, dolor pleurtico,
dolor neurlgico, herptico, historia de compromiso psiquitrico, antecedentes previos)

Proceder a la estratificacin inicial de riesgo en menos de 1 hora (ptimo en menos de 30

min).

Examen Fsico.

ECG lo ms precozmente posible, mximo a los 10 minutos. El ECG tiene mayor valor

diagnstico si es realizado durante el dolor. Un ECG normal o con solo alteraciones in

especficas define un grupo de bajo riesgo pero no excluye el Sndrome Coronario Agudo (SCA)

(ver Norma y Algoritmo respectivos).

NOTA: en los sistemas automticos de interpretacin se ha observado hasta un 25% de

error.

Marcadores bioqumicos: Los marcadores bioqumicos de tienen valor pronstico

de corto y largo plazo en todos los IAM (con y sin elevacin de segmento ST),

permitiendo estratificacin de riesgo de los pacientes con SCA (prediccin de

eventos adversos) y son complementarios en el diagnstico de IAM, por lo que su

procesamiento est indicado en todos los casos en que se sospecha SCA.

NOTA: En los casos de IAM con supradesnivel ST, su resultado es tardo para la

toma de decisin inicial de reperfusin, por lo que no se debe esperar sus resultados

para indicar trombolisis o angioplasta primaria, segn corresponda.
Con la evaluacin clnica inicial y el ECG, se podr clasificar a los pacientes en 3 grandes grupos:

1.- Pacientes que presentan un SCA (con o sin desnivel del segmento ST)

2.- Pacientes cuyo dolor torcico tiene una causa claramente no cardaca (neumotrax,

enfermedad tromboemblica, patologa digestiva, etc.)

3.- Pacientes con dolor torcico de etiologa incierta.
ALGORITMO
Dolor Torcico
Anamnesis y examen fsico
Factores de
riesgo orientan
IAM
Caractersticas
del dolor
Criterios
favorables IAM
UEH - H4
Criterios que se
oponen IAM
Dolor retroesternal, especialmente si es

opresivo.
Dolor de intensidad moderada o severa.
Dolor irradiado a cuello, hombro o brazo
izquierdo.
Dolor que el paciente reconoce como similar al
de episodios previos de angina "tpica"
(retroesternal, provocado por ejercicio o emocin,
y aliviado por el reposo y/o la nitroglicerina), pero:
ode mayor intensidad
oduracin mayor de 20 minutos, y/o
oaparecido en reposo o ante actividad fsica
mnima.
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Tabaquismo
Otras arteriopatas (Accidente
cerebrovascular, claudicacin intermitente)
Infartos, angioplastas o cirugas previas
Uso nitritos
Consumo de Cocana
Dolor de localizacin evidente en la

pared torcica lateral o posterior
Dolor que se reproduce por la palpacin
Dolor irradiado a dorso o extremidades
inferiores
Dolor punzante (tipo "pualada")
*
Hay que tener presente sin

embargo que hasta alrededor de
un15% de los pacientes presentan
por ejemplo dolor a la palpacin y
Semiologa
acompaante orienta
IAM
que los
ancianos, diabticos y
pacientes con insuficiencia cardaca,
Sntomas Neurovegetativos
Insuficiencia Cardaca
Edema pulmonar agudo
Sncope
Arritmias
pueden consultar por

distintos al dolor torcico.
4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento:
31
sntomas
21
Enfoque global de paciente con

dolor torcico
Ilustracin 0
Evaluacin
segn trauma
Dolor de origen
traumtico
Dolor origen no traumtico
UEH-H4
Admisin:
Ingreso
facilitado
Anamnesis, ex. fsico, ECG

Lo ms precoz posible
ECG Patolgico
ST
ECG normal/ND
ST, T
negativas
Grupo 3
Grupo 1
30
Grupo 2
Dolor no
coronario**
Dolor
tpico/atpico*
30
30
30
Grupo 4
Repetir ECG
Trombolisis sin
esperar otros
exmenes.
Seguir protocolo de
IAM con elevacin ST
Tomar muestra
CK-MB
22
* Considerar ingreso si dolor

es indicativo de SCA en
presencia de factores de
riesgo: antecedentes de
IAM, angioplasta o ciruga
coronaria, insuficiencia car daca o vasculopata peri frica
** Descartar diseccin
artica, tromboembolismo
pulmonar, pericarditis, neu motrax
Valorar otros
Diagnsticos,
Alta
CK-MB
S (+)
S
A
P
U
S (-)
Hospitalizar y tratar de acuerdo a

Guas Clnicas para manejo
intrahospitalario del IAM
SOCHICAR-MINSAL
Observacin
Repetir ECG, CK-MB
CK-MB (+) o
ECG patolgico
o recidiva de
angina
6-8 h
CK-MB (-) y ECG

normal/ND
Hospitalizar y tratar de acuerdo a

Guas Clnicas para manejo
intrahospitalario del IAM
SOCHICAR-MINSAL
Casos de consenso test de esfuerzo en casos
de sospecha de SCA
!Angina Tpica: Hombres 30-39 aos
Mujeres 30-59 aos
!Angina atpica: Hombres 30-69 aos
Mujeres 50-69 aos
6-12 h
Alta con indicacin de control inmediato si vuelve a

presentar Dolor Torcico. Dejar concertada hora para
Test de esfuerzo convencional en los siguientes 15 a 30
das en los casos de consenso en la literatura
de su
uso como evaluacin inicial en los pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria.
Ilustracin: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial
32
U
E
H

Ilustracin: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial
COMPONENTE TERAPEUTICO
ANTE SOSPECHA DE SCA
Medidas generales
Tratamiento farmacolgico
Reposo absoluto semisentado

Monitorizacin ECG
Control presin arterial cada 15
Va venosa permeable (2)
Oxigenoterapia: FiO2 0,35
No hay indicacin de
usar bloqueadores
beta o antagonistas
del calcio en las UEH,
pero no est indicado
suspenderlos si los
estaban recibiendo
desde antes. Debe ser
evaluada su
mantencin en casos
de insuficiencia
cardaca.
UEH y H4
Acido Acetil SaliclicoAspirina

(AAS) 500 mg masticable*
Trinitrina sublingual 0,6 mg, salvo
hipotensin.**
Morfina: 0,2 mg ev si existe
diagnstico de IAM y persiste el
dolor, salvo hipotensin o
bradicardia severa.***
Si al alta quedan
estudios pendientes
para descartar
patologa isqumica,
se debe mantener la
aspirina el AAS en
dosis de 250mg/da
*En todo SCA. No debe

usarse si se sospecha
Sd. artico agudo.
**No deberan usarse
nitratos de accin
prolongada o ev.
***No se debe usar como
prueba teraputica.
ANGINA ESTABLE
1.- Definicion:
Es sntoma propio del Sndrome de Dolor Toracico (SDT), dolor precordial causado por emocin o
esfuerzo, duracin de aproximadamente 5 a 10 min. que desaparece con el reposo.
Se describe como un gran dolor opresivo en el trax, simtrico, puede irradiarse a mandbula y cuello
o incluso a ambas extremidades superiores, asociado a disnea.
Se presenta en personas con factores de riesgo como:

- tabaquismo,

- obesidad,

- dislipidemias,

- HTA,

- DM y/o

- antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
Diagnstico: se basa en la signo-sintomatologa.
Complicaciones:
- Angina inestable.
- Infarto cardiaco.
33
- Arritmia y muerte sbita.
23
Tratamiento:
1.
Si hay dolor en el momento de la consulta, debe administrarse nitroglicerina sublingual, tab.

0.3 mg. (vigilar PA, en cifras bajo 90/60 mmHg, no repetir dosis).
2.

Hacer Electrocardiograma, frecuentemente es normal (lo cual no invalida el diagnstico),

puede mostrar signos de isquemia (descenso de ST) o secuela de Infarto antiguo (onda Q.)
3.

Si hay hipertensin arterial asociada (sobre 180/110 mmHg), manejar segn norma de
crisis hipertensiva.
4.

Si el dolor no cede con 2 tabletas de nitroglicerina sublingual 0.3 mg. (repetida a los 10
min), proceder al tratamiento como angina inestable.
5.

Una vez que el dolor cede, si el ECG es normal, derivar a domicilio con indicacin de ni
troglicerina sublingual, tab. 0.3 mg SOS, ms Aspirina 100 mg diarios y derivar con inter
consulta al Policlnico de Cardiologa (adjuntando el ECG). Informar condiciones frente a
las cuales deber repetir la consulta (ver angina inestable).
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA ESTABLE
Con dolor al consultar
Sin dolor al consultar

Aspirina
Nitroglicerina 0,3 mg
O2, Aspirina
24
ECG.
Normal
(o alteraciones
crnicas
no
coronarias)
Cede al
tratamiento
No cede al
trat. > 20 min
Alteracin ST
y/o onda T.
Angina inestable,
Coronario Agudo
Derivar a
Centro de
Salud
Derivar
a UEH
Sndrome
Referir a Centro de Salud para referir a Cardiologa:

- todos aquellos pacientes que no pueden tomarse un ECG de esfuerzo.

- las personas que tengan antecedentes de infartos previos, by pass coronario, angioplasta

coronaria percutnea y que han desarrollado angina.

- aquellos casos en que el ECG muestre evidencias de infarto previo u otra anormalidad

significativa.

- personas que no responden al tratamiento mdico.

- pacientes con sospecha de estenosis artica.

- presencia de dolor a esfuerzos mnimos y en reposo.

- angina que evoluciona rpidamente.
ANGINA INESTABLE
Definicin:
Es una forma de angina que puede evolucionar, aunque no necesariamente, al Infarto Miocrdico en
el corto plazo, si no recibe terapia adecuada en forma urgente.

1.

2.

3.
4.

Este grupo lo constituyen las siguientes formas clnicas:

Pacientes con angina de reciente comienzo (menos de 2 meses), severa (intensa y duradera
hasta 5 a 10 min), o muy frecuente (3 o ms episodios al da).
Angina progresiva: pacientes con angina estable que comienzan a presentar episodios ms
frecuentes, intensos o desencadenados por esfuerzos cada vez menores.
Angina de reposo.
Angina post-infarto: dolor que se mantiene post infarto despus de un mes de su
ocurrencia.
Diagnstico:
Clnica y cambios del ECG sugerentes de isquemia reciente (infradesnivel del segmento ST e inversin onda T).
Deben buscarse factores capaces de agravar la isquemia, como anemia, fiebre, arritmias, hipoxemia,
hipertensin, etc.
En el caso de Angina de reposo, el diagnstico diferencial con el infarto solo puede hacerse con ECG
seriado y marcadores enzimticos.
Manejo:
1.
Nitroglicerina sublingual 0,3 mg, si no hay hipotensin ni signos de hipoperfusin

perifrica.
2.
Si no se puede trasladar en forma inmediata, repetir la administracin de Nitroglicerina

sublingual 0,3 mg. cada 10 min. mximo 3 dosis, hasta que desaparezca el dolor o

aparezca hipotensin o taquicardia.
3.
Oxgeno por naricera 2 lit/min.
4.
Aspirina 100 a 250 mg. va oral, una sola dosis.
5.
Manejo de factores agravantes, segn el caso (antipirticos si hay fiebre, Captopril para

controlar crisis hipertensiva, etc).
6.
Traslado inmediato a Unidad Emergencia Hospitalaria, aunque se haya controlado
el dolor, adjuntando hoja de tratamiento, ECG, acompaado idealmente por Mdico, EU o paramdico entrenado.
25
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA INESTABLE
Clnica:
Comienzo reciente,
Angina progresiva,
Angina de reposo,
Angina posterior a
post-infarto, (de 1 mes
de evolucin).
Sugerente o
positivo de
isquemia
reciente.
Factores que agravan

isquemia: anemia,
fiebre,
arritmias,
hipoxemia, hipertensin.
ECG y enzimas
En casos de:
Hipotensin (-)
Hipoperfusin
Perifrica (-):
Administrar NTG
0,3 mg. sublingual.
26
Sin traslado
Oxigeno 2 lt/min,
por naricera
Traslado
inmediato a
UEH
38
Aspirina 100-250 mg.

por 1 vez
Repetir la
administracin d e
NTG 0,3 mg. va
sublingual,
cada 10 min.
por
3
veces
mximo.
SINDROME CORONARIO AGUDO

OBJETIVOS DE ESTA GUA:
1.- Deteccin precoz y efectiva de pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA), donde se incluyen los siguientes cuadros:

- Angina inestable.

- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin de segmento ST.

- IAM con supradesnivel del segmento ST.

- Muerte sbita1.
2.- Iniciar el manejo del SCA.
3.- Detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: diseccin artica, trombo-embolismo pulmonar, pericarditis.
4.- Identificacin rpida y eficiente de pacientes de bajo riesgo, (evitar disminuir los falsos positivos
de diagnstico de cardiopata coronaria, de hospitalizaciones y derivaciones innecesarias).
1.- Definicin del IAM:
Clnicamente consiste en la instalacin de dolor transfixiante y constrictivo, de intensidad moderada a
severa, similar a la angina con localizacin retro esternal e irradiado a cuello, hombro y brazo izquierdo, provocado por ejercicio o emocin de baja intensidad e incluso puede aparecer en reposo, con
duracin entre 20 a 30 min.
Si es desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad. Se puede acompaar de debilidad y sntomas neurovegetativos como sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
1.1 Magnitud y frecuencia.
Con una estructura poblacional con aproximadamente el 60% de personas pertenecientes al grupo
etreo de 25 y 74 aos, al aplicar la tasa de incidencia de IAM, se esperaran:
Comuna con 100.000 habitantes y SAPU funcionando las 24 hrs. (N consultas de adulto/ao:
6.200), de stas consultas aproximadamente el 20% consulta por Sndrome de Dolor Toracico =
1.240 casos, de ellos el 50% corresponde a Sndrome Coronario Agudo, o sea 620 personas, de los
cuales el 16% ser diagnosticado como Infarto Agudo Miocardio (IAM), por lo tanto, con estas cifras
podemos inferir que se presentarn 99 casos/ao.
2.- Formas de presentacin:
La forma de presentacin del IAM es el Sndrome de Dolor Torcico (SDT).
Entre un 5 a 20% de las consultas en los Servicios de Urgencia, se deben a esta causa.
El dolor torcico de origen cardiovascular, puede ser manifestacin de diferentes patologas
varias de ellas graves y de alta mortalidad.
La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o rotura de una placa ateroesclertica, que
determina la formacin de un trombo intracoronario.
Tipos de dolor torcico:
1. Dolor precordial: Puede ser anginoso, producto de un SCA.
2. Dolor pleurtico: con tope respiratorio y sntomas - signos respiratorios.
3. Dolor herptico: provocado por virus herpes zoster, localizado en el trayecto de un nervio intercostal. No olvidarlo y buscar las vesculas en hemitorax.
4. Diagnsticos diferenciales: otras etiologas de dolor torcico.

Aneurisma disecante de la Aorta (se confunde con dolor coronario y puede provocar

colapso hemodinmico).

Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurtico.

Valvulopatas: dolor inespecfico.

Neumona y pleuresas: dolor pleurtico y fiebre, signos respiratorios especficos

crepitaciones.

Embolia pulmonar: poco especfico, algunas veces dolor tipo pleurtico.

Neumotrax espontneo: dolor localizado, tipo pleurtico.

Condritis costo esternal: no tiene relacin con el esfuerzo y es provocado por la

compresin manual local.

Patologa abdominal.
27
diagnstico de IAM y persiste el

dolor, salvo hipotensin o
bradicardia severa.***
3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica:

No hay indicacin de
usar bloqueadores
*En todo SCA. No debe
EL INGRESO
PACIENTE DEBE SER PRIORITARIO DESDE
LLEGADA
usarsesu
si se
sospecha al ESTABbetadel
o antagonistas
Sd. artico agudo.
LECIMIENTO,
SIENDO
STE una SITUACIN
de
EMERGENCIA.
del calcio
en las UEH,
Si al alta quedan
Con la

**No deberan usarse

pero no est indicado
estudios pendientes
nitratos de accin
suspenderlos
si
los
descartar
evaluacin
clnica inicial y el ECG,para
se podr
clasificar a los pacientes
en 3 grandes grupos:
prolongada o ev.
estaban recibiendo
isqumica,
1.- desde
Pacientes
que
presentan
unpatologa
SCA (con
o sin desnivel del segmento
ST)usar como
***No se debe
antes.
Debe
ser
se debe mantener la
prueba
teraputica.
2.- Pacientes
cuyo
tiene
una
causa
claramente
no
cardiaca
(neumotrax,
evaluada
su dolor torcico
aspirina el AAS en
mantencin entrombo
casos embolica,
enfermedad
digestiva, etc.)
dosispatologa
de 250mg/da
de insuficiencia
3.- Pacientes
con dolor torcico de etiologa incierta.
cardaca.
Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos:

Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardiaca
Diseccin artica
Antecedentes de AVE hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal de < 2 meses
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma
AVE no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das
HTA no controlada (>180/100)

Enfermedades sistmicas graves
Ciruga menor < 7 das
Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
Alteracin de la coagulacin conocida que
implique riesgo hemorrgico
Pericarditis
Tratamiento retiniano con lser reciente
43
28
INFARTO AGUDO MIOCARDIO

Esta gua clnica est dirigida a mdicos generales, especialistas y clnicos de las unidades de los SAPU,
Servicio de Atencin Primaria de Urgencia.
Con el objetivo que una vez confirmado el diagnstico electrocardiogrfico con desnivel ST, se
proceda con el tratamiento de fibrinolisis.
1.- Definicin del problema:
Clnicamente:
- instalacin de dolor transfixiante, localizacin retro esternal e irradiado a cuello, hombro y brazo
izquierdo y carcter constrictivo.
- se presenta generalmente en reposo.
- duracin de ms de 30 min.
- si es desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad.
- se acompaa de debilidad, sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
Hasta un 20 % de los pacientes cursan sin dolor (ms frecuente en diabticos, mujeres y ancianos),
y en ellos la nica manifestacin puede ser una disnea inexplicada, un edema pulmonar agudo, paro
cardiorespiratorio, estado confusional, debilidad extrema o hipotensin.
2.- Magnitud del problema:
Entre el 5 a 20 % de las consultas de adultos en los SU. se diagnostican como Sndrome Dolor toracico y de ellas el 50% corresponde a SCA, de los cuales en el 16% ser confirmado el diagnstico
de IAM.
Aplicar el Protocolo de Dolor Torcico, que permite hacer diagnostico diferencial con otros
Sndrome Coronario Agudo y con otras patologas que producen dolor torcico.
ALGORITMO
ALGORITMO
Dolor Precordial
ECG
ECG normal
ECG alterado
Supradesnivel
segmento ST
Diagnstico
de IAM
con SDST
Dolor tpico o
atpico *
Infradesnivel ST,
ondas T negativas
Repetir ECG
(a los 30 min)
Repetir ECG
a los 30 min.
Estudiar otras
etiologas:
Diseccin
artica, TEP,
pericarditis,
neumotrax.
ECG Normal
ECG
Dentro de 30 min.
min
Dolor NO
coronario
ECG anormal
Derivar al
Centro de
Salud
Realizar Trombolisis
Derivar UEH
Derivacin
inmediata
a SUH
45
Derivar a
Centro de
Salud
Hospitalizar si
se Dg. SCA
asociado a
factores de
riesgo como:
IAM anterior,
Angioplasta
o ciruga
coronaria,
Insuficiencia
cardiaca o
patologa
vasc.
perifrica,
diabetes.
29
ALGORITMO
ALGORITMO
Tratamiento de IAM Fibrinolisis

Indicaciones para Trombolisis
UEH y H4
Indicado
Menos Fundamentado
Clase I:
Dolor tpico de ms de 30, ECG con
elevacin de ST, primeras 12 h, sin
contraindicaciones absolutas ni
relativas
Clase IIb:
Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI, ms de
12 h de evolucin y menos de 24, ausencia de
contraindicaciones absolutas o relativas.
Dolor tpico con BCRI, bloqueo completo de rama izquierda, primeras 12

hrs. sin contraindicaciones absolutas
ni relativas.
Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI ms de

6h evolucin y menos de 12h, alguna
contraindicacin relativa.
Pacientes que presentaron sntomas por ms de
30, que ya desaparecieron, ms de 6h de
evolucin.
Clase IIa:
Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30 y
desaparecieron, ascenso ST y < 12h, sin
contraindicaciones absolutas ni relativas
Pacientes con varias contraindicaciones relativas

y ms de 6h de evolucin.
Pacientes con sntomas de IAM, ms de 30, ascenso ST o

BCRI, < 6h, con alguna contraindicacin relativa.
Clase III
ST elevado, ms de 24 h
30
Contraindicado
Pacientes con contraindicacin absoluta
I = consenso que la medida es til y efectiva
Dolor tpico, Infradesnivel ST
IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la

utilidad/eficacia.
IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada por la
evidencia/opinin
III consenso que no es til ni efectivo y puede ser
peligroso
48
Fibrinolisis
Estreptoquinasa:
Fibrinolisis con
con Estreptoquinasa:
Forma
administracin
1.- 1.Forma
dede
administracin
Estreptoquinasa:
Estreptoquinasa:

- Diluir 1.500.000UI en suero fisiolgico (250 ml)
1.500.000UI
en en
suero
fisiolgico (250
ml)
- Diluir
- Infundir
esta solucin
aproximadamente
45 minutos
- Infundir
- En pacientes
mayores de
aos se recomienda usar
UI
esta solucin
en75aproximadamente
45 750.000
minutos
En pacientes mayores de 75 aos se recomienda usar 750.000 UI
Reperfusin
Coronaria
UEH y H4
Estreptoquinasa
Precauciones y
complicaciones
Forma de
administracin
Estreptoquinasa:
- Diluir 1.500.000 UI
en suero
fisiolgico (250 ml)
- Infundir esta solucin en alrededor
de 45
- En pacientes > 75 aos se
recomienda usar 750.000 UI
Dudas
frecuentes
- Hemorragias mayores: evitar puncin de arterias o

venas centrales.
- AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad
avanzada y en hipertensos.
- Hipotensin: 15%. Primeros 15 de infusin
controlar PA cada 5
Hipotensin responde rpidamente a:
- Suspensin transitoria de infusin
- Elevacin de extremidades inferiores
- Administracin rpida de suero fisiolgico y atropina.
Las reacciones alrgicas son infrecuentes y por lo

general no severas. Frente a su sospecha:
- Suspender infusin
- Clorprofenpiridamina 10 mg IV
- Eventualmente hidrocortisona 100 mg IV
- No existe lmite de edad para su uso

- Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen mayor riesgo
de hemorragia cerebral, aun cuando se logre normalizar la presin. Se
recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 aos, el IAM
extenso y no existe posibilidad de angioplasta primaria.
- No existen argumentos que sustenten su uso despus de 12h de evolucin.
- La aparicin de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a supradesnivel
ST, no contraindica su uso.
49
31
2.- Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos
2.- Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos
Contraindicaciones
Contraindicaciones
absolutas
relativas
Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardaca
Diseccin artica
Antecedentes de AVE hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal de < 2
meses
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma
AVE no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14
das.
HTA no controlada (>180/100)

Enfermedades sistmicas graves
Ciruga menor < 7 das
Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
Alteracin de la coagulacin conocida
que implique riesgo hemorrgico
Pericarditis
Tratamiento retiniano con lser reciente.
3.- Signos de reperfusin coronaria
3.- Signos de reperfusion coronaria
Posteriormente se describen los signos que demuestran que el efecto de la estreptoquinasa ha sido
Posteriormente
se clinicamente,
describen los
signos
demuestrandeque
el efecto
satisfactorio,
apareciendo
al ECG
y enque
los marcadores
necrosis,
signosde
de la
reperfuestreptoquinasa
ha
sido
satisfactorio,
apareciendo
clinicamente,
al
ECG
y
en
los
sion coronaria.
marcadores de necrosis, signos de reperfusion coronaria.
32
Clnico: Desaparicin del dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de l.
Clnico:
del 5)
dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de
(Evaluar
escalaDesaparicin
de 110, cada
ECG :l. (Evaluar escala de 110, cada 5)
ECG
:

Regresin
del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro de
Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro

90 min.
de 90onda
min. T en las primeras 24 horas.

Inversin
ondaantes
T en las
Enzimtico: Inversin
peak de CPK
de primeras
12 horas.24 horas.
.
Enzimtico: peak de CPK antes de 12 horas.
El mejor signo es la regresin del nivel ST.

El mejor
signo es
la regresin
del nivelde
ST.tromboltico, se debe tener en cuenta que la
En caso
de necesitar
repetir
la administracin
estreptoquinasa, por su capacidad antignica, no se debe repetir al menos en el perodo comprendido
necesitar
la administracin
entre En
los 5caso
das de
y los
2 aos derepetir
la primera
administracin de
. tromboltico, se debe tener en
cuenta que la estreptoquinasa, por su capacidad antignica, no se debe repetir al
4.- Criterios
menos de
en Referencia:
el perodo comprendido entre los 5 das y los 2 aos de la primera
administracini.
Una vez realizada la trombolisis los pacientes atendidos en SAPU debern derivarse a UEH,
de acuerdo a flujograma de traslado sealado ms adelante.
Podran mantenerse en hospitales 3 y 4 aquellos pacientes de bajo riesgo, cuyas caractersticas se
describen a continuacin y que corresponden a alrededor de un 50% del total de los pacientes con
IAM:
50
Pacientes de bajo riesgo:

Menores de 65 aos
Sin antecedentes de Diabetes Mellitus, infarto miocrdico previo o insuficiencia
cardaca.
Presin arterial sistlica > 100 mmHg
Frecuencia cardaca < 100 x minuto
Killip I (sin insuficiencia cardaca o shock. Aproximadamente el 25% es > I)
Sin arritmias ventriculares graves: TV o FV
Con signos de reperfusin a los 90 de la infusin de Estreptoquinasa (alrededor
del 60%)
Sin dolor anginoso recurrente
CAPTULO III
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
33
URGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sangramiento originado en el tubo digestivo, el esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y
colon ascendente.
Etiologa:
- Lesiones agudas de la mucosa (gastritis, esofagitis, duodenitis) desencadenadas por agresores tales
como alcohol, antiinflamatorios esteroidales o no esteroidales, stress, etc.
- Ulcera pptica.
- Hipertensin portal ( vrices esofgicas, gastropata hipertensiva)
- Otras (Mallory Weiss, tumores, plipos,etc).
Clnica:
- Antecedentes de hematemesis y/o melena. Ocasionalmente puede haber hematoquezia,
fatigabilidad, lipotimia.
- Preguntar dirigidamente por sntomas de sndrome ulceroso, vmitos, ingesta de medicamentos y
alcohol.
- Al exmen fsico: palidez variable de piel y mucosas, taquicardia, hipotensin manifiesta o solo
ortosttica, shock.
34
Manejo:
1.
Confirmar el diagnstico:
1.1 Tacto rectal positivo para melena (si es negativo no descarta el diagnstico).
1.2 Si no se evidencia melena al tacto, sonda nasogstrica (la aspiracin dar salida a
sangre fresca o antigua, a menos que el sangramiento provenga del duodeno y no exista
reflujo a travs del ploro.)
2.
Si slo hay melena y no se evidencia compromiso hemodinmico, no instalar SNG ni va

venosa y trasladar a SUH.
3.
En caso de evidencia de sangramiento masivo y compromiso hemodinmico:
3.1 Va venosa gruesa
3.2 Sol. Fisiolgica con una velocidad de infusin de 200 ml/hora, si no hay hipotensin

marcada. En caso de shock hipovolmico, manejar segn norma de shock.
3.3 Instalar SNG para aspiracin gstrica y lavado con solucin fisiolgica.
4.
Traslado a UEH , independientemente de la magnitud de la hemorragia, ya que el curso

clnico es impredecible.
que el curso clnico es impredecible.
ALGORITMO
ALGORITMO
Hemorragia Digestiva Alta
CLINICA
MELENA
(Tacto rectal)
NO
SI
Sonda
Naso
Gastrica
Compromiso hemodinmico
(aspiracin
de sangre
fresca
o
antigua).
NO
SI
- Va venosa.
- Infusin sol. Fisiolgica,
200 ml/hora.
- Instalar SNG (aspiracin
gstrica y lavado con
sol. Fisiolgica).
Traslado a Unidad de Emergencia

Hospitalaria
DAO HEPATICO CRNICO

A.-

Encefalopata portal:
Sndrome neuropsiquitrico cuya magnitud oscila entre alteraciones mnimas de
conducta y el coma.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Puede ser desencadenado por las siguientes situaciones:

Hemorragia digestiva
55
Infecciones
Diurticos
Alcalosis metablica
Alteraciones hidroelctrolticas
Constipacin
Ingesta excesiva de protenas
Hepatitis alcohlica.
Hepatitis analcohlica.
Clnica:
Grado 1: Falla de concentracin y memoria, alteraciones conductuales (irritabilidad, euforia),

inversin del ciclo vigilia-sueo.
35
Grado 2: Confusin, letargo, asterixis (flapping), hiperreflexia, hipertona.

Grado 3: Sopor, puede o no haber asterixis.
Grado 4: Coma.
Signos fsicos:
Signos de dao heptico crnico e hipertensin portal:

- hgado de borde duro y cortante,

- esplenomegalia,

- ascitis,

- circulacin colateral,

- telangectasias aracniformes,

- ictericia, etc.

- Pueden haber tambin elementos de insuficiencia heptica, como fetor heptico,

petequias y equimosis.
Diagnstico diferencial:
Debe diferenciarse de otras causas frecuentes de compromiso de conciencia en el cirrtico, como:

- AVE hemorrgico,

-Prevencin
hermatoma subdural,
Divisin
y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial

- dficit de tiamina,

- intoxicacin alcohlica,

- hipoglicemia y
Manejo:

- privacin de alcohol.
Encefalopata
grado 1 o 2: cuyo desencadenante es sobrecarga proteica o
Manejo:
constipacin:
Encefalopata grado 1 o 2: cuyo desencadenante es sobrecarga proteica o constipacin:
- Lavado intestinal.
intestinal.
-
Lavado

Neomicina
VO
cada
6 hrs.6 hrs.
Neomicina 500
500mg
mg
VO
cada

- Restringir protenas de la dieta y aumentar contenido de fibra.
-
Restringir
laCentro
dieta de
y aumentar
contenido de fibra.
- Control al protenas
da siguiente de
en el
Salud.
36
Control al da siguiente en el Centro de Salud..

ALGORITMO
ALGORITMO
ENCEFALOPATA PORTAL
Etiologa:
- sobrecarga proteica.
constipacin.
Lavado
intestinal
Restringir
protenas.
Neomicina 500 mg
VO cada 6 hrs.
DERIVAR A CES
Encefalopata grado 3 o 4: de cualquier etiologa o en que se confirma hemorragia
Encefalopata grado 3 o 4: de cualquier etiologa o en que se confirma hemorragia digestiva o se

sospecha infeccin grave (neumona, peritonitis, infeccin urinaria):

- Si hay sospecha de sangramiento, proceder segn norma de hemorragia digestiva, antes de

de derivar a UEH.
- En los otros casos, traslado a UEH. para hospitalizacin.
B.- Infecciones

- Son causa frecuente de descompensacin en el paciente cirrtico y pueden ser graves.

- Siempre debe sospecharse como desencadenante de encefalopata, aunque su presencia
- La fiebre no siempre est presente.

no sea evidente.

La
fiebre
no siempre
est presente.
Los focos ms habituales
son:
Pulmonar.
Los focos ms habituales son:

Urinario.

Pulmonar.
Ascitis.

Urinario.

Ascitis.
Peritonitis bacteriana espontnea

Peritonitis bacteriana espontnea

Conducta:
Conducta:
Derivara aUnidad
Unidad de
Hospitalaria
en los siguientes
casos:
1. 1. Derivar
deEmergencia
Emergencia
Hospitalaria
en los siguientes
casos:
- Neumona
- Neumona

- Peritonitis bacteriana espontnea.
- Peritonitis
- Infeccinbacteriana
urinaria con espontnea.
encefalopata o fiebre.
2.
2.

Infeccin urinaria con encefalopata o fiebre.
Derivar a Consultorio:
Derivar
- Infeccin
urinaria sin fiebre ni encefalopata,(con orden de examen de orina y
a Consultorio:
urocultivo).
- Infeccin urinaria sin fiebre ni encefalopata,(con orden de examen de orina

y urocultivo).
ALGORITMO
ALGORITMO
Infecciones en el
Dao heptico crnico
Etiologa:
Pulmonar.
Urinario.
Ascitis.
Peritonitis
Derivar a CES:
Infeccin urinaria
(sin fiebre ni
encefalopata)
C.Hemorragia digestiva alta.

C.
Hemorragia
digestiva alta.
Ver norma
correspondiente

Ver norma correspondiente
DERIVAR A UEH
- Neumona.
- Peritonitis bacteriana espontnea.
- Inf. urinaria con encefalopata o fiebre.
37
a) Compromiso del estado general, anorexia intensa, nusea, vmitos, dolor en

hipocondrio derecho.
b) Prdromos de 3-7 das en promedio.
III.c) Aparicin
HEPATITIS
deAGUDA
fiebre, VIRAL
coluria, ictericia de piel y mucosas, hepatomegalia
sensible.

Clnica:
d)a) SiCompromiso
hay prurito,
o vescula
palpable,
sospechar
patologa
delacolia
estado general,
anorexia
intensa, nusea,
vmitos,
dolor en biliar.
hipocondrio
derecho.
b) Prdromos de 3-7 das en promedio.

Manejo:
Aparicin
de fiebre,
coluria, ictericia
de piel y mucosas, hepatomegalia sensible.
c) Indicar
reposo
y regimen
hipograso;
d) Si hay prurito, acolia o vescula palpable, sospechar patologa biliar.
Derivar a Policlnico para realizacin de exmenes (Pruebas hepticas,
marcadores virales).
Manejo:

Indicar reposo
hipograso; frente a la sospecha de hepatitis grave o
Traslado
paray regimen
hospitalizacin
fulminate
Derivar a Policlnico
para
de exmenes (Pruebas hepticas, marcadores virales).
en presenciarealizacin
de:
Traslado para hospitalizacin frente a la sospecha de hepatitis grave o fulminate en

presencia-de: Petequias o equimosis.
- - Persistencia
de nauseas y vmitos una vez iniciada la fase ictrica.
Petequias o equimosis.

- Persistencia de nauseas y vmitos una vez iniciada la fase ictrica.

Reduccin
de la hepatomegalia.
- - Reduccin
brusca debusca
la hepatomegalia.
- - Encefalopata.
Encefalopata.
ALGORITMO
ALGORITMO
HEPATITIS AGUDA VIRAL

Signos y Sntomas
- Compromiso del estado
general, anorexia,
nuseas, vmitos.
- Fiebre, coluria, ictericia
de piel y mucosas,
hepatomegalia sensible.
38
Reposo.
Regimen hipograso.
Petequias
o
equimosis.
- Persistencia de
nauseas y vmitos una
vez iniciada la fase
ictrica.
- Reduccin busca de
la hepatomegalia.
- Encefalopata.
Hospitalizar
Derivar a CES
IV
PANCREATITIS AGUDA.
Proceso inflamatorio agudo del pncreas, de caractersticas variables.

La causa ms frecuente en Chile es la litiasis biliar y la transgresin diettica-alcohlica
59
Clnica:
- Dolor abdominal de aparicin brusca, intenso , constante, ubicado en el hemiabdomen superior.
(Irradiacin dorsal en el 60% de los casos).
- El dolor se acompaa de nausea y vmitos, con compromiso del estado general, que puede
llegar al:

Shock.

Elevacin de enzimas pancreticas en orina y sangre.
Ex Fsico:
- Taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, deshidratacin, fiebre.
- Abdomen, sensible a la palpacin, puede mostrar masa en el abdomen superior, distensin e leo.
- A veces hay alteraciones respiratorias, con derrame pleural izquierdo.
- Puede haber ictericia, agitacin psicomotora y sensacin de muerte inminente.
Manejo:
1. Alivio del dolor
2. Reposicin
de volumen
Divisin
Prevencin
3. Ayuno
4. SNG
5. Monitorizacin de parmetros hemodinmicos
6. Derivacin a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
PANCREATITIS AGUDA
Transgresin dietticoalcohlica
Colico biliar
39
Dolor hemiabdomen superior

Vmitos , nauseas
Compromiso estado general
Taquicardia e hipotensin
Alivia dolor
Analgsico
Sonda NG
Aspiracin
Derivacin SUH
Hemodinamia
Va venosa
Reposicin de volumen
40
CAPITULO IV
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
41
OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS

I. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Nombres alternativos: Insuficiencia suprarrenal aguda; crisis suprarrenal; crisis addisoniana.
1.- Definicin:
Es una manifestacin extrema de los sntomas de insuficiencia suprarrenal,
cuadro producido por el dficit absoluto o relativo de corticoesteroides suprarrenales. Tiene
una alta mortalidad si no se trata oportunamente.
Se observa en:
- Pacientes portadores de Enfermedad de Addison
- Pacientes sometidos a terapia corticosteroidal prolongada
Circunstancias de aparicin:
Suspensin de la terapia corticoesteroidal,
Inadecuada absorcin de los corticosteroides: diarrea o vmito,
Aporte inadecuado de corticosteroides ante aumento de sus requerimientos por situaciones de stress
como traumatismo, infecciones, etc.
Cuadro Clnico:
Manifestaciones variables y engaosas, pero fundamentalmente:
. Colapso circulatorio hipovolmico acompaado de trastornos digestivos (nuseas, vmitos, dolor
abdominal, que puede ser muy severo).
. Alteracin del sistema nervioso central en el que mezclan sntomas cerebro menngeos y de la
esfera psicolgica como letargo, somnolencia.
. Puede presentar calambres intensos y fiebre.
42
Diagnstico: esencialmente clnico.

Los exmenes de laboratorio son orientadores: hipoglicemia, hiperkalemia e hiponatremia, acidosis
metablica, en el hemograma ausencia de signos de stress como linfopenia y eosinopenia.
Diagnstico diferencial: fundamentalmente con otros cuadros de shock hipovolmico.
2.- Tratamiento:
1.-
2.-
3.-

4.-
5.-

Instalar va venosa permeable.

Determinacin del cortisol plamtico, (OPTATIVO).
Reponer volumen administrando solucin fisiolgica o Ringer en volumen de 1000 cc
con 50 grs de glucosa, en infusin durante 30 a 60 minutos de acuerdo a la condicin he
modinmica.
Administrar cortisol va endovenosa en dsis de stress: 100mg.
En tanto se estabiliza la hemodinamia preparar traslado a UEH derivando con la hoja de
terapia y la muestra de sangre para cortisol plasmtico.
II. CRISIS TIROTOXICA (TORMENTA TIROIDEA)

1.- Definicin:
Es un desequilibrio en el metabolismo causado por la sobreproduccin de la hormona tiroidea, desencadenndose un cuadro severo frente a situaciones precipitantes como:
- Infecciones
- Trauma
- Ciruga
- Interrupcin del tratamiento.
- Recepcin de medios de contraste yodados.
Cuadro Clnico:
A la semiologa de hipertiroidismo severo se agrega:
- Fiebre o hipertermia franca.
- Agitacin psicomotora que puede asociarse a componente psictico.
- Compromiso de conciencia progresivo.
- Signos de insuficiencia cardiaca congestiva de dbito alto.
- Taquiarritmias supraventriculares.
- Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarreas, ictericia.
Prevalencia del hipertiroidismo es:
- en mujeres 20 en 1000 y
- en hombre 2 en 1000
2.- Tratamiento:
1. Va venosa permeable.
2. Administrar Propranolol en dosis de 40 mg. por va oral o SNG (reconsiderar esta indicacin en
ancianos con falla cardiaca).
3. Si se dispone: administrar va oral Propiltiouracilo en dosis de 200 mg.
4. Solucin fisiolgica y glucosa atendiendo a las condiciones de hidratacin y funcin cardaca.
5. Corticoides: cortisol 100 mg. endovenoso (de preferencia dexametasona).
6. Paracetamol 500 mg, va oral para controlar la hipertermia (nunca aspirina).
7. Preparar para traslado inmediato a UEH.
8. No tratar las arritmias si no hay severo compromiso hemodinmico secundario.
43
ALGORITMO
ALGORITMO
CRISIS HIPERTIROIDEA
Anamnesis
Examen fsico
Evaluar signos de
falla ventricular
Va
Venosa
ECG
Va oral o SNG:
- Propranolol 40 mg
- Propiltiouracilo 200 mg. *
- Paracetamol 500 mg
Evaluar
Arritmias
- Solucin
fisiolgica
- Glucosa
Con compromiso
Hemodinmico
severo
Sin compromiso
hemodinmico
Cortisol 100mg
(dexametasona)
44
Tratar
segn
NORMAS
No tratar
arritmia
Traslado a la Unidad de Emergencia Hospitalaria
* de manejo hospitalario
III. HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
1.- Definicin del problema:
Cuadro clnico manifiesto de hipotiroidismo que tiene alto riesgo de mortalidad, que se produce en
pacientes portadores de hipotiroidismo que no reciben terapia o que han sido tratados en forma inadecuada, frente a situaciones precipitantes como:

- Infecciones

- Exposicin al fro.

- Hemorragia digestiva.

- Ingesta de sedantes o depresores del SNC.

- Cirugas.
Cuadro Clnico:
Fundamentalmente estado de coma de inicio gradual asociado a: hipotermia, hipoventilacin severa.
Exmenes de laboratorio, destacan: acidosis respiratoria, hiponatremia dilucional, hipoglicemia.
El cuadro puede no ser tpico por lo que debe considerarse este diagnstico en las siguientes circunstancias:

- Hipotermia.

- Bradicardia.

- Hipoventilacin.

- Hipotensin.

- Hipoglicemia.
Considerar la presencia de estigmas de hipotiroidismo, presencia de cicatriz de tiroidectoma, antecedentes de tratamiento con yodo radioactivo, edema, fase de relajacin lenta de reflejos o antecedentes
clnicos relevantes como intolerancia al fro.
2.- Tratamiento:
1. Abrigar con frazadas.
2. Si hay hipoventilacin optar por la intubacin traqueal, por macroglosia, para manejar la depresin
respiratoria.
3. Va venosa permeable: instalar solucin glucosada.
4. Trasladar de inmediato a la Unidad de Emergencia.
3.- Criterios
de referencia: Toda crisis debe ser hospitalizada.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
45
Anamnesis
Examen fsico
Abrigo
adecuado
Va
Venosa
Hipoventilacin
- Oxigeno
- Intubacin
endotraqueal
Solucin
glucosada
Traslado a la Unidad de Emergencia Hospitalaria
HIPERGLICEMIA
ETIOLOGIAS:
I. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) descompensada
II. Cetoacidosis diabtica
III. Coma hiperosmolar hiperglicmico no cetsico
IV. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) descompensada
I. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA
1.- Definicin:

La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, debido a la destruccin de las clulas beta pancreticas, que
se traduce en un dficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exgena.

Caractersticas clnicas de la enfermedad:

presentacin de rpida evolucin,
sintomatologa clsica (poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso) y
marcada hiperglicemia, generalmente enflaquecido,
inestabilidad metablica, con tendencia a la cetoacidosis.
2.- Criterios Diagnsticos:

Sntomas clsicos de diabetes ms:

Glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl. (casual se define como a cualquier hora

del da, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida), o

Glicemia
en ayunas
igualdeo enfermedades
mayor a 126mg/dl.
seResd
define
como un perodo
Divisin Prevencin
y Control
Divisin (Ayuno
Gestin de
Asistencial

sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas)
ALGORITMO
ALGORITMO
46
HIPERGLICEMIA
Sntomas:
polidipsia, poliuria,
polifagia, perdida
de peso,
compromiso de
conciencia.
Medir
GLICEMIA
Menor 200mg/dl
Derivar a
Centro de salud
Mayor 200 mg/dl
Va venosa permeable, aportar:
Sol. Fisiolgica o Ringer

1000 cc
Expansin de volemia e
hidratacin.
Correccin de acidosis y
alteraciones electrolticas.
Administracin de insulina:
0.25 a 0.50 U / Kg / da.
en la 1 hora
Presin arterial Normal

(igual o menor a 130/ 80 mm Hg)
Presin arterial
Baja
en la 2 hora
Derivar a CES
Agregar Solucin.
Fisiolgica o Ringer
200 cc
Agregar Solucin.
Fisiolgica o Ringer
500 cc
Derivar a UEH

Los pilares bsicos del tratamiento son:

Expansin de volemia e hidratacin
Correccin de acidosis y alteraciones electrolticas
Administracin de insulina
La dosis inicial de insulina se calcula segn peso (0,25 a 0,50 U/k/da) requirindose en el
perodo de estado de la enfermedad entre 0,7 a 1,2 U/k/da, estos requerimientos son menores en la
etapa inicial, y mayores en la pubertad y frente a cualquier situacin de estrs (infecciones u otros).
Hospitalizacin inmediata de todo paciente que debuta con cetoacidosis.

Hospitalizacin de casos recin diagnosticados, sin cetoacidosis, cuando el criterio mdico
as lo estime conveniente, ej. -factores psicosocioeconmicos del paciente o -menor experiencia
del equipo mdico. (Evidencia no concluyente, basado en opinin de expertos Sociedad Chilena
Endocrinologa).
II. CETOACIDOSIS DIABTICA
Hospitalizacin inmediata de pacientes que debutan con cetoacidosis diabtica
1.- Definicin:
Es una descompensacin aguda de la diabetes que se caracteriza por intensificacin de los sntomas
clsicos de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratacin, vmitos, con o sin compromiso de
conciencia.
Al examen fsico se encuentra:

- deshidratacin,

- taquicardia,

- normo o hipotermia (si la causa es una infeccin puede o no haber fiebre),

- respiracin acidtica (Kussmaul),

- aliento cetnico (olor a manzanas) y

- en casos muy severos, shock.
Con cinta reactiva habitualmente la glicemia es de 300 a 500 mg/dl.
Causas:
1.-
Suspensin de terapia insulnica.
2,-
Diabetes tipo 1 no diagnosticada (de reciente comienzo)
3.-
Aumento de los requerimientos de insulina por:

a) Infeccin
b) Trauma
c) Stress
2.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica:

Su diagnstico se confirma con

Glicemia >250 mg/dl,

Cetonemia y Cetonuria: cuerpos cetnicos positivos.
Exmenes complementarios:

Electrocardiograma

Radiografa de trax

Orina completa

Cultivos en sangre y orina

Otros segn el caso clnico
Los pilares bsicos del tratamiento son:

Expansin de volemia e hidratacin
47

1.
2.-
3.-
4.-
5.-

6.-

Correccin de acidosis y alteraciones electrolticas

Administracin de insulina

Va venosa permeable, solucin fisiolgica o Ringer 1000 ml. en la primera hora

continuar con 500 ml. en la segunda hora si hay hipotensin ortosttica o 200 ml si
la PA est estable.
Insulina cristalina: 0,15 U/kg. Peso EV.
No adicionar potasio a la solucin hidratante de la primera hora.
En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para prevenir aspiracin.
ECG. Frente a evidencia de infarto miocrdico o hiperkalemia tratar segn
normas.
Una vez estabilizada la hemodinamia (PA 90/60) traslado UEH
con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia inicial.
NOTA: El uso de bicarbonato de sodio es controvertido y no se recomienda si no se dispone de la

determinacin de pH.

4.- Intervenciones recomendadas para Control y Seguimiento
Todos los casos nuevos que consultan al SAPU, deben ser referidos al Centro de salud para su ingreso en el Programa de pacientes con patologas crnicas y actualizacin anual del Registro de los casos antiguos, a travs del Formulario QUALIDIAB
El tratamiento, control y seguimiento del paciente se realizar por un equipo de salud multidisciplinario en Unidad
especializada
integrado
por al menos
mdico,
enfermera
y nutricionista. Deseable
enfermera
y nutricionista.
Deseable disponer
del apoyo
profesional
de un
disponer del apoyo
profesional
de
un
psiclogo.
psiclogo.
ALGORITMO
CETOACIDOSIS DIABTICA
48
MEDIR
GLICEMIA
VIA VENOSA
PERMEABLE
Insulina
0,15 U/Kg.
Si hay coma
Derivar a SUH :
Va venosa permeable
Sonda Naso Gstrica
ECG.
Solucin fisiolgica 1000 cc. en la

1 hora (sin potasio)
Hipotensin ortosttica
Presin Arterial estable
Solucin Fisiolgica
500 cc en la 2 hora
Solucin Fisiolgica
200 cc en la 2 hora
Estabilizada la Hemodinamia:
Trasadar a UEH con detalle de tratamiento y
glicemias
74
III DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM 2)

1.- Definicin:
Enfermedad metablica caracterizada por alteracin en la accin y/o en la secrecin de insulina, pudiendo predominar alguna de ellas, pero a travs del tiempo ambas se manifiestan clnicamente.
Los pacientes con DM 2, presentan deficiencia relativa de insulina.
Pesquisa:
La glicemia en ayunas es el mtodo de eleccin para hacer pesquisa y diagnosticar DM2 en adultos.
Criterios diagnsticos:
El diagnstico de DM2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:

Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia mayor o igual a 200 mg/dl. (en cualquier

momento del da y sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida).

Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. (ayuno se define como un perodo sin

ingesta calrica durante ocho horas o ms).

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 gr. de glucosa

durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
3.- Tratamiento farmacolgico
Est indicado el tratamiento farmacolgico en aquellos pacientes diabticos tipo 2, sin sndrome
diabtico agudo, que no responden al tratamiento con dieta y ejercicio en un plazo de 2-4 meses.
En paciente que no logra el control glicmico con la asociacin a dosis mximas, buscar factores de
descompensacin:

- Mala adherencia a la dieta.

- Enfermedades intercurrentes (ej. infecciones).

- Drogas hiperglicemiantes (corticoides).
Descartados estos factores, se recomienda.

Tratamiento con insulina sola o asociada a hipoglicemiantes orales.

Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a hipo
glicemiantes pueden continuar en control en el nivel primario de atencin. Aquellos que
requieren una terapia con esquemas de insulina con mltiples dosis o mezclas de insulina,
sern referidos al especialista, as como todo paciente con complicaciones avanzadas,
Fase 5.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.

* Antes de continuar a la siguiente etapa evaluar factores de descompensacin:
Mala adherencia a la dieta
Enfermedades intercurrentes (ej. Infecciones)
Drogas hiperglicemiantes (ej. corticoides)
49
CONDUCTA TERAPUTICA EN PERSONAS CON DM2 Y

SOBREPESO U OBESIDAD, (IMC >25 kg/m2)
En CES:

Iniciar tratamiento con medidas no farmacolgicas (dieta hipocalrica y actividad fsica)

durante un perodo mnimo de 2 a 4 meses, Fase 1. Si no se logran los objetivos
metablicos, pasar a la Fase 2.
Iniciar tratamiento con metformina 500 mg dos veces al da, con incrementos sucesivos
segn respuesta. Si con dosis mximas no se logran los objetivos, pasar a Fase 3.
Asociar sulfonilureas en dosis bajas con incrementos sucesivos segn respuesta. Si no se

logra el objetivo con la asociacin a dosis mximas y en ausencia de factores de
descompensacin, pasar a Fase 4.
Iniciar tratamiento con insulina exclusiva o asociada a hipoglicemiantes orales.

Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a
hipoglicemiantes pueden continuar en control en el nivel primario de atencin, Fase 4.
Aquel que requiere una terapia con esquemas de insulina de mltiples dosis o mezclas de
insulina ser referido a especialista, Fase 5.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.
50
ESQUEMA DE USO INSULINOTERAPIA

Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica. Se puede
considerar que existe una falla definitiva de la clula b pancretica, si en ausencia de enfermedades
intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones clnicas:

Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a

recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser
insulinosecretor.
Baja acelerada de peso.
Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en descompensaciones agudas
graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, uso de medicamentos
que elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.
Tipos de Insulina

Rpidas

Nombre comercial
Actrapid
Humulin R
Insuman R
Presentacin (100U/ml)
Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
NPH

Lenta
Insulatard
Humulin N
Insuman N
Monotard

Frascos de 10 ml
Frascos de 5 ml
Frascos de 10 ml
Premezcladas
NPH + Cristalina

Humulin 70/30
Mixtard 20
Mixtard 30

Anlogos de Insulina
Ultrarpida
Lispro
Asprtica
Prolongada
Glargina
Detemir
Humalog
Novorapid

Lantus
Levemir

Intermedias
Tiempos de accin de las insulinas1 (va subcutnea)

Insulina
Inicial
Mximo (horas)
Duracin (horas)
Rpida
NPH
Lenta
Lispro, Asprtica
Glargina
Detemir
30-60 min
2-4 horas
2-4 horas
5-15 min
2-4 horas
2-4 horas
2-4
4-10
4-12
_-1
sin peak
sin peak
6-8
12-18
16-20
4--6
20-24
16-20
Complicaciones del tratamiento insulnico

La principal complicacin es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud como las personas
que usan insulina deben estar concientes del riesgo de hipoglicemia y estar atentos a esta eventualidad
(Evidencia A). Ver Anexo 6 para el tratamiento de la hipoglicemia.
1 Hirsh
I. Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 174-183, 2005
51
Puede presentarse lipodistrofia, alergia o resistencia insulnica (por infecciones, frmacos, genticas,
inmunes), aunque con muy baja frecuencia.
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables,
tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos deben ser la base
en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no hay suficiente evidencia en este
campo (Evidencia D).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metablico con dosis
mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser tratados con insulina (Evidencia A).
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente
hipoglicemiante oral a insulina, continuar con metformina (Evidencia B) .
En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima y agregar
insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis
inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia en ayunas. En
algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia.
En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia
exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso
dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por especialista quien
continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos.
IV. COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO NO CETSICO
52

Complicacin aguda del diabtico no insulino-dependiente. Se produce por hiperglicemia sostenida
en pacientes que no pueden ingerir una cantidad de lquido suficiente para contrarrestar las prdidas
urinarias inducidas por diuresis osmtica.
Los factores precipitantes ms habituales son las infecciones y los Accidentes Cerebro Vasculares.
Es frecuente en diabticos que:
a) Viven solos.
b) Viven en hogares de ancianos.
c) No son autovalentes (secuelados de AVE, deterioro psicorgnico, etc)
d) Desconocen su condicin de diabticos.
Cuadro Clnico:
Deshidratacin intensa, compromiso de conciencia que vara desde la obnubilacin al coma,
convulsiones, hemiplejia o hemiparesia, signos de infeccin, fenmenos tromboticos, hipotensin,
taquicardia, oliguria.
La glicemia con cinta reactiva es mayor de 600 mg y con frecuencia es mayor de 1000 mg.
Tratamiento:
1.
Va venosa permeable, iniciar con Solucin fisiolgica o Ringer 1000 a 1500 cc. en la

primera hora.
2.
INSULINA CRISTALINA: 0,15 u/ Kg. de peso, va endovenosa.
3.
En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para evitar aspiracin.
4.
Una vez estabilizada la Hemodinamia (PA>90/60) traslado inmediato a Servicio de

Urgencia con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia inicial.
5.
Continuar hidratacin con 500 cc durante la segunda hora.
6.
Si no se logra traslado inmediato: repetir glicemia a la hora, repetir dosis de insulina y

continuar con 500 a 1000 cc. de suero.
ALGORITMO
ALGORITMO
COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO

Va Venosa
permeable
Paciente en
COMA
Solucin fisiolgica o
Ringer: 1000 a 1500 cc.
en la pimera hora.
Determinacin
GLICEMIA
Continuar con Solucin

fisiolgica : 500 cc en
la segunda hora.
INSULINA
Cristalina 0,15
U/Kg. Peso
Sonda
Naso Gastrica
53
Traslado al Servicio
Urgencia Hospital
87
de
V. HIPOGLICEMIA
Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemiantes orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicio, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales,
insuficiencia renal.
1.1 Formas de presentacin clnica:
Sntomas adrenrgicos (pueden estar ausentes en diabticos de larga data) tales como sudoracin,
temblor, taquicardia, ansiedad, agresividad.
Sntomas por disfuncin del SNC (neuroglucopenia) que incluyen cefaleas, mareos, visin borrosa,
enlentecimiento, alteracin de la motricidad fina, confusin, comportamiento anormal, convulsiones
y coma. Cuando la hipoglicemia es gradual, pueden faltar los sntomas adrenrgicos.
2.- Magnitud del problema.
Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemiantes
orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicios, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales.
El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de
una falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante.
- Glucosa srica, o nivel de azcar en sangre, baja.
- Cuando la persona que controla sus propios niveles de glucosa sangunea obtiene lecturas bajas
(menos de 50 mg/dl).
4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
54
4.1.- Paciente consciente:

Basta con aportar hidratos de carbono de absorcin rpida por boca. Tabletas de glucosa, agua
azucarada (medio vaso de agua con 2 cucharadas soperas de azcar), bebidas de fantasa.
4.2.- Paciente inconsciente:

Va venosa permeable: Solucin glucosada al 30%, 40 a 80 ml EV en bolo, o hasta

obtener alguna reaccin del paciente.

Continuar con infusin de solucin glucosada al 10% ms electrolitos con velocidad de

infusin de 1 a 2 ml/min, manteniendo al paciente sin sntomas.

Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo EV de solucin glucosada al 30%.
- Tratamiento farmacolgico: Si los niveles de azcar en la sangre de una persona son tan bajos,
se puede presentar prdida del conocimiento e incapacidad para deglutir. Esto se denomina shock
insulnico y requiere tratamiento mdico de emergencia. De inmediato, se le inyecta solucin de
glucosa o la hormona glucagn.
Si la hipoglicemia es causada por un insulinoma (tumor que secreta insulina), el mejor tratamiento es
practicar una ciruga para extirpar el tumor.
5.- Criterios de referencia.
Indicaciones de Hospitalizacin:
1.-
Pacientes tratados con sobredosis de hipoglicemiantes orales.
2.-
Pacientes con sobredosis de insulina.
3.-
Persistencia de compromiso de conciencia a pesar de glicemia normal.
En pacientes con tratamiento insulnico, sin sobredosis, no es necesario el traslado si ha recuperado la conciencia. Basta con buscar la causa de la hipoglicemia y ajustar dosis de insulina su fuera
necesario.
Derivar en las siguientes complicaciones:

enfermedad cardiovascular.

enfermedad cerebro vascular.

neuropata.

enfermedad vascular perifrica.

nefropata.

retinopata.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOGLICEMIA
Medir
GLICEMIA
Menor 100 mg/dl
Presin arterial Normal

(igual o menor a 130/ 80 mm Hg)
Paciente
CONCIENTE
Presin arterial
Baja
Paciente con
COMPROMISO de
CONCIENCIA
Va Intramuscular: 1 amp. de Glucagn 1 mg. o

Va venosa permeable:
- Aportar 20 cc de solucin glucosada al 30%,
- Continuar con solucin glucosada al 10% ms
electrolitos, a velocidad de infusin de 1 a 2 cc/min,
manteniendo al paciente sin sntomas.
- Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo
de solucin glucosada al 30%.
Dar a ingerir:
- 100cc agua con 20
gr de azcar,
-tabletas de glucosa
- bebidas de fantasa.
5 a 10
min.
Repetir:
- 100cc agua con 20
gr de azcar,
-tabletas de glucosa,
- bebidas de fantasa.
Paciente
Normo glicemia
Paciente contina con

compromiso de
conciencia
Derivar a la Unidad
de Emergencia
Hospitalaria
Derivar al Centro
de Salud
90
55
56
CAPITULO V
ENFERMEDADES UROLGICAS
57
URGENCIAS UROLOGICAS
1. COLICO RENAL
Cuadro caracterizado por dolor intenso, de tipo clico, de aparicin brusca, localizado en la fosa
lumbar, con irradiacin frecuente hacia el flanco y fosa ilaca correspondiente, y extendindose a la
regin inguinal y zona genital.
En la mayora de los casos es producido por la presencia de un clculo en algn punto de la va
urinaria.
1.1 Formas de presentacin:

Urgencia miccional

Dificultad urinaria, (posibilidad de orinar solo en algunas posiciones).

Disuria

Hematuria

Orina oscura o turbia.

Fiebre

Incontinencia

Otros: nausea y vmitos
2.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
- Tratamiento farmacolgico.
1. Control del dolor (intentar las siguientes medidas en forma progresiva):

a) Antiespasmdicos: Baralgina o similar, una amp IM o 1/2 amp EV lento. Repetir dosis
por una vez en 5 a 10 min. En caso de hipotensin en relacin a inyeccin EV, aportar sol. fisiolgica
200 ml EV rpido.
No usar Baralgina o antiespasmdicos compuestos en personas alrgicas a dipirona.
58

dolor.
b) Ketoprofeno (Profenid R): diluir 100 mg en 200 ml de sol. fisiolgica. Administrar en 10

a 20 min.
c) Opiceos: Morfina 2 a 3 mg EV. Se puede repetir por 1 vez, en 5 a 10 min si no cede el
3.- Criterios de referencia. Derivar a UEH en caso de:

dolor que no cede con las medidas previas

presencia de fiebre
paciente monorreno
antecedente de nefropata de cualquier tipo
anuria
deshidratacin secundaria a nausea y vmitos.
antecedente de nefropata de cualquier tipo

anuria
deshidratacin secundaria a nausea y vmitos.
ALGORITMO
ALGORITMO
Conducta ante el DOLOR
Baralgina _ a 1 amp.
va EV, lento.
Ketoprofeno 100mg.
Morfina 2 a 3 mg EV. .
diluidos en 200ml sol. fisiolgica

Entre los 5 a 10 min.
Repetir dosis
Hipotensin
Administrar 200 cc
de sol. Fisiolgica,
va EV rpida
200 ml EV
en 10-20 min.
Durante 10 a 20 minutos
Si es necesario,
repetir a los 5 a 10
min. siguientes
Presistencia de
Dolor
Presencia de
fiebre
Paciente
monorreno
Antec. de
nefropata
Anuria
Deshidratacin
DERIVAR a UEH
59
93
URGENCIAS UROLOGICAS
2. SINDROME HIPERKALEMICO (HIPERKALEMIA)
Puede ser rpidamente fatal si no se diagnostica y trata a tiempo.
Clnica

Debilidad muscular: generalmente en presencia de kalemias > 7 meq/l. Comienza en

las extremidades inferiores siguiendo un curso ascendente. Respeta la musculatura

respiratoria y los msculos inervados por pares craneanos.

Trastornos de conduccin y arritmias: aparecen en general con kalemias mayores de 6

meq/l. Lo ms precoz es la aparicin de ondas T picudas y angostas. Con kalemias

entre 7 y 8 meq/lt, se ensancha el QRS y la onda P se vuelve ancha y plana. Con valores

mayores aparecen las ondas sinusales caracterizadas por un QRS muy ancho y

fusionado con la onda T. Posterior a esto, sobreviene fibrilacin ventricular.
En general hay una buena correlacin entre el nivel de potasio (K) y las manifestaciones
electrocardiogrficas, por lo que frente a una sospecha clnica de hiperkalemia debe tomarse ECG e
iniciar tratamiento si ste es compatible, aunque no se disponga de determinacin de potasio plasmtico.
Manejo:
1. Monitoreo electrocardiogrfico permanente
2. Gluconato de calcio al 10%, una amp. EV en bolo a pasar en 2 a 3 min. Repetir a los 5 min si
persisten las alteraciones electrocardiogrficas.
3. Traslado de inmediato a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
60
Sndrome Hiperkalemico
ECG
alterado
2 ECG
alterado
Repetir a
los 10 min
Gluconato de Ca
10%
1 amp EV lenta
(en 2 3 min)
UEH
3. SINDROME
UREMICO
3.
SINDROME
UREMICO
Conjunto de signos y sntomas secundarios a prdida de las funciones esenciales del rin.
Conjunto
delasignos
y sntomas
secundarios
a prdida
de las funciones
esenciales
Puede
aparecer en
fase terminal
de la insuficiencia
renal crnica,
en la insuficiencia
renal aguda
de
del rin.
Puede
aparecer
en la fase
terminal renal
de lacrnica
insuficiencia
renal
crnica,
en
cualquier
etiologa
y en pacientes
portadores
de insuficiencia
no terminal
que se
ven
sometidos
a condicionesrenal
capacesaguda
de descompensar
su patologa
de base.
la insuficiencia
de cualquier
etiologa
y en pacientes portadores de
insuficiencia renal crnica no terminal que se ven sometidos a condiciones
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no se encuentran todas
capaces de descompensar
deantecedentes
base.
las manifestaciones
antes descritas y ensu
lospatologa
pacientes con
de IRC, la aparicin de unos
pocos de estos sntomas puede significar la necesidad de ingreso a Dilisis.
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no

se encuentran todas las manifestaciones antes descritas y en los pacientes con
antecedentes de IRC, la aparicin de unos pocos de estos sntomas puede
Manejo:
1. Va venosa permeable.
2. ECG y monitor para descartar hiperkalemia.
3. Si hay evidencia de hipervolemia (disnea, ingurgitacin yugular, congestin pulmonar o edema
pulmonar franco):

Furosemida 10 amp EV en bolo (200 mg).

O2 por mascarilla al 50%.

Nitroglicerina SL; repetir cada 10 min.

En caso de crisis hipertensiva (inhibidores EC contraindicados)
(ver norma HTA).
4. En caso de convulsiones:

Diazepan 5 mg EV.

Gluconato de Ca++ 10 ml EV lento

Bicarbonato 2/3 molar 100 ml EV en una hora (salvo edema pulmonar)
5. Presencia de mioclonias o temblor severo: gluconato de Ca++ 10 ml EV lento.
6. Polipnea y respiracin acidtica: Gluconato de Ca 10 ml EV lento seguido de bicarbonato de sodio
2/3 molar 100 ml EV (salvo edema pulmonar).
7. Instalar sonda Foley frente a sospecha de uropata obstructiva (globo vesical, vejiga neurognica,
prostatismo).
8. Frente a oliguria, si no hay evidencias de hipervolemia, no usar diurticos. Si se constata
deshidratacin, iniciar solucin fisiolgia 100-.200 ml/hr si la hemodinamia es estable y a mayor
velocidad,
si hay hipotensin.
9. Traslado a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME UREMICO
61
Furosemida 10
amp en 200 ml sol fis.
Signologa
Hipovolemia
O2 al
50% (mascarilla)
Va venosa
permeable
Nitroglicerina
SL, (repetir c/10 min)
Oliguria
ECG
Monitoreo de
Kalemia
Instalar
Sonda Foley
Polipnea
Convulsiones
Mioclonas
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Diazepan 5mg, EV
Bicarbonato de
Na 2/3 m,
100ml EV
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Derivar a UEH
Bicarbonato de
Na 2/3 m,
100ml EV
(en 1 hora).
4. INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU).

1. Infeccin urinaria baja:
Clnicamente:

- poliaquiuria,

- disuria,

- pujo y tenesmo vesical,

- orinas turbias y de mal olor,

- hamaturia,

- ocasionalmente dolor suprapbico.
En este grupo, la etiologa ms frecuente es la infeccin por E. coli multi sensible.
Es importante reconocer ciertos factores de riesgo de ITU, ya que la etiologa y el manejo son
diferentes.

62
Factores de riesgo:
Embarazo
Diabetes mellitus
ITU a repeticin
Terapia inmunosupresora
Instrumentacin de la va urinaria (sonda Foley, cateterismo, citoscopa,etc)
Obstruccin (urolitiasis, anomalas congnitas, etc)
Presencia de residuo miccional (vejiga neurognica, estenosis uretral, hipertrofia
prosttica, HABITO DE NO VACIAR VEJIGA)
Manejo:
Mujer sin factores de riesgo:

a) Practicar Combur 10 test

b) Si es negativo, examen ginecolgico y conducta segn hallazgos.

c) Si es positivo, iniciar tratamiento con antibiticos:
primera opcin Nitrofurantona,
otras opciones Cotrimoxazol forte, Amoxicilina , Ampicilina por 7 das, indicando

urocultivo previo, o si no es posible, hacerlo 3 a 5 das despus de completado el
tratamiento y control en su Centro de Salud con el resultado.

Hombre sin factores de riesgo:

a) Descartar uretritis aguda
b) Tacto rectal para descartar Prostatitis aguda
c) Derivar a Centro de Salud para ex. Orina, urocultivo y estudio anatmico de la va
urinaria. ( no iniciar antibiticos en forma emprica)
ALGORITMO
ALGORITMO
INFECCION TRACTO URINARIO

Mujer
sin factores de
riesgo
Combur 10 test
(-)
Derivar a
Ginecologa
Urocultrivo,
previo o 7
das post
trmino del
antibitico.
(+)
Tto. antibitico
1 eleccin
Nitrofurantona
2 eleccin
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Hombre
sin factores de
riesgo
63
Ex. fisico urolgico:
- Uretritis ag.
- Prostatitis ag.
NO iniciar
tto. antibitico
99
Derivar a CES
2. Infeccin urinaria alta:

Clnicamente presenta sntomas de ITU baja, junto a:

- escalofros,
- fiebre,
- dolor lumbar espontneo o provocado por puo-percusin,
- sntomas gastrointestinales como nusea y vmitos,
- en casos graves puede asociarse a compromiso hemodinmico.
Manejo:
1. Derivacin a CES con orden de ex de orina y urocultivo.
2. Frente a imposibilidad de tomar exmenes (fines de semana) y en ausencia de factores de riesgo,
iniciar terapia emprica con antibiticos, (Gentamicina, Amoxicicilina, cefalosporinas) indicando
control en Centro de Salud al tercer da.
3. Indicaciones de Hospitalizacin:
a. factores de riesgo ya enumerados
b. compromiso hemodinmico
c. vmitos profusos
d. persistencia de fiebre despus del tercer da de tratamiento.
ALGORITMO
64
5. PATOLOGA ESCROTAL
1.- TORSIN TESTICULAR:
Clnica:
Es una urgencia.
El sntoma principal es dolor intenso en el contenido escrotal.
Se presenta generalmente entre los 10 y 40 aos.
Pacientes con historia frecuente de testculo retrctil y episodios previos de dolor espontneo de
inicio sbito y de predominio nocturno.
Debe ser descartado precozmente, para evitar una atrofia testicular de origen isqumico (lo que
constituye una emergencia quirrgica).
Diagnstico diferencial (otras causas de escroto agudo que no requieren tratamiento quirrgico
urgente):

- Torsin: del cordn espermtico, del testculo.

- Epididimitis

- Orquitis

- Tumores

- Traumatismos
Sntomas:

- Dolor muscular intenso

- Aparicin brusca

- Testculo elevado hacia la raz del escroto

- Se puede a veces palpar el anillo de torsin en el cordn espermrtico

- La elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prenh).
Manejo:
Derivar a UEH.
2.- ORQUITIS AGUDA
Clnica:
- Se presenta en pacientes de edad adulta,
- Existencia de historia de infecciones urinarias, prostatitis, uretritis,
- Antecedentes de contacto sexual de riesgo,
- Puede presentarse posterior a ciruga o instrumentacin urolgica,
- Antecedente de trauma escrotal.
Sntomas:
Dolor intenso irradiado a lo largo del cordn espermtico.
Fiebre elevada.
Manejo:
Tratamiento ambulatorio: reposo, alza testicular, anti inflamatorios, antibiticos y control en Policlnico de Especialidad.
En caso de un cuadro sptico severo, DERIVAR a UEH.
3.- TRAUMATISMO ESCROTAL
Antecedentes: traumatismo local.
Clnica:
- Signos locales de inflamacin.
- Presencia de hematoma local.
- Dolor intenso.
Conducta:
Derivar a UEH (exploracin quirrgica).
65
66
CAPITULO VI
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
67
URGENCIA NEUROLGICAS
Ante injuria que comprometa en forma importante el sistema nervioso central: (aplicar Escala de
Glasgow) y derivar a aquellos pacientes que presenten puntaje menor que 9 puntos y observar evolucin en aquellos que presenten entre 12 y 9 puntos.
Descripcin de la escala:
Apertura ocular

Espontnea: 4
Al estimulo verbal (al pedrselo): 3
Al recibir un estimulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal

Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora

Cumple rdenes: 6
Localiza el estmulo doloroso: 5
Retira ante el estmulo doloroso: 4
Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3
Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2
No responde: 1
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1).
La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del paciente, pronostico,
indicaciones terapeuticas y realizar un seguimiento del estado neurolgico. Cuando se emplea en un
paciente con trauma craneoencefalico (TCE) se puede clasificar como:
68

Condiciones de derivacin:
1.-
2.-
3.-

TEC Leve .... 13-15 puntos

TEC Moderado.. 9-12 puntos
T EC Severo.... 8 Puntos o menos
Mantener va area permeable con adecuada oxigenacin.

Mantener la estabilidad de los signos vitales.
Medicin de la glicemia e instalacin de va venosa con administracin de solucin
glucosada al 5%.
Urgencias neurolgicas ms frecuentes: cefalea, sndrome menngeo, compromiso de conciencia,

sndrome convulsivo y el dficit motor sbito.
I. CEFALEA
Deben derivarse a UEH ms cercana todas aquellas cefaleas en que se sospeche una lesin estructural
del Sistema Nervioso Central.
Las siguientes caractersticas hacen imprescindible su derivacin:
Cefalea de inicio ictal (son cefaleas de inicio abrupto, en minutos o segundos de gran intensidad
y que generalmente comprometen al paciente).
Cefalea que se acompaa de un sndrome menngeo.
Cefalea que se acompaa de focalidad neurolgica
(dficit motor, anisocoria, afasia, etc.).
Cefalea que se acompaa de un sndrome convulsivo.
Cefalea que se asocie con cualquier grado de compromiso cualitativo de la conciencia.
Conducta:
1.
Medidas Generales:

Va area permeable con oxigenacin al 30%

Mantencin de estabilidad en los signos vitales

Va venosa con suero glucosado al 5%
2.
Tratamiento del sindrome convulsivo si ste esta presente, segn las pautas expuestas ms

adelante.
3.
Derivar al UEH.
3.
Derivar al UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
CEFALEA
Va area
permeable
Oxgeno al 30%
Va venosa
permeable, suero
glucosado al 5%
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
II.II. SINDROME
SINDROME
MENINGEO
MENINGEO
historia obtenida
del paciente
o familiares eso muy
importantees
paramuy
el diagnstico
etiolgico.
LaLa historia
obtenida
del paciente
familiares
importante
para el
Debe
interrogarse
acerca
de
enfermedades
predisponentes,
concomitantes
o
preexistentes.
diagnstico etiolgico. Debe interrogarse acerca de enfermedades
predisponentes,
concomitantes
o preexistentes.
Es causado por irritacin
de las meninges
lo que puede ocurrir por diferentes etiologas:
- infecciosas (bacterianas, virales, fngicas)
no infecciosas (principalmente presencia de sangre en el espacio subaracnodeo), estados de

Es- causado
por irritacin de las meninges lo que puede ocurrir por diferentes
inmunodepresin.
etiologas:
sndrome menngeo
tiene los siguientes
y signos:
- Elinfecciosas
( bacterianas,
virales,sntomas
fngicas)
- no
infecciosas1.- (principalmente
presencia de sangre en el espacio
Sntomas:
Cefalea.
subaracnodeo),
de inmunodepresin.

2.- estados
Compromiso
de conciencia en sus diferentes grados.

3.-
4.-
Fiebre (dependiendo de la etiologa).

Vmitos explosivos.
Signos:
1.-
Rigidez de nuca.
4.-
El sndrome menngeo tiene los siguientes sntomas y signos:

Sntomas:
Signo de Brudzinsky, (flexin de las extremidades inferiores frente a la

1.-2.- Cefalea.

flexin de cuello)
2.-3.- Compromiso
de (el
conciencia
en sus
diferentes

Signo de Kernig,
paciente resiste
la extensin
de la grados.
pierna al tener

doblado
el muslo sobre el
3.Fiebre
(dependiendo
deabdomen)
la etiologa).
Postura en opisttonos.
NOTA: Debe tenerse siempre presente que en los pacientes ancianos parte importante de
estos sntomas y signos pueden estar ausentes y108
la evolucin de la enfermedad puede ser solapada,
pudiendo manifestarse slo como sndrome febril de etiologa desconocida o como un compromiso
cuantitativo o cualitativo de conciencia.
Conducta:
1. Medidas generales:

Va area permeable con oxigenacin al 30 %.

Mantencin de la estabilidad de signos vitales

Va venosa con colocacin de suero glucosado al 5%.

2. Derivacin inmediata de todo sndrome menngeo, independiente de la etiologa

sospechada, al UEH.
69
2. Derivacin inmediata de todo sndrome menngeo, independiente de la

etiologa sospechada, al UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va area
permeable,
Oxgeno al 30%
Va venosa
permeable, Suero
glucosalino
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
III.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
III. COMPROMISO DE CONCIENCIA
70
Se clasifica en (aplicar Escala de Glasgow):

- Alteracin cuantitativa de la conciencia a la 109
disminucin de la capacidad de reaccionar

frente a los estmulos externos (el alerta).

- Alteracin cualitativa de la conciencia a la alteracin del contenido de la conciencia, sin

dficit de la capacidad de alerta; como son confusin, delirio, ilusiones, alucinaciones y

otras.
Evaluar y corregir, segn normas, alteraciones de:

1.-
Signos Vitales

2.-
Glicemia

3.-
Posibles Causas Mdicas de Coma

- Hiper o Hipoglicemia

- Coma Heptico

- Coma Urmico

4.-
Signos de trauma.
Conducta:
1.-
Mantener medidas generales:

Va area permeable con oxigenacin al 30%

Mantencin de signos vitales estables.

Va venosa permeable y solucin glucosada al 5%
2.-
Derivacin inmediata al centro de atencin de urgencia
De existir una causa mdico-general o traumtica, debern ser implementadas de acuerdo a las
normas expuestas en este manual.
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va venosa
permeable
Suero
Va erea
permeable
oxgeno al 30%
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a
UEH
IV. SINDROME CONVULSIVO

El diagnstico diferencial del sndrome convulsivo puede ser extremadamente complejo y
obliga, frente a cualquier duda, a derivar al paciente al centro de atencin de urgencia ms cercano.
IV.
SINDROME CONVULSIVO
71
Frente a cualquier
episodio convulsivo,
mdico
que recibe
al enfermo
debe ser
responderse
rpida- complejo y
El diagnstico
diferencialel del
sndrome
convulsivo
puede
extremadamente
mente las siguientes preguntas:
obliga, frente a cualquier duda, a derivar al paciente al centro de atencin de urgencia ms

1.
El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un paciente no
cercano.

epilptico?

FrenteSeatrata
cualquier
episodio
el mdico que recibe al enfermo debe
2.
de un episodio
nico oconvulsivo,
son crisis repetidas?
responderse rpidamente las siguientes preguntas:
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
1.
El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un
a)
Un episodio nico
en un paciente
epilptico.
paciente
no epilptico?
a.1)

Si el paciente llega a consultar luego de haber presentado una convulsin (perodo

2.).
Se trata de un episodio nico o son crisis repetidas?
post- ictal
Conducta:
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:

Asegurar buena ventilacin.

Estabilidad de signos vitales.
No usar benzodiazepnicos.
Investigar factores desencadenantes como suspensin de la terapia, enfermedades

mdicoSigenerales,
uso de alcohol
y privacin
de sueo. luego de haber presentado una
a.1)
el paciente
llega
a consultar
Observacin del paciente por un perodo de 2-3 hrs por la posibilidad de una nueva
crisis. De presentarse otra crisis debe manejarse segn las medidas explicitadas ms
adelante.
Conducta:
Indicar control al CES a la brevedad, para interconsulta a especialidad.
consultar de inmediato.
Advertir que de presentar otro episodio vuelva a111
a)
Un episodio nico en un paciente epilptico.

convulsin (perodo post- ictal ).
ALGORITMO
a.1a 1.
ALGORITMO
Epilepsia
con nico episodio
convulsivo
(consulta post- ictal)
NO utilizar
Benzodiazepina
s
Va area
permeable
Signos
vitales
estable
s
Buscar y corregir
los factores
desencadenantes
Observacin por 2 3 hrs.
Respuesta (+)
72
Respuesta (-)
Derivar a
CES
a.2)
Derivar a UEH
Si el paciente consulta durante el episodio convulsivo.
Conducta:
permeable
con oxigenacin
30 %
Va areaSi
a.2)
el paciente
consultaaldurante
el episodio convulsivo.
Mantencin de estabilidad de signos vitales
Va venosa y suero glucosado al 5%
Conducta:
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de infusin no mayor de 2
minuto.
Debe tenerse
presente
la posibilidad
" mg
Vapor
area
permeable
con
oxigenacin
al 30de%depresin respiratoria.
" Investigar
Mantencin
de desencadenantes
estabilidad decomo
signos
vitalesde la terapia, enfermedades mdicas
factores
suspensin
" generales,
Va venosa
y
suero
glucosado
al
5%
uso de alcohol o privacin de sueo.
paciente:
un perodopor
no inferior
a 2 3 hrs.,
teniendo
en cuenta
que la de
Observacin
"
Diazepamdel(10
mg) por
1 ampolla
va venosa
lenta
a una
velocidad
presentacin de una nueva crisis debe hacer considerar el manejo segn el punto C.
infusin no mayor de 2 mg por minuto. Debe tenerse presente la posibilidad
de depresin
respiratoria.
adems descartarse
complicaciones que pueden acompaar a cualquier episodio
Deben
convulsivo, como la aspiracin, fractura, lesiones linguales.
Si el paciente responde a la terapia, no vuelve a convulsionar y no muestra ninguna evidencia de

113 ser derivado al Centro de Salud a la brevedad.
complicacin mdica de la convulsin, puede
Si el paciente no responde a la terapia y se presenta alguna complicacin mdica secundaria a la
convulsin, debe ser derivado a UEH.
Debe advertirse de la correccin de factores desencadenantes y tratamiento de enfermedades

concomitantes.
ALGORITMO a 2.
Paciente epilptico
durante una
crisis convulsiva
Investigar factores
desencadenantes
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Signos
vitales
estables
Va venosa
permeable y suero
glucosalino
Diazepam
(0.3mg/kg dosis)
va rectal.
Observar durante 2-3

hrs.
Revierte
Derivar a
CES
No Revierte
Complicaciones
secundarias a la
convulsin
Derivar a UEH
b)b) Un
episodio nico en un paciente no epilptico.
Un episodio nico en un paciente no epilptico.
b.1)
paciente
luegodedehaber
haber
presentado
un episodio
convulsivo,
b.1) El El
pacientellega
llega luego
presentado
un episodio
convulsivo,
o sea enoelsea
periodo
en
el
periodo
post-ictal.

post-ictal.
Conducta:
Conducta:
Asegurar
buena
ventilacin
"
Asegurar
buena
ventilacin
Estabilidad
de
los
vitales
" Estabilidad designos
los
signos vitales
No usar benzodiazepinas
"
No usar benzodiazepinas
Investigar por antecedente de trauma, compromiso de conciencia, enfermedad concomitante,
privacin alcohlica, medicamentos, historia de cefalea previa o fiebre.
Todo paciente con un episodio convulsivo sin antecedente previo de epilepsia debe ser derivado,
previa estabilizacin, a la Unidad de Emergencia Hospitalaria ms cercana, pues la patologa de base
puede ser de cualquier ndole, (infecciones del115
sistema nervioso, sangramiento del sistema nervioso, etc).
73
debe ser derivado, previa estabilizacin, a la Unidad de Emergencia Hospitalaria

ms cercana, pues la patologa de base puede ser de cualquier ndole,
(infecciones del sistema nervioso, sangramiento del sistema nervioso, etc).
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente NO Epi
durante convulsin
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Signos
vitales
estables
Diazepan
(0.3 mg/kg.
dosis), va
Investigar
antecedentes
clnicos
DERIVAR a UEH
b.2)
b.2)
Paciente llega durante el episodio convulsivo:
Paciente llega durante el episodio convulsivo:
Va area permeable y oxigenacin al 30%

los signos
vitales
" Vadearea
permeable
y oxigenacin al 30%
Estabilidad
y
colocacin
de
solucin
glucosada
Va venosa
" Estabilidad de los signos
vitalesal 5%
Diazepam
(10
mg.)
1
ampolla
endovenosa,
teniendo
especialalatencin
Uso de
" Va venosa y colocacin de solucin
glucosada
5% sobre la posible
depresin respiratoria a una velocidad de infusin que no supere los 2 mg por minutos.
" Uso
mg.) 1Gestin
ampolla
endovenosa,
teniendo especial
pronta
aDiazepam
la Unidad de(10
hospitalaria
cercana.
Derivacin
Divisin Prevencin
y Control
dede
enfermedades
Emergencia
Divisin
de ms
Resd
Asistencial
74
ALGORITMO
atencin sobre la posible depresin respiratoria a una velocidad de

infusin que no supereALGORITMO
los 2 mg por minutos.
" Derivacin pronta al Unidad de Emergencia hospitalaria ms cercano.
Paciente NO Epi
durante una
convulsin
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Estabilizacin de
signos vitales
Va venosa
permeable y
suero
116 glucosalino
DERIVAR a UEH
Diazepam (0.3 mg/kg)

dosis); va rectal
c)

Paciente con ms de un episodio convulsivo (con o sin antecedente previo de

epilepsia).
Deben diferenciarse en este caso dos situaciones diferentes.
A.) Crisis convulsivas frecuentes.

Los episodios convulsivos son separados por perodos de 2 a 3 hrs. con recuperacin del
nivel de conciencia. Esta condicin es generalmente el periodo previo al Status
epilptico. Por lo tanto debe ser tratado inmediatamente y derivado a la brevedad.
B). Status epilptico.

Se entiende por status convulsivo la situacin en que existan crisis repetidas sin
recuperacin de conciencia o bien que la duracin de una crisis sobrepase los 20 a 30
minutos.
Conducta:
Debe tenerse presente en todo momento que apenas se logre control de la crisis, el paciente debe
ser enviado a un servicio de urgencia hospitalaria ms cercano en lo posible acompaado de personal entrenado en el manejo correspondiente.
1.-

Medidas Generales:
- Va area permeable con oxigenacin al 30%
- Mantencin de estabilidad de signos vitales
- Va venosa
- Buscar signos de trauma.
2.-
Diazepan (10mg.):
Para un individuo promedio de 70 kilos debe utilizarse una dosis de 2 ampollas (20 mg.)
por la va endovenosa, con una velocidad de infusin que no debe superar los 2 mg por
minutos.
Debe tenerse especial vigilancia sobre la posibilidad de la depresin respiratoria.
Generalmente el control de las crisis no supera los 30 minutos y por lo tanto una vez
alcanzado el control de las crisis, el paciente debe ser derivado rpidamente.
Si fracasa la terapia anterior, utilizar una infusin endovenosa continua de Diazepan ( 10

mg.) Esta infusin se prepara diluyendo 10 ampollas de Diazepan ( 10 mg.) en 1 litro de
solucin glucosada al 5%.
En la primera fase pasar a la velocidad mxima que permita la fleboclisis y luego de
obtenido el control de las crisis se dejar a un goteo de 10 a 15 gotas por minutos. Debe
tener especial cuidado con la depresin respiratoria y tener presente la necesidad de la
derivacin del paciente.
Traslado a la brevedad al servicio de urgencia hospitalaria ms cercana.
NOTA:
-
Las benzodiazepinas no deben usarse por va intramuscular.
-
El uso de anticonvulsivantes tradicionales como la fenitona, la carbamazepina, o los

barbitricos deben ser usados en un servicio de urgencia hospitalario puesto que requieren

de asistencia ms compleja y su tiempo de accin es ms retardado.
75
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente con ms
de un episodio
convulsivo
Status
epilptico
Crisis
convulsivas
frecuentes
Va erea
permeable,
oxigeno al 30%
Va venosa
permeable
Estabilizacin
de signos
vitales
Diazepan (0.3
pmg/kg dosis
va rectal idealmente
Signos de
Trauma
76
Persona
de 70 kg.
20 mg (2 amp.)
velocidad de
2 mg. por min.
Diazepan (10 mg.) 10

ampollas en 1 lt de
solucin glucosada al 5%,
EV continua
(10 a 15 gts./min
Con
convulsiones
30 min.
Sin
convulsiones
Derivacin a UEH
119
V.
DEFICIT MOTOR.
Es una urgencia neurolgica.

V. DEFICIT MOTOR
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema nervioso
Es
una urgencia
central
y vara neurolgica.
segn su etiologa.
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema nervioso central y
Sin segn
importar
la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la
vara
su etiologa.
siguiente conducta:
Sin importar la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la siguiente conducta:
1.Medidas
generales:
-Asegurar
area
permeable.
1.-
Medidas generales:
-Asegurar vava
area
permeable.
-Mantener
estabilidad
de signos

-Mantener estabilidad
de signos
vitales. vitales.

-Va venosa
y solucin
glucosada.
-Va
venosa
y solucin
glucosada.
2.-
Verificar queque
no existanexistan
signos designos
trauma del
ni de la columna
cervical:
Verificar
decrneo
trauma
crneo
ni de la columna
2.Implementar las no
medidas necesarias
segn
el manualdel
de trauma.
Implementar
las
medidas
necesarias
segn
el
manual
de trauma.
cervical:
3.-
Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria.
3.-
Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria.
ALGORITMO
ALGORITMO
Dficit motor
Va area
permeable
Va venosa
permeable
Estabilizacin
de signos
vitales
Estudiar
signos de
trauma
77
Traslado a UEH
120
78
CAPITULO VII
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
79
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
EVALUACION CLINICA
Siempre considere que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser manifestacin de
problemas neurolgicos o mdicos y no slo de problemas psiquitricos.
Comience por determinar rpidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de conducta violenta
(Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro asistencial.
1)
Se realizara una prolija exploracin clnica del estado psicopatolgico.
Observe si la vestimenta y/o el maquillaje son extravagantes, si los contenidos de su

lenguaje estn conectados coherentemente o se disgregan, (se fragmentan) explore la
orientacin y la memoria con preguntas simples como nombre del paciente, la fecha, en
qu lugar se encuentra (Minimental Test), averige si hay consumo de alcohol o drogas (ver
esa seccin), pregunte por el estado de animo e ideas de suicidio y por situaciones que
puedan estar afectando al paciente, etc.
NORMAS PARA LA CONTENCION PSIQUIATRICA

Incluye la contencin emocional, ambiental y tambin la farmacolgica y fsica que son los ltimos
recursos frente a situaciones de violencia inmanejable o perdida del sentido de la realidad, que
dificultan al paciente su auto cuidado o lo incapacitan para asumir la responsabilidad por su
conducta.
La prctica de este procedimiento requiere considerar el pleno respeto de los derechos de
las personas.
80
TIPOS DE CONTENCION EN PSIQUIATRIA:

Emocional:
Se hace un esfuerzo conciente por escuchar y persuadir, buscando tranquilizar al

paciente y estimular su confianza.
Ambiental:
Se intenta lograr las mejores condiciones fsicas para atender al paciente agitado

(buen trato por el personal, espacios adecuados, control de los estmulos auditivos,

visuales y desplazamientos, etc.)
Farmacolgica: Se administra un medicamento para aliviar los sntomas. Se debe explicar

detalladamente el procedimiento.
Contencin
fsica:
Es la limitacin y/o privacin de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento

fsico de la persona afectada, con tcnicas especiales o con elementos mecnicos

(correas, vendas u otros).
FARMACOS PARA CONTENCION FARMACOLOGICA
Neurolpticos:

Ansiolticos:

Haloperidol ampolla 5 mg,

Haloperidol comprimidos 5 mg.
Clorpromazina ampolla 25 mg,
Clorpromazina comprimido 100mg.
Lorazepam ampolla 4 mg,
Lorazepam comprimidos 2mg,
Diazepam ampolla 10mg,
Diazepam comprimidos 10mg.
PRINCIPALES SINDROMES DE URGENCIA PSIQUIATRICA

CONDUCTA SUICIDA:
La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnostica, desde los trastornos de
personalidad hasta la psicosis.
La muerte por suicidio es un problema sanitario casi completamente prevenible, por lo tanto en
todas las ocasiones se debe preguntar directamente sobre la existencia de pensamientos o intenciones
suicidas.
Tambin se sabe que con una intervencin correcta la mayora de los pacientes suicidas cambian de
opinin.
Todos los pacientes que muestren ideacin y/o conducta suicida debern ser derivados con interconsulta e informacin detallada sobre la evaluacin, al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental
que corresponda y si esto no es posible al mdico del programa de salud mental del consultorio y el
psiclogo, s lo hubiere.
EVALUACION DE CONDUCTA SUICIDA
1).-

La entrevista debe asumir un estilo objetivo, clido y acogedor.

Evite activamente actitudes de crtica o reprimenda.
2).-
Tomar en serio todas las amenazas e intentos suicidas, an si parecen ser manipulativos.
3).-
No lo deje solo hasta que haya sido evaluado adecuadamente.
4).-

La entrevista adems de ser el instrumento diagnstico principal puede tener efectos

teraputicos inmediatos.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA:

Intervenciones psicoteraputicas:

Durante la entrevista es posible rescatar expectativas;

destacando las reas positivas del paciente, reforzando su
autoestima y ayudndolo a pensar en soluciones prcticas
y realistas para sus problemas ms crticos. Adems,
puede reforzar la idea de que existen personas que lo
apoyan emocionalmente. (Esta idea tambin aumenta o
disminuye segn sea la actitud y el trato que le brinda el
personal que lo asiste).
Tratamiento farmacolgico:

Es til indicar benzodiazepinas en dosis moderadas.(Para

otros frmacos derive a equipo de psiquiatra comunitaria
y salud mental). Administre un comprimido oral de
diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg.
DERIVACION EN CONDUCTA SUICIDA:

Para derivar considere:
1)
Impresin del riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato.
2)
Necesidad urgente de tratamiento de la enfermedad psiquitrica de base.
3)
Gravedad de las repercusiones mdico-quirrgicas del intento suicida, si las hubo.
Derive inmediatamente a un centro con posibilidades de hospitalizacin cerrada a:
1)

Pacientes con evidente actividad psictica (escucha voces inexistentes, tiene ideas
incomprensibles, etc.).
2)
Pacientes bajo la influencia aguda de drogas, especialmente alucingenos.
3)
Pacientes que luego del intento suicida quedarn solos, sin ningn tipo de compaa.
4)
Pacientes en los que se mantienen intensas ideas o intenciones de suicidarse.
5)
Pacientes con sntomas depresivos graves.
81
NORMAS PARA LA CONTENCION PSIQUIATRICA

Se entiende por agitacin psicomotriz un estado de exaltacin de los movimientos automticos y/o
voluntarios del cuerpo (inquietud, gesticulacin, caminar, correr, etc.), que en general carecen de
objetivo, y que van acompaados de nerviosismo, enojo, miedo y/o euforia, segn los casos,
tambin puede haber desinhibicin verbal e ideas inconexas..
El nerviosismo y la inquietud del cuerpo pueden lograr que el paciente se niegue a cumplir el
tratamiento o intente huir.( La conducta es impulsiva, desordenada, arriesgada o irresponsable y
constituye un peligro).
Con mucha frecuencia se deben usar medidas de contencin psiquitrica (vea normas de
contencin). La agitacin puede ser manifestacin de una amplia gama de trastornos, incluyendo las
causas mdicas.
EVALUACION DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ
82
Primero aplique las medidas de seguridad necesarias para controlar el posible peligro que
corre el paciente, el personal o los dems pacientes.
Luego evale la presencia de signos somticos que requieran una intervencin inmediata
Durante la entrevista asuma:
una actitud tranquilizadora que busque atenuar el temor y la ansiedad del enfermo (informe
paso a paso lo que ocurre, que s est haciendo y para qu y las caractersticas del lugar
donde se encuentra).

Una actitud firme y segura, esto permite fijar lmites al enfermo y entregarle un modelo

externo de seguridad y orden..

Inicie la evaluacin descartando las causas mdicas o neurolgicas, contine con las psiquitricas y al
final investigue las etiologas reactivas.
CAUSAS ORGANICAS DE AGITACION.PSICOMOTRIZ:
(txicas - metablicas - neurolgicas)
La manifestacin ms frecuente es el delirium ( la agitacin va acompaada de compromiso de
conciencia, de la orientacin y la atencin; en ocasiones aparecen alucinaciones y delirios), es de
aparicin relativamente brusca y fluctuante, alternndose perodos de calma con otros de agitacin:

Txicas: alcohol, frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos,

antihistamnicos, digitlicos, corticoides, lidocaina, ansiolticos, y especialmente cuando
se inicia o abandona un tratamiento con frmacos con actividad sobre el S.N.C.
(especialmente en ancianos y consumidores de drogas ilegales).
Metablicas: encefalopata heptica, uremia, hipoglicemia, hiponatremia, acidosis, hipoxia,

hipercapnia, fiebre, deshidratacin, endocrinopatas.

Neurolgicas: confusin postconvulsiva en epilpticos, traumatismo de crneo, pos

ciruga cardiaca o paro cardiaco por anoxia, infecciones intracraneales, AVC Accidente Vascular
Cerebral. y encefalopatas hipertensivas.
CONTENCION FARMACOLOGICA:

Lorazepam va oral , I.M.. o E.V. (endovenosa lenta por riesgo de depresin respiratoria).

Diazepam va oral o E.V. lento en caso de no tener via la inyeccin I.M. presenta absorcin
errtica)

Si existe compromiso respiratorio o cardiaco pude usar haloperidol ampolla 5 mg. Va i.m.
o e.v.(puede repetir cada 20 minutos hasta cuatro veces)
Puede combinar lorazepam o diazepam con haloperidol, lo que permite usar dosis ms
bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el
riesgo de efectos colaterales no deseados en el caso del haloperidol).
DERIVACION:

Debe derivar a la especialidad que corresponda de acuerdo a la causa especifica de la

agitacin.
CAUSAS PSIQUIATRICAS DE AGITACION PSICOMOTRIZ:
Existen dos tipos; las psicticas y las no psicticas.
Se distinguen de otras causas por que no presentan alteracin de la conciencia. El paciente esta vigil
y orientado.

Psicticas: existe una evidente desconexin de la realidad (el mundo psicolgico del
paciente se muestra irreal e incomprensible, sin embargo; el paciente muestra certeza de
que su mundo es real y comprensible), la causa ms frecuente es la esquizofrenia o la
psicosis manaca.
No psicticas: Aqu se produce una prdida severa del contacto con la realidad sin llegar
a la total desconexin (aunque frgil y fluctuante el juicio de realidad se mantiene). Lo
habitual es que se presenten como crisis de angustia o ataques de pnico.
CONTENCION FARMACOLOGICA:

En agitaciones psicticas:

Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular nfima), ampollas de 5 mg, una

ampolla i.m. o e.v., si es necesario repita cada 20 minutos en agitaciones graves, (puede

llegar hasta 30 mg. dosis total). Vigile la aparicin de distonas (contracciones bruscas de

un grupo de msculos extensores generalmente en el cuello), si ello ocurre administre

diazepam o lorazepam (una ampolla e.v. lento).

Tambin puede usar la clorpromazina e.v. ( hasta tres ampollas de 25 mg.) en

administracin muy lenta, cinco minutos o ms por el alto riesgo cardiaco, (por va i.m.

la absorcin es errtica). Puede repetir cada 30 minutos hasta por cuatro veces. Con este

frmaco las distonas son muy raras.

En agitaciones no psicticas prefiera las benzodiazepinas:

Lorazepam, un comprimido sublingual o una ampolla i.m.
Diazepam, un comprimido va oral (i.m. presenta absorcin errtica).
Se puede administrar lorazepam o diazepam endovenoso lento (una ampolla) en
agitaciones graves con gran componente ansioso pero exige una evaluacin rigurosa del
riesgo respiratorio.
Si existe compromiso respiratorio o cardiaco puede combinar lorazepam o diazepam con

haloperidol lo que permite usar dosis ms bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo
cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el riesgo de efectos colaterales no deseados
en el caso del haloperidol).
DERIVACION:

Derive siempre las agitaciones psicticas al equipo de psiquiatra comunitaria y salud

mental correspondiente y si es necesario derive de inmediato a un servicio de urgencia

psiquitrica.
Las agitaciones no psicticas (por ansiedad) ceden fcilmente a benzodiazepinas, luego pueden ser
manejadas por el mdico del consultorio.
AGITACION PSICOMOTRIZ SITUACIONAL-REACTIVA.
TRATAMIENTO:

En agitaciones menores donde predominan los elementos reactivos ansiosos puede

recurrirse a una benzodiazepina oral (diazepam oral 5 a 20 mg. diarios, dos a tres veces al
da) o lorazepam 1 a 2 mg. tres a cuatro veces al da.)
DERIVACION:
Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por mdico general, este podra
eventualmente derivar al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
83
CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA DERIVACION

EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Segn la etiologa de la agitacin decida a dnde deriva, a qu profesional y con qu plazo.
Debern derivarse inmediatamente a un centro con posibilidades de internacin cerrada:
agitaciones que tienen como causa un trastorno somtico severo que no se puede controlar
ambulatoriamente, agitaciones psicticas, especialmente brotes esquizofrnicos y episodios manacos.
Comprometa a la familia para que asuma el control de los frmacos y de la conducta del enfermo que
queda bajo un manejo clnico ambulatorio.
En agitaciones situacionales y en crisis de angustia suele bastar con las medidas
psicofarmacolgicas y psicoteraputicas de apoyo y la derivacin a su centro de atencin primaria
de salud.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANSIEDAD.
La ansiedad es un sntoma no especfico que tiene causas y manifestaciones clnicas de formas
diversas y es el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica de urgencia.
La ansiedad en urgencia a menudo se interpreta como un elemento secundario a cualquier otro
sntoma mdico. Por otra parte, si un paciente acude a urgencia repetidamente solicitando atencin
por manifestaciones somticas varias, con exploraciones fsicas reiteradamente negativas, fcilmente
ser catalogado como ansioso somatizador, H.I., etc., es decir, se le diagnostica un no trastorno
o uno que slo imita a otros verdaderos, tratndosele como si fuera un caso de segunda categora.
EVALUACION DE SINTOMAS ANSIOSOS:
En la mayora de los pacientes ansiosos que consultan en urgencia la frase no se preocupe,
son solo los nervios..., slo conducir a que ste vuelva una y otra vez a solicitar atencin.
84
Las molestias somticas ms frecuentes que impulsan al paciente ansioso a buscar

evaluacin medica son: dolor en el pecho, sntomas gastrointestinales, la insuficiencia
respiratoria y el mareo.
Otras manifestaciones menos frecuentes son: anorexia, aturdimiento, boca seca, cefalea,
sudoracin abundante, disfuncin sexual, poliaquiuria, hiperventilacin, nausea, palidez,
parestesias, rubor, taquicardia, palpitaciones, temblor, tensin muscular, vrtigo, vmitos,
disfagia, escalofros, etc.
Manifestaciones propiamente psiquitricas son: Miedo a perder el control de s mismos,

volverse loco, morir o quedar aturdido; miedos irracionales, tambin se pueden
encontrar pensamientos obsesivos (ideas que se repiten contra la voluntad del paciente).
El examen del estado mental es por lo general normal o inespecfico. El examen fsico
tambin resulta frecuentemente normal o inespecfico.
CAUSAS MEDICAS DE ANSIEDAD:

Relacionadas con el uso de drogas o medicamentos (incapaz de quedarse quieto en

un lugar: acatisia, abstinencia alcohlica, toxicidad por anticolinrgicos, broncodilatadores,
descongestivos, digitlicos, alucingenos, hipotensores, estimulantes, etc.)
Cardiovasculares (angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,

hipertensin, hipovolemia, infarto al miocardio, enfermedad valvular, etc).
Metablicas (enf. de cushing, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia, hipotiroidismo,

menopausia, etc.)
Neurolgicas (encefalopatas, temblor esencial, lesiones intracraneales, sndrome

postcontusin, comicialidad, vrtigo.)
Dietarias (cafena, glutamato, dficit vitamnicos, etc)
Respiratorias (asma, EPOC, neumona, edema pulmonar, etc).
Inmunolgicas (anafilaxis, lupus, etc)
Hematolgicas( anemias).
EL TRASTORNO DE PNICO
El ataque de pnico es una ansiedad intensa de inicio sbito que clsicamente se asocia al temor a
una calamidad o prdida inminente del control sobre s mismo o temor a morir, con la necesidad de
escapar a las circunstancias en las que tuvo lugar la crisis y con sntomas de activacin vegetativa.
Debe distinguirse de la ansiedad generalizada que se caracteriza por sntomas de malestar,
preocupacin y activacin ms constantes pero de inferior grado.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE PANICO

El primer paso ser informar al paciente de manera ordenada y sencilla acerca de su

padecimiento (evitando el iatrognico no tiene nada), asuma una actitud tranquilizadora y
que transmita seguridad.
Tcnicas de relajacin sencillas como invitar al paciente a que respire en forma lenta y
profunda, que cierre los ojos y se recueste por al menos 15 minutos, pueden resultar
eficaces como intervencin inicial.
La mayora de las veces ser preciso indicar un ansioltico, se debe preferir las
benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2mg. oral).
En caso de ataque de pnico es preferible la administracin de lorazepam sublingual (si
est disponible) o intramuscular; si el paciente est muy agitado se puede usar lorazepam
endovenoso. El diazepam oral (uno o dos comprimidos de 5 o 10 mg) o endovenoso lento
(una ampolla 10 mg) es una alternativa si no se dispone de lorazepam.
DERIVACION
Estos pacientes deben ser derivados a su sistema de salud de nivel primario.
Slo en casos excepcionales se requiere derivacin inmediata a un centro de mayor complejidad o a
equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Se produce por la interrupcin deliberada o accidental de una ingesta continuada y elevada de
alcohol. Puede ir desde un estado de malestar e inquietud general (sndrome de abstinencia de inicio
temprano) hasta un trastorno mdico grave, el delirium tremens.
EVALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

Sndrome de inicio temprano:
Se inicia entre las 12 y las 72 horas despus de la ultima ingesta.

Aparece inquietud, irritabilidad, dificultades importantes en la concentracin, temblor,
hiperreflexia, sudoracin profusa, nauseas, vmitos, insomnio, hipertensin, taquicardia y
fiebre. Pueden aparecer breves imgenes alucinatorias que por lo general el paciente
identifica como anormales. Algunos presentan convulsiones tnico-clnicas sin
enfermedad epilptica de base (un 33% presenta un ataque, 66% presenta mltiples
ataques en poco tiempo y un 2% entrar en estatus epilptico).
El cuadro puede durar desde horas hasta das, pudiendo presentarse todos los sntomas o
slo parte de ellos.
Delirium tremens:
En el 90% de los casos se presenta dentro de los siete primeros das de abstinencia
absoluta o relativa (el 25% de los delirium tremens se producen con alcoholemias altas)
La mortalidad puede llegar hasta un 10% (por colapso vascular perifrico, trastornos
electrolticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y suicidio).
85
Aparece inquietud y agitacin intensas, desorientacin temporoespacial, alucinaciones

(preferentemente visuales), falsos reconocimientos, temblor intenso que empeora al
solicitar alguna accin, compromiso de conciencia, insomnio y marcados trastornos
vegetativos (sudoracin intensa, fiebre, taquicardia, elevacin de la presin arterial,
dilatacin pupilar, etc). La intensidad de los sntomas es fluctuante y empeoran cuando se
reducen los estmulos ambientales).
TRATAMIENTO DEL SDME. DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:

1).-
Sedacin. Diazepam de 10 mg. oral, desde 20 hasta 60mg. diarios, en dos o tres tomas. Si la
va oral no es posible, se deben administrar por va endovenosa.(Ver seccin sobre agitacin).
2).-
Administracin de Tiamina. 10 0mg. diarios, para prevenir la encefalopata de Wernicke (y el
Sindrome De Korsakoff al mediano y largo plazo). Tambin es aconsejable administrar Piridoxina y
Cianocobalamina (B1, B6, B12).
3).-
Controle el equilibrio hidroelectroltico porque son frecuentes los ayunos prolongados, los
vmitos y la fiebre. Si es necesario administre suero glucosalino 500 a 1000 ml. por va endovenosa,
al que se le puede agregar la tiamina (3 ampollas ) y el diazepam (una a dos ampollas, repitiendo s es
necesario a los 30 o 60 minutos).
DERIVACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:
Procurar que siempre el paciente est acompaado por un familiar, esto para prevenir conductas
riesgosas en momentos de mayor confusin. Siempre es recomendable observar por un par de horas
la evolucin y la respuesta a tratamiento.
Se recomienda derivar para hospitalizacin cuando se trate de un delirium tremens, alucinosis
acompaada de conductas que pongan en riesgo al paciente o a terceros, presencia de convulsiones
en un paciente sin antecedentes de epilepsia, sndrome de Wernicke-Korsakoff, fiebre sobre 38,5 C,
traumatismo craneal con prdida de conciencia, compromiso importante del nivel de vigilia,
enfermedades mdicas complejas y antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en sndromes
de abstinencia anteriores.
Puede ser necesaria la contencin fsica
86
URGENCIAS POR INTOXICACION CON DROGAS ILICITAS:

Cocana:
Ejerce efectos estimulantes sobre la corteza del cerebro, produce sentimientos de inquietud, euforia,
reduccin de las inhibiciones sociales, mayor vigor y capacidad mental. El clorhidrato de cocana
puede preparase como polvo e inhalarse, produce un efecto eufrico en unos segundos o minutos,
que alcanza su punto lgido a los 10 minutos y dura de 45 a 60 minutos o ms. Tambin puede
disolverse en agua sin calentar para inyectarla por va e.v. (efecto a los 15 segundos con su cenit en 5
minutos y una duracin de hasta 15 minutos).
La cocana tambin puede fumarse como pasta base, sta se obtiene al tratar las hojas de coca con
parafina o gasolina combinados con cido sulfrico (produce neurotoxicidad). Esta pasta contiene
sulfato de cocana en un 40 a 70%, se consume fumada en pipa o en cigarros mezclada con tabaco o
marihuana.
EVALUACION DE LA INTOXICACION POR COCAINA
Fases de evolucin clnica:
Primera fase, se caracteriza por la estimulacin del sistema nervioso central y cardiopulmonar. El
paciente siente euforia, aumento de la capacidad mental y confianza en s mismo. Los efectos
perifricos son vasocontriccin y otros sntomas de estimulacin adrenrgica, (aumento de la
presin arterial, el pulso y la temperatura). A menudo las pupilas estn dilatadas. Altas dosis de
cocana pueden dar lugar a conductas repetitivas extraas (estereotipias), inestabilidad de las
emociones y psicosis con ideas persecutorias, con alucinaciones auditivas, visuales o tctiles.
Segunda fase puede haber una respuesta reducida a todos los estmulos, aumento de los reflejos
tendinosos profundos, incontinencia, crisis epilpticas, estatus epilptico y encefalopata maligna.
Puede observarse una taquicardia grave, hipertensin e hipertermia. La arritmia ventricular puede
determinar un descenso de la presin y del pulso, con cianosis perifrica y respiracin rpida e
irregular.
Tercera fase o fase premorbida se caracteriza por parlisis flccida de los msculos, coma, pupilas
fijas y dilatadas, prdida de reflejos y de las funciones de apoyo vital, parlisis respiratoria. Puede
producirse la muerte por paro cardiorrespiratorio.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR COCAINA:

Los pacientes en fase inicial deben ser observados y vigilados en urgencia hasta que remitan los
sntomas. Se busca reducir la irritabilidad del S.N.C., disminuir la hiperactividad del sistema nervioso
simptico y reducir los sntomas psicticos. Es preferible usar diazepam o haloperidol para tratar la
agitacin (ver esa seccin). Tambin puede ser necesaria la contencin fsica.

Toxicidad ms grave: Se debe apoyar el sistema respiratorio, controlar la hipertensin, tratar las
arritmias cardiacas malignas, la acidosis metablica y ejercer un control agresivo de la hipertermia y
de la agitacin (ver tratamiento de la agitacin)

Algunos clnicos aconsejan tratar la hiperactividad significativa del sistema nervioso simptico con
propanolol de 1 mg. e.v. en inyeccin lenta cada minuto (hasta 8mg).
Marihuana
Suele ser fumada, tambin puede ingerirse por va oral. Despus de fumar marihuana, los efectos
tardan segundos a minutos, tienen su punto mximo a la media hora y desaparecen a las tres horas.
Por va oral acta ms lento y sus efectos duran aproximadamente 3 a 5 horas.
EVALUACION DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:
Los principales sntomas de intoxicacin: son euforia, relajacin, aumento de la sensibilidad a los
estmulos, deterioro del rendimiento psicomotor y distorsin del sentido del tiempo.
Los dos signos fsicos ms caractersticos son taquicardia (sin hipertensin) e inyeccin conjuntival.
La consulta en urgencia habitualmente ser motivada por alguna de las reacciones adversas motivadas
por su consumo:
1).-
Angustia aguda: tiende a aparecer una reaccin de pnico o angustia en los consumidores
inexpertos que se asustan de la prdida de control del pensamiento. Pueden estar algo paranoides y
su pensamiento puede parecer inconexo.
2).-
Delirium: Tras una elevada dosis de marihuana los pacientes pueden volverse confusos
y desarrollar sensaciones de extraeza frente a su propio cuerpo y el ambiente fsico (irrealidad),
alucinaciones visuales y/o auditivas y reacciones paranoides.
3).-
Reexperimentacin de los efectos de la droga (flashbacks). Pueden producirse hasta
varios meses despus del ltimo consumo de la droga.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:

Lo ms importante es la intervencin psicoteraputica.
Frente a la angustia aguda, asegure al paciente que no se volver loco, que los sntomas son
causados por una fuerte dosis de marihuana y que desaparecern a las pocas horas.
Puede administrar diazepam oral (un comprimido de 10 mg).
En el delirium tambin es importante dar seguridad al individuo y observarlo de cerca para

que no produzca dao sobre s mismo o terceros; aplique los criterios de tratamiento
farmacolgico de la agitacin ( ver seccin).
Cuando aparezcan fenmenos de flashbacks, asegure al paciente que estos efectos llegarn
a desaparecer si mantiene la abstinencia de droga.
CRITERIOS COMUNES SOBRE LA DERIVACION DE INTOXICADOS CON SUSTANCIAS:

Ninguna evaluacin de urgencia est completa si no se orienta a continuar un tratamiento

posterior.
La desintoxicacin de urgencia no interrumpe la conducta de abuso de drogas, se requiere

un tratamiento definitivo y continuado, de preferencia con un equipo especializado en
tratar estos problemas.
Derive al consultorio: en la mayor parte del pas existen equipos capacitados en la atencin
y tratamiento de las adicciones.
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88
CAPITULO VIII
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR
89
URGENCIAS EN EL ADULTO MAYOR

La atencin de urgencia de un paciente adulto mayor implica una serie de desafos. Por ello es
necesario que el mdico conozca las caractersticas especiales que puede presentar el adulto mayor
que consulta en un Servicio de Urgencia:
90
a)

La comunicacin con el Adulto Mayor se dificulta por los frecuentes dficit

Sensoriales: auditivo, visual; de lenguaje y desorientacin tmporo-especial causada por el
proceso agudo que sta en curso.
b)
El motivo de consulta siempre es aquel que le confiere gravedad al cuadro.
c)

Es frecuente que consulte tardamente porque vive solo, tiene dificultad para acceder a los
Servicios de Salud, no tiene quien lo acompae, mal interpreta sus propios sntomas de
gravedad o stos se manifiestan atenuada o tardamente.
d)

En el paciente adulto mayor se debe indagar sobre eventos estresores que pudieran agravar
un cuadro agudo: fallecimientos recientes de familiares cercanos, partida reciente de hijos,
prdidas econmicas, cambio de domicilio.
e)

El adulto mayor responde fisiologicamente en forma diferente ante una noxa; la

enfermedad se manifiesta en forma diferente o atpica. Todo lo anterior puede llevar a
interpretaciones errneas y por ende consultar en el nivel de atencin que no corresponde.
f)
Se entrecruzan patologas previas y crnicas.
g)
Baja reserva de mecanismos de defensa de diferentes tipos y sistemas.
h)

Los Sndromes Geritricos son: cadas, demencia, incontinencia urinaria, inmovilidad

aguda, polifarmacia. Con frecuencia acompaan a los cuadros agudos y no pocas veces
estos sndromes son la nica manifestacin del inicio o asentamiento de la morbilidad de
base.
Todos estos elelmentos al ser considerados integralmente, posibilitarn al mdico una mejor
aproximacin al diagnstico y permitirn crear un ambiente amigable con el adulto mayor que
consulta angustiado, temeroso y muchas veces desorientado.
INDICADOR DE SALUD DEL ADULTO MAYOR: FUNCIONALIDAD.
La geriatra defini, hace ms de cinco dcadas, a la funcionalidad como indicador de estado de salud
de las personas mayores de los 60 aos. Esta consideracin es el resultado de la observacin de las
caractersticas propias del envejecimiento como la disminucin de la reserva orgnica, cambios en la
homeostasis, presencia de patologas crnicas, polifarmacia, sndromes geritricos y otras.
La Funcionalidad del Adulto Mayor, es decir la capacidad para realizar actividades bsicas del
diario vivir, tales como: comer, vestirse, baarse, trasladarse, constituyen un buen indicador de salud
previa. Cuando se pierden abruptamente constituyen un indicador de la existencia de un cuadro
agudo.
De acuerdo a lo anterior y en caso de no existir riesgo vital, es necesario conocer la funcionalidad de
base del adulto mayor y si ella est alterada, desde cundo.
El adulto mayor frgil, es la persona mayor, ms expuesta a presentar situaciones de urgencia y de
prdida de funcionalidad, mayoritariamente definido como:

Mayor de 75 aos
Vive solo
Con deterioro sensorial o de percepcin
Toma ms de tres medicamentos
Alta hospitalaria reciente
Con deterioro cognitivo

Depresivo
Ansioso
Presencia de sndrome geritrico: Cidas, trastorno de la marcha, incontinencia, demencia
e inmovilidad.
El paciente entrega una historia sobre dolencia que a veces no corresponde a la estricta realidad o los
familiares entregan informacin errnea de lo que aqueja al paciente. Corresponde por lo tanto una
actitud acuciosa al momento de pesquisar el motivo de consulta de urgencia.
Siempre se debe examinar la capacidad cognitiva del paciente. Para ello se debe preguntar da,
mes, ao y el lugar en que se encuentra. En caso de que las respuestas no sean atingentes, indagar
con los acompaantes desde cuando preSenta desorientacin. Si no hay acompaante, informar al
consultorio para visita domiciliaria urgente.
Si existiera un deterioro cognitivo previo preguntar si se ha agravado en las ltimas horas ya que esto
podra ser una manifestacin de la aparicin de un cuadro agudo.
Hay adultos mayores que se niegan a entregar verazmente los hechos, por temor a:
No querer reconocer la posibilidad de una enfermedad grave
No querer reconocer responsabilidad en la gnesis del cuadro agudo, sobre todo en aquellos
pacientes crnicos que suspendan su medicacin.
No querer delatar a familiares o cercanos que pudieran haberle provocado dao.
Por ello es necesario realizar un examen fsico en bsqueda de seales de maltrato fsico.
Respecto de la indagacin de maltrato interrogar al adulto mayor al respecto. En caso de que manifieste maltrato y no exista evidencia fsica, verificar que el paciente no tenga un cuadro de delirio,
tambin causado por el cuadro agudo,
Al momento de obtener la historia clnica se debe realizar una minuciosa anamnesis prxima y remota
y estudiar exhaustivamente el uso de medicamentos.
El mal uso de los medicamentos puede ser el causante del cuadro agudo que presenta el adulto mayor
y si no hay riesgo vital y el paciente est solo, se debe hacer el esfuerzo de contactarse, a travs del
consultorio, con un familiar o cuidador par indagar la posibilidad de una mala ingesta accidental o
voluntaria de medicamentos
Un paciente adulto mayor que es solo y que no es capaz de comprender lo que se le ordena, , siempre
que no haya riesgo vital, debe permanecer en la sala de observacin hasta compensarlo y dar una alta
vigilada.
CLINICA
Las caractersticas de la expresin clnica, de los signos orientadores de los diferentes sndromes o
cuadros agudos son diferentes en los adultos mayores debido a:
a)

Los mecanismos compensatorios de la homeostasis interna de la persona mayor

responden en forma ms lenta y tarda a las noxas que los adultos jvenes. Esto hace
que los cuadros agudos no siempre se presentan de la forma clsica. As por ejemplo
podemos tener cuadros Neumnicos sin fiebre.
b)

Los elementos agresores pueden desarrollar sintomatologa en rganos o sistemas no

involucrados en la gnesis del proceso. Por ejemplo el mismo cuadro Neumnico, antes
que la tos o disnea puede desarrollar incontinencia urinaria como primer elemento de
expresin clnica aguda.
91
92
c)

Los procesos de envejecimiento alteran la expresin de los signos clnicos.

Por ejemplo la calcificacin del plexo vascular branquial puede llevar a una seudo
hipertensin, de tal suerte que es importante que en la toma de este signo se palpe el pulso
radial al momento de tomar la presin arterial, el que a veces no desaparece al desaparecer
el ruido auscultatorio.
Tambin se pueden distorsionar y malinterpretar los signos auscultatorios pulmonares

debido a la interaccin del proceso de envejecimiento pulmonar (pulmn senil). De tal
modo que la ausencia de crpito en las bases no siempre descarta una Neumopata y
viceversa, la presencia de ellos no siempre es signo de condensacin pulmonar.
Algunos exmenes de urgencia como por ejemplo la creatinina plasmtica no refleja

necesariamente el dao renal de base. Por lo tanto pequeas elevaciones en la cratinina
corresponden a ms que un moderado deterioro Renal, debido a la prdida de masa
muscular por envejecimiento, la que impide que el dao renal incipiente se refleja en alzas
en la creatinina.
d)

El dolor en general, como expresin agudo de gravedad, aumenta su umbral y as podemos

tener cuadros de isquemia cardaca, sin cuadros anginosos, neumonas sin tope inspiratorio,
cuadros apendiculares con un Blumberg apenas esbozado.
En otros casos el dolor, cuando est presente refiere una algia en un rea que no
corresponde al punto de la noxa propiamente tal, y as tenemos la tpica angina que se
manifiesta en el abdomen alto o a veces como una simple cefalea.
e)

La presencia de pluripatologas de base tambin distorsionan el cuadro clnico el que se va

contaminando con otros signos clnicos al momento del examen fsico. Por ejemplo una
Neumonitis sobre un EPOC, una artritis sobre una artrosis etc.
f)

Sistema Inmunolgico con lenta respuesta, que lleva a expresin subclnica de los procesos
infecciosos, pero stos pueden llegar a una expresin mxima en forma sbita y con rpida
descompensacin.
g)

La incontinencia urinaria y/o fecal, el delirio, la prdida de funcionalidad para realizar

actividades de la vida diaria constituyen sndromes frecuentes que acompaan los cuadros
agudos
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE UN CUADRO AGUDO.

Si el paciente presenta delirio debe derivarse de inmediato a un centro de mayor complejidad por
estar casi siempre asociado a procesos spticos o trastornos del medio interno, como efecto adverso
a medicamentos u otras patologas.
Las caractersticas del envejecimiento no solo van confundiendo al mdico tratante en una situacin de urgencia en cuanto a establecer un diagnstico preciso, sino que tambin y en igual importancia van advirtiendo al tratante sobre una posibilidad mayor de producir iatrognia debido a:

a) Polifarmacia de base, oculta o reconocida
b) Deterioro previo de parnquimas nobles: heptico, renal, pulmn, etc.
c) Labilidad mayor de los rganos envejecidos a las reacciones adversas a los

medicamentos.
d) Alteraciones en la composicin corporal no evidenciadas y que alteran el metabolismo

de los frmacos y potencian su toxicidad; por ejemplo deshidrataciones,
hipoalbuminemias, trastornos electroliticos, etc.
e) El adulto mayor no describe antecedentes de alergas previas a frmacos.
f) Factores del envejecimiento normal, tales como:
- Vaciamiento gstrico retardado

- Aumento del ph gstrico
- Cambios en la proporcin grasa-masa: accin ms duradera de los
medicamentos liposolubles.
Con los elementos anteriormente descritos se hace necesario que el mdico frente a una urgencia en
un adulto mayor inicie con premura el tratamiento y use protocolos iguales que en los sujetos adultos
jvenes, pero con mayor cautela:
a)
Iniciar dsis a la mitad de las habituales.
b)
Dar un mayor tiempo de espera a la accin de los medicamentos
c)

Si es necesario repetir dsis, hacerlo manteniendo ms tiempo al paciente en observacin

de un posible efecto indeseado tardo, antes de proceder al alta.
d)

Si no se conoce la posible polifarmacia de base, no iniciar tratamiento hasta obtener esta

informacin, siempre que no haya riesgo vital y se pueda esperar.
e)

En lo posible no usar benzodiazepinas, neurolpticos, sobre todo por va endovenosa, si

no hay condiciones de seguridad frente a una posible reaccin adversa. Se debe recordar
que en este tipo de medicamentos con frecuencia se ven efectos paradojales, es decir,
exacerbacin de los sntomas que queremos eliminar.
CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR

Los procesos agudos ms importantes, tanto por su frecuencia como por su gravedad, son:
NEUROLOGICAS:

Accidentes vasculares isqumicos, hemorrgicos

Accidente Isqumico Transitorio (TIA)., encefalopatas hipertensivas y
metablicas.
CARDIOLOGICAS: Isquemia aguda miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca, angor inestable,

Crisis hipertensiva ( urgencia y/o emergencia), arritmias.
VASCULARES PERIFERICAS: Trombosis, embolismos, diseccin artica.
RESPIRATORIAS:

Neumonas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),

Limitacin crnica flujo areo (LCFA), insuficiencia respiratoria, Asma
Broncoespasmos, edema pulmonar agudo, Trombo embolismo pulmonar
(TEP).
ABDOMEN AGUDO: Obstruccin intestinal, fecalomas, hernias, cncer, Diverticulitis, trombosis

mesentrica, etc.
DIGESTIVAS:
Diarreas agudas, cirrosis, hemorriagias digestivas altas y bajas.
UROLOGICAS:
Insuficiencia renal, obstruccin baja por prostatismo, Cncer.
INFECCIOSAS:
Neumonas, Infeccin tracto urinario (ITU), Pielonefritis aguda (PNF).
METABOLICAS

Diabetes, hipotiroidismo, trastornos electrolticos en especial

Hiponatremias, deshidrataciones.
TRAUMTICAS:
Cadas, fracturas.
93
94
CAPITULO IX
URGENCIAS EN EL NIO
95
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por

compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Causado por: rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza,
adenovirus.
PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Tratamiento:
Medidas Generales:
I. RESFRIO COMUN
Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo,
Definicin:alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta
fraccionar
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso
decatarral
lquidos.
de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Medicamentos:
Causado por: rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza, adenovirus.
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
Tratamiento:
NO
USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los
Medidas Generales:
menores
de con
3 meses.
Aseo nasal
suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar
Complicaciones:
alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta de lquidos.
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia.
Medicamentos:
EN
LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
POR
LA PRESENCIA
DE TOS
Y DIFICULTADestn
RESPIRATORIA.
NO USAR
ANTIBIOTICOS.
Los descongestionantes
contraindicados en los menores de 3
meses.
Complicaciones:
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia.
EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE POR
LA PRESENCIA DE TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ALGORITMO
Algoritmo
Resfrio comn
96
Fiebre
Medidas
generales
Paracetamol oral
10 gts. /kg de peso,
cada 6 u 8 hrs.
II. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA.

Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
Definicin:
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado.
Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5_C, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea,
ocasionalmente vmitos y dolor abdominal.
146
Exmen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber exudado
purulento en amgdalas y/o petequias en paladar rojo eritematoso.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Causado por el Streptococcus Betahemoltico Grupo A.
Diagnstico Diferencial:
Faringoamigdalitis virales ( Adenovirus, Coxsackie)
Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Angina de Vincent ( Asociacin Fusoespirilar ).
Tratamiento:
- Medidas Generales: Reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos

segn tolerancia.
- Medicamentos:

- Paracetamol: 10mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas.

- Penicilina Benzatina: (CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 2 AOS).
Nios con peso menor de 20 Kg.: 600.000 U IM, por una vez.
Nios con peso mayor de 20 Kg.: 1.200.000 U IM, por una vez.
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 2 aos:

- Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das.
Instrucciones a la madre:

Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del

tratamiento.

Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la respiracin, apetito.

Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos frecuente e

intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.

Indicar control en Centro de salud, a las 48 hrs. al menor de 3 meses.

Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin urgente a

Otorrinolaringologa.
Divisin Prevencin
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin

urgente a Otorrinolaringologa.
Algoritmo
ALGORITMO
97
Faringo amigdalitis
aguda bacteriana
Indicaciones
generales
Paracetamol
10-15 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Penicilina benzatina
20 kg de peso
mayor
menor
600.000 Uds.
IM una dosis
Alergia a PNC y
nios menores
de 2 aos
Eritromicina
50 mg/kg. da
10 das
1.200.000 Uds.
IM, una dosis
III.
ADENOIDITIS AGUDA
Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y
est ubicado en la pared posterior del rinofrinx.
III. ADENOIDITIS AGUDA

Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est
ubicado en la pared posterior del rinofrinx.
Clnicamente presenta:
Obstruccin nasal y respiracin bucal, coriza, fiebre, voz nasal, tos hmeda; secrecin nasofaringea purulenta, el nio mayor relata deglucin de secreciones.

- Rinitis alrgica
Tratamiento:
- Medidas Generales: reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia.
-Instrucciones
Medicamentos:
a la madre:
Paracetamol: 10 mg/dsis en caso de fiebre.
Consultar
en caso dividida
de persistir
fiebre
por
Amoxicilina: 50 mg/Kg/da,
cada 8 horas,
poralta
7 das,
o ms de 48 horas desde el
inicio del
Cotrimoxazol:
6-8 tratamiento.
mg/Kg/da, dividido cada 12 horas, por 7 das.
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la

respiracin, apetito. Instrucciones a la madre:
Volver
a de
consultar
en caso
dems
fiebre
38Celpor
de tres das, tos
Consultar
en caso
persistir fiebre
alta por
de 48sobre
horas desde
inicioms
del tratamiento.
e intensa,
pausas
respiratorias,
quejido,
dificultad
Controlfrecuente
de temperatura
2 veces al da,
observar
caractersticas de
la respiracin,
apetito.respiratoria,
Volver rechazo
a consultarde
en la
caso
de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos frecuente e intensa,
alimentacin.
pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
menores
A los menores
3 meses
control
enaCentro
A los
de 3 mesesde
indicar
controlindicar
en Centro
de Salud,
las 48 hrs.de Salud, a las 48 hrs.
Una
complicacin
es
el
Absceso
peri
amigdaliano,
que
requiere
derivacin
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin
urgente
a Otorrinolar
ingologa.
urgente a Otorrinolaringologa.
98
Complicaciones:
Complicaciones:
Infeccin
vecinas:
odo,odo,
senossenos
paranasales.
Infeccinde
deestructuras
estructuras
vecinas:
paranasales.
Algoritmo
ALGORITMO
Adenoiditis
aguda
Indicaciones
generales
Paracetamol
10 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Antibioticos
Amoxicilina
50 mg/Kg/da
por 7 das
IV.
Cotrimaxazol
6-8 mg/kg./da
Dosis dividida
cada 8 hrs.
por 7 das
OTITIS MEDIA AGUDA
IV. OTITIS MEDIA AGUDA

Definicin:
Es la inflamacin aguda del odo medio y de la trompa de Eustaquio, uni o bilateral.
Agente etiolgico:
Virus respiratorios, bacterias (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae)
Cuadro clnico:
Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad ( puede ser la nica manifestacin de dolor
en el lactante), hipoacusia.
Examen fsico:
Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta.
Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado, inmvil a la
insuflacin.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No
taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos:
- Paracetamol: 10 mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas, en caso de fiebre y dolor.
- Amoxicilina: 50 mg/kg/da, dividido cada 8 hrs, por 10 das, o
- Cotrimoxazol: (6-8 mg/Kg/da de Trimetoprim) y (40 mg/kg/da de Sulfametoxazol), dividido
cada 12 hrs, por 10 das.
Instrucciones a la madre: volver a consultar en caso de:
- persistencia de la fiebre y/o de la supuracin por ms de 3 das;
- aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular;
- compromiso progresivo del estado general.
99
Complicaciones:
Enviar a Servicio de Urgencia en sospecha de mastoiditis o meningitis.
ALGORITMO
Otitis Media Aguda
Cuidados
generales
Antibiticos
Paracetamol
10 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Amoxicilina
50 mg/Kg/da
por 10 das.
V.
LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
DERIVACION
a UEH
Cotrimoxazol:
Trimetoprin 6-8 mg./kg./da
y Sulfametoxazol 40
mg./kg./da
c/12 hrs. Por 10 das
V. LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA

Definicin:
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer
epiglotis, glotis ( cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es
entre 1 a 5 aos.
Agente etiolgico:
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV, Sarampin). Otras etiologas son menos frecuentes: bacterias ( haemophilus influenzae, C. Difteriae), agentes qumicos ( custicos, gases
irritantes), agentes fsicos ( gases o lquidos calientes), alergas ( edema angioneurtico).
Cuadro Clnico:
Inicio generalmente brusco, nocturno y rpida evolucin con: disfona o afona, tos disfonica
(perruna), estridor inspiratorio, grados varables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.
Exmen Fsico:
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:
GRADO I:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.
GRADO II:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal
o subcostal).
GRADO III:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia ( palidez,
inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.
100
GRADO IV:
Fase de Agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dificultad respiratoria.
Tratamiento:
GRADO 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Indicacin expresa de
volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 3 Instruir a la madre en forma
detallada
GRADO 2:
Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF. Nebulizar durante 10
minutos con flujo de 8lt por minuto. Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces.
(SOLO EN SAPU O SERVICIO DE URGENCIA).
Observar durante 2 hrs despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote.
Corticoides por va parenteral, preferentemente EV.
Dexametasona 0,4 mg/kg/dsis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o
hidrocortisona.
HOSPITALIZAR SI EL PACIENTE EMPEORA O NO MEJORA AL CABO DE 2 HORAS DE OBSERVACIN POST TRATAMIENTO.
GRADO 3: DERIVAR A UEH
Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
GRADO 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante
la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la instalacin de una laringostoma transcricoidea
con un trcar grueso.
VI. BRONQUITIS AGUDA CATARRAL.

Definicin:
Enfermedad de tipo inflamatorio de la mucosa bronquial, generalmente de etiologa viral, de
evolucin benigna y autolimitada.
Agente Etiolgico:
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Mixovirus,etc.
Cuadro Clnico:
Tos productiva, fiebre ausente o baja, sin compromisos del estado general.
Examen Fsico:
Poca signologa pulmonar, destaca slo la presencia de estertores.
Prodromo de sarampin u otra enfermedad infecciosa
Bronquitis aguda obstructiva
Tratamiento:
Medidas Generales: Adecuada Ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia.
VII. BRONQUITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
REFIERASE A NORMAS DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS DEL NIO. - MINSAL
VIII. NEUMONIA
REFIERASE A NORMAS DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS DEL NIO. - MINSAL
IX. LINFOADENITIS CERVICAL AGUDA
Patologa muy frecuente en la consulta de urgencia, generalmente secundaria a:

Etiologas ms frecuentes:
- Bacterianas
- Staphilococco aureus

- Streptococco B-Hemoltico grupo A.

- Anaerobios de origen de la cavidad bucal
- Virales

- Virus respiratorios
- Epstein Bar
Sintomas y signos
- Fiebre alta
- Tumefaccin local cervical de bordes poco netos
- Eritema de piel suprayacente
- Prdida de contornos seos mandibulares
- Dificultad para abrir la boca y deglutir
- Dolor Local.
101
Diagnostico diferencial:

- Parotiditis

- Linfoadenitis crnica (TBC-HONGOS)

- Enfermedad por araazo de gato

- Tumor cervical (E. Hodgkin, linfangiomas,etc.)

Tratamiento: en Policlnico perifrico:
Cloxacilina = 150 mgx kg cada 6 horas va oral o

Flucloxacilina = 75 mg. X kg cada 8 hrs. va oral o
Penicilina sodica = 100.000 U.I. por kg peso cada 12 horas por va intramuscular ( principalmente
en caso de foco dental primario.)

Tratamiento en UEH o SAPU.

Cloxacilina 100 mg. Por Kg peso cada 8 horas endovenosa (branula con tapa)
Penicilina sodica = 300,000 a 500.000 UI por kg. dividido cada 6 horas e.v.
Criterios de hospitalizacin:

- Gravedad desde el inicio

- Recin nacido o nio menor de 6 meses

- Inmunosuprimidos

- Diabtico

- Incapacidad de alimentarse

- Alergia a Penincilina

- Riesgo Social.
Complicaciones:

- Absceso drenaje, evaluar necesidad de hospitalizar
102

- Celulitis facial

- Septicemia
Manejo hospitalizacin.
ALGORITMO
c/6 hrs. EV
PATOLOGAS DIGESTIVAS
SINDROME DIARREICO AGUDO
Definicin:
Sndrome caracterizado por un mayor contenido acuoso, volumen y frecuencia de las deposiciones.
Habitualmente se acompaa de vmitos, rechazo alimentario, compromiso variable del estado
general, con o sin fiebre.
La deposicin diarreica puede acompaarse de mucus, pus o sangre.
Etiologa:
1. La infeccin enteral es la causa ms frecuente, predominando el Rotavirus como agente
individual.
2. Las bacterias. Ejemplo: E. Coli, Shigella, Salmonellas, Campylobacter yeyuni, etc.
3. Con bastante menor frecuencia se encuentran agentes infecciosos parasitarios (Entamoeba
Histolytica, Giardia Lamblia) y diarreas por problemas absortivos.
Clnica:
1. Fiebre.
2. Signos de actividad diarreica: Comprobacin de deposiciones alteradas espontneamente o al
estimular el recto. Aumento de ruidos hidroareos intestinales, bazuqueo, distensin abdominal.
3. Vmitos aislados o incoercibles.
4. Para evaluar el estado de hidratacin la OMS recomienda el siguiente esquema: (Who Programme
for control of Diarrhoeal 7h. Programme Report 1988-1989 Who/CDD 90; 34:11-12).
I. OBSERVE:
CONDICIN
Bien, Alerta
Intranquilo, irritable
Comatoso, hipotnico
OJOS
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos
LGRIMAS
Presentes
Ausentes
Ausentes
BOCA Y LENGUA
Hmedas
Secas
Muy secas
SED
Bebe normal, sin sed
Sediento, bebe
vidamente
Bebe mal o no es capaz

de beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy
lentamente, ms
de 2 segundos.
II. EXPLORE:
Signo del Pliegue
III. DECIDA:
No tiene signos de
deshidratacin
Si presenta dos signos, tiene

deshidratacin
Si presenta ms de dos
signos tiene deshidratacin
grave y el estado comatoso
indica SCHOK
103
Otros signos que indican la presencia de shock son:

- Tiempo de llenado capilar mayor de 5 segundos
- Pulso radial ausente o muy dbil.
- Presin sangunea baja.
Criterios de hospitalizacin:
1. Deshidratacin.
2. Desnutricin calrica moderada o severa.
3. Compromiso neurolgico asociado.
4. Signos de shock.
5. Vmitos incoercibles.
6. Recin nacido.
Tratamiento
A. Diettico:
Dieta hdrica durante 6 a 8 horas fraccionada, con solucin hidratante sodio 60 meq/lt o agua
hervida de canela o arroz, calculando aproximadamente 180-200 ml/kg/da.
Posteriormente puede iniciarse alimentacin.
Si el paciente se alimenta con pecho exclusivo, es posible reducir y an suprimir el perodo de dieta
hdrica, proporcionndole mamadas cuya duracin sea la mitad o 2/3 de lo habitual.
En nios que estuviesen recibiendo alimentacin lctea artificial, no debe diluirse la frmula lctea
habitual.
En el lactante mayor con alimentacin no lctea, puede iniciarse sta sobre la base de un rgimen
blando sin residuos, durante 4 a 5 das aproximadamente.
B. Derivar a UEH.
En el caso de nios con SDA y deshidratacin severa o signos de shock hipovolmico, mientras se
prepara el traslado de urgencia a un centro asistencial de mayor complejidad se deber:
104
1. Ubicar al nio sobre una camilla de fcil acceso y base slida, en decbito dorsal con
cabeza lateralizada.
2. Disponer de al menos una va venosa adecuada.
3. Controlar signos vitales: Presin arterial FC-FR y consignarlos en la hoja de traslado,
cada 15 minutos.
4. Administrar solucin fisiolgica 20 a 30 minutos o solucin sodio 70 meq/lt, 40 ml/kg
en 30 minutos a 1 hora.
Clculo goteo fleboclisis:

GOTAS/MINUTO =VOLUMEN SOLUCIN A PASAR/ DURACIN DEL GOTEO
EN HORAS X 3.
Preparacin solucin sodio 70 meq/lt=
500ml Sol.Gluc.5% + 10ml. NaCl 10% + 25 ml.bicarb. Na 2/3 molar.
ALGORITMO
Algoritmo
SINDROME
DIARREICO
AGUDO
SDA sin
deshidratacin o en
grado leve
Rgimen alimentacin:
-Dieta hdrica x 6 a 8 horas
fraccionada, 180 a 200
ml/Kg/da.
- En los lactantes, disminuir tiempo
de lactancia natural en 50% o 75%
y en aquellos con leche artificial,
sta No debe ser diluida.
- Rgimen blando sin residuos
por 4 a 5 das.
SDA con deshidratacin severa o signos de

shock:
- Ubicar en decbito dorsal con la
cabeza lateralizada.
- Va venosa permeable y
administracin de Sol. Fisio. x 20 a
30 min. o
Sol. NaCl 70 meq/lt en 30 a 60 min.
- Estabilizacin de signos vitales.
Derivar a UEH
ABDOMEN AGUDO
Definicin:
ABDOMEN
AGUDO
Cuadro doloroso abdominal de
instalacin brusca
y de etiologa desconocida,
que dejado a su evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la
Definicin:
muerte.
Cuadro doloroso abdominal de instalacin brusca y de etiologa desconocida, que dejado a su
Diagnstico
provisorio
obliga apuede
una conducir
observacin
clnica directa del nio, en lo
evolucin espontnea,
sinque
tratamiento,
a la muerte.
posible
hospitalizado.
Diagnstico provisorio que obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo posible
hospitalizado.
Clnica:
Clnica:
La
signo sintomatologa vara de acuerdo a la edad del nio.
vara
de acuerdo
a lafrecuente
edad del nio.
- La
El signo
dolorsintomatologa
es el sntoma
cardinal
y ms
a toda edad. El dolor alejado de
- El dolor es el sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad. El dolor alejado de la regin
laumbilical,
regin umbilical,
orienta
a
una
causa
orgnica.
orienta a una causa orgnica.
- - El
sntoma
en frecuencia
el vmito. deCaractersticas
El sntoma
queque
siguesigue
en frecuencia
es el vmito.esCaractersticas
su contenido, si es de su
contenido,
si
es
alimentario
o
bilioso;
apreciar
la
frecuencia.
La forma
de o
alimentario o bilioso; apreciar la frecuencia. La forma de presentacin post-prandiales,
precoces
tardos.
El
vmito
que
se
va
haciendo
continuo,
persistente,
bilioso,
obedece
probablemente
presentacin post-prandiales, precoces o tardos. El vmito que se va haciendoa una
causa orgnica.
continuo,
persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgnica.
Realizar el examen fsico en el regazo de la madre o en una camilla. Cuando el nio se relaja es
- -ms
Realizar
el examen
en el regazo de la madre o en una camilla, (para
facil evidenciar
masasfsico
u organomegalias.
lograr.
Cuando
el
nio
se
relaja
es ms facil
evidenciar
u organomegalias.
- La inspeccin revelar distensin abdominal
en ocasiones
y/o masas
peristaltismo
visible, en otras.
- -La
distensin
abdominal
visible,
Es inspeccin
importante larevelar
observacin
de la regin
perineal enen
lasocasiones,
nias, sobre peristaltismo
todo para evidenciar
algn
tipo
de secrecin genital.
en
otras.
- El tacto rectal debera ser lo ltimo de efectuar en el examen fsico, al ser un procedimiento invasivo.
A la palpacin los hallazgos relevantes puede
160 ser:
- Presencia o no de dolor.
- Masa palpable.
- Resistencia muscular.
- Signos de irritacin peritoneal (Blumberg),
105
Especial atencin debe tenerse en los casos de recin nacidos y lactantes pequeos:
El exmen abdominal es engaoso y se puede estar en presencia de una peritonitis
difusa sin encontrar sensibilidad importante.
En estos nios, otros signos de enfermedad, algunos muy sutiles, como los son
astenia, el letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, enrojecimiento o edema de
la pared abdominal, deben ser observados y es aqu donde el criterio clnico es fundamental.
Segn etiologa, se puede clasificar en:
1. Infeccin o inflamacin: Peritonitis bacteriana.
2. Obstruccin de vscera hueca: Hernia atascada.
3. Necrosis tisular y perforacin: Hernia estrangulada. Vlvulo intestinal.
4. Hemorragia: Ruptura traumtica de hgado o bazo.
5. Oclusin de vasos o alteracin de su pared: Trombosis mesentrica se observa en Enterocolitis
necrotizante (ECN).
ETIOLOGIAS FRECUENTES EN RECIN NACIDO:
- Enterocolitis necrotizante.
- Enfermedad de Hirshprung.
- Vlvulo.
ETIOLOGAS FRECUENTES EN LACTANTES:
- Hernia inguinal atascada.
- Invaginacin intestinal.
- Obstruccin intestinal.
- Bridas.
- Malrotacin intestinal.
- Duplicacin intestinal.
- Divertculo de Meckel complicado.
106
ETIOLOGAS FRECUENTES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

- Apendicitis aguda.
- Anexitis, quiste ovrico complicado.
- Colecistitis.
- Pancreatitis.
- Diverticulitis.
- Litiasis urinaria.
Conducta y tratamiento: Todos los casos deben ser derivados a la Unidad de Emergencia
Divisin PrevencinHospitalaria,
y Control de
enfermedades
Divisin
Gestin de
Resd vitales.
Asistencial
paralelamente
proceder
a la estabilizacin
de signos
Litiasis urinaria.
Conducta y tratamiento: Todos los casos deben ser derivados a la Unidad de

Emergencia Hospitalaria, paralelamente proceder
a la estabilizacin de signos
ALGORITMO
vitales.
Algoritmo
Abdomen agudo
Estabilizacin
de signos
vitales
Va venosa
permeable
APENDICITIS AGUDA
DERIVAR A UEH
APENDICITIS AGUDA
Diagnstico de comienzo incierto, generalmente ocurre entre 24 y 48 horas posterior al inicio de
los sntomas (sin embargo, se ha demostrado que un 13% de los casos pueden perforarse antes de
las 24 hrs.)
Indicadores que nos orientan a la sospecha de una la perforacin intestinal, son: (todos stos deben
ser valorados correctamente por el mdico que ve al paciente por primera vez).

- edad del paciente,

- tiempo de evolucin, temperatura,
- frecuencia cardiaca (pulso),
- hallazgos abdominales,
- tacto rectal,
- nmero de leucocitos (si existe posibilidad de realizar exmenes de laboratorio)
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios. Alcanza su mayor
incidencia entre los 6 y 12 aos. En los nios menores de 3 aos, la perforacin usualmente ya ha
ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all de 2% y la historia clsica de dolor
periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est presente en ese
grupo etreo.
Lo habitual en esos nios, es que presentan signos inespecficos, como son: dolor abdominal,
vmitos y fiebre. Estos pueden ser atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda; (adems, el
examen del abdomen es muy dificultoso. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin
intrahospitalaria por 12 a 24 horas con valoracin quirrgica cada 4 a 6 horas).
CARACTERTICAS DE LA APENDICITIS AGUDA INFANTIL:

- Se desarrolla con ms rapidez que en el adulto, por tanto, la perforacin se produce

tambin ms rpido.

- La perforacin difusa o generalizada es ms frecuente porque el organismo no ha tenido

tiempo de localizar el proceso inflamatorio.

- El epipln mayor en los nios menores de 2 aos es corto, delgado y desprovisto de grasa

para proteger y aislar el apndice inflamado.

- Cuando el ciego y el apndice son largos o estn maltratados o rotados incompletamente,

la enfermedad es ms atpica.

- Dems est insistir en la importancia que tiene el tacto rectal en el examen fsico del nio.

- La apendicitis es una enfermedad dinmica y progresiva. Si no se opera oportunamente,

se complica con perforacin, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventual-

mente, muerte.
CONDUCTA Y DERIVACIN:

- El abdomen agudo, una vez diagnosticado, es de resolucin quirrgica peditrica.

- Si el paciente presenta dolor abdominal de muchas horas de evolucin, 24-48 hrs. est

comprometido en sus estado general y febril con deshidratacin leve, se puede instalar

fleboclicis con suero fisiolgico, S.N.G. optativa y derivar de inmediato a un servicio de

urgencia peditrico para su evaluacin.
ALGORITMO
Apendicitis aguda
Fleboclisis,
suero
fisiolgico
Sonda
naso gastrica
(optativa)
Derivar a UEH
pediatria
107
FIEBRE EN EL NIO
La fiebre en el nio constituye un motivo de preocupacin para los padres, y una causa
frecuente de consulta en los Servicios de Emergencia Peditrica y SAPU. En la mayora de los casos
corresponde a infecciones banales de fcil manejo con mnima intervencin. Es importante
realizar una evaluacin rigurosa e informar adecuadamente a los padres sobre su tratamiento y
pronstico, dejando en claro cuando consultar. (Se recomienda entregar informacin escrita prediseada)
Definicin:
Se considera fiebre la elevacin de la temperatura sobre los 37,5C axilar o sobre los 38C rectal.
La Fiebre es un trastorno en la regulacin de la temperatura del cuerpo, por alteraciones a nivel
del centro termorregulador ubicado en el hipotlamo, el que normalmente se encarga de mantener
la temperatura estable en un punto (Set Point), alrededor de los 37 C. Para ello utiliza distintos
mecanismos fisiolgicos que permiten la regulacin de la temperatura:
Termlisis cuando la temperatura es elevada: Transpiracin, vasodilatacin cutnea.
Termognesis cuando la temperatura es baja: Calofros, hipertona, vasoconstricin perifrica e
hipercatabolismo.
MANEJO DE LA FIEBRE
Se recomienda tratarla cuando:
Sobrepasa un nivel determinado (39C rectal)
Se asocia a sntomas intensos.
Perjudica la hidratacin.
Existe una condicin basal que pueda agravarse.
108
1.- Medidas Fsicas:

Cubrir al nio en la etapa de Termognesis.
Descubrir al nio en la etapa de estabilizacin, asociando paos o bao tibio lo que : activar la
Termolisis.
Las medidas fsicas actualmente son de uso excepcional, se aplican en caso de temperaturas muy
altas, mayor de 40C y con poca respuesta a antipirticos.
2.- Antipirticos:
Actan como antiprostaglandnicos, disminuyendo el umbral y desencadenando posteriormente los
mecanismos termolticos.
Los Antipirticos ms recomendables en nios son:
Acetaminofeno o Paracetamol:
Rpida absorcin. Por va oral a los 30 alcanza niveles plasmticos tiles y rectal en un tiempo
algo mayor.
Su accin es casi exclusiva a nivel del sistema nervioso central y tiene una accin antipirtica y
analgsica. Vida media corta y amplia diferencia entre dosis til y txica.
Efectos Adversos poco frecuentes.
Su dosis ptima es de 15mg/kg/dosis y se utiliza cada 6 hrs y c/4 hrs. como mximo.
Ibuprofeno :
Tambin de rpida absorcin va oral, con niveles plasmticos tiles a los 30 minutos.
Efectos adversos poco frecuentes. Irritacin gstrica.
Dosis: 10 mgr/ kgr/ dosis cada 6 hrs.
Diclofenaco sdico:
Dosis: 1 mgr/kgr/dosis. Cada 6-8 horas. Va oral o rectal.
Antipirtico, analgsico y antinflamatorio.
Dipirona y Aspirina: No se usan en pediatra por reacciones adversas.
SNDROME FEBRIL SIN FOCO

Definiciones:
Fiebre: Temperatura rectal mayor a 38 C (Academia Americana de Pediatra)
Enfermedad aguda febril en la cual la etiologa no es aparente despus de una historia y examen
fsico completo. Se ve en aproximadamente en un 15 % de los casos y 5% son bacteremias ocultas.
Bacteremia oculta: Presencia de bacterias patgenas en la sangre (neumococo, meningococo, h.
influenzae) con mnimos signos clnicos y con riesgo posterior de localizacin en huesos, meninges,
etc.
Sepsis Clnica: Cuadro clnico caracterizado por hipotensin, mala perfusin, compromiso de
conciencia, dificultad respiratoria por la presencia de bacterias en torrente sanguneo.
Nio de Aspecto Txico: Nio de mal aspecto general, decado, poco reactivo a los estmulos,
plido o con cianosis, sudoroso, respiracin irregular, no se alimenta.
Manejo:
a) Lactante de 0 hasta 3 meses.
TODO LACTANTE MENOR DE TRES MESES QUE PRESENTE FIEBRE Y EN
ALGORITMO
EL CUAL NO SE PESQUISE
FOCO DEBER SER ENVIADO A SERVICIO DE
URGENCIA HOSPITALARIO PARA ESTUDIO Y CONDUCTA TERAPEUTICA.
SNDROME FEBRIL SIN FOCO

ALGORITMO
1 90 das de vida
109
91 das 36 meses de
vida
Apariencia Txica
SI
NO
Temperatura >39 C
SI
Unidad Emergencia
Opcin 1
Opcin 2
Hemocultivo. Hemocultivo.
Urocultivo.
Urocultivo.
P. Lumbar
P. Lumbar
Lumbar
Rx. trax
Rx. trax
Ceftriaxona Observar
50 mg/kg IM
Antibiticos se
u otro a todos gn
resultados
NO
Consultorio APS
- Evaluacin
clnica acuciosa
- No exmenes
- Antipirticos
- Volver si fiebre
persiste > 48 hrs
o condiciones
clnicas empeoran
Algoritmo
ALGORITMO
Fiebre en
nios
Medidas
fsicas
DERIVAR a UEH
Antipirticos
Paracetamol
15mg/kg/dosis
Ibuprofeno 10mg/Kg/dosis
Diclofenaco sod.
1mg/Kg/dosis
CUERPO EXTRAO EN EL NIO

El accidente por cuerpo extrao en los nios, es una situacin frecuente como consulta en los Servicios de Urgencia.
I .- CUERPO EXTRAO OTICO
Los cuerpos extraos son ms frecuentemente en el grupo de los 2 a 4 aos.
110
a) Ubicados en el Lbulo auricular, aquellos nios a quienes los aros muy apretados, terminan total
o parcialmente incrustados y con la infeccin consecuente.
Tratamiento: Extraccin bajo anestesia local en el Servicio de Urgencia, con una pinza Mosquito
para girar o traccionar la parte del aro ms superficial.
b) En el Canal Auditivo, algunos de los cuerpos extraos son: semillas, leguminosas, perlas de
plstico, trozos de juguetes pequeos, tapas de lpiz, trozos de papel, motas de algodn, trozos de lpiz
de mina o cera, trozos vegetales como ramas o espigas, bateras pequeas y hasta pequeos insectos.
La forma de presentacin, puede ser como un cuerpo extrao evidente, o como una infeccin
recurrente y supurativa o como consulta por prdida de la audicin unilateral (sensacin de odo
tapado).
Tratamiento: extraccin pronta, aunque generalmente no urgente, mediante:
- Instrumentos apropiados al conducto auditivo externo.
- Lavados ticos con agua tibia.
- Succin.
Despus de la extraccin se debe realizar una otoscopa para descartar dao del conducto auditivo
externo y/o la presencia de otros cuerpos extraos.
Derivacin: En caso de imposibilidad de realizar la extraccin, fcil y segura para el nio, se debe
derivar a especialidad en Otorrinolaringologa, lo antes posible.
II. CUERPO EXTRAO OCULAR
170
Manual Clnico
Esta es una de las circunstancias accidentales
potencialmente ms peligrosas, por el riesgo de
prdida de la visin, especialmente los que se ubicadan intraoculares.
Clnica:
El paciente que se queja de dolor al parpadear, sin evidente dao del globo, debe tener
probablemente un cuerpo extrao en la conjuntiva palpebral.
Las lesiones penetrantes por objetos romos son evidentes a la inspeccin, aunque la mayora de las
veces, la inspeccin se hace difcil por el gran edema palpebral y mucho dolor.
Las lesiones penetrantes por objetos pequeos, van acompaadas de dolor pero con muy poco
edema. En este caso adems podemos apreciar intenso lagrimeo y enrojecimiento conjuntival.
No siempre la visin estar afectada, esto depende del tamao del objeto y de la zona de dao. Si la
zona afectada es la cornea, sta sufre deformacin y se afecta la visin inmediatamente.
Ante la sospecha de cuerpo extrao intraocular a corneal, el paciente debe ser derivado de inmediato a un servicio de Oftalmologa de urgencia.
Examen Fsico:
- La inspeccin simple puede detectar con facilidad cualquier cuerpo extrao en el rea
corneal.
- La visin, con luz lateral, puede evidenciar la presencia de un cuerpo extrao intracorneal.
- La eversin cuidadosa del prpado, dejar a la vista los pequeos cuerpos extraos pegados a la
conjuntiva palpebral.
- A la inspeccin con oftalmoscopio o linterna de mano, se encuentran erosiones corneales lineales.
(buscar cuerpos extraos incrustados a la conjuntiva palpebral que rayan la crnea).
- Las irregularidades del margen iridiano, pueden ser evidencias de un trauma ocular severo con
penetracin de la cmara anterior por un cuerpo extrao.
- El reflejo pupilar alterado o enlentecido tambin puede ser evidencia de dao por cuerpo extrao.
- Las hemorragias de la cmara anterior son signos de trauma y posibilidad de cuerpo extrao
intraocular.
En los casos de incrustacin en la cornea deben ser derivados a
especialista antes de 24 horas, mantenindolos con anestesia local y una

Tratamiento:
cobertura
ocular
rgida
como
proteccin.
- Pequeos
cuerpos
extraos
conjuntivales
pueden ser removidos fcilmente con un poco de
anestesia local y una gasa hmeda. (lidocana solucin oftalmica 2%)
- Pueden ser removidos si estn sueltos,

Derivacin:
- En
los casos
de incrustacin
en la ocasin
cornea deben
derivados
a especialista
antes
24 horas,

Esta
deber
realizarse
en toda
en ser
que
se sospecha
dao
al de
globo
ocular
mantenindolos con anestesia local (lidocana solucin oftalmica 2%) y una cobertura ocular rgida
y/ocomo
susproteccin.
anexos y en aquellos casos en que no sea posible remover el cuerpo
extrao con seguridad, rapidez y facilidad.
Derivacin:
Esta deber realizarse en toda ocasin en que se sospecha dao al globo ocular y/o sus anexos y en
aquellos casos en que no sea posible remover el cuerpo extrao con seguridad, rapidez y facilidad.
Algoritmo
ALGORITMO
Cuerpo
extrao
ocular
Conjuntiva
Remover
con
anestesia
local y
gasa
hmeda
Derivar a UEH
Cornea
No adheridos
Remover
Incrustados
Anestesia local
lidocana so. oft 2%
Cobertura ocular
rgida
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III. CUERPO EXTRAO NASAL

Clnica:
- Evidencia del cuerpo extrao en fosas nasales,
- Aumento de volumen y dolor,
- Descarga purulenta unilateral, por sobre infeccin de un cuerpo extrao no evidenciado previamente.
Diagnstico Diferencial
Epistaxis
Sinusitis
Tumor
Infeccin respiratoria superior
Plipos
Tratamiento:
- Generalmente, la extraccin la puede hacer fcilmente el mdico de urgencia general.
- La extraccin no suele ser urgente, y por lo tanto, hay tiempo para encontrar o fabricar el
instrumento adecuado; (pinzas comunes, pinza Bayoneta, mosquito, sonda en forma de
gancho); y con las mnimas medidas de seguridad para el nio.
- Algunas veces ser necesaria la sedacin, en pabelln.
El uso de barritas con pegamento en la punta suele ser excepcional y acarrea el problema de
la toxicidad del pegamento instantneo (cianoacrilato).
- El uso de succin parece ser ms til en casos de objetos redondeados.
- En nuestros Servicios de Urgencia, la herramienta ms prctica, cmoda y verstil parece ser el
comn clip de papeles, que tiene como virtud su ubicuidad y su maleabilidad. As, con la ayuda
de nuestras manos y un porta agujas comn se puede disear y elaborar una herramienta a la
medida para cada ocasin.
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Derivacin:
En caso de no poder extraer el cuerpo extrao, fcil y seguro, el nio debe ser derivado a un Servicio
de Otorrinolaringologa de Urgencia.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO
Ms del 90% de las muertes por obstruccin de la va area por cuerpo extrao ocurre en menores
de 5 aos, y de estos el 65% son lactantes.
Si se ha observado o se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, debe estimularse al nio para
que tosa lo ms enrgicamente posible y mantenga los esfuerzos por respirar.
Las maniobras para la expulsin del cuerpo extrao deben realizarse cuando la tos se hace inefectiva,
aumenta la dificultad respiratoria o cuando se pierde la conciencia.
En el nio se recomienda usar la maniobra de Heimlich, en cambio, en el lactante es preferible
dar unos golpes en la espalda y comprimir el trax, ya que la maniobra de Heimlich puede causar
lasceracin heptica.
Maniobra de Heimlich:
Nio consciente:
1.-
Ubicarse por detrs de la vctima, rodeando con los brazos por el trax.
2.-
Ubicar ambas manos entrelazadas con los pulgares juntos bajo el apfisis xifoides.
3.-

Realizar 5 compresiones enrgicas seguidas, cuidando de no tocar el borde costal ni el

apfisis xifoides por el riesgo de fracturas con dao de estructuras nobles.
4.-
Debe repetirse hasta la expulsin del cuerpo extrao.
Nio inconsciente:
1.- Colocar al nio sobre una superficie dura, en lo posible con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo.
2.- Ubicarse por encima del nio.
3.- Colocar la palma de una mano sobre la lnea media del hemiabdomen superior, justo bajo el
reborde costal.
4.- Colocar la otra mano encima de la primera y con ambas presionar hacia ceflico en reiteradas
oportunidades, hasta que se expulse el cuerpo extrao.
Lactante: no usar M. De Heimlich
1.- Colocarlo en decbico prono sobre el antebrazo del operador, con la cabeza a un nivel ms bajo
que el tronco, manteniendo la boca abierta (se sostiene desde la mandbula con la mano del
antebrazo ocupado del operador).
2.- Dar 5 golpes con la palma de la mano libre entre ambas escpulas.
3.- Sostener el cuello y cabeza por detrs con la mano libre y girar al nio en 180 grados usando
ambas manos.
4.- Colocar al nio en posicin supina, manteniendo la cabeza bajo el nivel del trax.
5.- Dar 5 compresiones torcicas con los dedos medio y anular 1 cm. bajo la lnea intermamilar.
6.- Repetir hasta que el cuerpo extrao se visualice en la boca o sea expulsado.
Nunca buscar a ciegas en la boca del nio, porque se puede empujar el cuerpo extrao hacia
atrs y obstruir ms la va area, slo ser removido si se logra ver.
REAMINACIN CARDIOPULMONAR PEDIATRICA

Cada vez son ms utilizadas y difundidas las tcnicas de RCP. Estas fueron instauradas en 1962
para el manejo del paro cardiorespiratorio en el adulto, pero dado que en los nios las causas,
manifestaciones y manejo del paro son diferentes, la Asociacin Norteamericana del corazn y
la Academia Norteamericana Peditrica han desarrollo guas especficas para la RCP peditrica y
neonatal difundidas desde 1983.
Generalidades:
En los nios el paro cardaco primario es raro, generalmente ocurre debido a una falla
cardaca o respiratoria, resultado de una variedad de enfermedades o lesiones con
progresiva hipoxemia y acidosis que culmina en un paro asistlico; por consiguiente el
factor desencadenante ms frecuente de paro en nios es la hipoxia, siendo sus causas
variables y dependientes de la edad y sitio donde sucede el paro, vale decir, pre o intrahospitalario.
A nivel prehospitalario las causas ms frecuentes en menores de un ao son las enfermedades
respiratorias, sndrome de muerte sbita y sofocacin.
En lactantes mayores corresponden a traumatismos, quemaduras, obstrucciones de la va area
e inmersin.
En escolares y adolescentes los accidentes y violencias.
En cuanto al tipo de paro cardaco, a diferencia de los adultos, la forma ms comn es la asistola (9095%), frecuentemente precedida de bradiarritmia.
La sobrevida de los nios que sufren PCR no es mayor al 10%, sobre todo si ocurre fuera del hospital,
quedando la mayora con secuelas neurolgicas.
Si ocurre a nivel hospitalario la sobrevida puede alcanzar un 30%, dependiendo de la causa, patologas
asociadas y tipo y calidad de las maniobras realizadas.
113
Sin embargo, la sobrevida puede llegar a un 50% si se realiza RCP con paros respiratorios puros, antes
que se produzca el paro cardiaco, de ah la importancia del conocimiento y manejo de las normas
bsicas de RCP peditricas.
Manejo:
El ABC de la resucitacin bsica:
Frente a un nio inconsciente, lo primero es determinar si respira o no, ya que el manejo adecuado
precoz de la va area y la ventilacin son determinantes en la sobrevida del paciente.
Si sospecha que existe asociado algn trauma debe inmovilizarse completamente la columna cervical, y si es necesario movilizar y/o trasladar al nio, debe hacerse considerando la cabeza y el cuerpo
como un todo.
a) Manejo de la va area
La primera causa de obstruccin de la va area en un paciente inconsciente es la relajacin de los
msculos de la lengua y su posterior cada hacia atrs. Por lo tanto, lo primero que debe realizar el
resucitador es abrir la va area movilizando la cabeza hacia atrs y elevando la mandbula inferior (para lo
cual se coloca una mano en la regin parietofrontal de la cabeza y se lleva a posicin neutra o suavemente
extendida y los dedos ndice y medio de la otra mano se colocan sobre el maxilar inferior llevndolo hacia
arriba y afuera).
Si esto no se puede hacer por sospecha de lesin cervical debe subluxarse la mandbula inferior.
Para subluxar la mandbula inferior debe colocarse 2 3 dedos bajo cada lado de la mandbula y llevarla hacia afuera y arriba, colocando los codos del operador sobre la superficie donde se
encuentra el paciente.
b) Ventilacin:
Una vez abierta la va area, debe determinarse si el paciente respira, para lo cual el operador debe
simultneamente:
114
1.- Observar el ascenso y descenso del trax y abdomen.

2.- Colocar la oreja sobre la boca del paciente para escuchar y sentir el aire exhalado en cada
respiracin.
Si constata que el paciente no ventila debe realizar una asistencia ventilatoria boca a boca o boca a
nariz-boca (en menores de 1 ao), pero si dispone y conoce el manejo de mscaras inflables (Amb),
es preferible este sistema.
Si la ventilacin es directa el operador coloca su boca alrededor de la boca (y nariz si corresponde)
sellando la nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que sujeta la cabeza, procediendo con dos
ventilaciones lentas (1 ventilacin en 1,5 segundos), tomando una pausa entre cada respiracin para
aumentar el contenido de oxgeno y disminuir el de monxido de carbono, ya que el mximo de oxgeno entregado con esta tcnica es de un 16 a 17% con una tensin alveolar mxima de 80mmHg.
Si es posible conectarlas a una fuente de oxgeno porttil, se debe aportar el mximo de flujo de 15 lt.
por minuto (Fi 02 aproximado de 0,9).
El volumen mnimo de la bolsa debe ser de 450 ml. para recin nacidos y lactantes. Las bolsas
neonatales no garantizan un aporte de volumen corriente regular y limitan la duracin de la
inspiracin.
El Amb puede utilizarse conectado a mascarilla para lo cual el operador debe usar sus dos
manos, una debe fijar la mascarilla a la cara creando un sello con los dedos ndice y pulgar y con los
restantes de esa mano elevar la mandbula inferior y la otra mano debe usarse para comprimir la bolsa
de ventilacin.
La calidad de la asistencia ventilatoria mejora en la medida que un operador mantenga la mascarilla
en su lugar y la va area abierta y otro comprima la bolsa de ventilacin.
Con este tipo de ventilacin existe el riesgo de causar distensin gstrica lo que se puede minimizar
al dar respiraciones lentas con baja presin inspiratoria.
Si el resucitador falla en lograr la ventilacin, debe reposicionar al paciente, revisar la abertura de la va

area y el sello de la mascarilla alrededor de la cara. Si pese a la correccin no se logra la ventilacin
debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao (el manejo ser tratado en captulo aparte).
La bolsa de ventilacin tambin puede conectarse a un tubo endotraqueal, lo que permite aportar una
adecuada Fi02 y evita la aspiracin de contenido gstrico, permite aspirar secreciones y sangre desde
la va area y facilita la relacin ventilacin-compresiones torcicas.
c) Circulacin: Compresiones torcicas (C.T.):
Lo primero es determinar la presencia o ausencia de pulsos en las grandes arterias, para lo cual
se busca en la arteria cartida en los nios mayores de 1 ao y la arteria braquial o femoral en los
menores de 1 ao.
Si hay pulso pero no respira espontneamente, debe ventilarse segn la norma antes expuesta, a una
frecuencia aproximada de 20 por minuto.
Si no hay pulsos palpables debe iniciarse la CT y coordinarse con la ventilacin.
Para realizar la CT debe colocarse al nio sobre una superficie dura y lisa. En el caso de lactantes menores puede colocarse al nio sobre el antebrazo y palma, de la mano del resucitador (si no
sospecha trauma cervical) y el masaje se realiza con la otra mano con los dedos medio y anular, un
centmetro bajo la lnea intermamilar. Se debe cuidar que la cabeza quede abajo del nivel del cuerpo.
El esternn se comprime lo suficiente para logar una profundidad de 1,3 a 2,5 cms. tratando de
otorgar una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Al trmino de cada compresin se libera el esternn para que vuelva a su posicin original, pero sin
retirar los dedos de la parrilla costal.
En los nios mayores las CT se realizan con la palma de la mano un centmetro sobre la unin costal
con el esternn.
Se recomienda colocar la palma de la mano con su eje longitudinal en relacin al esternn, evitando
que los dedos toquen las costillas. Se debe comprimir suavemente y a su vez permitir la relajacin del
trax sin sacar las manos. La ubicacin de las manos debe ser precisa para evitar fracturas costales
o del apndice xifoides.
La normas internacionales actuales recomiendan que la frecuencia de CT sea de 100 por minuto, con
la fuerza suficiente para lograr un desplazamiento equivalente a 1/3 del dimetro antero posterior y
una relacin compresin relajacin de 1:1.
El masaje cardiaco a cielo abierto no tiene respaldo cientfico absoluto y se duda de su verdadera
utilidad en nios.
Al trmino de cada 5 compresiones, una pausa debe usarse para la ventilacin lo que permite dar el
ritmo denominado 5:1.
RCP Avanzada:
Esta parte de la resucitacin cardiopulmonar define acciones y procedimientos especficos en el manejo de la va area y aparato circulatorio que se describe a continuacin.
Ventilacin:
La mejor manera de realizar una ventilacin es mediante la entubacin endotraqueal, la cual es
distinta que en los adultos, por que la lengua de los nios es proporcionalmente ms grande, la glotis
se abre ms arriba en el velo del paladar y la va area es de menor calibre y el dimetro menor se
encuentra por debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartlago cricoides, lo que motiva que en menores de 8 aos se utilicen tubos sin cuff .
La entubacin endotraqueal siempre debe ser precedida de ventilacin con mascarilla con oxgeno y
los intentos por entubar no deben durar ms de 30 segundos con la monitorizacin del pulso, el cual
no debe ser menor de 80 en lactantes y de 60 en nios y si adems se presenta cianosis, debe suspenderse el intento y ventilar con la mascarilla.
115
El dimetro del tubo se puede calcular con la

Frmula= (EDAD EN AOS / 4) + 4
es ms exacta y rpida que el uso de tablas segn edad o talla o relacionando con el tamao del dedo
meique del nio.
Previo a la entubacin debe revisar el larngoscopio (se puede usar el de hoja recta o curva),
realizar aspiracin de secreciones si corresponde y verificar el tamao del tubo segn el clculo antes
sealado.
Coloque la cabeza del paciente en posicin neutra, afirmndola con la mano derecha y con la
izquierda se abre la boca y se introduce la hoja del larngoscopio (si es recta se ubica bajo la epiglotis,
si es curva en el espacio comprendido entre la faringe anterior y la epiglotis), levantando esta zona
hacia arriba para facilitar la abertura de la va area.
Al visualizar la glotis introduzca el tubo suavemente hasta que pase las cuerdas vocales. Si es difcil
visualizar la glotis, se sugiere elevar suavemente el occipucio o presionar la laringe a nivel del cartlago
cricoides.
Para tener la certeza de una entubacin correcta, el resucitador debe observar el paso del tubo
entre las cuerdas vocales, corroborar el paso de vapor de aire de cada ventilacin a travs del tubo y
observar la elevacin simtrica del trax y la presencia de murmullo vesicular (que se ausculta en la
lnea media axilar, para evitar la transmisin de un lado a otro) y la ausencia de ruidos en epigastrio.
Circulacin:
Obtencin y manejo de accesos vasculares y otros para la infusin de sueros y drogas.
116
Luego de haber realizado RCP bsica, es importante obtener accesos vasculares para infundir drogas
y sueros. Se recomienda intentar inicialmente el acceso venoso perifrico. No se recomienda la va
venosa central alta durante las maniobras de reanimacin ya que aumentan las complicaciones y de la
asistencia ventilatoria.
Si los intentos por conseguir la va venosa duran ms de 90 segundos se recomienda no insistir y
realizar un abordaje intra seo. Si no se cuenta con personal bien entrenado en accesos venosos en
nios no deben intentarse estas maniobras y la indicacin es buscar accesos seos que son de una
menor complejidad tcnica.
El acceso vascular intraseo es rpido, seguro y permite administrar coloides, cristaloides, drogas y
sangre. Se realiza mediante una puncin con aguja metlica o aguja espinal, dos centmetros bajo la
tuberosidad anterior de la tibia. En el nio menor de 5 aos se sugiere puncionar con aguja metlica
en la parte media de la tibia proximal 2 cms. bajo la tuberosidad.
La administracin de las drogas por esta va no requieren de adecuaciones en sus diluciones
tradicionales por accesos venosos y las complicaciones son menores al 1% y corresponden a
fracturas tibiales, sndrome compartimental de extremidad inferior y osteomelitis. En animales de
experimentacin se ha visto embola grasa que no ha sido posible comprobar en nios.
Es posible que sea necesario utilizar la va endotraqueal, especialmente si no ha sido posible conseguir los otros accesos vasculares. Es importante recordar que los frmacos factibles de usar por esta
va, deben ser liposolubles y no daar el endotelio traqueal, de los cuales, los ms frecuentes son la
epinefrina, atropina, lidocana y naloxona.
Las dosis ptimas de estos frmacos por la va endotraqueal, no estn claramente determinadas,
pero se sugiere un aumento en relacin a lo usado por otras vas y diludas 1 a 1,5 veces, ya
que la absorcin es variable y debe administrase lo ms profundo en la traquea. Esta va es poco fiable
y la obtencin de las otras siempre ser mejor.
Soluciones para infusin:

En nios es difcil precisar las soluciones y el volumen a usar, pero como norma general en los paros
secundarios a trauma, deshidratacin o shock sptico, se utilizar S. Ringer Lactado o S. Fisiolgica al
0,9% en bolos de 20ml por kilo de peso.
En paros por asistola, post asfctico o cuando no existe perdida de volumen por hemorragia, el
aporte de mayor volumen puede ser perjudicial y representar un trabajo adicional para el miocardio
isqumico, por lo que se recomienda administrar cristaloides en dosis de mantencin.
Las soluciones glucosadas no deben administrarse en nios por que pueden causar hiperglicemias, lo
que lleva a diuresis osmtica y potencialmente mayor deterioro neurolgico.
La hipoglicemia puede ser fcilmente reconocida y apoyada por hemoglucotest, con la correccin
mediante la administracin de glucosa en forma continua y, los bolos de glucosa hipertnica deben
evitarse para no causar hiperglicemias bruscas.
Frmacos usados en reanimacin:
El objetivo principal de la reanimacin cardaca es restablecer la perfusin coronaria para revertir la
hipoxia miocrdica y permitir que el corazn reinicie su actividad espontanea.
Adems de la reanimacin antes expuesta, se utilizan drogas que tienen efectos en el sistema
cardiocirculatorio.
Catecolaminas:
Estmula los receptores adrenrgicos ampliamente distribudos en la periferia, vsceras y riones,
ocasionando vasocontriccin selectiva de ellos, elevando la presin diastlica y redistribuyendo el
flujo sanguneo hacia la circulacin miocrdica y cerebral.
Dosis: se recomienda comenzar con 0,01 mg. por kilo, pero si no hay respuesta a los 3 minutos se
debe administrar 0,1 mg. por kilo y si pese a esto no hay efecto se usa 0,2 mg. por kilo.
En cuanto a la preparacin para la dosis inicial, se sugiere usar 1 ml. de adrenalina en 9 ml. de solucin
fisiolgica al 0,9% (solucin al 1:0:000), pero para mega dosis, por el volumen requerido, conviene
usar la droga sin diluir (solucin 1:1.000), con un volumen de infusin de 0,1 ml. por kilo.
Dopamina:
Posee efectos en mltiples receptores, pero se ha visto que no tiene mejores resultados que el uso
de la adrenalina, por lo que est recomendado en el perodo de estabilizacin post - paro, en que sus
efectos pueden ser controlados y regulados con la monitorizacin hospitalaria, por lo que no tiene
usos peditricos en SAPU.
Bicarbonato de sodio:
Su uso en la reanimacin, es rara vez eficaz y puede ser eventualmente peligroso. Las normas
ms recientes sealan que la terapia ms til para corregir la acidosis es mejorar la ventilacin y la
circulacin.
La acidosis del paro es de origen mixto:
1.- Respiratoria: por ausencia de ventilacin, hipoxemia e hipercapnia.
2.- Metablica: por acumulacin de cido lctico por falta de aporte de oxgeno a los tejidos.
Al realizar las maniobras de resucitacin es ms fcil corregir el componente pulmonar al
efectuar ventilacin y oxigenacin apropiada; en cambio, el componente metablico es ms difcil de
corregir, ya que el masaje es insuficiente para proporcionar y mantener el dbito cardiaco necesario
para eliminar el cido lctico.
El uso indebido de bicarbonato puede inducir alcalosis metablica con desplazamiento de la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la derecha y disminucin de la entrega de oxgeno a los tejidos
con desplazamiento agudo de potasio intracelular, provocando una hiperkalemia y riesgo inminente
de falla en el sistema elctrico.
Si eventualmente fuera necesario su uso, se recomienda dar una dosis inicial de 1 meq. por kilo (1 ml.
por kilo de solucin al 8,4%) por cualquier acceso venoso. En neonatos la dosis inicial ser de 0,5
meq. por kilo.
117
Luego de esto el paciente debe ser trasladado a UEH para su monitorizacin, toma de gases arteriales.
y posterior manejo.
Calcio:
Es un frmaco que tiene pocos usos en SAPU y slo sera recomendable para los paros de adultos, ya
que en nios puede ocasionar ms dao si no se cuenta con los equipos y conocimeintos de UCI.
Atropina:
Droga Parasimpaticoltica que aumenta la frecuencia del marcapaso sinusal y la velocidad de
conduccin del nodo aurculo ventricular.
Es la droga de eleccin para las bradicardias sintomticas, ocasionadas por bloqueos AV o como
reaccin vagal ante ciertos procedimientos (entubacin traqueal). En bradicardias con hipotensin,
no supera la efectividad de la adrenalina y su eficacia en paro asistlico es dudosa.
La dosis recomendada es de 0,02 mg. por kilo, con una dosis mnima de 0,1 mg. (para evitar reaccin
paradojal), y mxima de 0,5 mg. en nios y 1 mg. en adolescentes. Se debe diluir una ampolla de atropina en 10cc. de solucin fisiolgica quedando una concentracin de 0,1 mg. por 1 cc.
Lidocana:
Su mecanismo de accin es bloquear los canales de sodio, estabilizando las membranas,
disminuyendo el automatismo, aumentando el umbral de fibrilacin, inhibiendo los circuitos de
reentrada y suprimiendo la descarga de focos ectpicos ventriculares.
En nios ha sido usada en paros ocasionados por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso. Siendo la defibrilacin elctrica el procedimiento de eleccin, suele administrarse antes de una
nueva descarga elctrica para aumentar la posibilidad de respuesta.
118
La dosis inicial es de 1 mg. por kilo en bolo y si hay respuesta, se aconseja seguir con una infusin
continua, que se prepara con 120 mg. de lidocana en glucosa al 5% con un volumen total de 100 ml.
y se administra 1 a 2,5 ml. por kilo por hora, con una entrega de 20 a 50 mg. por kilo. No debe ser
mayor de 1 ml. por kilo hora (20 mg. por kilo minuto).
La sobredosis puede ocasionar depresin cardiocirculatoria y alteraciones del SNC que van desde la
somnolencia hasta las convulsiones.
Defibrilacin:
Es una depolarizacin asincrnica del miocardio que se usa en fibrilacin ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso.
La defibrilacin produce una depolarizacin simultnea de un grupo de clulas miocrdicas, lo que
puede permitir el reinicio de la depolarizacin espontnea si el miocardio esta oxigenado y la acidosis
no es excesiva. No sera efectiva en el paro asistlico.
El tamao de las paletas es determinante en la impedancia transtorcica, lo que determina el flujo de
corriente. Las paletas de adultos, de 8 a 10 cm. se recomiendan para nios de 10 kg. o ms.
Las paletas se aplican firmemente, una sobre el lado derecho del trax alto y la otra sobre el pex del
corazn (mamila izquierda).
En cuanto a la cantidad de energa, se sugiere comenzar con 2 joul por kilo, si no responde repetir
con 4 joul por kilo.
Las 3 primeras pueden ser sucesivas, si no responde, corregir la hipoxemia, hipotemia, acidosis y
administrar lidocana para luego repetir defibrilacin con 4 joul por kilo.
MANEJO DEL PARO EN ASISTOLIA O DISOCIACION ELECTROMECANICA
1.-
Determinar ausencia de pulso
2.-
Iniciar RCP
3.-

Monitorizar y confirmar ritmo cardaco es ms de 1 derivacin

F.V. o T.V. Sin Pulso
ASISTOLIA
DISOCIACION ELECTROMECNICA
Asegurar va area
aportar 02 al 100%
Obtener acceso venoso u seo,
sin retrasar la defibrilacin
Defibrilar 3 veces si es necesario
2j/Kg. 4j/Kg. 4j/Kg.
Identificar y tratar la causa si se puede

*severa hipoxemia
*severa acidosis
*severa hipovolemia
*neumo, a tensin
*taponamiento card.
*hipotermia severa
*Epinefrina 1era. dosis

EV o IO: 0,01 mg./Kg.
ET
: 0,1 mg./Kg.
- asegurar va area
- aportar 02 al 100%
- va venosa o intrasea
*Lidocana 1 mg./Kg.
EV/IO
EV/IO/ET: 0,1 mg./Kg. hasta 0,2 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
Defibrilar 4j/Kg.
30-60 segs. despus de los frmacos.
- epinefrina 1era. dosis

- EV/IO: 0,01 mg./Kg.
- ET: 0,1 mg./Kg.
- Epinefrina: 2da. dosis y sgtes. EV/IO/ET
0,1 mg./Kg hasta 0,2 mg./Kg o repetir cada
3 a 5 minutos
Epinefrina: 2da. dosis y sgtes.

EV/IO/ET: 0,1 mg./kg. hasta 0,2 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
*Lidocana 1mg./Kg.
Defibrilar 4j/Kg.
30 a 60 sgs, despus de los frmacos.
TRAUMA PEDITRICO
Se refiere al paciente que ha recibido traumatismo en varias regiones del cuerpo con compromiso
grave de uno o ms sistemas orgnicos, condicionando riesgo vital inminente.
Constituye la primera causa de muerte en nios menores de 15 aos en USA (1994), no existiendo en
nuestro pas datos de validez oficial al respecto.
Las causas de muerte ms frecuentes por trauma en nios son:
Lesin del sistema nervioso central
Compromiso de la va area sin manejo adecuado
Shock hipovolmico por hemorragias no reconocidas ni tratadas
El 40% de los politraumatizados fallecen en las primeras horas; la mitad de ellos son recuperables
si se acta en forma eficaz y oportuna. De lo anterior se desprende la importancia de contar con un
equipo humano altamente entrenado en el manejo del trauma.
Los objetivos del manejo en los primeros 20 minutos son:
Tratar condiciones que hagan peligrar la vida del paciente.
Prevenir dao secundario (hipoxia-isquemia).
Priorizar los tratamientos a efectuar.
Atencin Inicial:
Hay 5 reas que demandan pronta atencin, las que han constituido lo que se ha llamado el
A B C D E de la atencin
A = Va area ( airway) incluye control de la columna cervical
B = Ventilacin (Breathing)
C = Circulacin (circulation) incluye control de las hemorragias
D = Evaluacin neurolgica (Disability) aplicacin de mini Glasgow
E = Desnudar al paciente ( exposure) para evaluacin general
119
La evaluacin de estos parmetros debe hacerse en el mismo orden sealado.

Esto tiene especial importancia cuando hay slo un mdico que efecta la atencin; en ese caso
no se debe iniciar, por ejemplo la evaluacin y el tratamiento de la ventilacin, si no se han
solucionado completamente los problemas de la va area. Sin embargo, lo habitual es que el equipo de
reanimacin est constituido por varios miembros, por lo que la mayora de las maniobras que se
describen en este captulo se realizan en forma simultanea; mientras el mdico maneja la va area,
una enfermera puede estar instalando las vas venosas y un tcnico paramdico estar desnudando al
paciente.
El manejo de la va area siempre debe realizarse junto a una adecuada proteccin de la columna
cervical, en el paciente con trauma.
A. Via Aerea.
Una de las formas ms adecuadas de iniciar la evaluacin inicial es observar si el nio
est consciente o si llora o si llama a sus padres o preguntarle qu le pas?, si el paciente
responde, nos asegura que su va area se encuentra permeable y nos entrega informacin
de su estado neurolgico.
Los objetivos del control de la va respiratoria son:
Reconocer y eliminar la obstruccin
Reconocer va area deficiente
Reconocer inconciencia
Reconocer paro cardiorrespiratorio
Proteger va area inestable y columna cervical
Proporcionar va area si no existe e impedir la aspiracin de contenido gstrico.
120
B. VENTILACIN
Una vez establecida la va area, se debe comprobar que el nio presenta una respiracin adecuada.
El intercambio de gases puede ser deficiente por causas centrales, como la apnea o por una dinmica
alterada de la pared torxica, como un neumotrax a tensin. La causa del problema debe tratarse en
forma inmediata.
1. Exponer el trax, escuchar, auscultar y observar la respiracin
2. Reconocer ventilacin insuficiente:

Intranquilo y excitado a hipoxia

Inquieto a vmito o dilatacin aguda del estmago
Obnubilado a hipercapnia
Ciantico a ventilacin insuficiente
3. Determinar existencia y calidad del murmullo vesicular

4. Proporcionar un mtodo para aumentar la ventilacin segn patologa

Respiracin boca a boca, boca nariz

Ventilacin mediante boca-mascarilla

Ventilacin mediante amb
Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
C. Aparato circulatorio
El objetivo central de las intervenciones es: detener las hemorragias y reponer los volmenes
perdidos.
La suficiencia de circulacin se valora por la calidad, frecuencia y regularidad de los pulsos central y
perifricos. Se determina el llenado capilar y la tensin sangunea.
NOTA: La presin de la sangre es una de las medidas menos fiables para determinar una
adecuada circulacin en los nios. En estos pacientes puede existir un compromiso circulatorio
aunque la tensin sea normal.
En la tabla siguiente se muestran los valores hemodinmicos en los nios:

Limites de los parmetros de los signos vitales
Edad
Pulso medio
frec./ min.
Frecuencia
Resp./ min.
Presin
Arterial (mmhg)
Prematuro
125 50
30-60
35 - 56
Recin Nacido
140 50
30-60
75 - 50
1 a 6 meses
130 45
30-40
80 - 46
6 a 12 meses
115 40
24-30
96 - 65
12 a 24 meses
110 40
20-30
99 - 65
2 a 6 aos
105 35
20-25
100 - 60
6 a 12 aos
95
30
16-20
110 - 60
Ms de 12 aos
62
25
12-16
120 - 60
La hemodinamia se valora rpidamente observando:

a) Pulso:
Para determinar el pulso, colocar dedo ndice y medio en:

- Lactante menor de un ao :arteria braquial / femoral

- Preescolar y escolar: arteria cartida
Frecuencia que anticipa el shock y paro

- > 180 en lactantes

- < 80 bajo los 5 aos
b) Estado de conciencia:

- La prdida > del 50 % de la volemia determina prdida de la conciencia.

- La confusin y letargia, combatividad, hipotona y/o no reconocimiento de sus padres,

son signos de anticipacin al Paro Cardiorrespiratorio.
c) Color de la piel:

Palida a hipovolemia/deshidratacin

Cianotica a hipoxemia

Griscea a hipoperfusin

Rubicunda a Sepsis

Llene capilar normal a 2 segundos

Lento a hipovolemia/deshidratacin
El apoyo circulatorio durante la evaluacin inicial puede precisar.
a) Control de la hemorragia activa g compresin directa, no usar torniquete
b) Corregir la Asistola g R.C.P. (Resucitacin Cardiopulmonar)
c) Controlar el Shock g Lquidos endovenosos Cristaloides/ sangre (en proporcin de 3 partes
cristaloides por una parte de sangre)
Accesos recomendados: 2 vas venosas perifricas en extremidades superiores o
inferiores (ante imposibilidad de establecer vas venosas las alternativas son:
1.- Va intrasea
2.- Acceso vascular central
3.- Denudacin venosa
Volumen = 20 ml / kg : Suero fisiolgico o Ringer lactato-sangre= 3/1 : Repetir

Si no existe mejora, uso eventual de coloides o sangre O IV Rh (-) mientras se cuenta con
clasificacin.
-Administrar lquidos tibios.
Evaluacin permanente de la respuesta.
121
Colapso$ administrar volumen

$ No responde
Prdidas mayores
Hemorragia persistente
Refractariedad al shock
d) Arritmias = Desfibrilacin
d) Arritmias = Desfibrilacin
Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
D. Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
Se realiza
unauna
rpida
Se realiza
rpida valoracin
valoracin de:de:
a)
a)
Evaluar
Conciencia:
Evaluar
Conciencia:

Los estados de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran nmero de
depatolgicos
alteracintales
de la
conciencia pueden ser resultado de un gran nmero
Los estados
procesos
como:
de procesos patolgicos tales como:
- Trauma
- Intoxicacin
-Trauma
- Trastornos hidroelectrolticos
-Intoxicacin
- Infeccin
- Crisis
y estados post ictales
-Trastornos
hidroelectrolticos
-Infeccin
Se
evala el nivel de conciencia por la siguiente escala:
A
= Alerta
-Crisis
y estados post ictales
V = Responde a estimulo verbal
D = Responde a estimulo doloroso
Se evala
el nivelInconsciente
de conciencia por la siguiente escala:
I = Estado
122
A = Alerta
b) Observar
Pupilas verbal
V = Responde
a estimulo
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado o difuso.
D = Responde
a estimulo
doloroso
- Miosis:
compromiso
difuso por edema e intoxicaciones por barbitricos, opiceos, rganos
etc.
I = Estadofosforados,
Inconsciente
- Midriasis: compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
insecticidas, etc.
b) Observar
Pupilas tamao normal: 1-4 mm.,la variacin de 2 mm. O ms es alarma
- Anisocoria:
neuroquirrgica.
Su compromiso
respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado
o REGISTRO
difuso.
DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como paresias,
- Miosis:
compromiso
por aedema
e intoxicaciones
contracturas,
parlisis y otrosdifuso
que orienten
lesiones localizadas
del S.N.C. por barbitricos,
opiceos, rganos fosforados, etc.
E. EXPOSICIN:
- Midriasis:
compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
etc.
1.-
Prdidainsecticidas,
pasiva de calor.

Para tamao
realizar una
exploracin
fsica completa
haydeque
desnudar
al paciente.
Debido a la gran
- Anisocoria:
normal:
1-4 mm.,la
variacin
2 mm.
O ms
es alarma

relacin superficie / masa corporal, los nios se enfran rpidamente, sobretodo cuando
neuroquirrgica.

los mecanismos
homeostticos estn alterados a causa de estados patolgicos por lo que

este procedimiento debe realizarse en ambiente trmico neutral.
REGISTRO DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como paresias,

En el caso de trauma, se debe optar por el retiro de la ropa mediante su corte, para
contracturas,
parlisis
y posibles
otros que
orienten
a lesiones localizadas del S.N.C.

proteger de
lesiones
subyacentes.

RECUERDE: la evaluacin inicial se debe realizar de manera rpida, pero:
EXPOSICIN:
1.- Prdida pasiva de calor.

El mantenimiento
de la vafsica
area,completa
la R.C.P. y hay
otrasque
maniobras
vitales
se deben iniciar
tan a
Para realizar
una exploracin
desnudar
al paciente.
Debido
la
pronto como se identifique el problema, sin esperar terminar la evaluacin primaria.
gran relacin
superficie
/
masa
corporal,
los
nios
se
enfran
rpidamente,
sobretodo
No avance si no ha resuelto una etapa.
cuando Los
los procedimientos
mecanismos homeostticos
estn ms
alterados
a causa
de estados patolgicos por
no debieran demorar
de un par
de minutos.
Al terminar,
el mdicodebe
examinador
posee
para trasladar al paciente a
lo queeste
procedimiento
realizarse
en suficiente
ambienteinformacin
trmico neutral.
otra institucin, proceso que una vez decidido, se inicia por personal administrativo,
194
Manual
Clnicoy atencin mdica complementaria.
mientras el equipo contina con
la evaluacin
TRAUMATISMO TORXICO
Clasificacin:
1.
Traumatismo toraxico cerrado
2.
Traumatismo toraxico abierto (por arma blanca o por arma de fuego.)

Lesiones de la pared torxica:
a)
Fracturas costales:
Diagnstico por antecedentes, exmen fsico y radiologa.
Evaluacin radiolgica con Rx. AP, no es necesaria la proyeccin lateral. Lo que importa es descartar
hemotrax y/o neumotrax.
Solicitar estudio de parrilla costal slo si es para constatar lesiones.
Recordar que alrededor del 15% de las Rx son normales aun existiendo fractura Por lo tanto es
importante que el paciente se controle con Equipo de Ciruga Torxica en 3 a 5 das.
Tratamiento:
Reposo, analgsicos que cubran las 24 horas con anestesia del foco de fractura.
Acciones teraputicas orientadas a suprimir y/o evacuar secreciones bronquiales.
No es aconsejable el uso de vendajes constrictivos.
Puede usarse Tensoplast en el foco de fractura.
Derivar a hospitalizacin:
Ancianos, portadores de afecciones cardiorespiratorias.
Fractura de ms de tres costillas.
Fracturas de la 1 y 2 costillas para descartar lesiones vasculares y/o del rbol
traqueobronquial.
Dolor intratable.
Hallazgos de bulas o enfisema importante a la Rx.
Trax Volante.
b) Torax volante:
Diagnostico por clnica y radiologa. En ocasiones es necesario el TAC y/o la Angiografa para
descartar otros compromisos. Generalmente es un politraumatizado en el cual hay otras lesiones.
Tratamiento: HOSPITALIZACION
c) Fractura de esternn:
Impacto del volante como causa principal, se puede agregar contusin cardiaca y/o pulmonar.
Diagnstico por clnica, inspeccin, palpacin y radiografa. Pedir Rx AP y L. El tratamiento se dirige
a las complicaciones viscerales. Adecuado manejo del dolor con AINE.
Hospitalizar Si hay:

- Contusin Cardiaca
- Contusin Pulmonar
- Cabalgamiento del foco de fractura.
- hemo y/o neumotrax.
2.-
Neumotrax traumatico:
a)

Neumotrax cerrado:
1) Por herida de pulmn debida al fragmento agudo de una costilla fracturada. Si adems se
produce ruptura d vasos sanguneos provoca un hemo-neumotorax.
2) Por ruptura de bronquios o traquea en su porcin intrapleural.
Diagnstico es clnico, radiolgico y endoscpico.
Tratamiento: HOSPITALIZACION.

b)
Neumotrax abierto: HOSPITALIZACION.
En las heridas con gran entrada y salida de aire es imperativo cerrarlas temporalmente con gasa o
compresas mientras el paciente llega al lugar de atencin.
Manejo: Segn ATLS.
Tratamiento: Derivar a UEH
123
HERIDAS, MORDEDURAS Y PICADURAS

Los nios suelen experimentar variados tipos de heridas y de distintoi grado de compromiso de piel
y fanreos.
Una de las causas de importancia es la ocasionada por mordedura por animales que en un porcentaje
de hasta un 20% son provocadas por perros.
La incidencia mxima ocurre entre los 5-14 aos, sobre todo en los nios y en primavera -verano.
El tratamiento consiste en reducir la lesin cutnea de los tejidos blandos, hasta obtener un resultado
aceptable desde un punto de vista esttico y funcional, y administrar profilaxis de las infecciones
durante la primera visita, y la derivacin correcta para la erradicacin y seguimiento de las infecciones
tardas.
Etiologa de la sobreinfeccin:
BACTERIAS:
1. Pasteurella multocida es un patgeno muy frecuente en los nios que desarrollan celulitis precoz.
2. Staphylococcus Aureus puede infectar secundariamente la herida entre los 2 a 4 das. Las infecciones mixtas son tambin comunes.
VIRUS
El virus de la rabia es un patgeno raro, pero debe tenerse en cuenta. Los roedores no
transportan el virus de la rabia.
Diagnstico:
Los pacientes suelen presentar lesiones en los tejidos blandos como consecuencia de aplastamientos
y laceracin tisular.
124
Complicaciones:
- La celulitis se manifiesta por eritema, tumefaccin o dolor. Puede provocar linfadenitis.
- Si no aparecen signos de infeccin a los 3 das del traumatismo es muy raro que se infecte la herida.
- Las heridas punzantes muestran un mayor riesgo de infeccin que las lasceraciones, ya que el
inoculo bacteriano es ms profundo y resulta ms difcil su limpieza.
Otras complicaciones:
1.- Lesiones por aplastamiento.
2.- Osteomielitis.
3.- Artritis sptica.
4.- Tenosinovitis
Tratamiento:
La irrigacin mecnica y el debridamiento son esenciales en las mordeduras de animales:
1.- La limpieza adecuada exige a veces anestesia local o regional.
2.- La irrigacin debe ser generosa con una solucin de povidona yodada al 1% y no friccionar.
3.- El debridamiento de los bordes de la herida y del tejido desvitalizado es fundamental para
eliminar el tejido inerte y facilitar una cicatrizacin adecuada de la herida.
4.- La sutura esta indicada por razones estticas y funcionales, solo debe efectuarse despus de una
irrigacin y debridamiento muy cuidadoso.

Las lesiones de la mano, aquellas con mayor afectacin de partes blandas o las
heridas profundas, las heridas punzantes y todas aquellas de ms de 24 horas de
evolucin no deben ser suturadas.
Las heridas con mayor riesgo de infeccin son:

1.-
Mordeduras en la mano, mueca o pies. Las mordeduras en el cuero cabelludo y la cara de

lactantes deben ser tratadas con gran y precisin.
2.-
Heridas extensas donde el tejido desvitalizado no se puede desbridar por completo.
3.-
Heridas que tengan ms de 12 horas de antigedad.
4.-
Herida que afectan los tendones, articulaciones o huesos.
5.-
Heridas suturadas.
6.-
Heridas punzantes.
7.-
Lesiones por aplastamiento.
Los antibiticos se deben valorar de manera profilctica en las heridas de alto riesgo y se usan:

- Cefradina o Cefalexina 25-50 mg./Kg. Cada 24 horas repartidos cada 6 horas va oral o
- Amoxicilina - cido clavulnico 50mg/Kg. cada 24 horas repartidos cada 8 horas.
Consideraciones generales:
- El toxoide del ttanos se debe administrar si procede.
- Si se desarrolla un absceso este debe drenarse.
- Las heridas que se infecten obligan a retirar el material de sutura.
- La rabia debe considerarse en determinadas regiones geogrficas, dependiendo del animal causante
del araazo o de la mordedura, la localizacin de la lesin y otros factores.
- Las herida que se infectan, sobre todo de localizaciones de alto riesgo, precisan tratamiento
parenteral.
Criterios de derivacin:
- Los pacientes con mordeduras no complicadas pueden tratarse en forma ambulatoria.
- Los con mordeduras de alto riesgo deben recibir antibiticos.
- Las heridas suturadas deben controlarse a las 24 horas y aquellos con mordeduras de alto riesgo
infectadas deben derivarse al hospital para su ingreso para tratamiento parenteral.
ALGORITMO MANEJO DE HERIDAS

(secundarias picaduras o mordeduras)
IDENTIFICACIN DEL AGENTE
EVALUAR CARACTERSTICAS Y
EVOLUCIN DE LESIONES
125
TRATAR SNTOMAS INFLAMATORIOS
SNTOMAS Y SIGNOS LOCALES

CON
COMPROMISO SISTMICO
SNTOMAS Y SIGNOS
LOCALES
SIN COMPROMISO
SISTMICO
DERIVAR A EMERGENCIA
HOSPITALARIA
HOSPITALIZAR EN
COMPLICACIONES
CASO
MANTENER CONTROLES
EN A.P.S.
DE
COMPLICACIONES
Mordeduras por perros y gatos y picaduras:

Los perros grandes son responsables de la mayora de las mordeduras animales, pero los perros pequeos y los gatos pueden morder y araar.
Hasta un 65% de las mordeduras por perros y un 20 a 50% de las mordeduras o araazos por gatos
se infectan.
Las mordeduras y picaduras se deben examinar, verificando:
- la magnitud del dao tisular local;
- las posibles reacciones sistmicas o locales, tanto inmediatas como a largo plazo, de naturaleza
infecciosa o alrgica;
- el tipo de agente mordedor o picador.
- la edad y peso del sujeto, etc.
Picaduras por arcnidos:
I. Araa de los rincones: (Loxosceles laeta)
Mide 1.25 a 2.5 cm de longitud y se caracteriza por sus marcas parecidas al violn en el dorso del
trax. La araa introduce un veneno que contiene factores necrotizantes, hemolticos y dispersantes
dentro de la piel.
Diagnstico:
El dolor y el eritema local aparecen entre 2-8 hrs. de la picadura y la formacin de una ampolla o
vescula con un halo de palidez.
El dolor es desproporcionado al tamao de la lesin. Durante las 48 a 72 horas siguientes se
observa una induracin central y aparece un color violeta oscuro.
El rea se ulcera y se forma una escara negra (placa livedoide) al cabo de una semana, (que cura
en un plazo de 6 - 8 semanas).
Los signos sistmicos se desarrollan en las primeras 24 a 48 horas y consisten en cefalea, fiebre,
nauseas, vmitos, artralgias y raramente cianosis, hipotensin y convulsiones.
La variabilidad en la respuesta depende del estado inmune del enfermo, la cantidad de

veneno inyectado y la localizacin de la mordedura.
126
Complicaciones:
1. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuficiencia renal.
- Las picaduras de menos de 1 cm de dimetro casi nunca causan hemlisis.
- Si la picadura aumenta tras la exploracin repetida, continuar vigilando la orina.
- Las picaduras de ms de 1 cm obligan a una vigilancia cuidadosa de la orina.
- Si ocurre hemlisis, hidratar y valorar el tratamiento con esteroides.
2. Coagulacin intra vascular diseminada.
3. Convulsiones.
4. Raramente muerte.
Tratamiento:
1. Valorar la va area y tratamiento de la anafilaxia.
2. Cuidados locales de la picadura.
3. Corticoides por va EV, (eficacia no comprobada).
4. Analgesia en caso de dolor.
5. Tratamiento especifico de las complicaciones.
Los enfermos con signos y sntomas sistmicos deben ser derivados a hospital y los dems deben ser
vigilados en forma ambulatoria.
II.- Latrodectus mactans (viuda negra):
Se identifica por su cuerpo brillante con forma de botn oscuro y la marca roja en vidrio de reloj en
la cara inferior. Tiene dimorfismo sexual
Epidemiologa:
De zona rural (regiones ridas, trigo, alfalfa. Bodegas de pasto, letrinas y otras dependencias
domiciliarias)
El accidente ocurre preferentemente en verano u otoo, durante el da y fuera de la vivienda. El 70%
de los accidentes ocurren en faenas agrcolas y es ms frecuente en hombres y jvenes.
Diagnstico:

Despus de la picadura se produce un dolor local inmediato con ardor, tumefaccin y

eritema. Se observan adems las marcas de doble colmillo en el lugar de la mordedura.

La magnitud de los signos y sntomas sistmicos dependen del nmero de picaduras, la

cantidad de veneno inyectado y la toxicidad del veneno de la araa.

A los 30 minutos aparece un dolor espasmdico abdominal acompaado de mareos, nau

seas, vmitos, cefalea y sudoracin. El abdomen adopta una consistencia en tabla que

puede simular un abdomen agudo.

La situacin del paciente suele remitir a las 24 horas, pero la picadura se asocia a

hipertensin (ms que a hipotensin).
Complicaciones:
1. Parlisis motora ascendente
2. Convulsiones.
3. Shock.
4. Coma. Paro respiratorio y muerte.
Tratamiento:
El tratamiento de soporte se debe iniciar ante el primer signo sistmico. Las opciones comprenden:
1. Mantencin.
2. Hidratacin, sonda vesical.
3. Analgsicos.
4. Suero especfico (antes de 10 horas de ocurrido el accidente). Contactarse con el Centro de
Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica CITUC
5. Neostigmina 0.5 a 1 mg. cada 8 hrs. Bloquea la colinesterasa de los tejidos y de la sangre
impidiendo la destruccin de la acetil-colina.
Criterios de derivacin: Todos los pacientes con picaduras por viuda negra deben ser ingresados
para observacin y posible tratamiento.
III.- Picaduras por Himenpteros:
(Abejas, avispas y avispones) Producen diversos efectos sistmicos que dependen de la sensibilidad
individual y del nmero de picaduras producidas por el insecto.
Diagnstico :
2. La reaccin local suele causar edema y dolor.
3. Las reacciones txicas ocurren con picaduras mltiples (10 o ms): vmitos, diarrea, mareos,
espasmos musculares y raramente convulsiones.
4. Las reacciones anafilcticas, como sibilancias y urticarias, se observan en los sujetos
hipersensibles.
5. La enfermedad del suero ocurre a los 10 14 das tras la picadura con exantema morbiliforme,
urticaria, mialgias, artralgias y fiebre.
Tratamiento:
1. Los cuidados locales de la zona de la picadura (limpieza, extraccin del aguijn y compresas fras)
pueden producir un alivio sintomtico.
2. Clorfenamina 0.2 a 0.4 mg./Kg./ cada 6-8 horas por va oral pueden reducir los signos y
sntomas locales y sistmicos. De mantenerse stos, aplicar clorfenamina EV.
3. Los signos sistmicos de anafilaxia se tratan con Adrenalina, Beta- agonistas en nebulizacin y
Esteroides.
Los enfermos que presentan slo reaccin local pueden ser tratados en forma ambulatoria y con
tratamiento sintomtico. Aquellos con reacciones graves deben ingresar para continuar tratamiento
urgente.
IV.- PICADURAS POR GARRAPATA
La mayora de las picaduras por garrapatas son benignas y lo nico que se requiere es extirpar el
insecto. Sin embargo, las garrapatas tambin pueden estar contaminadas de algunas enfermedades y
actan como vectores.
127
Las garrapatas adheridas se pueden eliminar cubrindolas con alcohol, aceite mineral, laca de uas o
pomada. Otras medidas sugeridas para su eliminacin comprenden:
1.- Utilizar unas pinzas romas o curvas, agarrar la garrapata cerca de la superficie de la piel y
traccionar hacia arriba con un movimiento continuo.
2.- Si la traccin continua no da resultado, se puede recortar fcilmente la garrapata y la piel
superficial adherida. Para detener la hemorragia, aplicar una compresin leve.
3.- No exprimir, apretar ni pinchar el cuerpo de la garrapata, ya que sus lquidos pueden contener
agentes infecciosos o huevos.
4.- No manipular la garrapata con la mano desnuda, la utilizacin de ropa protectora evita la posible
exposicin.
ALGORITMO
ALGORITMO
PICADURA DE ARAA LOXOCELISMO
AGENTE
ARAA DE LOS RINCONES O LOXOCELES LAETA
-DOLOR MUY INTENSO Y ERITEMA LOCAL (2-8-HRS.)

SIGNOS DE LA
LESION
128
SIGNOS Y
SNTOMAS
SISTMICOS
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO
-ERITEMA O VESCULA CON HALO PLIDO (2-8 HRS.)

-INDURACIN CENTRAL Y COLOR VIOLCEO (48-72 HRS.)
-FORMACIN DE ESCARA Y PLACA LIVEDOIDE (DESPUS DE 48
HRS.)
CEFALEA, FIEBRE, NUSEAS Y VMITOS,

ARTRALGIAS, MAS RARAMENTE : CIANOSIS,
HIPOTENSIN Y CONVULSIONES.
HEMLISIS CON HEMOGLOBINEMIA

HEMOGLOBINURIA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(Las lesiones menores de 1cm. raramente producen hemlisis).
En picaduras ms de 1 cm. vigilar cuidadosamente orina.
SLO CUANDO NO EXISTEN SNTOMAS SISTMICOS:

INSTALACIN DE VA VENOSA, ANALGESIA,
CURACIN DE LA HERIDA, ANTIHISTAMINICOS,
CORTICOIDES EV. (EFICACIA NO COMPROBADA)
INTOXICACIONES Y QUEMADURAS
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin, actuar para mantener
con vida al paciente. Lo ms IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la
reanimacin, es decir:
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato
la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.
Si el paciente est consciente y coopera, se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la
intoxicacin:
-

-

Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado, planificar la terapia especfica.

Para identificar el txico son muy importantes la anamnesis y el examen fsico ya que los
anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente.
Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sndromes Txicos. El ABCD del
tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A. Evitar la absorcin del Txico.

B. Favorecer la adsorcin del Txico.
C. Favorecer la eliminacin del Txico.
D. Antagonizar el Txico.
A. Para Evitar la Absorcin del Txico:

1. Descontaminacin de piel y fanreos:
Importante en caso de pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en ciertos
hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los
derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o
bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado,
lo que aumenta la posibilidad de su absorcin.
Acciones:

Sacar la ropa.

Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.

Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones

qumicas, pueden aumentar el dao.
2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos:
En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso y a presin, del ojo con
solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algn anestsico local
(lidocana solucin oftlmica al 2%), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo.
3. Emesis y lavado gstrico:
Para prevenir la absorcin es preciso remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la
evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus. Por eso, salvo contraindicaciones
especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente
del tiempo.
La emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no
se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos.
a)

Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso custico (lcali o cido)
La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.
129
b)

Contraindicaciones relativas:
Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardaca severa.
Hipertensin arterial incontrolable.
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan
espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. De todas formas
no esta indicada la emesis en ingestin de hidrocarburos alifaticos.
ii. Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se
debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de otros emticos o en pacientes
con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta dentro
de la primera hora despus de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasogstrica gruesa (32 - 36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por
va nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60
a 100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica. Volmenes
mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo
colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie
de absorcin del txico.
No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
4.
Adsorbentes:
4. Adsorbentes:
i. Carbn activado:
130
i. Carbn
activado:
Constituye
el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
Constituye
de drogas
materiales
txicos.
La capacidad
disminuir la absorcin de
disminuir el
la principal
absorcinadsorbente
de diferentes
parece
ser mayor
que los de
emticos.
Acta primariamente
adsorbiendo
producto
txico antes
deje el estmago
e
diferentes
drogas parece
ser mayor el
que
los emticos.
Actaque
primariamente
adsorbiendo
el producto
intestino
til en eintoxicaciones
por Es
barbitricos,
digitlicos, por barbitricos,
txico
antes delgado.
que deje Es
el estmago
intestino delgado.
til en intoxicaciones
carbamazepina,
teofilina, metotrexato,
imipramina, sulfas,
morfina, sulfas,
atropina,
cido atropina, cido
digitlicos,
carbamazepina,
teofilina, metotrexato,
imipramina,
morfina,
saliclico,
anfetaminas,
cianuro
y
otros.
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros.
dosisrecomendada
recomendada es:es:1-31-3
gr/kg.
Se debe
administrar
mezcladomezclado
con 100 -200
de -200 ml de agua.
LaLadosis
gr/kg.
Se debe
administrar
conml100
Endedrogas
de liberacin
con circulacin
enteroheptica
Enagua.
drogas
liberacin
retardada,retardada,
con circulacin
enteroheptica
marcadamarcada
(tricclicos, teofilina,
(tricclicos, teofilina,
carbamazepina,
digitlicos)
o altamente
se recomienda
carbamazepina,
digitlicos)
o altamente
txicos,
se txicos,
recomienda
usarlo usarlo
en forma continuado
en forma
continuado
4 horas
a una
dosisy de
0,524
g/kg
24 a 48
horas (Tabla
2), se considera una
cada
4 horas
a unacada
dosis
de 0,5
g/kg
por
a y48porhoras
(Tabla
N 2),Nesto
esto se considera
una intestinal.
modalidad de
intestinal.enEn
el 7,8 % recibidas
de las
modalidad
de dilisis
Endilisis
la actualidad
el la
7,8actualidad
% de lasenllamadas
por los centros
llamadas recibidas
por los se
centros
Toxicolgicos
EEUU, seduplicando
administra carbn
activado, desde el ao 1983.
Toxicolgicos
en EEUU,
administra
carbnenactivado,
su indicacin
duplicando su indicacin desde el ao 1983.
TABLA N 2: TOXINAS ELIMINADAS POR MLTIPLES DOSIS DE CARBN

ACTIVADO
cido valproico
Baclofen ()
Benzodiazepinas (?)
Bupropin (?)
Carbamazepina
Ciclosporina
Clordecona
Dapsona
Digitoxina
Digoxina (con Insuficiencia Renal)
Fenilbutazona
Fenilciclidina (?)
Fenitona
Fenobarbital
Glutetimida
Maprotilina
Meprobamato
Metilprilon
Metotrexato
Nadolol
Piroxicam
Propoxifeno
Salicilatos (?)
Teofilina
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
generalno
noexisten
existen contraindicaciones
salvo intoxicaciones para
por lcalis
cidos,
cido
brico, salvo intoxicaciones por
EnEngeneral
el usoo de
carbn
activado
cianuro,
etanol,cido
metanol,
fierro.
El litio etanol,
no es adsorbido
el carbn
En
lcalis
o cidos,
brico,
cianuro,
metanol,por
fierro.
El litioactivado.
no es adsorbido
por el carbn
intoxicacin
por
paracetamol,
si
es
que
existe
la
posibilidad
de
usar
N-Acetil
activado.
debe evitarse
el uso de carbn
activado.
Encistena,
intoxicacin
por paracetamol,
si es que
existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
La administracin de N-Acetil cistena es por va oral, dosis inicial de140 mg/Kg. en solucin al 5%
en agua fra o en jugo de frutas. El tratamiento se contina con dsis de 40mg/Kg. cada 4 horas repitiendo la administracin por 17 veces. Requiere previo lavado gastrico.
Por tener mal sabor se recomienda administrarla con bombilla o cnula. En caso de vmitos administrarla por sonda oroduodenal.
Tambien se utiliza va o EV a dosis inicial de 100 mg.
Manual Clnico
208
gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en

menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis.
5. Catrticos y evacuantes intestinales:
6. Eliminacin renal:
Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe
controversia
con respectoela su
uso. En nios
son poco
ya que
llevar
a prdida
El rin constituye
principal
rgano
deutilizados
excrecin
depueden
algunas
drogas.
Seexcesiva
puedede
lquidos;
al
igual
pueden
provocar
hiponatremia
e
hipocalcemia.
Se
puede
usar
el
sulfato
de
magnesio:
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin250
mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis,
el flujo
englomerular
nios de 1 a 5yaos:
7 grurinario.
al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis.
En el caso de los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis

orina ha sido utilizada con xito (Tabla
N3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/
Kg en un perodo de 8 horas. Debe
Eldescontarse
rin constituye
el principal
rgano
excrecin dea la
algunas
drogas.
Se puede
aumentar la eliel aporte
de sodio
del de
bicarbonato
terapia
general
del nio.
minacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario.
Enelel
caso
decidos
las bases
dbiles,
como
la metadona,
se puede
forzar
la eliminacin
En
caso
de los
dbiles
como los
barbitricos
y salicilatos,
la diuresis
forzada,
con alcalinizacin (
con acidificacin
lautilizada
orina (pH
5.5)(Tabla
Se logra
ascrbico
pH>7.5)
de la orina hade
sido
con<xito
N3)administrando
Se usa bicarbonatocido
de sodio
3-5 mEq/0,5
Kg EV
2 gramos
u oral. Sin el
embargo
esta medida
no searecomienda
endel
la nio.
ena un
perodo deendovenoso
8 horas. Debe descontarse
aporte de sodio
del bicarbonato
la terapia general
En
el caso de
bases dbiles,
comorabdom
la metadona,
se y puede
forzar la Se
eliminacin
con
actualidad
porlas
el riesgo
de acidosis,
iolisis
mioglobinuria.
debe lograr
acidificacin
de
la
orina
(pH
<
5.5)
Se
logra
administrando
cido
ascrbico
0,5
a
2
gramos
diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la
administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con
endovenoso u oral. Sin embargo esta medida no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis,
el
uso
de
diurtico
como
furosemida
o
manitol.
La dopamina
es til
provocar
rabdomiolisis y mioglobinuria. Se debe lograr diuresis elevadas
(7 -10 ml/k/h)
con en
la administracin
en pacientes
cuales
la administracin
volumen
y diurticos
dediuresis
20 a 30 ml/kg/hr,
junto en
conlos
el uso de
diurtico
como furosemidade
o manitol.
La dopamina
es tilesen
insuficiente.
provocar
diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos es insuficiente.
con alcalinizacin
( pH>7.5) de la
6.forzada,
Eliminacin
renal:
TABLA N 3: TXICOS ELIMINADOS POR DIURESIS ALCALINA

cido clorofenoxiacetic
Barbital (NP > 10 mg%)
Clorpropamida
Fenobarbital
Fluoruros
Isoniazida
Mefobarbital
Metotrexato
Primidona
Quinolonas
Salicilatos
Sulfisoxazole
Uranio
TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:
- Proteccin de la va area.
- Mantenimiento de la funcin respiratoria.
Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de
aspiracin.
Considerar que un alto nmero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all
que deben asistirse primero con amb y luego con ventilacin mecanica.
209
Manual Clnico
2. Cardiovascular:
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es
frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones E.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero
fisiolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina).
3. Temperatura:
La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose
medidas para disminuirlas. El uso de medios fsicos, como paos fros y baos de esponja puede bastar.
La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se
aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.
131
QUEMADURAS EN EL NIO
Definicin:
La quemadura infantil es un accidente que compromete esencialmente la integridad de la piel y otros rganos por efecto de la temperatura del elemento que se pone en contacto con la piel y el tiempo de exposicin.
Diagnstico depende de cinco factores:

- la profundidad de la quemadura,

- la extensin ,

- la localizacin,

- la edad del nio/a y

- del agente causal.
Clasificacin segn la profundidad comprometida en:
Tipo A o superficial: afectan solamente la epidermis y/o parte del dermis papilar;
Tipo AB o intermedia: con destruccin de epidermis y cuerpo papilar quedando elementos epiteliales de folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas; Tipo B o profunda: en que hay una
necrosis completa de todos los elementos de la piel generando la escara.
Extensin: se calcula segn lo indicado en tabla N1 Lund Browder
Factores de riesgo:
- Estado de salud previo.
- Edad
- Localizacin
- Agente causal
132
Tratamiento:
Tratamiento ambulatorio en las quemaduras de tipo A, donde no existe compromiso de zonas
especiales y no hay una extensin mayor del 10% de la superficie corporal.
Derivadas a UEH las quemaduras tipo AB o B.
Los pilares de la curacin son:

Analgesia

Eliminacin del tejido necrtico

Mantener un ambiente hmedo y trmico constante

Absorber el exceso de exudado

Proteger de la contaminacin bacteriana
El uso de tpicos va a depender de la disponibilidad y el objetivo que se persigue, utilizando el ms
inocuo y que favorezca la curacin.
Tratamiento local: debe efectuarse con material estril y cumpliendo con todas las normas de la
asepsia.
Uso
a una
buena
curacin,
se usan
solo en la
Uso de
delos
losantibiticos:
antibiticos:no
noreemplazan
reemplazan
a una
buena
curacin,
seantibiticos
usan antibiticos
sospecha
real
de
contaminacin
por
manipulacin
casera
o
infeccin
evidente.
solo en la sospecha real de contaminacin por manipulacin casera o infeccin
evidente.
El clculo de la Superficie Corporal Total se hace con la siguiente frmula:

Peso( Kg. x 4 ) + 7
90 + Peso(Kg.)
= M 2 Superficie Corporal Total
La Superficie Corporal Quemada:

% Quemadura x M2 Superficie Corporal
100
= M 2 Superficie Quemada
La hidratacin es de primordial importancia, y si la quemadura sobrepasa el 10%
de la superficie corporal comprometida debe instalarse una fleboclisis con Suero
fisiolgico o Ringer Lactato segn la frmula:
La hidratacin es de primordial importancia, y si la quemadura sobrepasa el 10%

La
es corporal
de primordial
importancia, ydebe
si la quemadura
el 10% de
la superficie
de hidratacin
la superficie
comprometida
instalarsesobrepasa
una fleboclisis
con
Suero
corporal
comprometida
debe
instalarse
una
fleboclisis
con
Suero
fisiolgico
o
Ringer
Lactato
segn
fisiolgico o Ringer Lactato segn la frmula:
la frmula:
Suero fisiologico o Ringer Lactato: 5000 cc x % Superficie Quemada + 2000
cc x Superficie Corporal Total x 24 horas
Transfundir
Transfundirelel50%
50% de
de la
la solucin
solucin calculada
calculada dentro
dentrode
de las
las primeras
primeras88 horas
horas de
de ocurrido
ocurrido el
accidente,
(NO
DESDE
QUE
SE
ATIENDE);
el accidente, (NO DESDE QUE SE ATIENDE);
y el otro 50% en las siguientes 16 horas.
y el otro 50% en las siguientes 16 horas.
Controlar diuresis, la que debe mantenerse por lo menos en
Controlar
la que debe mantenerse por lo menos en
=1ccdiuresis,
x Kg. x hora.
=1cc x Kg. x hora.
No debe trasladarse nunca un paciente que no est estabilizado.
No debe trasladarse nunca un paciente que no est estabilizado.
TABLA N 1 de LUND-BROWDER (Clculo de Superficie)

RN -- 1
1-4
5-9
10 - 14
ao
aos
aos
aos
aos
Cabeza
19
17
13
11
Cuello
Tronco anterior
13
13
13
13
13
Tronco posterior
13
13
13
13
13
Glteo derecho
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Glteo izquierdo
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
AREA %
Manual Clnico
15
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Mano izquierda
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Muslo derecho
5 1/2
6 1/2
8 1/2
8 1/2
Muslo izquierdo
5 1/2
6 1/2
8 1/2
8 1/2
Pierna derecha
6 1/2
Pierna izquierda
6 1/2
Pi derecho
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
Pi izquierdo
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
133
214
ALGORITMO
NIO QUEMADO
EMERGENCIA
HOSPITALARIA
QUEMADURA
EVALUAR:S
1.
2.
3.
4.
CATEGORAS:
1. +2% B
2. +5% AB
3. +10% A
LOCALIZACIN:
1.
2.
3.
4.
5.
CARA Y CUELLO
MANOS
PIES
GENITALES
PLIEGUES DE
FLEXIN
EDAD:
factores riesgo?
134
5.
PROFUNDIDAD
EXTENSIN
LOCALIZACIN
EDAD NIO
AGENTE CAUSAL
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
CATEGORAS:
1. 10% A
2. 5% AB
3. 2% B
ENFRENTAMIENTO:
CURACIN
CONTROL
CURACIN
CLAVES DE LA CURACIN
-MENOR 1 AO Y
-PATOLOGAS
ASOCIADAS
AGENTES:
FUEGO
ELECTRICIDAD
QUMICOS
ASEPSIA
MANTENER HUMEDAD
AISLAMIENTO
TPICOS LOCALES
ENFRENTAMIENTO:
HIDRATACIN
CURACIN
COBERTURA
EVENTUAL
INTERNACIN EN
UNIDAD QUEMADOS
COMPLICACIONES
PSIQUIATRA INFANTIL
URGENCIAS PSIQUIATRICAS INFANTILES
La consulta de urgencia puede ser el resultado de un cambio en la conducta o la forma de ser del
nio y tambin con frecuencia se debe a un cambio en la tolerancia de la familia hacia cambios en
la conducta del nio. Habitualmente son adolescentes con ideacin o actos suicidas, trastornos de la
conducta, abuso de substancias, enfermedades psicosomticas, etc.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
Igual como en los adultos la evaluacin psiquitrica infantil exige considerar tanto causas
psiquitricas, como mdicas.

Se debe partir por descartar una patologa mdica subyacente.

.
En los nios los sntomas psiquitricos pueden ser manifestacin de un trastorno metablico, una
enfermedad infecciosa o una intoxicacin.

El examen mental y fsico debe ser tan riguroso como en los adultos.

Observe activamente muestras de abuso o descuido, el nivel de actividad e impulsividad, el lenguaje,
el estado del animo, las funciones cognitivas, etc.
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DE URGENCIA FRECUENTES EN NIOS:
PSICOSIS:
Es comn en la adolescencia, se debe confirmar o descartar causas orgnicas (intoxicaciones,
delirium, epilepsia temporal), trastornos reactivos a traumas (por abuso fsico y/o sexual).
DEPRESION:
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir su
estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido
puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o
inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
TRASTORNOS ANSIOSOS:
Se manifiestan comnmente como rechazo a la escuela (ansiedad de separacin), conducta fbica
(miedos intensos) y en los adolescentes, como ataques de angustia.
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Son nios que consultan repetidamente por quejas inespecficas, quejas fsicas atpicas, (depresin,
trauma y disfuncin familiar son causas frecuentes de sntomas psicosomticos).
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
La urgencia esta determinada por el nivel de riesgo atribuible a la conducta y por la capacidad de los
cuidadores para tratar al nio.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
El tratamiento es similar a las urgencias de adultos ajustando dosis de frmacos.
Con relacin a las medidas de seguridad siempre ser preferible pecar por exceso y no por descuido.
La valoracin y tratamiento ambulatorio es apropiado cuando no hay peligro inmediato y si la familia
est en condiciones de asegurar la continuidad de los controles y el tratamiento
DERIVACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
La decisin de hospitalizar depende de la seguridad del nio y de su entorno.
Se podr derivar con su familia a domicilio si el nio puede ser tratado con seguridad en su casa;
la familia se compromete a solicitar y continuar el tratamiento ambulatorio, o si el clnico est
convencido de que han cambiado los gatillantes de la conducta trastornada o que la visita a urgencia
ha sido teraputica.
La valoracin con hospitalizacin est indicada cuando la conducta atribuible al trastorno puede
ser peligrosa para el nio o para terceros (gestos suicidas, conducta incendiaria posible abuso por
adultos), tambin en aquellos casos donde est demostrado que el tratamiento ambulatorio no ha
tenido xito.
135
MALTRATO INFANTIL
Definicin:
Agresin fsica, emocional o sexual contra una persona menor de 18 aos o la falta de proporcionarle,
disponiendo de los recursos mnimos necesarios, los cuidados requeridos para su crecimiento y
desarrollo.
Los casos de maltrato se presentan como confirmados o como sospecha.
Los casos confirmados son aquellos en que hay un relato de una situacin abusiva y una lesin o
cuadro clnico coherente con el relato (del propio nio o de un tercero ). En estos casos hay una
evidencia mdica consistente entre lo que el nio presenta y lo que relata. Ante esta situacin lo que
cabe es asegurarse que el nio est debidamente protegido y denunciar el hecho a la justicia. Para
resguardar su proteccin, el nio debe estar separado de su agresor y esto se logra si l est identificado, no vive con el nio y no tiene exceso a ste.
En los casos de sospecha, sta puede ser: Sospecha fundada o sospecha inicial no fundada.
Ante la duda sobre el hecho del maltrato, esto deber consignarse en la ficha ad-hoc, para ser
investigada por el equipo de salud del Consultorio correspondiente, esta investigacin deber
hacerse de forma cuidadosa y muy profesional, evitando inhibir al nio en sus relatos o producir el
alejamiento de ste por su familia.
Especial relevancia tendr en este caso el equipo psicosocial del Consultorio, quien tiene la capacidad
de acercarse al grupo familiar sin alterar su comportamiento con el fin de ocultacin del maltrato.
136
En cualquiera de los casos anteriores se requerir un informe del mdico tratante que avale la
denuncia. El informe que se redacte debe ser claro y en lo posible concluyente, ya que ser ledo por
personal no mdico y ser la prueba en la cual se basar el juez para adoptar las medidas que estime
conveniente. En el caso de tratarse de lesiones que parezcan sugerentes de maltrato fsico, el texto
puede apoyarse de una frase que denote que el profesional que suscribe el informe, basado en sus
conocimientos, piensa que la lesin no es accidental sino que provocada. Si se trata de una infeccin
de transmisin sexual, el informe puede agregar que sta se adquiere por contacto sexual directo, para
no dar pie a falsas Interpretaciones.
Etiologa:
De origen multiple. Muchos factores pueden estar presentes (factores de riesgo) y que es necesario
evaluar al sospechar o confirmar maltrato infantil, ya que las decisiones a asumir dependern en
parte de los riesgos a los que esta expuesto el nio ( factores de riesgo del nio-del adulto-del
ambiente)
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL:

- Maltrato fsico

- Maltrato Psicologico

- Negligencia, descuido o abandono

- Abuso sexual ( las infeciones venereas infantiles son por abuso sexual, casi en el 100%

de los casos)
DIAGNOSTICO:

Por sospecha o consulta espontnea
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir
su estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio
deprimido puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta
errtica o inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
DETECCION Y RESPUESTA AL MALTRATO

INFANTIL EN URGENCIA
El nio maltratado es vctima, de parte de sus padres u otros (familiares, cuidadores) de violencia fsica,
psicolgica, negligencia (descuido injustificado) o abuso sexual, que puede tener consecuencias graves
en su salud y en su desarrollo fsico y psicolgico.
MALTRATO FISICO:
Condiciones para la entrevista: Con privacidad y pocas personas, escuche atentamente a los padres
y/o familiares, evite afirmaciones o acusaciones, no genere conflictos, no se debe buscar la confesin,
culpabilidad o responsabilidad en el maltrato. Si es posible entreviste sin el adulto que lo acompaa,
confi en el nio, pregntele directamente sobre la causa de las lesiones, trasmita seguridad sin acusar
a los adultos, si hospitaliza explique claramente el por qu, respete su silencio, no se muestre exigente. El nio puede estar asustado o puede que no quiera acusar a un adulto o se sienta responsable de
haber recibido maltrato, asegrele que lo que cuenta es privado y que no se tomarn decisiones que lo
perjudiquen.
EVALUACION DEL MALTRATO FISICO:
Se debe sospechar cuando:
Observe lesiones traumticas mltiples sin explicacin o sta no es coherente con el tipo de lesin, con la edad, nivel de
desarrollo y caractersticas del nio, o en zonas poco habituales. En menores de un ao: quemaduras en el ojo y/o de
plancha en las nalgas. En menores de tres aos: historia de mltiples y diversos accidentes en el hogar.
Negligencias fsicas y psicolgicas importantes, no concordantes con los recursos que cuenta la
familia o la institucin que est a su cargo Demandas insistentes de hospitalizacin o rechazo de la
hospitalizacin.
Retraso pondoestatural importante. Signos que evocan abuso sexual. Intentos de suicidio, fugas. Trastornos de conductas. Intoxicaciones recurrentes por txicos desconocidos.
Al evaluar la severidad del maltrato:
Considere los antecedentes de riesgo del menor y de su entorno familiar (discapacidad psquica/fsica
del menor, s esta institucionalizado, separaciones prolongadas, ausencia o frialdad emocional o
indiferencia hacia su estado, familia con enfermedad mental como depresin, abuso de drogas,
alcoholismo, cesanta, familia monoparental, aislada socialmente, historia familiar de maltrato, etc).
Realice un examen fsico lo menos amenazante y traumtico y ponga atencin en: apata, agitacin
o excitacin, agresividad, trastornos de conciencia (piense en posible intoxicacin), trastornos de
alimentacin, avidez afectiva, sntomas de depresin y ansiedad.
Exmenes: fotos o esquema de lesiones, radiografas, escner, ecografas, niveles plasmticos de
txicos, fondo de ojo, examen otorrinolaringolgico, otros que sean necesarios.
TRATAMIENTO DEL MALTRATO FISICO:
Si se reconoce maltrato se debe asumir que el riesgo de maltrato futuro est presente por lo tanto adems de tratar las lesiones debe considerar algn tipo de accin que proteja de futuros maltratos.
LESIONES LEVES: En lesiones leves, donde segn el clnico no existe riesgo inmediato lo ms
importante es lograr que el menor y su familia entren en contacto con un profesional o equipo que
pueda acogerlos y ayudarlos. Es recomendable que se comunique a los padres (o acompaante) sus
sospechas de maltrato, sin buscar confesiones ni culpables. Muestre como existen formas no violentas
de educar y que existen profesionales o equipos que les pueden ayudar en su problema de violencia.
Cite con la asistente social y entregue un folleto con instrucciones para acceder a la ayuda necesaria.
LESIONES GRAVES:
En el caso de lesiones graves y alto riesgo de repeticin del maltrato se deben tomar medidas de
proteccin:
a) hospitalizacin

b) denuncia.
Hospitalizacin: para proteger al menor y realizar una evaluacin multidisciplinaria. Si el adulto que
acompaa acepta la hospitalizacin, registre en la ficha clnica que se trata de un probable maltrato y
pida que la asistente social se haga cargo del caso. Si rechaza la hospitalizacin, debe realizarse la denuncia segn el procedimiento establecido y mantener en resguardo al menor.
Denuncia: para desencadenar un procedimiento policial y judicial que proteja al menor y permita
resolver el problema de violencia que lo afecta y que pueda recibir el apoyo o tratamiento de salud
mental que necesita .
137
FLUJOGRAMA: MALTRATO FISICO

FLUJOGRAMA DE ATENCION EN NIOS
VICTIMAS DE MALTRATO FISICO.
NIOS TRAIDOS PARA SU ATENCION
AL SERVICIO DE URGENCIA
MOTIVO DECONSULTA
EL MOTIVO DE CONSULTA
ES MALTRATO FISICO
ES CUALQUIER OTRO
SE DETECTAN SITUACIONES
QUE PERMITEN
SOSPECHARLO
CONDICIONES ESPECIALES PARA LA
ANAMNESIS Y EL EXAMEN CLINICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
CERTIFICADO MEDICO DE LESIONES
EVALUACION DE SEVERIDAD DE
LESIONES Y RIESGO VITAL INMEDIATO
PARA EL NIO.
138
LESIONES GRAVES
O MENOS GRAVES
ALTO
RIESGO
BAJO RIESGO
INMEDIATO .
INMEDIATO
LESIONES LEVES
DERIVACION A SERVICIO
DENUNCIA
SOCIAL Y/O SALUD MENTAL
HOSPITALIZACION
REGISTRO
Manual Clnico
224
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud. Manual Clnico de los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao
1995 (Compilacin y Actualizacin)
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2 (Paloga GES). 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en
personas de 15 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo
del dolor Torcico en Unidades de Emergencia (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo
Ambulatorio en personas de 65 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Normas Tcnicas. Programa de Control de las enfermedades
respiratorias del Adulto en Chile. Minsal, 2002.
MINISTERIO DE SALUD. Norma Tcnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias
del Nio. Minsal, 2002.
SERVICIO SALUD METROPOLITANO CENTRAL, HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA
PBLICA. Guas Mdicas en Patologa de Urgencia, 2002
OPS. Gua Clnica para Atencin Primaria a las personas Adultas Mayores. 3 edicin,
OPS/OMS 2003.
EXTRACTOS:
www.prodigy.nhs.uk
139
140
SERIE CUADERNOS DE REDES N
MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE
ATENCIN PRIMARIA
DE URGENCIA

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SERIE CUADERNOS DE REDES N

SERIE CUADERNO DE REDES N 7

PARA SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA DE URGENCIA

Subsecretaria de Redes Asistenciales

Dr. Hugo Snchez Reyes

PATOLOGA DEL NIO

CUERPO EXTRAO EN EL NIO

Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

La sospecha clnica debe plantearse ante:

Se considerarn criterios de gravedad:

El inicio de tratamiento se realiza segn juicio clnico.

La terapia antibitica emprica debe iniciarse ante la sospecha de este cuadro,

ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA

Claritromicina (500 mg)

No debe considerarse como NAC,

8.2. Intervenciones recomendadas para el Tratamiento

Todos los pacientes deben ver evaluados clnicamente en 72 hrs.

6.- Criterios de referencia.

- toda Neumopata Ag. de los grupos III y IV y con comorbilidad importante,

Derivacin a Servicios de Urgencia hospitalaria:

Pacientes con riesgo vital, persistencia o deterioro de sntomas despus de completado el

No olvidar trasladar al paciente con O2.

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS

< 30 por min.

< 30 por min.

< 100 por min.

> 120 por min.

30 por min. o ms Dbil/agotado

TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS

Oxgeno por naricera 4 a 5 lt/min. buscando saturacin del 90%.

Salbutamol (inhalador) 4 a 8 puffs cada

Si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana (amoxicilina 500 mg.

Sus causas ms importantes son:

Lograr control de PA < 140/90 mm Hg.

Cardaca, Enfermedad coronaria, o Enfermedad Renal Crnica.

Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por

Gestin de Resd Asistencial

3.- Conducta para determinar diagnstico

Presin Arterial sobre 180 / 115 mg.

Iniciar tto. con

4.- Intervenciones recomendadas para el tratamiento:

Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial

ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA

1.1 FORMAS DE PRESENTACION

Dolor retroesternal, especialmente si es

Dolor de localizacin evidente en la

Hay que tener presente sin

pacientes con insuficiencia cardaca,

pueden consultar por

4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento:

4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento:

Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial

Enfoque global de paciente con

Dolor origen no traumtico

Anamnesis, ex. fsico, ECG

* Considerar ingreso si dolor

Hospitalizar y tratar de acuerdo a

Repetir ECG, CK-MB

CK-MB (-) y ECG

Hospitalizar y tratar de acuerdo a

Alta con indicacin de control inmediato si vuelve a

Ilustracin: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial