GURUTZETAKO OSPITALEA / HOSPITAL DE CRUCES

UNIDAD MULTIDISCIPLINAR
PARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO:

ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO
Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular,
Hospitalizacin a Domicilio, Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Urgencias.
Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. Comarca Uribe y Ezkerraldea-Enkarterri

AUTORES
Pilar Vela Ors (Servicio de Ciruga Vascular)
Alicia Cortazar Galarza (Servicio de Endocrinologa)
Concepcin Mgica Samperio (Servicio de Rehabilitacin)
Elena Bereciarta Bastarrica (Unidad de Enfermedades Infecciosas)
Andima Basterretxea Ozamiz (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)
Ainara Larrazabal Arbaiza (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)
Leire Cortn Corral (Servicio de Urgencias)
Eunate Arana Arri (Unidad de Investigacin)
Begoa Vilar Achabal (Servicio de Microbiologa)

COMISION UNIDAD PIE DIABETICO

Isabel Ferreiro Gonzlez (Subdireccin Mdica)
Juan Lus Fonseca Legrand (Servicio de Ciruga Vascular)
Sonia Gaztambide Senz (Servicio de Endocrinologa)
M Dolores de Damborenea Gonzlez (Servicio de Hospitalizacin a Domicilio)
M Esther Pacheco Boiso (Servicio de Rehabilitacin)
Miguel Montejo Baranda (Unidad de Enfermedades Infecciosas)
Gabriel Gutirrez Herrador (Servicio de Urgencias)
Rosa Blanco Zapata (Subdireccin de Enfermera)
Alexander Zubiaur Barrenengoa (Comarca Uribe)
Begoa Echeguren Solachi (Comarca Uribe)
Juan Lus Juez Senovilla (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)
Jos Lus Domnguez Aurrecoechea (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)

1.- INTRODUCCIN:
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular define el pie diabtico como una
entidad clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante
traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie (1).

Magnitud del Problema:

Se estima que la Diabetes Mellitus, en pacientes mayores de 65 aos, en los pases desarrollados
tiene una prevalencia del 11% (2).
La presencia de lceras de pie diabtico en estos mismos pases vara entre el 4% y 10%.
Las infecciones del pie que interesan a la piel y los tejidos blandos, e incluso al hueso, con o sin
repercusin sistmica, son la causa ms frecuente de hospitalizacin en estos pacientes, 25%, a
menudo de larga estancia (3).
La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica de la extremidad inferior
en Europa y EEUU.
La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5 y 6/1000 pacientes/ao y el riesgo para los diabticos es
de 8 a 15 veces mayor frente a los no diabticos (4).
Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer a lo largo de su vida alguna lcera
y alrededor del 85% de los pacientes que sufren amputaciones las han padecido previamente (2).
Tras la amputacin de una extremidad inferior, la incidencia de una nueva lcera o de amputacin
contralateral a los dos y cinco aos es del 50% y la supervivencia de estos pacientes es
significativamente menor que la del resto de la poblacin (3).

En nuestro centro se ha planteado como prioridad estandarizar el proceso de

educacin y prevencin, diagnstico y tratamiento del pie diabtico de forma
multidisciplinar con el nimo de disminuir el nmero de ingresos a travs de urgencias,
el nmero de amputaciones, la estancia media, seguir las guas de la prctica clnica,
que el proceso sea coste/efectivo y en definitiva, ofrecer el mejor tratamiento en cada
momento, segn la evidencia, a nuestros pacientes.

2.- UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABTICO (UPD):

El ncleo central esta formado por los Servicios de: Endocrinologa, Rehabilitacin, Ciruga Vascular,
Urgencias y Hospitalizacin a Domicilio.
Para dar continuidad y fluidez al trabajo precisamos la colaboracin de los Mdicos de Atencin
Primaria y de los Servicios de: Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y en ocasiones Ciruga
Plstica y Traumatologa, adems de contar con una lnea de atencin continua por parte de los
facultativos de Ciruga Vascular en los casos que requieran derivacin urgente a la Unidad.

Nucleo central
Endocrinologa

Ciruga Vascular

Historia Clnica

lcera

Transitoriedad

Control Factores R

Infeccin

Complejidad

Cartografa del pie

Celulitis

Intensidad

Neuropata

Osteomielitis

Curas Locales

Arteropatia

Arteriopata III-IV

Antibiticos IV

Educacin Sanitaria

Desbridamiento

Control Analtico

Pie en Riesgo

Tomar Cultivo

Coordinacin AP

Rehabilitacin

Antibiticos

Detectar Complicac.

Podologa

Revascularizacin

Educacin Sanitaria

Ortopedia

Amputacin

Rehabilitacin

Urgencias

Hospital Domicilio

2.1.- ENDOCRINOLOGA
Primera lnea de trabajo junto con Atencin Primaria dedicada a la educacin, prevencin, deteccin
y tratamiento del pie diabtico en riesgo.
Las lceras del pie diabtico se pueden evitar con una adecuada estrategia que comprenda cribado,
clasificacin del riesgo y medidas efectivas de prevencin y tratamiento.
En el Hospital de Da de Endocrino, que ya lleva en funcionamiento ms de diez aos en nuestro
centro de una manera excelente, se realiza: historia clnica y control de los factores de riesgo,
cartografa del pie (ver anexos 1 y 2) exploracin de la posible neuropata y vasculopata y se imparte
educacin sanitaria podolgica para la prevencin de las lceras.
Es nuestro objetivo extender la exploracin bsica del pie a las consultas en Atencin Primaria
y Urgencias mediante talleres prcticos.

Los factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabtico y sus
consecuencias son: enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades en
el pie, presin plantar elevada, callos plantares o hbito tabquico . Existen otros
factores de riesgo de lceras en el pie diabtico: lcera previa en el pie, amputacin
previa de la extremidad inferior, tiempo de evolucin de la diabetes, mal control
glucmico y mala agudeza visual.

2.1.1.- Mtodos para evaluar el pie de riesgo

Neuropata:
Monofilamento: El monofilamento identifica a pacientes con alto riesgo de ulceracin con una
sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, segn los diferentes estudios realizados.
Diapasn: Es un mtodo simple y barato para medir la sensacin vibratoria, pero presenta problemas
de fiabilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lceras que el monofilamento. Puede ser una
alternativa en caso de no disponer de este ltimo. Se aconseja utilizar el diapasn calibrado.
Biotensimetro: El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasn al poder regular
los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibilidad del
83% y una especificidad del 63% para predecir aparicin de lcera en el pie a los cuatro aos. En
nuestro medio no es una tcnica disponible de forma generalizada.

Enfermedad arterial perifrica:

Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son: la exploracin fsica
y el ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler.
Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientras que un ITB superior a 1,1
puede representar una presin falsamente elevada producida por calcificaciones arteriales. El test
es fcil de realizar, objetivo y reproducible.

2.1.2.- Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico

La gua NICE recomienda realizar el screening, en base a un ensayo clnico sobre un programa
de cribado y proteccin del pie diabtico realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2
que identific a 192 pacientes de alto riesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa
de intervencin (visitas semanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y
educacin sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales.
En el grupo de intervencin se observ una tendencia no significativa a presentar menos lceras y
amputaciones menores y reduccin significativa en amputaciones mayores a los dos aos. Los pacientes
que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La intervencin fue coste-efectiva.
En un ensayo clnico realizado en centros de atencin primaria, un programa estructurado con
revisin anual, identificacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo, mejor el conocimiento y
actitudes de los pacientes y profesionales, y la utilizacin de los servicios (5).

La medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico son los
programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo.

2.1.3.- Mtodos para identificar a los pacientes de riesgo

a) Inspeccin visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades, hiperqueratosis, calzado no
adecuado o presencia de amputaciones previas.
b) Evaluacin de la neuropata sensorial mediante el test de monofilamento (opcionalmente
biotensimetro).
c) Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel, temperatura, presencia de
pulsos, dolor al caminar (claudicacin) y determinacin del ndice tobillo-brazo.

Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada por

la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) y Asociacin Americana de Diabetes (ADA):
Riesgo (clasificacin) Caractersticas
Bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Riesgo moderado
Alto riesgo
Pie ulcerado

Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo

Frecuencia de inspeccin
Anual
Cada 3-6 meses
(visitas de control)

Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en

Cada 1-3 meses
la piel o lcera previa
Tratamiento individualizado, Derivacin
a Ciruga Vascular

2.1.4.- Protocolo de actuacin en el pie diabtico

- Educacin diabetolgica: programa reglado sobre cuidados de los pies, dirigido a todos los
diabticos. Especial cuidado en pacientes con riesgo moderado o severo.
- Derivacin a Rehabilitacin: pie deformado, mal apoyo plantar, lcera que requiera descarga,
lcera o intervencin previa en el pie. Se considerarn medidas de descarga de presiones anmalas,
y la necesidad de calzado teraputico,
- Todo paciente diabtico con ateriopata distal, se considera un paciente de alto riesgo vascular,
y ser tratado con estatinas y antiagregacin plaquetar, adems de tratar de forma intensiva el resto
de los factores de riesgo vascular que presente.

2.2.- CIRUGA VASCULAR: Cundo derivar a la Unidad de agudos

a.- Diabticos con lcera activa nueva o recurrente.
b.- lceras de larga evolucin no tratadas previamente en nuestra Unidad o tratadas
hace mucho tiempo.
c.- Diabticos con infeccin en el pie que no responde adecuadamente al tratamiento
en dos o tres das.
d.- Aparicin sbita de un pie o dedo, rojo, caliente, hinchado o deformado.
e.- Pacientes con enfermedad vascular perifrica y dolor en reposo, lesiones trficas o
prdida de tejidos (isquemia grados III y IV).
7

Los puntos c, d y e se consideran de atencin urgente, es decir el mismo da que se recibe el aviso.
Mientras que en los casos a y b se les atender en un plazo no superior a 5-7 das. (Ver anexo 3:
Formulario de derivacin del paciente a C. Vascular)
No tratamos lceras en piernas. A efectos prcticos el pie comienza a nivel de los malolos.
Toda lcera por encima de stos no se considerar subsidiaria de tratamiento en la Unidad de Pie
Diabtico (UPD).
Cuando el paciente llega a la Unidad de agudos debemos de intentar responder a ciertas
preguntas:

Preguntas Bsicas

Esta infectado? En que grado?

Necesita Hospitalizacin
Debo cultivar la herida? Como?
Cuales sern los patgenos ms habituales?
Necesita alguna otra prueba diagnstica?
Como puedo diagnosticar osteomielitis?
Necesita algn procedimiento quirrgico?
Debo prescribir antibiticos? Cuales?
Cuando y como debo modificar el tratamiento?
Cuanto tiempo lo debo tratar?
Cual ser el resultado esperado?
Lipsy BA et al. Clin Infect Dis. 2004, 39:885 -91D

2.2.1.- Pie diabtico ulcerado

La evaluacin inicial ante toda lcera sobre pie diabtico debe ser sistemtica, valorando: situacin
vascular y la existencia o no de infeccin y osteomielitis asociada.
Debemos mencionar: la presunta etologa de la lcera, si nos parece neuroptica o isqumica o
neuroisqumica, el tamao, la profundidad, el aspecto de los mrgenes y de la base y la localizacin
anatmica (9).
Nuestro examen adems debe incluir la exploracin de la lcera con sonda o torunda roma y estril
para detectar la existencia de trayectos fistulosos que la comuniquen con tendones, huesos o
articulaciones. Si obtenemos una prueba positiva de que el hueso esta implicado casi seguro habr
osteomielitis aunque los falsos negativos reducen la sensibilidad de este sencillo test (probing to
bone).
Las caractersticas del olor y exudado, si existen, deben ser anotadas. Y tomaremos cultivo de aquellas
que nos parezcan infectadas bien sea de tejidos profundos del fondo de la lcera o del exudado por
aspiracin ya que otros tipos de muestras se han visto insuficientes para el diagnstico (10).

2.2.1.a.- Clasificacin de las lceras:

La clasificacin de las observaciones facilita el tratamiento y nos ayuda a predecir el xito o fracaso
de ste.
Tal vez la ms simple sea clasificarlas en neuropticas, o neuroisqumicas. Anotando adems el
tamao, la profundidad y si asocia o no infeccin (11):
Neuroptica: Indolora, con pulsos presentes, aspecto en sacabocados, localizada en la planta
del pie, existe callosidades, prdida de sensibilidad reflejos y sentido vibratorio, flujo sanguneo
aumentado (shunts), venas dilatadas, pie seco y caliente, aspecto rojizo y deformidades seas.
8

Neuroisqumica: Dolorosa, pulsos ausentes, mrgenes irregulares, habitualmente localizada en los

dedos, callosidades ausentes o poco frecuentes, hallazgos sensoriales inespecficos, flujo sanguneo
disminuido, venas colapsadas, pie fro, aspecto plido y ciantico, no deformidades seas.
Otra de las clasificaciones ms comnmente usadas es la de Wagner. En sta las lesiones se dividen
en seis grados segn la profundidad de la herida y extensin de la necrosis pero no tiene en cuenta
el papel que juega la infeccin o la isquemia y otras patologas asociadas.
Otras: Clasificacin de la Universidad de Texas; PEDIS; IDSA: Incluyen grado de infeccin e
isquemia. Nosotros utilizaremos esta ltima (ver anexos).

2.2.1.b.- Exploracin radiolgica y osteoarticular:

La radiografa postero-anterior y oblicua se debe realizar an sin clnica aadida y tiene una
sensibilidad del 63% y especificidad del 80% para identificar lesiones seas en los grados clnicos
0 y 1 de la escala de Wagner. Sin embargo en los grados de 2 a 5 si la exploracin radiolgica
no es concluyente y existe la sospecha de ostetis u osteomielitis se debe realizar TAC, RNM o
gammagrafa.
La sensibilidad y especificidad de la RNM para detectar lesiones precoces alcanza un 88% y 93%
respectivamente pero el coste es mayor.
Para el examen osteoarticular debemos valorar: el descenso del arco plantar, dedo en garra o en
martillo, hiperqueratosis y deformidades. Adems debemos evaluar la movilidad de las articulaciones
metatarso-falngica, subastragalina y tibioperoneo-astragalina, anomalas de la marcha (por
ejemplo, la dorsiflexin debe ser mayor de 10 para que la marcha sea normal).

Etiologa, Edmons
Neuropticas
Indolora
Pulsos presentes
Sacabocados
Planta del pie
Callosidades
Pie seco y caliente

Neuroisqumicas
Dolorosa
Pulsos ausentes
Margen irregular
Dedos del pie
SIn callosidades
Pie frio, ciantico

Clasificacin de Wagner
GRADO

LESIN

CARACTERSTICAS

Ninguna, Pie de Riesgo

Callos gruesos, deformidades seas, cabezas

metatarsianos prominentes, dedos en garra.

lceras superficiales

Destruccin del espesos total de la piel

II

lcera Profunda

Penetra la piel, grasa, ligamentos

pero sin afectar al hueso. Infectada

III

lcera profunda ms absceso

(osteomielitis)

Extensa y profunda, secrecin mal oliente.

IV

Gangrena limitada

Necrosis de una parte del pie o de los dedos,

taln o planta.

Gangrena extensa

Todo el pie afectado,

repercusin sistmica.

2.2.2- Pie diabtico infectado

Como ya hemos mencionado, las infecciones son la causa ms frecuente de hospitalizacin entre los
diabticos y en muchos casos originan la prdida de la extremidad (3). Debemos de recordar que
en este caso la infeccin no es la causa de la lcera sino su complicacin.
Podemos clasificar las infecciones de los tejidos blandos en: necrosantes y no necrosantes y tambin
en aquellas que amenazan la extremidad o no.

Necrosantes
Celulitis Necrosante
Fascitis Necrosante
Mionecrosis

No Necrosantes
Erisipela
Celulitis
Absceso

Clnicamente las infecciones que no amenazan la extremidad presentan una lcera superficial sin
isquemia grave, no afectan hueso ni articulaciones y la celulitis que la acompaa es de < de 2cm.
Son pacientes estables mdicamente y pueden ser tratados a domicilio con estricta vigilancia
de la evolucin.
Aquellas infecciones que amenazan la extremidad presentan una celulitis de > de 2cm. Pueden
verse acompaadas o no de: fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis e isquemia.
Si existe lcera debemos probar si afecta al hueso o articulaciones mediante sonda lo cual es
altamente sugestivo de osteomielitis y si se acompaan de isquemia sern estudiados para planear
revascularizacin precoz.
As mismo, las infecciones muy graves pueden amenazar la vida del paciente. Deberemos de
tratar la repercusin sistmica e inestabilidad metablica para lo cual el paciente tendr que ser
hospitalizado y casi siempre asociar desbridamiento urgente (12). En 2004 la Infectious Disease
Society of America (IDSA) desarroll una gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones del
pie diabtico que incorporaba parte de la clasificacin PEDIS (13).

Clasificacin Clnica IDSA

PEDIS

SEVERIDAD

EVIDENCIA INFECCIN

No Infectada

Herida sin pus ni inflamacin

Media

Presencia de 2 signos de inflamacin, pus,

eritema, dolor, calor... Pero no se extiende ms
all de de 2cm de la lcera y la infeccin slo
afecta piel y subcutneo. Sin complicaciones
locales o sistemticas.

Moderada

Infeccin en paciente sistemtica y

metablica-mente estable, pero con uno de
los siguientes signos: celulitis ms alla de
los 2cm, reguero inflangtico, extencsin
a fascia superficial, absceso profundo,
gangrena, y afecta msculos, tendones,
articulaciones o hueso.

Severa

Infeccin en un paciente con repercusin

sistmica o inestabilidad metablica (fiebre,
escalofrios, vmitos, taquicardia, hipotensin,
confusin leucocitosis, severa hiperglucemia,
acidosis o azotemia.

Guia Clnica IDSA 2004

10

2.2.3- Etiologa de la infeccin

Los grmenes que producen la infeccin del pie diabtico proceden de la flora intestinal y cutnea
del propio paciente (14).

Etiologa de la Infeccin
INFECCIN

MICROORGANISMOS

Celulitis y lcera no tratada

previamente con AB

S. aureus
S. pyogenes

lcera tratada previamente con AB

o de larga evolucin

S. aureus
S. aureus resistente a meticilina (SARM)
Estafilococo coagulasa negativo (SCN)
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Enterobacterias (BLEE)
P. aeruginosa
Candida spp.
Corynebacterium spp
Otros BGN no fermentadores

Fascitis necrosante o mionecrosis

Cocos gram positivos aerobio

Enterobacterias
BGN no fermentadores
Anaerobios
Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

En las infecciones agudas superficiales y leves sin amenaza para el miembro, como la celulitis y la
erisipela predominan S. aureus y estreptococos hemolticos.
Mientras que las que afectan a estructuras profundas y amenazan la extremidad suelen ser
polimicrobianas (cocos gram positivos como S. aureus y estreptococos, enterobacterias y
anaerobios como Peptostreptococcus spp y Bacteroides spp).
En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente
y pacientes hospitalizados de larga evolucin podemos encontrar: SARM, enterobacterias
productoras de BLEE ( Lactamasas de Espectro Extendido), Pseudomonas aeruginosa, otros BGN no
fermentadores, SCN y enterococos.
S. aureus es el germen ms frecuentemente aislado y Pseudomonas aeruginosa el ms
frecuente en lceras exudativas o tratadas con curas hmedas.
Respecto a la toma de cultivos sabemos que las muestras obtenidas con torunda de la superficie de la
lcera son de mala calidad, ya que pueden detectar solamente contaminantes de superficie y no reflejar
el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, adems, slo permiten recoger una escasa
cantidad de muestra que se deseca fcilmente por la deshidratacin del medio. Es por ello, por lo que se
recomienda realizar los cultivos mediante aspiracin con jeringa de las lesiones supuradas y enviarlas al
laboratorio en medios de crecimiento aerobio y anaerobio (si estn disponibles en nuestro medio, sino
con jeringa y tapn), o realizar el raspado o la biopsia del fondo de la lcera enviando la muestra en
recipiente estril de boca ancha sobre una gasa humedecida en suero salino estril.
La tcnica del cultivo no ser correcta, si antes de proceder a la toma de la muestra no hemos limpiado
a chorro con suero fisiolgico estril el lecho de la ulcera, y si no hemos procedido al desbridamiento
de la lesin, si es necesario, eliminando el tejido necrtico y los tejidos desvitalizados.

2.2.4- Tratamiento
El tratamiento de las infecciones del pie diabtico ha de ser multidisciplinario
incluyendo, a ser posible, un internista especializado en enfermedades infecciosas o un microbilogo,
cirujano vascular, endocrinlogo, personal de enfermera, ortopeda o rehabilitador, podlogo y
mdico de atencin primaria.
11

Aunque el tratamiento antibitico desempea un papel muy importante el primer paso es

quirrgico con desbridamiento de los tejidos desvitalizados, drenaje de los abscesos profundos y
revascularizacin precoz si fuera precisa. Adems del control de la glucemia, la descarga de la zona del
pie afectado, realizacin de las curas apropiadas y valoracin y actuacin frente a la osteomielitis si existe.
2.2.4.a.- Tratamiento Quirrgico: cuando existen datos clnicos de infeccin grave, rpidamente
progresiva, profunda o necrosante de tejidos blandos o con peligro para la vida, el tratamiento
quirrgico precoz es tanto diagnstico ya que permite la obtencin de muestras vlidas para cultivo
como teraputico.
El desbridamiento esta indicado en casi todas las lceras del pie diabtico ya que transforma
una lesin crnica en aguda y dependiendo de la gravedad la realizaremos con anestesia local o
loco-regional en quirfano.
Segn el estado vascular de la extremidad deberemos de programar la revascularizacin
precoz de sta.
2.2.4.b.- Tratamiento de la Osteomielitis: incluye drenaje adecuado, desbridamiento extenso del
tejido necrtico, tratamiento del espacio muerto, cobertura con tejidos blandos y revascularizacin
de la extremidad.
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda que se extirpe todo o la mayor parte del
hueso infectado si no va a afectar la funcionalidad del pie. En todos los casos debe asociarse la
administracin de antibiticos, durante dos semanas si se extirp todo el hueso y al menos
cuatro semanas si se ha sido ms conservador.
El tratamiento antibitico comienza de manera intravenosa y emprica y pasa luego a oral y
segn antibiograma.
2.2.4.c.- Descarga de la extremidad: en principio se recomienda reposo en cama y luego
deambulacin en descarga al menos dos semanas despus de conseguir la curacin completa.
2.2.4.d.- Apsitos: una vez realizado el desbridamiento se recomienda mantener un ambiente
hmedo, utilizando el apsito adecuado a las caractersticas de la lesin se ha demostrado que el
medio hmedo facilita la migracin celular a travs del lecho de la herida, promueve la angiognesis
y la sntesis de tejido conjuntivo.
2.2.4.e.- Tratamiento Antimicrobiano: est condicionado por la isquemia que dificulta la llegada
de antibiticos al foco de infeccin, el deterioro de la funcin leucocitaria y la frecuente insuficiencia
renal en estos pacientes.
La respuesta ante la infeccin en los diabticos se ve dificultada y aparecen empeoramientos
rpidos (horas o das). Se aconseja el uso de antibiticos bactericidas a dosis mximas y evitar
frmacos nefrotxicos.
En las lceras crnicas sin datos aadidos de infeccin no esta indicado el tratamiento
antibitico an con un cultivo positivo (13).
Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas fuera del hospital con antibiticos
orales con buena biodisponibilidad y activos frente a cocos gram positivos aerobios (S. aureus y
estreptococos). Por ejemplo: amoxicilina-cido clavulnico; en caso de alergia a lactmicos
podemos usar levofloxacino o clindamicina y cotrimoxazol en caso de SARM (ver tabla de antibiticos
adaptada a nuestro hospital).
Debemos de mantener contacto con los pacientes a los pocos das para control de la evolucin y la
duracin del tratamiento suele ser de 7 a 14 das.
En las infecciones moderadas-graves que amenazan la extremidad, por ser polimicrobianas, se
aconseja el tratamiento intravenoso de amplio espectro. Los antibiticos deben ser activos frente a:
cocos gram positivos aerobios (estafilococos spp, estreptococos spp), bacilos gram negativos aerobios
(enterobacterias) y anaerobios (Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp y Bacteroides spp).
Estn indicados: carbapenem, una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol,
amoxicilina-cido clavulnico o piperacilina-tazobactam si sospechamos la presencia de
Pseudomonas aeruginosa.
12

Entre los carbapenems el ertapenem ofrece varias ventajas: administracin nica diaria,
se ajusta al espectro antimicrobiano incluyendo enterobacterias productoras de BLEE,
buena penetracin en los tejidos blandos y experiencia clnica favorable. El hecho de
no cubrir Pseudomonas spp. que podra parecer una desventaja lo que nos ayuda es a
no favorecer resistencias y ser mas selectivos a la hora de indicar antibiticos.
La Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus spp. habitualmente carecen de protagonismo
patognico, se comportan como colonizadores, por lo tanto no se precisa su cobertura
antibitica emprica en infecciones leves y moderadas. Excepto: cultivos monomicrobianos
repetidos o pacientes inmunodeprimidos o lceras que no responden a tratamientos sin
cobertura de estos grmenes.
Debemos considerar aadir Linezolid o un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) cuando:
aislemos SARM o el riesgo de aislarlo sea alto. Si la gravedad del paciente no permite errores en
el tratamiento emprico debemos de cubrir adems Pseudomonas spp. y otros patgenos menos
habituales para lo que podemos emplear un -lactmico antipseudomonas (imipenem, meropenem
o piperacilina-tazobactam) asociado a linezolid, glucopptido o daptomicina. En caso de alergia a los
-lactmicos es til tigeciclina ms fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) o a amikacina
para cubrir Pseudomonas aeruginosa (14).
El fracaso de un tratamiento antibitico correcto puede deberse al desarrollo de resistencias,
sobreinfeccin o extensin al hueso.
Debemos de recordar que los enfermos hospitalizados y previamente tratados con antibiticos de
amplio espectro durante tiempo prolongado suelen presentar bacterias resistentes como SARM o
enterococos spp resistentes a glucopptidos. Si bien antes SARM era casi siempre hospitalario cada
vez son ms frecuentes los hallazgos como infeccin en la comunidad.

Tratamiento Antibitico
INFECCIN

1 ELECCIN

Leve
Cocos gram +
aerobios

Amox-clavulnico v.o.

Levofloxacino moxifloxacino v.o.

Clindamicina v.o.
Cotrimoxazol v.o.

Moderada
Grave
(Polomicrob)
Cocos gram +
aerobios.
Bacilos gram aerobios y
anaerobios

Ertapenem i.v.

Piperacilina-Tazobactam i.v.
Amox-clavilnicoi.v.
Cefalosporina 3 generacin i.v.
Fluoroquinolona + Metronidazol
Clindamicina i.v./v.o.
+/Linezolid i.v/v.o.
Glucopptido i.v.

Muy Grave

ALTERNATIVA

+/Linezolid i.v/v.o.
Glucopptido i.v.

Imipenem/Meropenem i.v.
Piper-Tazobacta. i.v.
Linezolid glucapp i.v.

Tigeciclina i.v.
+/Fluoroquinolona Arnikacina i.v.

Consenso Multidisciplinar Espaol, Marzo 2007

Tto 1 Eleccin

INFECCIN LEVE

Cefalexina 500 mg/8h VO

o
Amoxi-Clav. 875 mg/8h VO

13

Tto Alternativo
o Alrgicos a -lactmicos o
sospecha de SAMR
Clindamicina 300 mg/8h VO
o
Levofloxacino 500 mg/24h VO
+
Septrim Forte 1 c/12h VO

Tto 1 Eleccin

INFECCIN
MODERADA

Ertapenem 1g/24h IV
+
Teicoplanina 400 mg/24h IV

INFECCIN GRAVE

Meropenem 1-2 g/8h IV

+
Linezolid 600 mg/12h IV
o
Daptomicina 6 mg/Kg/24h IV

Tto Alternativo
o Alrgicos a -lactmicos o
sospecha de SAMR
Levofloxacino 500 mg/24h VO/IV
+
Metronidazol 500 mg/8h VO/IV
+/Linezolid 600 mg/12h VO/IV
Tigeciclina: 100 mg/1 dosis,
despus 50 mg/12h IV
+
Amikacina 15 mg/Kg /24h IV
o
Levofloxacino 500 mg/12h IV

Uso racional de los antibiticos adaptado al Hospital de Cruces (S de Infecciosas): basado en las
referencias bibliogrficas 10-14-15-16 y el informe anual de resistencia a los antimicrobianos
en el Hospital de cruces.

2.3.- REHABILITACION
Entre los factores de riesgo de aparicin de lceras en el pie diabtico, destacan las alteraciones
biomecnicas como son las deformidades, la limitacin articular y el aumento de la presin plantar,
siendo habitualmente su origen la neuropata perifrica.
La rehabilitacin acta sobre estos factores, mediante el tratamiento con calzado teraputico, ortesis
plantares y digitales, en casos ms complejos, como el pie de Charcot con ortesis de descarga y
contacto/inmovilizacin total y prtesis en las amputaciones, con el fin de realizar una distribucin/
descarga de presiones, proteger/adaptar las deformidades, controlar la movilidad o sustituir/
compensar en caso de amputacin.
Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de ulceracin en las zonas con altas presiones, an
sin llegar a un acuerdo por los diferentes autores en los valores de riesgo, al influir tanto los aparatos
empleados como las tcnicas de exploracin, Boulton et al 110 N/cm2 (21), Cavanagh 50 N/
cm2 (1992), Lavery et al 65 N/cm2 (22). No obstante el podoscopio y las plataformas de anlisis de
presiones nos ayudan a valorar las presiones y establecer un riesgo de ulceracin y el tratamiento
pertinente.
En cuanto al calzado teraputico, una Revisin Sistemtica de la Cochrane (2000), valor la eficacia
de las intervenciones que disminuyen la presin plantar para la prevencin y tratamiento del pie
diabtico y seleccion 4 ECA: El ensayo de Valk encontr que el calzado teraputico reduca la
incidencia de ulceracin (6). Mientras en el ensayo de Reiber (2002), realizado con 400 pacientes
diabticos y lcera previa pero sin deformidades importantes en el pie, el calzado teraputico
no demostr reducir la recurrencia de lceras, en comparacin con el calzado convencional (7).
Finalmente el estudio observacional de Busch (2003) demostr que, en pacientes con lcera previa,
el riesgo de recada era menor si se utilizaba calzado teraputico (8).
Estos resultados tan variables junto con la revisin realizada por Singh (2005), sugieren que
solamente los pacientes con neuropata y deformidades se beneficiaran del calzado teraputico,
mientras que los pacientes de bajo riesgo sin deformidades importantes, podran utilizar un calzado
habitual, bien ajustado, de calidad y horma adecuada (23).
Las ortesis de contacto total o la RCW modificada, ambas no removibles, han demostrado mayor
eficacia que los vendajes tradicionales, las ortesis removibles, las medias plantillas o el calzado
especial en la curacin de las lceras neuropticas del pie no infectadas y no isqumicas, siendo las
segundas una alternativa por su mayor facilidad de elaboracin, menor coste, buenos resultados y
mayor adherencia por parte del paciente (24).
14

Segn todo lo expuesto, consideramos los siguientes criterios de derivacin a Rehabilitacin:

Pie deformado.
Mal apoyo plantar.
Neuroartropata de Charcot en todos sus estadios.
Ulcera que requiera descarga,
Ulcera o intervencin previa en el pie.
Amputacin total o parcial.

HOSPITALIZACION A DOMICILIO
La Hospitalizacin a Domicilio (HaD) est destinada a acortar o evitar las estancias hospitalarias,
ofreciendo un conjunto de cuidados mdicos y de enfermera de rango hospitalario a los pacientes
en su propio domicilio hasta el alta mdica.
Las caractersticas que la definen son la Transitoriedad, Complejidad e Intensidad de los cuidados.
Pensamos que el domicilio puede ser un medio idneo para la curacin siempre y cuando la
asistencia sea prestada por un equipo experto, de forma personalizada y que garantice la seguridad,
con una comunicacin y acceso inmediato por parte del equipo de HaD.
Grandes series de pacientes tratados avalan la seguridad y eficacia de esta modalidad asistencial
con una reduccin significativa de gastos a igualdad de complejidad de pacientes y todo ello con
unas encuestas de satisfaccin de los pacientes altamente positivas.
Condiciones de ingreso en HaD.
Solicitud por parte del mdico responsable del paciente
Consentimiento del pacientes y/o familia
Aceptacin por parte del S de HAD.
Causas de rechazo:
Negativa del pacientes y/o familia
Problemas sociales
No necesitar asistencia especializada
De la cartera de servicios propia de Hospitalizacin a Domicilio en relacin al tratamiento del
pie diabtico destacaramos las siguientes:
1.- Curas locales
2.- Tratamiento de las infecciones en el pie diabetico. (Antibioterapia endovenosa en el
domicilio)
3.- Control analtico
4.- Deteccion de complicaciones y educacion sanitaria

1- CURAS
TRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS DEL PIE DIABETICO
En los aos 60 se plantea la cura en ambiente hmedo. Se trata de mantener la herida en condiciones
de humedad ptimas que evite que el lecho est seco, permitiendo que las clulas neoformadas
puedan migrar en la herida acelerando el proceso fisiolgico de cicatrizacin. ntimamente a este
concepto va ligado el de la gestin del exudado.
Cuando se trata una ulceracin en un pie diabtico, debemos de tener en cuenta la fisiopatologa
subyacente (neuroptica , neuroisqumica o isqumica), orientando el abordaje del tratamiento
local segn estas caracteristicas
15

El objetivo del tratamiento local es el abordaje de la herida para conseguir su cicatrizacin. Para ello
es necesario preparar el lecho de la herida, que se har teniendo en cuenta el acrnimo TIME:
T (tissue): hace referencia al tejido no viable que ofrece las condiciones ptimas para el aumento
de la carga bacteriana. Hay que realizar desbridamiento, que puede ser quirrgico, cortante,
enzimtico o autoltico. En las lceras neuropticas, puede efectuarse un desbridamiento cortante
agresivo para eliminar callos, escarificaciones, necrosis y tejido no viable. Sin embargo, aunque las
lceras neuroisqumicas se benefician de la eliminacin de tejido no viable, deben desbridarse con
muchsimo cuidado, con el fin de reducir el dao en el tejido viable.
I (inflamacin/infeccin): La correccin de la carga bacteriana reduce la posibilidad de infeccin.
Los signos de inflamacin e infeccin estn ausentes o aparecen reducidos en muchos pacientes
diabticos. Adems de los criterios clsicos debemos tener en cuenta cambios sutiles en la valoracin
de la ulcera como: aumento del exudado, decoloracin de la superficie (tonos amarillos, verdes),
aumento del olor, tejido de granulacin friable, cavitaciones en la base de la herida, mayor molestia
y sensibilidad en la lesin, cicatrizacin enlentecida.
Debe examinarse la herida con frecuencia para detectar signos tempranos de infeccin, el control
de la inflamacin e infeccin puede evitar amputaciones.
M (moisture=humedad): hace referencia a la gestin del exudado, intentando conseguir el
equilibrio de humedad necesario en el lecho de la herida que favorezca la cicatrizacin evitando la
maceracin. Los apsitos existentes en el mercado que favorecen la cura en ambiente hmedo, nos
ayudan a alcanzar este equilibrio. El control del exudado en la herida y a su alrededor es esencial y
debe acompaar al plan de tratamiento general.
E (Edge=bordes de la herida): Estimulacin de los bordes epiteliales. Es importante que los bordes
de las lceras neuropticas queden redondeados y que se desbride la totalidad de callos, exudado
seco, escarificaciones acumuladas necrosis y restos celulares no viables, retirando las posibles
barreras fsicas que impidan el crecimiento del epitelio en el lecho de la lcera y de esta manera
que esos bordes progresen a la cicatrizacin. En el pie neuroisqumico, el objetivo es proteger los
mrgenes vulnerables del pie.
Apsitos que favorecen la cura en ambiente hmedo
Los requisitos que tiene que cumplir el apsito ideal son:
- Proporcionar un medioambiente hmedo
- Gestionar el exudado
- Facilitar el intercambio gaseoso
- Mantener Ttemperatura constante en el lecho de la herida
- Proteger la herida de microorganismos, contaminaciones y traumatismos.
En el pie diabtico es til que el apsito sea fcil de retirar, absorbente y permita acomodar las
presiones de la marcha sin deshacerse.
Existen actualmente en el mercado multitud de productos para el cuidado local de las heridas. Cada
equipo sanitario escoger los que considere mas adecuados.
En las tabla 1 y 2 quedan reflejadas las caractersticas ms importantes de los utilizados en nuestro medio.

NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO LOCAL

Se utilizarn diferentes tratamientos en funcin del tipo de lesin segn la clasificacin de Wagner:

GRADO 0:

- Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante (lanolina o urea) despus de correcto
lavado y secado de pies, 1 o 2 veces/da. En las fisuras se aplicarn antispticos. La escisin de
callosidades ha de hacerla el podlogo.
- Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,): valorar la posibilidad de prtesis de
silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica.
- Ua incarnata: no se deben cortar las uas, sino limarlas. Si es recidivante se realizar tratamiento
quirrgico.
16

- Micosis, pie de atleta: suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con
maceracin y ruptura de la piel. Tratamiento: antimicticos tpicos y evitar humedad del pie.

GRADO 1:

lcera superficial: reposo de pie lesionado o descarga adecuada durante 3-4 semanas. Limpieza
diaria con suero fisiolgico y mantener medio hmedo. Valorar la lesin cada 2-3 das. Se han
propuesto: soluciones antispticas, factores de crecimiento, apsitos hidroactivos.

GRADO 2:

lcera profunda: reposo del pie lesionado o descarga adecuada. Debe sospecharse la posible
existencia de infeccin por: celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin, sea, exudado purulento,
fetidez, profundidad, fstulas, gangrena,
Se realizar desbridamiento quirrgico, eliminando tejidos necrticos as como la hiperqueratosis
que cubre la herida. Para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur se pueden
utilizar enzimas proteolticas o hidrogeles.
Ante signos de infeccin utilizar compuestos a base de plata.
Ante lesiones muy exudativas: alginatos o apsitos de hidrofibra de hidrolocoide y/o espumas.

GRADO 3:

lcera profunda con absceso (osteomielitis): desbridamiento quirrgico y tratamiento antibitico

parenteral.

GRADO 4:

Gangrena de un dedo/dedos del pie: estudio de circulacin perifrica y valorar tratamiento

quirrgico.

GRADO 5:

Gangrena del pie: amputacin.

Tabla 1 CLASIFICACION DE POMADAS

PRODUCTO /
COMPOSICIN
Povidona yodada

CARACTERSTICAS

INDICACIONES

Antisptico

Desinfectante de piel
Prevencin de infeccin en heridas
abiertas
Quemaduras
Heridas infectadas

Nitrofural

Antisptico

Sulfadiazina
argntica

Antisptico
Favorece granulacin y epitelizacin
Desbridamiento enzimtico
Favorece granulacin y epitelizacin

Colagenasa

Tejidos necrosados y esfacelados

NOMBRE
COMERCIAL
BETADINE GEL
FURACN
SILVEDERMA
IRUXOL

Tabla 2: CLASIFICACIN DE APSITOS

PRODUCTO

CARACTERSTICAS

INDICACIONES

NOMBRE
COMERCIAL

Poliuretano

Transparente
Semioclusivo
Favorece ambiente hmedo

Heridas o lceras superficiales en fase

de epitelizacin. Proteccin de zonas
de riesgo

TEGADERM
OP-SITE

Espuma
polimrica

Semipermeable
Alta capacidad de absorcin
Favorece ambiente hmedo
Previene maceracin
Flexible
No se descompone

lceras grado II-IV con exudacin

media-alta

ALEVN
BIATAIN

17

PRODUCTO

Hidrogel

Hidrocoloide

Alginato

Hidrofibra de
hidrocoloide
Apsito
combinado
(Hidrocoloide
+ Hidrofibra +
Espuma)
Apsito Silicona

INDICACIONES

NOMBRE
COMERCIAL

Heridas y lceras en cualquier estadio o

fase evolutiva.

NUGEL

CARACTERSTICAS
Transparente
Favorece:
. Ambiente hmedo
. Desbridamiento autoltico
. Granulacin
. Epitelizacin
Absorbe y retiene el exudado.
Forman gel, por lo que favorecen:
. Ambiente hmedo
. Desbridamiento
. Granulacin
. Epitelizacin
Gran capacidad de absorcin
Forma gel
Hemosttico y antibacteriano
Reduce la maceracin
Gran capacidad de absorcin
Forma gel que favorece el ambiente hmedo
Hemosttico
Reduce la maceracin
Gran capacidad de absorcin
Forma gel que favorece el ambiente hmedo
Reduce la maceracin

lceras grado I a III

CONFEEL

Heridas y lceras en cualquier estadio y

fase evolutiva, muy exudativas, incluso
infectadas.

SEASORB

Heridas y lceras en cualquier

estadio y fase evolutiva, con exudado
abundante.

AQUACEL

Heridas y lceras en cualquier

estadio y fase evolutiva, con exudado
escaso-moderado.

VERSIVA

Mocroadherencia selectiva
Heridas en fase de granulacin.
Protege el tejido de granulacin y el perilesional
Heridas dolorosas.
Permite el uso combinado con otros productos, sin Pieles frgiles
cambiar el apsito
Fijacin de injertos

Hidrocoloide
+ Vaselina

MEPITEL

URGOTUL

Apsitos
Carbn

Absorcin de microorganismos
Eliminan malos olores

Heridas exudativas, infectadas y con

mal olor

CARBONET

Apsitos Plata

Antimicrobiana o Bactericida
Controlan exudado y mal olor

Profilaxis y tratamiento de infeccin de

heridas

CONFEEL AG
AQUACEL AG

CURA CON SISTEMAS DE PRESION NEGATIVA

Desde hace unos aos se est planteando esta modalidad de tratamiento, siendo en estos momentos
una terapia til para tratar lceras complejas o crnicas. Adems supone una terapia adyuvante en
el tratamiento de heridas abiertas tras desbridamiento quirrgico.
La terapia con presin negativa tpica es un sistema de cicatrizacin no invasivo y activo que
utiliza una presin negativa localizada y controlada para estimular la curacin de heridas agudas
y crnicas.
Este tipo de cura precisa de un sistema de vaco y material para sellado de la herida. La presin
negativa (subatmosfrica) es distribuida de igual forma a toda la herida, eliminando todo el exudado
de la misma.

18

VENTAJAS
Estimula el flujo sanguneo.
Aplica presin negativa para tensar uniformemente una herida.
Eliminacin continua del fluido retenido (entorno hmedo).
Crecimiento del tejido de granulacin.
Reduce la carga bacteriana y mejora la resistencia del tejido a la infeccin.
Facilita el intercambio gaseoso (microorganismos anaerobios).
Disminuye la contaminacin externa.
Estimula la proliferacin de tejidos adyacentes a la herida..

INDICACIN EN EL PIE DIABTICO:

Se ha demostrado que tarda menos tiempo en comenzar a curar de forma favorable y en cerrar la
lcera. Est asociado con menos tiempo de hospitalizacin, menos complicaciones y menos costes.
Probablemente todo est relacionado con la aceleracin en la formacin de tejido de granulacin.

CONTRAINDICACIONES EN EL PIE DIABETICO

Desbridamiento incompleto
Exposicin de vasos sanguneos
Heridas malignas
Osteomielitis no tratada
ALGORITMO DE ACTUACIN
lcera en pie diabtico

Preparacin del lecho de la herida

Disminuir
carga bacteriana.
Tratamiento de la infeccin

Desbridamiento
Control
del exudado
Quirrgico: bistur
Enzimtico: colagenasa
Autoltico: hidrogeles

Apsitos de plata
Sistema de presin negativa
Heridas
exudativas

Apsitos de hidrofibra de hidrocolide

Alginatos
Sistema de presin negativa

19

CURAS Y CONTROL POSOPERATORIO TRAS CIRUGIA DE REVASCULARIZACION Y /O

AMPUTACION
Hospitalizacin a Domicilio se encargar del control postoperatorio de este tipo de pacientes. El
tratamiento de heridas resultantes de un proceso de ciruga de revascularizacin, cubricin con
injertos cutneos o tras una amputacin, seguir el mismo esquema de tratamiento que el descrito
previamente para las lceras.
Se realizar limpieza con suero fisiolgico y cura con antisptico (Povidona yodada) cada 24-48
horas. Se retirar sutura a los 15 das aproximadamente de la intervencin quirrgica. Si existiera
dehiscencia de bordes de la herida quirrgica se realizar la cura siguiendo los criterios previamente
descritos.

2- ANTIBIOTERAPIA ENDOVENOSA EN DOMICILIO

El tratamiento de la infeccin en el pie diabtico, quedara englobado en el programa de
Antibioterapia Endovenosa Domiciliaria (TADE)
Desde hace 30 aos en que se publicaron los primeros casos de antibioterapia parenteral aplicada en
el domicilio, multitud de trabajos han avalado la eficacia y seguridad de esta modalidad teraputica
en una amplia variedad de procesos infecciosos y as la administracin de medicacin intravenosa
ha llegado a formar parte de las actividades primordiales de la Hospitalizacin a Domicilio. La
comercializacin de nuevos antimicrobianos para administracin parenteral, con un espectro de
accin amplio, menor incidencia de efectos adversos y mejor posologa, ha ampliado el abanico de
infecciones tratables en el domicilio y ha impulsado los programas de tratamiento antimicrobiano
domiciliario endovenoso (TADE).
En el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Cruces llevamos prcticamente una
dcada infundiendo antibiticos en el domicilio llegando a tratar unos 700 episodios/ao con un
porcentaje de reingresos por fallo del tratamiento en torno al 5%.
Para la administracin de antibiticos endovenosos en domicilio, hemos de tener en cuenta los
siguientes puntos:

SELECCION DE LOS PACIENTES

Hay que tener siempre presentes las circunstancias como son la situacin de estabilidad clnica, las
patologas concomitantes, el acceso venoso y calidad de vida, factores todos que influiran en la
prescripcin de la pauta teraputica ms adecuada.
El domicilio debe reunir las condiciones de higiene ms apropiadas. Es fundamental conocer el
grado de colaboracin que podamos tener del paciente y familia antes de iniciar la terapia en el
domicilio. La explicacin del tratamiento y el tipo de cuidados que se requieren, se dan por escrito.

ELECCIN DEL ANTIBIOTICO

Dentro de un programa TADE, la seleccin de los antimicrobianos constituye uno de los apartados
de mayor relevancia ya que presenta algunas singularidades, respecto a la administracin en las
plantas del hospital, que el personal facultativo debe conocer.

1.- TIPO DE INFECCION.

Aunque no existen trabajos especficamente relacionados con el tratamiento de infecciones en el

pie diabtico con TADE, se han descrito mltiples cuadros infecciosos subsidiarios de tratamiento
domiciliario en relacin a infecciones de piel y tejidos blandos y osteoarticulares. Se puede
decir que cualquier infeccin es tratable en un programa TADE siempre que la situacin clnica de
estabilidad lo permita. El tratamiento en las formas leves y moderadas de las infecciones de pie
diabtico es asumible en HAD. En muchas ocasiones la prescripcin se realiza de forma emprica
20

y es necesario tener en cuenta el microorganismo probablemente implicado en la infeccin,

conociendo la frecuencia de aparicin del mismo y el patrn de resistencias a los antimicrobianos
que presente el hospital frente a los distintos grmenes.
Las infecciones producidas por microorganismos multirresistentes (SARM, enterobacterias
productoras de BLEE, Pseudomonas) constituyen un problema sanitario de creciente magnitud
pues implican ingresos hospitalarios para antibioterapia endovenosa, aislamientos En este
sentido, los Servicios de HAD constituyen un recurso eficaz para el tratamiento de este tipo de
infecciones, contribuyendo a minimizar su transmisin a nivel intrahospitalario evitando numerosas
estancias hospitalarias

2.- CARACTERSTICAS DEL FRMACO. ACCESO VENOSO.

Lo primero a tener en cuenta son las propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas del
producto a infundir como son el pH, la osmolaridad y la capacidad irritante. La estabilidad del
producto es el parmetro, y a su vez el limitante, ms importante dentro de la TADE pues va a
condicionar en muchos casos la adopcin de alternativas a la administracin de los antimicrobianos
como podra ser la utilizacin de bombas de infusin o los programas de autoadministracin.
La semivida del producto condiciona la posologa (dosis diarias a infundir), por lo que parecen
idneos para su utilizacin, aquellos frmacos que por su larga vida media puedan administrarse en
dosis nica diaria ya que reducen las cargas de trabajo, se minimizan las complicaciones (infeccin
de catter secundaria a la manipulacin de los accesos venosos) y ocasiona menos interferencias en
las actividades del paciente.
En la Tabla 1 se presentan los antimicrobianos ms comnmente utilizados en TADE adaptados a
las pautas seleccionadas para la Unidad de Pie Diabtico de nuestro hospital, con las caractersticas
ms relevantes respecto del frmaco.
Las caractersticas del frmaco van a condicionar el tipo de acceso venoso. En la Tabla 2 presentamos
un esquema con los antimicrobianos de mayor uso, acerca de cmo seleccionar el tipo de va venosa, en
funcin de la duracin del tratamiento y de la capacidad potencialmente irritante del frmaco a infundir.

BOMBAS DE INFUSION
Estos dispositivos electrnicos porttiles permiten la infusin de antibiticos y otras medicaciones
a una dosificacin y frecuencia variables con una programacin previa. Aumentan las posibilidades
teraputicas permitiendo el mantenimiento de las pautas hospitalarias y fomentan la autonoma
del enfermo. Su utilidad est limitada bsicamente por la estabilidad del producto. Actualmente
utilizamos, casi en exclusiva, el modelo Cadd Legacy Plus.

3. MONITORIZACIN CLINICA Y ANALITICA

Existen en el mundo diferentes modelos organizativos destacando la autoadministracin por
parte del enfermo, programas basados en enfermera, o como es el caso en Hospitalizacin a
Domicilio, controlado por un equipo de mdicos y enfermeras, que garantiza una asistencia
especializada. Todo ello encaminado a evitar efectos secundarios de un programa de este tipo,
estimados en un 3-10 %.
Explicaremos el tipo de tratamiento y cuidados al paciente y a los cuidadores en la primera visita
dentro del hospital y posteriormente en el domicilio, calibrando el grado de colaboracin que
podamos precisar por parte de ellos, completando un procedimiento de educacin sanitaria.
Ciertas patologas exigen una monitorizacin ms exhaustiva, as como tambin la administracin
de antibiticos como aminoglucsidos y vancomicina.
Por regla general realizamos como mnimo un control analtico semanal y los cuidados diarios de la va.
La primera dosis debe de ser siempre supervisada y para determinados frmacos realizada en el
hospital (Urgencias, Consultas Externas, Planta, Hospital de Da u Hospitalizacin a Domicilio).
21

TABLA 1
FRMACO

AMIKACINA
AMOXICLAVULNICO
AMPICILINA
CLINDAMICINA
DAPTOMICINA
ERTAPENEM
IMIPENEM
LEVOFLOXACINO
LINEZOLID
MEROPENEM
METRONIDAZOL
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
TEICOPLANINA
TIGECICLINA
VANCOMICINA

CONCENTRACIN
ADECUADA
mg / ml

TIEMPO
DE
INFUSIN

2,5 - 250
5 - 20
30
6 - 12
1-5
50
2,5 - 5
5
2
1 - 20

30 - 60
30
30 - 60
30
30
30
40 - 60
30
30 - 120
15 - 20
1h
20 - 30
3-5 (bolus)
30 - 60
mnimo 60

100 - 150
1 - 16
10
5

ESTABILIDAD
NEVERA
AMBIENTE
2 - 8 C
25 C

2 meses
uso inmediato
48 h
7 das
48 h
24 h
24 h

24 h
uso inmediato
8h
24 h
12 h
6h
4h
72 h

uso inmediato

uso inmediato

48 h
21 das
uso inmediato
7 das

24 h
48 h
uso inmediato
24 h

TABLA 2
TIPO DE CATTER SEGN ACCESO Y DAS DE TRATAMIENTO
< 1 semana
1 - 2 semanas
3 - 4 semanas
> 4 semanas
Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual Bomba Manual
AMIKACINA
CM
CCO
CM
CM
CM
CM
CC
CC
AMOXI-CLAVULNICO
CCO
CM
CM
CC
AMPICILINA
CM
CM
CC
CC
CLINDAMICINA
CM
CCO
CM
CM
CM
CM
CC
CC
DAPTOMICINA
CCO
CM
CM
CC
ERTAPENEM
CCO
CM
CM
CC
IMIPENEM
CCO
CM
CM
CC
LEVOFLOXACINO
CCO
CM
CM
CC
LINEZOLID
CM
CCO
CM
CM
CM
CM
MEROPENEM
CCO
CM
CM
CC
METRONIDAZOL
CM
CCO
CM
CM
CM
CM
CC
CC
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CM
CCO
CM
CM
CM
CM
CC
CC
TEICOPLANINA
CCO
CM
CM
CC
TIGECICLINA
CCO
CM
CM
CC
VANCOMICINA
CM
CM
CC
CC
CC
CC
CC
CC
FRMACO

: No se usa este acceso

CC: Catter central; CCO: Catter corto; CM: Catter medio

22

3. DETECCION DE COMPLICACIONES Y EDUCACION SANITARIA

Adems de la realizacin de curas de heridas y el tratamiento de infecciones en el pie diabtico en el
seguimiento del paciente por parte de Hospitalizacin a Domicilio se realizar un control metablico
y clnico estrecho. Siendo el fin prioritario detectar complicaciones tanto a nivel de la vasculopata
( empeoramiento de la isquemia de la extremidad) como la deteccin de una posible osteomielitis.
La posibilidad de realizar exploraciones complementarias (ecografa doppler, RMN) en rgimen
de ingreso hospitalario permitira la deteccin precoz de dichas complicaciones.

COORDINACION CON LA ATENCION PRIMARIA

La HAD tiene que servir de puente entre la oferta del hospital y su rea sanitaria, favoreciendo las
relaciones con los distintos servicios hospitalarios. Supone un medio idneo para coordinar el nivel
primario y el hospitalario.
Planta Hospitalaria
C.Externas
H. de Da
Corta estancia
A. Primaria

S Urgencias

23

H. A Domicilio

BIBLIOGRAFA:

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18. Practice Guidelines for OPAT. Clin Infec Dis 2004:38 (15 June). 1651
19. Tice AD. Outpatient intravenous antibiotic therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and
Practices of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingston, Harcourt Health Sciences: 2000: 546-50.
20. Protocolos. Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE). Sociedad Espaola de Medicina
Interna.

21. Boulton AJ et al. Dynamic foot pressure and other studies as diagnostic and management aids in
diabetic neuropathy. Diabetes Care 1983;6:26-33.
22. Lavery LA et al. Practical Criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration.
Arch Intern Med 1998;158:157-62.
23. Sing N et al. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28.
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25. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation
in Practice. London: MEP Ltd, 2004.

24

ANEXO 1: Examen Bsico del pie diabtico

Modificado de: Driver VR et al en Diabetes Care 28:248-253, 2005.

- Historia clnica: antecedentes mdico-quirrgicos de interes e historia social

- Evolucin de su diabetes: Complicaciones, cirugas, control de la glucemia
- Conocimiento de la enfermedad y percepcin del riesgo por parte del paciente
- Historia actual: motivo de consulta y HbA1c
- Valorar el aspecto general del pie: piel, vello, uas. callosidades, fisuras
- Examinar los zapatos y la habilidad del paciente para la auto-evaluacin
- Existencia de deformidades o no
- Ha tenido problemas previos en el pie?
- Valorar prdida de sensibilidad: filamento de Semmes-Westein 10g
- Exploracin vascular: pulsos distales y doppler con ITB si es posible
- Descripcin de la lcera si la hubiera
Riesgo (clasificacin) Caractersticas
Bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de
Riesgo moderado
riesgo
Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad o
Alto riesgo
cambios en la piel o lcera previa
Pie ulcerado

- Educacin en diabetes y autocuidados del pie

- Recomendaciones sobre calzado especifico (ortopedia)
- Cuidado de uas, piel y lceras
- Realizacin de pruebas diagnsticas si precisa.

25

Frecuencia de inspeccin
Anual
Cada 3-6 meses
(visitas de control)
Cada 1-3 meses
Tratamiento individualizado,
Derivacin a Ciruga Vascular

ANEXO 2:
Unidad de pie diabtico. Prevencin
AN EXO 2
Unidad de pie diabtico. Prevencin
FECHA
Nmero Historia:
Apellidos:
..................................................................
Nombre: .....
Fecha Nacimiento:
Edad:...
Sexo: Mujer
Hombre
Situacin laboral: Activo/Jubilado/Discapacidad
Situacin familiar: Presente/Ausente

Higiene
Color
Temperatura
Piel distrofica
Grietas taln
Hiperqueratosis
Vesiculas
Uas

DERECHO
NORMAL
PATOLOGICO

TIPO Diabetes: NID

ID

FECHA diagnstico:
TRATAMIENTO:

HbA1c:

IZQUIERDO
NORMAL
PATOLOGICO

OTROS DATOS
HTA
NO
SI
DLP
NO
SI
TABACO
NO
SI
MICROANGIOPATIA
SI: -No prolif.
Retinopata
NO
-Proliferativa
SI: -Incipiente
Nefropatia
NO
-Establecida
MACROANGIOPATIA
Cerebral
NO
SI
Cardiaca
NO
SI
Perifrica
NO
SI
Claudicacin
NO
SI
AMPUTACION PREVIA
NO
Menor
Mayor
Localizacin

Dedos garra/martillo

Hallus valgus
Hallus rigidus
Interdigitos
Pie cavo
Pie plano
Charcot
Atrofia muscular
Ulcera
Pulso pedio
Pulso tibial post.
ROT
Sensibilidad.
Monofilamento
Biotensimetro
Podoscopio
Doppler
Arteriografia
EMG
RX
PESO
Otras exploraciones
Podlogo
Factor precipitante lcera
Ejercicio
Calzado adecuado
Riesgo (clasificacin)

o =callo

=ulcera

TALLA
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
Caractersticas

Frecuencia controles

Bajo riesgo

Sensibilidad normal y pulsos palpables.

Anual

Riesgo moderado

Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo.

Cada 3-6 meses

Riesgo alto

Neuropata o ausencia de pulsos junto a deformidad o cambios en la piel o

Cada 1-3 meses
antecedente de lcera.
Tratamiento individualizado. Derivacin a
Ciruga Vascular

Pie ulcerado

EDUCACION
REPOSO
EJERCICIO
REHABILITACION

26

TRATAMIENTO
NO

SI

27

ANEXO 3: Algoritmo de manejo en urgencias

ANEXO 4: Tratamiento ambulatorio de la ulcera en el pie

diabetico
FECHA:_____________________________
PACIENTE:_________________________________________________________
1. CUIDADO LOCAL DE LA ULCERA EN LE PIE DIABETICO:
Tejido desvitalizado

Control del exudado

Control de la carga
bacteriana

Piel perilesional

Tipos

Tratamiento

Cantidad

Tratamiento

Tipos

Tratamiento

Necrtico
(Tejido presente en
lcera isqumica)*

Momificacin
(povidona iodada)

Abundante

Hidrofibra y/o
alginato y/
espuma

Macerada

Productos barrera
(cremas xido de
zinc)

Esfacelar

Desbridamiento cortante +
enzimtico + autoltico
(colagenasa + hidrogel)

Moderado

Hidrofibra y/o
espuma

Hiper
queratsica

Decapaje mediante
bistur

Fibrinoso

Desbridamiento enzimtico +
autoltico
(colagenasa + hidrogel)

Escaso/
nulo

Tej.epitelizacin:
hidrocoloide
Tej.necrtico*

Eccematosa/
seca

Hidratacin
(AGHO emulsin)

APSITOS
CON PLATA

*No candidata a revascularizacin

2. PAUTAS DE SEGUIMIENTO:
a. El paciente, tiene un pe diabtico infectado? Qu grado de severidad tiene la infeccin?

b. Debo cultivar la herida?

i. No se toman muestras de cultivo de heridas sin signos de infeccin
ii. La recogida de muestras con torunda no es til
iii. Hemocultivos a pacientes con infeccin severa sistmica

28

c. Cmo debo tomar las muestras?

i. Limpieza de la lcera
ii. Aspirar exudado con jeringa + tapn/ aspirar desde zona de celulitis tras introduccin de
SSF + tapn/raspado con bistur o biopsia del tejido del fondo de la lcera en frasco estril
+ SSF a Microbiologa
d. Antibioterapia
INFECCIN

1 ELECCIN

ALTERNATIVA

LEVE

CEFALEXIMA 500mg/8 v.o.

o
AMOXICILINA-CLAVULANICO
875mg/8h v.o.

CLINDAMICINA 300mg/8h v.o.

o
LEVOFLOXACINO 500mg/da v.o.
+
SEPTRIM FORTE
1c/12h v.o.

MODERADA

ERTAPENEM
1g/24h i.v.
+
TEICOPLANINA 1erda 400 mg/12h, despus 400mg/24h i.v.

LEVOFLOXACINO 500mg/da v.o./i.v.

+
METRONIDAZOL 500mg/8h v.o./i.v.
+/LINEZOLID 600mg/12h v.o./i.v.

SEVERA

MEROPENEM
1-2g/8h i.v.
+
LINEZOLID 600mg/12h i.v.
o
DAPTOMICINA 6mg/Kg/da i.v.

TIGECICLINA
1 dosis 100mg i.v.
Luego 50mg/12h
+
AMIKACINA 15mg/Kg/da i.v.
o
LEVOFLOXACINO 500mg/12h i.v.

3. DERIVACIONES:
a. Cuando derivar a la urgencia
i. lcera requiere desbridamiento quirrgico (pie infectado)
ii. Signos de isquemia crtica: grados III-IV (Fontaine)
b. Cuando derivar a la consulta de Ciruga Vascular (Unidad de Pe Diabtico)
i. Toda lcera en pie diabtico que no responde al tratamiento mdico en Atencin Primaria
(segn se ha especificado) en 7 o 10 das
ii. Toda lcera en pie diabtico que, aunque no complicada, se cronifica ms de cuatro
semanas y no es capaz de cerrar (incluido probing to bone positivo)
c. Cuando derivar a la consulta de rehabilitacin (RHB)
i. Todo pie diabtico sin ulceracin, con neuropata confirmada y/o deformidad importante
(pie de Charcot), mal apoyo plantar o amputacin previa
ii. Todo pie ulcerado que precisa descarga
d. Cuando derivar a Hospitalizacin a Domicilio
ii. Si se precisa curas de cierta complejidad (bien por frecuencia o por necesidad de terapia
VAC)
iii. Si se precisa antibioterapia endovenosa (en caso de una infeccin moderada o tras
obtenerse cultivos positivos sin posibilidad de una alternativa oral)
4. GESTION DE LAS DERIVACIONES:
i. Consulta de CCV-UPD (Dra. Vela) / RHB (Dra. Mgica): solicitar cita desde el centro de salud
correspondiente, mediante el sistema informtico de citas o mediante fax.
ii. Hospitalizacin a domicilio: interconsulta electrnica.
29

ANEXO 5: Unidad del pie diabtico

Apellidos: ...................................................................................................
Nombre: . ....................................................................................................
Fecha Nacimiento: ..................................................................................
Nmero Historia: .....................................................................................
Edad: ............................................................................................................
Sexo: . ...........................................................................................................

EXPLORACIN
Vasculopata: si/no
Etiologa: NP/ Neuro-isq
Infeccin: si/no
Osteomielitis: si/no
Inflamacin >2cm: si/no
Sondaje y desbridamiento
Profundidad tejidos afectados
Describir el exudado
Tomar cultivos adecuados
Clasificacin IDSA

MOTIVO DE CONSULTA
lcera activa nueva
lcera activa recurrente
lcera de larga evolucin
Infeccin que no responde al tto habitual en 2-3 das
Aparicin reciente de un dedo o zona del pie edematosa, EURODIALE
roja y caliente
Isquemia grado III y IV, dolor en reposo y lesiones trficas

PEDIS

SEVERIDAD

No Infectada

Media

Moderada

Severa

Infeccion

EVIDENCIA INFECCIN

NO
SI
----------------------------NO
A
B
----------------------------SI
C
D

Herida sin pus ni inflamacin

Presencia de 2 signos de inflamacin.
Pero no se extiende ms all de 2cm
CO-MORBIL Y FRMACOS
de la lcera y la infeccin solo afecta piel y subcutneo.
Diabetes ID
Infeccin estable, pero con uno de los siguientes signos:
NID
celulitis ms all de los 2cm, reguero linfangtico,
HTA
extensin a fascia superficial, absceso profundo,
DLP
gangrena y afecta msculos, tendones, articulaciones
Cardiopata
o hueso.
AIT
Infeccin en un paciente con repercusin sistmica
Retinopata
o inestabilidad metablica (fiebre, escalofros, vmitos,
IRC
taquicardia, hipotensin, confusin, leucocitosis, severa
IRC terminal
hiperglucemia, acidosis o azotemia.
Amputacin previa
1 eleccin

Alrgicos o SAMR

Cefalexima 500mg/8 v.o

o
Amoxi-clav 875mg/8h v.o

Clindamicina 300mg/8h
v.o
o
Levofloxacino 500mg/da v.o
+
Septrim forte 1 c/12h v.o

Moderada
Grave
(Polimicrob.)
Cocos gram +
aerobios. Bacilos
gram-aerobios y
anaerobios

Ertapenem 1g/24h i.v

+
Teicoplanina
400mg/24h i.v

Levofloxacino 500mg/
da v.o/i.v.
+
Metronidazol 500mg/8h
v.o/i.v.
+/Linezolid 600mg/12h v.o/i.v.

Muy Grave

Meropenem 1-2g/8h i.v

+
Linezolid 600mg/12h i.v
o
Daptomicina 6mg/Kg/da

Tigeciclina 100mg 1 dosis

Luego 50mg/12h i.v
+
Amikacina 30mg/Kg/da
o
Levofloxacino 500mg/12h v.o

Leve
Cocos gram +
aerobios

ARTERIOP

INFECCIN

30

VA RPIDA ISQUEMICOS
Arteriografa en < de 48h
Tto endovascular
Tto ciruga abierta
Tcnicas mixtas
Amputacin Mayor/menor
OBSERVACIONES