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Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y prevalente de enfermedades mdicas
multisistmicas, que se manifiestan con grados variables de depresin, euforia o
irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro fsico y social. Considerando la
demostrada eficacia de los tratamientos actuales, resulta paradjico que muchos pacientes
permanezcan subdiagnosticados y subtratados, pese al profundo nivel de discapacidad y el
gran uso de los recursos de salud general que puede acompaar a estos trastornos.
Los trastornos del nimo se manifiestan clnicamente a nivel de:
-las emociones (sentimientos o sensaciones subjetivas),
-la conducta (actitudes o formas de actuar en la vida cotidiana)
- el funcionamiento neurovegetativo (funciones y ritmos biolgicos bsicos).
En aos recientes, diferentes corrientes de la psiquiatra han convergido, alcanzando
substanciales consensos, que se han ido plasmando en los rigurosos sistemas nosolgicos
actualmente en vigor (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSMIV; y Clasificacin Internacional de Enfermedades, ICD-10).
Animo, afecto y episodio anmico
El nimo es el estado mantenido de emocionalidad interna de una persona, mientras que el
afecto es la expresin externa de un cierto contenido emocional en un momento dado. Es
normal experimentar un amplio rango de nimos y afectos, respondiendo a condicionantes
externos e internos. Generalmente existe la capacidad de controlar sus manifestaciones;
cuando el nimo de una persona se enferma y se produce un episodio anmico, existe una
prdida de esa sensacin de control, aparece afliccin subjetiva, alteraciones
neurovegetativas y cambios persistentes en la capacidad funcional del individuo. Por lo
general, el individuo retorna a su normalidad anmica, una vez superado el episodio.
Cambios en algunos aspectos emocionales, como la tristeza durante un duelo o la afliccin
subjetiva en momentos difciles o de cambio, no constituyen necesariamente enfermedad.
Por otra parte, es comn que se trivialice o minimice la existencia de alteraciones
patolgicas del nimo. An existe escepticismo acerca de la naturaleza mdica de los
trastornos del nimo, aunque est demostrado que son enfermedades sindromticas,
recurrentes, heredables y altamente tratables con tratamientos somticos (eficacia
teraputica que se potencia al asociar tratamiento psicoteraputico).
amada, llevan a un estado regresivo con introyeccin y rabia hacia el objeto perdido,
resultando en sentimientos autodepreciativos y de culpa. Sin embargo, la visin de la
depresin como agresividad autodirigida es controversial y otros enfoques psicodinmicos
tienden a separar agresin de depresin y a ver como, problemas primarios de esta ltima,
la incapacidad de alcanzar expectativas personales idealizadas y una baja en la autoestima.
A mediados de siglo surgieron teorizaciones, que posteriores estudios clnicos han apoyado,
enfatizando la relevancia del vnculo afectivo principal en etapas tempranas de la vida y sus
posibles accidentes (separaciones o prdidas de la figura maternal) y del proceso de
separacin-individuacin, en el desarrollo de depresin.
Alrededor de los aos setenta se desarroll la psicologa del self, proponiendo que aquellos
individuos que tienen una visin menoscabada de s mismos y que carecen de "autoobjetos" confortantes, se sienten frecuentemente abrumados, desamparados, inservibles y
deprimidos. Este enfoque explicara los sentimientos de desolacin y vaco, propio de los
estados depresivos comnmente observados en algunos trastornos de personalidad, como
los de tipo narcisista y limtrofe (o bordilneo).
Como producto de algunos cambios a nivel terico y de cierta convergencia entre diferentes
corrientes psicodinmicas, se comienza a esbozar un enfoque ms amplio de la depresin
que considera la presencia de deficiencias significativas del desarrollo (particularmente
vinculares) que dejaran al individuo exquisitamente sensible a los sentimientos de prdida
o privacin, los que son remecidos o activados por subsecuentes eventos vitales
"psicodinamicamente relevantes". Estos sentimientos reactivados precipitaran episodios de
baja autoestima, autoreproche, prdida de la valoracin de s mismo y desesperanza.
En forma algo paralela, autores como Ellis y Beck sentaron las bases del modelo cognitivo,
que identifica a un estilo de pensar negativa y distorsionadamente como el precursor
psicolgico de la depresin. Tales visiones distorsionadas de s mismo, del entorno y del
futuro, habran sido aprendidas tempranamente en la vida y mantenidas como "errores"
cognitivos tpicos del individuo depresivo, causando desesperanza y desamparo al enfrentar
situaciones vitales difciles.
Por ltimo, el enfoque conductual usa la teora del aprendizaje y se afirma en la psicologa
experimental para proponer que la depresin surge de la exposicin del individuo a un
inadecuado balance entre refuerzos positivos y negativos. El modelo de la "desesperanza
aprendida", plantea que la exposicin a estmulos aversivos inevitables y la prdida de
control sobre experiencias que refuerzan positivamente, termina por generar pasividad y
desamparo, reaccin que tiende a repetirse en el futuro frente a estresores similares.
Ms all de las diferentes teorizaciones sobre las bases psicolgicas de los trastornos del
nimo, se ha observado una cierta vulnerabilidad a desarrollar depresin clnica en
individuos con alteraciones de la personalidad, particularmente aquellos con un estilo muy
perfeccionista, inflexible o rgido, y los emocionalmente muy dependientes.
DIAGNOSTICO Y OTROS ASPECTOS CLINICOS
estos dos grupos de trastornos del nimo desde el punto de vista gentico y epidemiolgico.
Trastorno bipolar I. Se basa en la presencia de al menos un episodio manaco o mixto, los
cuales se alternan habitualmente con episodios depresivos mayores (pero la presencia de
estos ltimos no es necesaria para el diagnstico). Es comn que durante la evolucin de un
trastorno bipolar I se presenten tambin episodios hipomanacos.
Trastorno bipolar II. Se caracteriza porque se alternan slo episodios hipomanacos con
episodios depresivos mayores.
Cuando se documenta el diagnstico de trastorno bipolar, debe especificarse cul es el
episodio en curso o el ms reciente (manaco, mixto, hipomanaco o depresivo). Asimismo,
debe identificarse la gravedad del episodio y la presencia de psicosis, catatonia, inicio
puerperal y patrn estacional.
Un subgrupo importante entre los pacientes bipolares, es el que presenta ciclos rpidos, en
los cuales se producen cuatro o ms episodios anmicos mayores en un perodo de 12
meses. Este subgrupo frecuentemente presenta una respuesta farmacolgica distinta, es ms
comn en el trastorno bipolar I que en el II, tiende a desarrollarse tardamente en la
enfermedad y su presentacin pudiera acelerarse por el uso de antidepresivos. Evidencias
sugieren que el trastorno bipolar con ciclos rpidos es ms comn en las mujeres, se asocia
a funcin tiroidea subptima y responde ms pobremente a la terapia profilctica con litio
que los otros casos de bipolaridad.
Trastorno ciclotmico. Se diagnostica cuando por espacio de al menos dos aos alternan
perodos hipomanacos con perodos de sntomas depresivos que no alcanzan a cumplir los
criterios para episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor. El diagnstico se hace ante la presencia de un episodio
depresivo mayor, y en ausencia de historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos.
Debe especificarse si el trastorno depresivo mayor corresponde a un episodio nico o
recidivante, como tambin las especificaciones aplicables.
Trastorno distmico. Se caracteriza por la presencia de un nimo deprimido crnicamente
(a menudo en nios y adolescentes), cuya intensidad no alcanza para cumplir con los
criterios de depresin mayor. Este nimo domina gran parte del da, la mayora de los das y
se prolonga por no menos de 2 aos ( 1 ao en nios y adolescentes).
TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL ANIMO
Otra subclasificacin relevante de los trastornos del nimo es aquella que los divide en
primarios y secundarios. Los trastornos del nimo se identifican como secundarios:
1)Cuando son debidos a una enfermedad mdica no psiquitrica, en la cual la alteracin
anmica se considera producto de efectos fisiolgicos directos de dicha enfermedad.
2.-Cuando son inducidos por una substancia (droga, medicamento, exposicin a un txico,
etctera).
El trastorno del nimo secundario puede presentarse con sntomas depresivos (con o sin
cumplimiento total de los criterios para un episodio depresivo mayor), con sntomas
manacos o con sntomas mixtos. Para hacer un diagnstico de este tipo se ha de establecer
claramente la presencia de la enfermdad mdica primaria y su relacin etiolgica con el
trastorno anmico, a travs de un mecanismo fisiolgico. Los trastornos del nimo debidos
a enfermedad mdica de tipo depresivo tiene un riesgo suicida particularmente alto,
especialmente en enfermedades crnicas, incurables y dolorosas.
Las enfermedades mdicas que pueden causar alteraciones anmicas son muchas. Entre las
ms importantes se incluyen las enfermedades neurolgicas degenerativas, patologa
vascular cerebral, enfermedades metablicas, endocrinas y autoinmunes, como tambin
cuadros infecciosos y algunos tipos de cncer (como lo demuestra la asociacin clnica
entre depresin y cncer pancretico).
Los trastornos del nimo se consideran inducidos por sustancias slo cuando se producen
en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, y se deben distinguir de los
trastornos del nimo primarios, que pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o
producirse tras largos perodos de abstinencia. El trastorno del nimo inducido por
sustancias puede cursar con sntomas depresivos, manacos o mixtos.
Entre las sustancias capaces de inducir trastornos del nimo por intoxicacin se encuentran
el alcohol, alucingenos, estimulantes, inhalantes, opiceos, sedantes y ansiolticos. Otros
medicamentos que pueden provocar sntomas anmicos significativos son anestsicos y
analgsicos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos y,
en general, todos los medicamentos psicotrpicos. Tambin poseen algn riesgo en este
sentido los antiulcerosos, cardiotrpicos, contraceptivos orales, relajantes musculares,
esteroides y sulfonamidas. Son particularmente depresognicos la reserpina y los
corticoides.
CURSO Y PRONOSTICO
Los trastornos del nimo son altamente recidivantes y su curso natural tiende a ser
progresivo en trminos de frecuencia y gravedad de los episodios. Ms de la mitad de los
individuos que presentan un episodio depresivo mayor severo presentan un segundo
episodio, probabilidad que se eleva a un 75 y a un 90%, para un tercer y cuarto episodio
respectivamente. Luego de un episodio depresivo mayor, cerca de la mitad de los afectados
presenta sntomas significativos a un ao plazo, y slo un 40% est completamente libre de
trastorno anmico.
Hasta un 10% de los episodios depresivos mayores evolucionan hacia un trastorno bipolar
I. Evidencias clnicas sugieren que los episodios depresivos graves (a menudo con sntomas
psicticos), especialmente con gran enlentecimiento psicomotor, y que se manifiestan antes
de la tercera dcada de vida, sugieren un curso bipolar, sobre todo cuando existe historia
familiar de bipolaridad. Contribuyen al inicio, persistencia o exacerbacin del trastorno
depresivo mayor la preexistencia de un trastorno distmico, sobre el que se agrega un
episodio depresivo mayor ("depresin doble"), una resolucin parcial del episodio
depresivo mayor, la coexistencia de enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de
substancias.
Alrededor de 2/3 de los pacientes que cursan un episodio depresivo mayor tienen ideas
suicidas y hasta un 75% de stos lleva a cabo algn tipo de acto autodestructivo. De los
pacientes con un episodio depresivo mayor que han intentado suicidarse, ms de la mitad
consuma finalmente el suicidio y al menos el 80% de stos anuncia sus intenciones suicidas
a alguien cercano. En conjunto, los episodios depresivos severos se asocian a tasas de
suicidio entre 10 y 20%.
Los trastornos bipolares son an mas recidivantes que los trastornos depresivos. Luego de
un primer episodio manaco, ms del 90% de los sujetos presenta otros episodios.
Alrededor de 2/3 de los episodios manacos e hipomanacos ocurren inmediatamente antes
o despus de un episodio depresivo mayor. No deben considerarse bipolares aquellos
pacientes que presentan elevaciones patolgicas del animo slo como consecuencia del
uso de antidepresivos.
Sugieren una mejor respuesta al litio la presencia de antecedentes familiares de mana,
como la secuencia "mana-depresin-eutimia", la naturaleza ms puramente eufrica de los
episodios manacos y un curso estacional.
El trastorno bipolar I evoluciona naturalmente con una frecuencia promedio de 4 episodios
por cada 10 aos, con disminucin progresiva de los intervalos interepisodios. Hasta un
30% de los trastornos bipolares I y un 15% de los II evolucionan con sntomas crnicos, sin
remisin interepisodios y un curso de funcionamiento psicosocial declinante. Alrededor de
un 15% de los trastornos bipolares II se convierten en I y un porcentaje similar de todos los
bipolares cursan con ciclos rpidos (4 o ms episodios por ao). El patrn de ciclos rpidos
se asocia a un peor pronstico.
Los trastornos distmico y ciclotmico comienzan habitualmente en la adolescencia y
tienden a tener un curso crnico. Entre un 15 y un 50% de los ciclotmicos evoluciona hacia
un trastorno bipolar I II.
La mortalidad por suicidio llega al 15% de los individuos con trastorno bipolar y con cierta
frecuencia los episodios manacos (o mixtos) graves cursan con agresividad o conducta
violenta.
TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACION
El mejor conocimiento de la evolucin de los trastornos del nimo y la demostracin de su
naturaleza altamente recidivante han provocado un desplazamiento del nfasis teraputico
desde el alivio sintomtico hacia la deteccin precoz, la intervencin teraputica enrgica,
el tratamiento de mantencin y la prevencin de recadas. Este enfoque busca optimizar la
calidad de vida de los afectados en el largo plazo. As, el tratamiento de los trastornos del
nimo incluye fases aguda, continuada y preventiva.
La evaluacin de los trastornos mayores del nimo debe siempre incluir un estudio de
laboratorio bsico que incluye hemograma, funcin heptica, renal y tiroidea, electrolitos y
ECG. Es tambin recomendable descartar la presencia de txicos o abuso de drogas, as
como sfilis e infeccin por el virus del SIDA. En casos calificados, EEG y tomografa o
resonancia magntica cerebral ayudan al diagnstico diferencial.
Trastornos depresivos
El manejo clnico de los trastornos depresivos en su fase aguda debe comenzar con la
evaluacin de peligro vital que el cuadro pudiera involucrar. Es absolutamente mandatorio
realizar un cuidadoso interrogatorio sobre ideacin suicida en todo paciente deprimido.
Extremo retraimiento, intensa desesperanza o ideas de muerte que se acompaen o no de
planes suicidas (aunque no parezcan factibles o letales), acciones autodestructivas previas o
un inadecuado sistema de apoyo o cuidado familiar, deben motivar la evaluacin inmediata
por el especialista. Un porcentaje importante de estos casos requiere hospitalizacin. La
presencia de psicosis, sntomas catatnicos u otras formas de compromiso significativo de
la integridad fisiolgica del paciente, como tambin el curso recidivante o refractario al
tratamiento, representan cuadros que deben ser manejados por un psiquiatra con
experiencia.
En el estudio de todo paciente con un trastorno mayor del nimo se debe descartar un
cuadro mdico no psiquitrico subyacente.
Una vez hecho el diagnstico de un trastorno depresivo mayor, y descartado un cuadro
bipolar, se inicia un tratamiento con antidepresivos. Estos pueden ser antidepresivos
cclicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) o inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS). Ningn medicamento puede ser recomendado como ptimo
para todos los pacientes. Generalmente se elige un antidepresivo basado en su perfil de
efectos colaterales, buscando que estos se adapten de la mejor forma posible a los sntomas
y las vulnerabilidades fisiolgicas del paciente.
Los antidepresivos sedativos (como los tetracclicos, la mayora de los tricclicos
disponibles en Chile y la trazodona), son ms apropiados para pacientes ansiosos o
insomnes, mientras que aquellos ms bien activantes (como los ISRS y los IMAO clsicos)
son una buena eleccin para el paciente anrgico o aptico.
Los tricclicos poseen un efecto quinidnico sobre el aparato conductor cardiaco, por lo que
estn contraindicados en algunos pacientes cardipatas. La historia de uso de antidepresivos
(en el paciente o familiares cercanos), as como el riesgo de sobredosis suicida, tambin
deben ser considerados en la eleccin de medicamentos. La presencia de psicosis obliga al
uso combinado de antidepresivos y neurolpticos y se ha sugerido que depresiones con
caractersticas atpicas responden mejor a IMAO.
La terapia electroconvulsiva es probablemente el tratamiento de eleccin en episodios
depresivos en que no se puede usar antidepresivos, casos refractarios graves, (depresin o
mana) pacientes debilitados, embarazadas (sobre todo en el primer trimestre), como
tambin en cuadros graves con psicosis, catatonia o alto riesgo de suicidio.
antidepresivos tienen la propiedad potencial de provocar un vuelco hacia mana, riesgo que
es muy alto si no se usan estabilizadores del nimo concomitantemente. La terapia
electroconvulsiva tiene indicacin en la depresin bipolar en casos similares a los descritos
para el trastorno depresivo mayor.
Los episodios de mana moderada o severa generalmente requieren una intervencin
urgente, y a menudo hospitalizacin. El litio, al igual que carbamazepina y cido valproico,
posee capacidades antimanacas efectivas y son el tratamiento de eleccin de la mana
aguda. Casos muy graves, en que no es posible esperar que comience el efecto teraputico
de los estabilizadores del nimo, requieren tratamiento combinado de stos con
benzodiazepinas y neurolpticos. El papel de la perturbacin del sueo como inductor de
mana justifica el uso de sedantes, mientras que los neurolpticos estn ciertamente
indicados en la primera etapa del tratamiento de manas en etapa III (con psicosis).
Ha sido muy bien demostrada la eficacia del litio (mayor al 70% en numerosos estudios)
como agente preventivo o atenuador de las recidivas de mana y depresin en los trastornos
bipolares. El impacto del tratamiento profilctico se traduce en una menor frecuencia,
intensidad y duracin de los episodios anmicos mayores.
El uso de litio requiere monitorizacin sistemtica de sus niveles plasmticos, as como de
la funcin renal y tiroidea, ya que es capaz de enlentecer la accin de la hormona
tiroestimulante en la tiroides y de la hormona antidiurtica en el tbulo distal del rin.
Niveles plasmticos de litio en el rango de 0,8-1,0 mmol/l son ms eficaces, pero se asocian
a mayor riesgo de toxicidad que niveles entre 0,6 y 0,7 mmol/l. Niveles inferiores a 0,5
mmol/l probablemente no son efectivos por s solos y no tendran capacidad profilctica.
Carbamazepina y cido valproico son eficaces antimanacos y agentes profilcticos de
segunda lnea. Los episodios mixtos y el curso bipolar con ciclos rpidos podran ser mejor
tratados con anticonvulsivantes que con litio.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. DSM-IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Asociacin de
Psiquiatra Americana, Washington DC.
2.- Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. Oxford University Press, London,
New York, 1990.
3.- Kaplan & Sadock. Comprehensive Texbook of Psichiatry. William and Wilkins.
Maryland, 1989.
4.- Meltzer H Ed. Psicopharmacology, the third generation of progress. Raven Press. New
York 1987.