Renseignements mdicaux de lenfant

Lenfant suit-il un traitement mdical pendant sa prsence aux activits ? oui non
Si oui joindre une ordonnance rcente et les mdicaments correspondants
- Allergies : asthme oui non
alimentaires oui non
mdicamenteuses oui non autres : ...
Conduite tenir en cas dallergie : ..
..
Difficults de sant (maladie, accident, crises, opration) et prcautions prendre :

......

Informations complmentaires
Votre enfant porte-t-il des lentilles oui non des prothses auditives oui non
des lunettes oui non
un appareil dentaire oui non
A-t-il dj eu les maladies suivantes ? coqueluche oui non varicelle oui non
rubole oui non otite oui non rougeole oui non angine oui non
oreillons oui non scarlatine oui non rhumatisme articulaire oui non

e la
d
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c
n
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Vac
2016
t
n
i
a
s
s
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To

Je soussigne, responsable lgal de lenfant, dclare

exacts les renseignements ports sur cette fiche et autorise lquipe danimation
prendre, le cas chant, toutes mesures (traitement mdical, hospitalisation) rendues
ncessaires par ltat de lenfant.
Date :

Signature :

Ce formulaire est retourner lquipe danimation

me
Program
ion
t
a
m
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n
a

Avant le mercredi 19 octobre 2016

soit par voie postale ladresse suivante :

Animateur CCMC - 2, rue Charles Lemaire 51240 Pogny
soit par mail (via numrisation) : cc-vallee-craie-jeunes@orange.fr
en le dposant sous la porte de la salle jeunesse
(en face de la Mairie de Pogny)
Via les services priscolaires de garderies
Renseignements auprs de Jrmy
au 06.78.23.78.75

Retrouvez toutes les infos, photos,

programmes et bulletins
dinscription sur la page facebook
animations jeunes ccmc

date

J 20/10

V 21/10

V 21/10

ge
11 ans
et +

Activits
Prpa dco
soire
Halloween

J 27/10

V 28/10

V 28/10

L 31/10

Salle des ftes

de Chepy

11 ans

Jeux sportifs

Salle des ftes

et +

( f utsal, basket. )

de Pogny

Rencontre
multi sports

7-10 ans avec les enfants de

l accueil de loisirs
du territoire d Accola

J 27/10

Lieux

6-10 ans

6-10 ans

Cuisine

Sortie
bowling / laser

Activit
6-10 ans
manuelle
11 ans

Sortie

et +

patinoire

11 ans
et +

Prpa soire
( c uisine, dco salle )

Gymnase de
Nuisement

Salle des ftes

de Pogny
RDV salle des

11 ans

( s oire dansante

et +

dguise ou non,
buffet, animations )

Tarif

14h-17h

10h-12h
Chaussures de

14h-17h
Chaussures de

10h-12h
14h-17 h
sur place

RDV salle des

10h-12h
14h-17 h
14h15 / 16h45

( covoiturage )

sur place

de Saint-Germain

Saint-Germain

Nom et prnom de lenfant : ................ Age : .......

Noms et prnoms des parents : .............
Adresse du domicile : .......
.......
Numros tlphones : ..........
Renseignements particuliers : ..........
.............

Le choix des activits :

.......
.......
Package sortie : il faut imprativement tre inscrit au moins une autre
activit pour pouvoir prendre part lune de ces sorties :

Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ? Aller Retour

Je dpose mon enfant directement sur le lieu de la sortie

14h-17h

chque espces
lordre du Trsor Public

- Autorisation pour le droit limage oui non

publication page facebook CCMC
3

- Autorisation pour le covoiturage de mon enfant oui non

- Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non

Vaccinations (se rfrer au carnet de sant ou fournir un certificat mdical

attestant que lenfant est jour dans ces vaccinations obligatoires)
Vaccins
obligatoires

19h-22h30
Salle des ftes de

Renseignements :

Rglement : montant total :

ftes de Pogny

Salle des ftes

Formulaire dinscription aux activits de la CCMC

Vacances Toussaint 2016

bowling (6-10 ans) patinoire (11 ans et +) pointure (+ 1 taille) :

( covoiturage )

de Mairy / Marne

salle propres

14h15 / 16h45

Salle communale

salle propres

ftes de Pogny

Soire
L 31/10

Horaires

oui

non

Date derniers
rappels

Vaccins
recommands

DT polio

Hpatite B

BCG

Rubole-Oreillons-Rougeole
coqueluche

dates