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CAPTULO

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Ortodoncia y deformidades
craneofaciales
Kirt E. Simmons

l tratamiento de los pacientes afectados por anomalas de


hendiduras y craneofaciales puede ser extremadamente gratificante e increblemente frustrante, debido a una mirada de
dificultades implicadas y la duracin a menudo larga del tratamiento
requerido. La atencin de estos pacientes demanda todas las habilidades
y el conocimiento necesario de los ortodoncistas para tratar a diario a
nios y adultos, as como las habilidades adicionales y el conocimiento
relacionados con los desafos nicos que a menudo presentan estos
pacientes. Estos desafos pueden incluir diferencias en los estados
psicolgicos de los pacientes y sus padres, anormalidades dentarias
en cuanto a nmero, tamao, morfologa, posicin, potencial eruptivo, etc., adems de las anormalidades similares de los componentes
faciales y maxilares. Las condiciones mdicas concomitantes pueden
tambin afectar las opciones del tratamiento, la disposicin de la
atencin y los resultados potenciales. El captulo presente se dedica
a los odontlogos dispuestos a comprometerse con la persistencia,
paciencia y demandas nicas requeridas por estos pacientes.

1. Cul es la deformidad craneofacial ms comn?


La deformidad craneofacial ms comn es la hendidura orofacial, que
afecta a todas las poblaciones. Aproximadamente 1 en 500-700 nacimientos tendr cierta forma de hendidura orofacial: hendidura del labio, del
paladar o una cierta combinacin de ambas.1 Estas hendiduras pueden
ser completas o incompletas, con implicacin de uno o ambos lados,
aisladas (es decir, no-sindrmicas) o formar parte de un sndrome ms
general (en cerca del 20% de los casos); son variables en las distorsiones
de los tejidos afectados y en las presentaciones clnicas subsecuentes.

2. Cules son los tipos de hendiduras faciales comunes?


Hendidura del labio solamente, que puede ser unilateral o bilateral y puede o no implicar el alvolo maxilar.
Hendidura del paladar solamente, que puede variar desde una
hendidura submucosa del paladar (aparece claramente intacto
pero el msculo y/o el hueso del paladar son deficientes) hasta una
hendidura completa del paladar, incluso con implicacin del alvolo.
- Hendidura de labio y paladar unilateral.
- Hendidura de labio y paladar bilateral.
- Cada uno puede ser subdividida adicionalmente en hendiduras
completas (en la cual la hendidura se extiende completamente
a travs del labio y/o paladar) o hendiduras incompletas (en
la cual cierta porcin de la estructura no est hendida).

3. Cundo los pacientes afectados con hendidura


pueden ser tratados ortodnticamente/
ortopdicamente?
El tratamiento eficaz de este tipo requiere un conocimiento especializado de las caractersticas nicas de estos pacientes e implica
tpicamente varios perodos de tiempo a diversas edades. Debido a
la naturaleza intensiva de la terapia ortodntica, llevarlas a cabo por
etapas es preferible al tratamiento continuo a largo plazo. Las etapas
potenciales del tratamiento a ser considerados se basan en cuatro
etapas de desarrollo: infancia, denticin primaria, denticin mixta
y denticin permanente. El tratamiento ortodntico ser aplicado
a menudo en varias de estas etapas de desarrollo.

4. Qu es la ortopedia prequirrgica?
El tratamiento ortopdico de los infantes afectados con hendidura
aplicado antes de cualquier procedimiento quirrgico del labio o del
paladar, o la ortopedia prequirrgica, fue en otro tiempo aceptada
rutinariamente como una prctica necesaria debido al aspecto dramticamente deformado del maxilar en el nacimiento (Fig. 21-1). La
alineacin ortopdica de los segmentos del maxilar, seguida por el injerto
seo al momento del cierre del labio y/o paladar, fue propuesta para
permitir la funcin normal, el crecimiento y desarrollo.2 Sin embargo,
se demostr finalmente que esta ciruga temprana afectaba el crecimiento y desarrollo futuro negativamente,3,4 al ser comparado con el
desarrollo relativamente normal observado en los adultos no tratados.5

Aunque todava es controversial, el tratamiento ortopdico
prequirrgico con aparatos trata la distorsin excesiva del maxilar,
especialmente en los casos de hendidura bilateral. Los aparatos de
perno o tornillo retenido de tipo gato o cric o provisto de resorte
(Fig. 21-2, A y B) pueden utilizarse para expandir los segmentos posteriores. La retraccin de los segmentos premaxilares puede alcanzarse
con un componente de tornillo adicional, con bandas elsticas entre
el segmento premaxilar y la porcin posterior, o por la traccin de
elstico extraoral a travs de la premaxila (Fig. 21-2, C), ya sea slo
o en conjuncin con los aparatos de expansin posterior activo o
el aparato de moldeado posterior pasivo. En algunos centros craneofaciales, se realizan los procedimientos quirrgicos preliminares
despus de la expansin, incluyendo la adhesin del labio, en donde
la fuerza elstica del labio sanado retrae la premaxila.

Hoy da, en algunos centros partidarios del tratamiento ortopdico
temprano, el injerto seo alveolar primario o periosteoplastia se realiza

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miento.5-8 La adicin ms reciente a la ortopedia prequirrgica es una


modificacin de estas tcnicas tempranas con la inclusin de un stent
nasal y vendaje para moldear la hendidura de la nariz y la columela.9
Los resultados quirrgicos inmediatos son absolutamente positivos,
pero los efectos a largo plazo son desconocidos hasta los momentos.

5. Qu tratamiento ortodntico puede indicarse


para los pacientes afectados con hendidura
en la denticin primaria?

Dependiendo de los indicios del desarrollo, el cierre quirrgico del


paladar se realiza entre 9 y 18 meses de edad, dejando una hendidura
del alvolo maxilar y fstulas bucal y/o lingual. El tratamiento ortodntico durante esta fase es relativamente raro, consistiendo en el
tratamiento de los hbitos deletreos, los desplazamientos funcionales
o la prdida del espacio despus de la prdida prematura del diente.
Los aparatos para hbitos removibles o fijos pueden utilizarse para
tratar los hbitos digitales y corregir las mordidas cruzadas (Fig. 21-3).

La interferencia de la mordida cruzada debe eliminarse para
prevenir por consiguiente el crecimiento desfavorable del maxilar,
particularmente si el paciente presenta un desplazamiento funcional
de la mandbula para la intercuspidacin. Generalmente, la reduccin selectiva de los dientes interferentes es suficiente, pero algunos
casos requieren de la expansin ortodntica, que puede implicar la
expansin anterior y/o posterior as como la retencin a largo plazo.
Sin embargo, si el maxilar no tiene una continuidad sea a travs del
paladar o del alvolo, la mordida cruzada corregida debe ser retenida
hasta que el injerto seo secundario proporcione dicha continuidad.

Los pacientes deben supervisarse por el desarrollo dental y general
durante esta fase. En los pacientes especialmente de baja estatura,
el desarrollo dentario retrasado puede deberse a la deficiencia de la
hormona del crecimiento, porque la hendidura est asociada a menudo con otros defectos de la lnea media, incluyendo las anomalas
pituitarias y cardiovasculares.

6. Qu tratamiento ortodntico puede indicarse


para los pacientes afectados con hendidura
en la denticin mixta?

C
FIG 21-1 A y B, Hendiduras completas del labio y paladar, no reparados.
Bilateral; observe el colapso del arco posterior, la premaxila protrusiva, la
columela corta y la separacin de los segmentos labiales. C, Unilateral;
observe los segmentos alveolares deformados.

en el mismo momento cuando se cierra el labio, para proporcionar


una mejor forma del arco, menos fstulas y para reducir la necesidad
por el injerto seo secundario. La seleccin del tratamiento debe ser
determinada por el balance de los riesgos iatrognicos potenciales
de la expansin prequirrgica (ej., dao a los primordios dentarios,
aspiracin de los materiales, riesgos de los procedimientos anestsicos
y quirrgicos) con los beneficios positivos de los resultados del trata-

EVALUACIN DE LAS NECESIDADES


Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO
La evaluacin ortodntica y el desarrollo de los objetivos del tratamiento a largo plazo son necesarios en el comienzo de esta fase
debido a los cambios relativamente rpidos, as como el desarrollo
social y el conocimiento de s mismo del paciente.10 La evaluacin
comprender los registros ortodnticos estndares, as como las
radiografas periapicales y/o oclusales seleccionadas para determinar
los dientes ausentes o supernumerarios y/o la cantidad y la anatoma
del hueso en el sitio de la hendidura.

La mayora de los pacientes con alvolos hendidos tienen una
mordida cruzada posterior y los incisivos maxilares malalineados en
esta etapa. El colapso de los segmentos del maxilar, especialmente en los
casos bilaterales, puede ser severos (Fig. 21-4). Estos pacientes necesitarn
la expansin del segmento(s) maxilar colapsado y/o la eliminacin de
la oclusin traumtica en la preparacin para el injerto seo alveolar.
El injerto seo se realiza idealmente cuando la formacin radicular del
incisivo lateral o del canino adyacente en erupcin presenta un medio o
dos tercios completos11,12 de modo que la erupcin completa del diente

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Destreza en Ortodoncia de Mosby

FIG 21-2 A, Un aparato de expansin ortopdico infantil usando un


tornillo palatino medio (gato o cric) y el eje de bisagra posterior para
expandir la porcin anterior de las protuberancias palatinas laterales
para permitir la retraccin de la premaxila. B, Lado palatino del aparato.
Observe las grapas de acero inoxidables que son fijadas en el paladar
para mantener el aparato. C, Una banda elstica de traccin extraoral
colocada a travs de la premaxila para proporcionar la retraccin despus
de la expansin de los segmentos posteriores.

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adyacente, acompaada con su insercin periodontal, inhibir la resorcin sea adicional del injerto.11,13 Aunque estos dientes por lo general
erupcionan espontneamente, en ocasiones es necesario descubrirlos
quirrgicamente e inducir la erupcin por traccin ortodntica.11
ELIMINACIN DE LA OCLUSIN TRAUMTICA
Un maxilar estable es necesario para la cicatrizacin del injerto seo. As
que, la oclusin traumtica de los dientes en la regin de la hendidura
debe ser eliminada, cuando sea posible, con la alineacin de los dientes
problemticos (incisivos maxilares generalmente). Debe manejarse con
sumo cuidado para evitar el movimiento de las races en el sitio de
la hendidura, y se recomienda la retencin adecuada para permitir la
reformacin del hueso cortical a lo largo de la raz antes de la exposicin
quirrgica. Con frecuencia es mejor diferir la alineacin ortodntica
hasta despus del injerto porque comnmente existe tan slo una
capa delgada de hueso a lo largo del lado hendido de las races de los
dientes adyacentes (Fig. 21-5, A). La denudacin de las races durante el
injerto puede dar lugar a defectos periodontales, anquilosis, resorcin
radicular y/o disminucin de la masa sea alveolar tras la curacin.
Si la oclusin traumtica no puede eliminarse antes de la colocacin
del injerto, una frula de mordida a tiempo completo puede prevenir
la oclusin traumtica mientras ocurre la cicatrizacin del injerto.
EXPANSIN PREINJERTO
La cantidad y el momento de la expansin preinjerto deben ser planeadas
en la consulta con el cirujano. Mientras que la expansin tiene valor
antes del injerto seo para optimizar el acceso quirrgico, los segmentos
no deben expandirse ms all de los lmites del cierre quirrgico. La
expansin ideal proporcionara las formas coordinadas de los arcos
del maxilar y de la mandbula. Si esto interfiere con el pronstico del
injerto, se plantean tres opciones: diferir el injerto hasta la adolescencia
y unir los segmentos con ciruga ortogntica o por distraccin; realizar
el injerto con poca o ninguna expansin y procurar la expansin ms
adelante (que puede requerir la ayuda quirrgica); o aceptar la mordida
cruzada. Si se prev que el paciente necesite el avance ortogntico del
maxilar ulteriormente, se indica una expansin menor. El diferimiento del injerto hasta la adolescencia puede afectar negativamente la
erupcin o el movimiento ortodntico de los dientes adyacentes, que
podran causar defectos periodontales, caries y estigmas sociales. En los
pacientes afectados con hendidura unilateral, la expansin adicional
es bastante previsible despus del injerto seo alveolar, aunque puede
comprometerse la forma del arco. Sin embargo, la expansin postinjerto
es menos previsible en la situacin bilateral, con cicatriz aumentada y
la carencia de una sutura maxilar mediana funcional.

Existen varios diseos de aparatos que pueden utilizarse para la
expansin: los aparatos de resortes fijos (ej, quad-helix, arco W o combinaciones; vase Fig. 21-5, A); los aparatos removibles con dispositivos
de tornillo de expansin o resortes de alambre (Fig. 21-5, B); o los
dispositivos de tornillo de expansin fijos (ej., el aparato en abanico;
Fig. 21-5, C). Las hendiduras bilaterales con un premaxilar desplazado
posteriormente pueden requerir un aparato separado para primero llevar
bucalmente el premaxilar (Fig. 21-6), seguido por el expansor (vase
Fig. 21-5, C). La seleccin de los aparatos se basa en diversas variables:
la direccin y el grado de expansin requerida, los dientes presentes,
la resistencia prevista, el acceso al rea de la hendidura necesitada por
el cirujano y la cooperacin anticipada del paciente. Los aparatos
removibles son preferibles por la higiene ptima pero se prestan de

FIG 21-3 Un aparato para la succin digital en un paciente afectado


con hendidura.

FIG 21-4 Paciente con hendidura bilateral del labio y paladar reparado
que exhibe un colapso severo de los segmentos posteriores del arco.

por s a problemas de cooperacin y prdida. Los aparatos fijos causan


menos problemas, pero producen mayores inconvenientes de higiene
que pueden conducir a la descalcificacin y caries. Los aparatos de resortes aplican fuerzas ms ligeras, bajo el control del ortodoncista, y el
quad-hlix proporcionan fuerzas ms ligeras durante un rango mayor
que el arco W. Tambin pueden activarse para expandir los segmentos
diferencialmente, que es absolutamente til porque el segmento menor
(o los segmentos posteriores en una hendidura bilateral) generalmente
est colapsado ms anteriormente que posteriormente. Sin embargo,
puede requerirse la reactivacin repetida de los aparatos provistos de
resortes para alcanzar la expansin deseada. Los aparatos de tornillo
de expansin son muy rgidos y generan altas fuerzas, resultando en un
movimiento rpido, pero requieren la activacin por parte del paciente o
de sus padres. Proporcionan una direccin y una cantidad especfica de
expansin. Cualquier fstula presente (inclusive aquellos desconocidos
por el paciente y/o el clnico) tender a agrandarse durante la expansin. Dichas fstulas son generalmente cerradas al momento del injerto
seo alveolar. Idealmente el aparato debe permitir el acceso quirrgico
libremente. Si est en una posicin de interferencia con la ciruga, el