Sunteți pe pagina 1din 51

UMF"Gr.T.

Popa"Iai
FACULTATEADEMEDICINADENTAR
DISCIPLINAdeCHIRURGIEORALIMAXILOFACIAL

TEZ DE DOCTORAT

METODEDERECONSTRUCIEN
CARCINOAMELECUTANATEALEFEEI

Coordonatortiinific:
Prof.dr.EUGENIAPOPESCU

Doctorand:
Dr.IULIACHISCOP

IAI2012
1

CUPRINS

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII


Capitolul I. Introducere. Motivaia alegerii temei.......................................................................4
Capitolul II. Date anatomo-histologice privind tegumentul feei...............................................7
II.1. Embriologia tegumentului.......................................................................................7
II.2. Anatomia tegumentului...........................................................................................7
II.3. Histologia tegumentului..........................................................................................8
II.4. Vascularizaia tegumentului..................................................................................12
II.5. Inervaia tegumentului...........................................................................................12
II.6. mbtrnirea tegumentului.....................................................................................12
Capitolul III. Carcinoame cutanate ale feei- aspecte etiopatogenice, clinice i terapeutice....14
III.1. Etiopatogenia carcinoamelor cutanate.................................................................14
III.2. Leziuni cu potenial de malignizare.....................................................................15
III.3. Carcinoamele cutanate ale feei............................................................................18

III. 4.Consideraii privind metodele terapeutice utilizate n carcinoamele cutanate ale


feei............................................................................................................................................23
Capitolul IV. Modaliti de reconstrucie ale pierderilor de substan consecutive extirprii
carcinoamelor cutanate ale feei................................................................................................32
IV.1. Grefele de piele....................................................................................................32
IV.2. Lambourile locale................................................................................................33
IV.3. Lambourile loco-regionale i regionale...............................................................39
IV.4. Lambourile de la distan.....................................................................................41
IV.5. Expansiunea tisular............................................................................................44
IV.6. Protezele maxilo-faciale ......................................................................................46
Capitolul V. Aspecte clinice i anatomo-patologice ale vindecrii plgilor.............................47
V.1. Etapele vindecrii plgilor.....................................................................................47
V.2. Factori ce interfer cu procesul de vindecare a plgilor........................................49
V.3. Consideraii privind integrarea grefelor de piele liber........................................52
V.4. Vindecarea prin intenie secundar.......................................................................53
V.5. Aspecte patologice ale vindecrii plgilor............................................................54

CONTRIBUII PROPRII
Capitolul VI. Scopul i obiectivele cercetrii. Alctuirea loturilor de pacieni. Metodologia
cercetrii....................................................................................................................................55
VI.1. Introducere...........................................................................................................55
VI.2. Scopul i obiectivele cercetrii............................................................................57
VI.3. Alctuirea loturilor de pacieni. Metodologia cercetrii......................................57
2

Capitolul VII. Studiu clinico-statistic privind aspectele epidemiologice, clinice i


histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale feei.................................................................62
VII.1. Scopul studiului..................................................................................................62
VII.2. Material i metod..............................................................................................62
VII.3. Rezultate.............................................................................................................64
VII.4. Discuii................................................................................................................92
VII.5. Concluzii...........................................................................................................105
Capitolul VIII. Consideraii privind metodele de reconstrucie utilizate n pierderile de
substan consecutive extirprii carcinoamelor cutanate ale feei..........................................107
VIII.1. Introducere.......................................................................................................107
VIII.2. Scopul studiului...............................................................................................108
VIII.3. Material i metod...........................................................................................108
VIII.4. Rezultate..........................................................................................................109
VIII.5. Discuii............................................................................................................115
VIII.6. Concluzii.........................................................................................................116
Capitolul IX. Plastia pierderilor de substan ale feei cu grefe de piele liber......................118
IX.1. Introducere.........................................................................................................118
IX.2. Scopul studiului..................................................................................................119
IX.3. Material i metod..............................................................................................119
IX.4. Rezultate.............................................................................................................121
IX.5. Discuii...............................................................................................................125
IX.6. Concluzii............................................................................................................136
Capitolul X. Utilizarea lambourilor locale n plastia pierderilor de substan ale feei..........137
X.1. Introducere...........................................................................................................137
X.2. Scopul studiului...................................................................................................137
X.3. Material i metod...............................................................................................138
X.4. Rezultate..............................................................................................................138
X.5. Discuii................................................................................................................144
X.6. Concluzii.............................................................................................................170
Capitolul XI. Reconstrucia defectelor postoperatorii ale feei cu lambouri regionale i locoregionale..................................................................................................................................172
XI.1. Introducere.........................................................................................................172
XI.2. Scopul studiului..................................................................................................172
XI.3. Material i metod..............................................................................................172
XI.4. Rezultate.............................................................................................................172
XI.5. Discuii...............................................................................................................175
XI.6. Concluzii............................................................................................................182
Capitolul XII. Consideraii clinice privind utilizarea lambourilor de la distan n reconstrucia
pierderilor de substan ale feei.............................................................................................183
XII.1. Introducere........................................................................................................183
XII.2. Scopul studiului................................................................................................185
XII.3. Material i metod............................................................................................185
XII.4. Rezultate...........................................................................................................186
XII.5. Discuii..............................................................................................................188
XII.6. Concluzii...........................................................................................................198
Concluzii finale.......................................................................................................................200
Bibliografie.............................................................................................................................202

CAPITOLUL I
INTRODUCERE. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI.

Cele mai frecvente carcinoame cutanate ale feei i au originea n straturile celulare
care alctuiesc epidermul. Mai muli factori sun implicai n etiopatogenia acestora, dar
expunerea la radiaiile ultraviolete este considerat cel mai important. Leziunile maligne mai
rar ntlnite se dezvolt din straturile celulare mai profunde (derm i esut celular subcutanat),
precum i din alte structuri ale pielii, cum ar fi foliculii piloi, glandele sebacee sau
sudoripare. Uneori carcinoamele cutanate sunt confundate cu leziunile benigne ale
tegumentului, datorit unor similitudini n aspectul clinic i modul de evoluie. Ca urmare a
creterii alarmante a incidenei carcinoamelor cutanate ale feei, dar i problemelor de
diagnostic diferenial pe care acestea le ridic deseori, am considerat oportun efectuarea unui
studiu clinic al crui scop a fost evidenierea celor mai importante aspecte epidemiologice,
clinice i histopatologice ale acestor tumori maligne. n acest fel, am dorit s tragem un
semnal de alarm pentru practicienii interesai de aceste entiti patologice asupra depistrii i
diagnosticrii ct mai precoce a acestor tumori.
n ultimii ani n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-facial a Spitalului Clinic de
Urgene Sf. Spiridon din Iai am constatat o cretere a incidenei cazurilor de carcinoame
cu localizare facial sau cervical care au necesitat intervenii chirurgicale reconstructive la
nivelul feei .
Reconstrucia defectelor postoperatorii ale feei reprezint o provocare din punct de
vedere al tehnicilor chirurgicale pentru orice chirurg cervico-facial i plastician, datorit
dificultilor determinate de refacerea unor structuri tridimensionale i complexitii
metodelor reconstructive care nu duc ntotdeauna la rezultatele ateptate. Un alt aspect
important l constituie alegerea metodei optime de plastie pentru fiecare pacient n parte i de
a o efectua astfel nct rezultatele finale s fie cele mai bune. Defectele postoperatorii pot
interesa orice structur sau subunitate anatomic a feei i gtului. Mai mult, caracteristicile
tegumentului i capacitatea de vindecare a plgilor sunt diferite de la pacient la pacient. De
asemenea, ateptrile pacienilor legate de aspectele estetice ale reconstruciei i acceptarea
necesitii efecturii unei intervenii chirurgicale complexe i uneori seriate, difer n funcie
de statutul social i capacitatea de nelegere a fiecrui pacient.
n trecut, reconstrucia imediat dup extiparea leziunilor se considera a fi
contraindicat, datorit necesitii de a sesiza apariia unei eventuale recidive. O dat cu
progresul tehnicilor de radiodiagnostic, monitorizarea eficient a recidivelor tumorale nu mai
constituie o problem n prezent, i, n consecin, amnarea procedurilor de reconstrucie nu
mai este justificat. Defectele postoperatorii complexe ale faciesului reprezint un handicap
major din punct de vedere social i funcional pentru pacient, motiv pentru care ele trebuie
reconstruite imediat n scopul mbuntirii calitii vieii (Foster, Anthony, Singer, 1997).
Avnd la ndemn un arsenal variat de metode reconstructive, alegerea unei strategii
corecte se bazeaz pe evaluarea pacientului i a defectului postoperator (Calhoun, Seikaly,
Quinn 1998). Pentru organizarea i optimizarea planului de realizare a reconstruciei,
chirurgul va avea n vedere urmtoarele elemente cheie (Patel , Sykes 2011):
Analiza defectului postoperator facial i a caracteristicilor bazate pe culoarea, textura,
tegumentului, grosimea, structura, localizarea i subunitile estetice interesate
(Burget, Menick 1985; Burget 1999). Dac defectul are o suprafa mai mare dect
jumtate din subunitatea anatomic interesat, excizia n totalitate a acesteia va
4

permite obinerea unor rezultate estetice mai bune i ascunderea cicatricilor la limitele
dintre aceste subuniti estetice. Evaluarea planurilor anatomice interesate de defectul
postoperator este deosebit de important cnd avem de a face cu intervenii de
reconstrucie ale pleopelor, piramidei nazale sau buzelor. Refacerea unor astfel de
defecte va respecta existena unui plan intern (cum este conjunctiva sau mucoasa), a
unui plan anatomic de suport (ce poate fi reprezentat de planul muscular, cartiginos
sau osos) i unui plan superficial sau de nvelis cutanat. Nerespectarea planurilor
annatomice n efectuarea reconstruciei va avea ca rezultat aplatizarea sau retracia
structurilor refcute. n concluzie, se va ncerca pe ct posibil refacerea tuturor
planurilor anatomice interesate pentru a obine rezultate optime funcionale i estetice.
Odat evaluat defectul postoperator, opiunile de reconstrucie vor fi evaluate gradual,
n funcie de complexitatea lor, de la simplu la complex: vindecarea per secundam,
sutura primar, grefarea cu piele liber, lambouri locale, regionale sau la distan,
lambouri liber transferate. Ideal este a stabili mai multe variante de reconstrucie
pentru nchiderea aceluiai defect, pentru a prentmpina situaiile neprevsute care
pot aprea pe parcursul oricrui act operator
n alegerea metodei de reconstrucie este esenial a avea n vedere anatomia
topografic a feei, potenialele zone de unde se pot recolta lambouri i elementele
care nu pot fi distorsionate: linia de inserie a firelor de pr, marginea ciliar liber,
cantusul intern sau extern, vrful nasului, marginea alar , lobulul urechii, filtrum,
vermillonul, comisura bucal. Zonele care ofer esuturi suficiente i de bun calitate
pentru lambouri sunt regiunile frontal, genian, submentonier i cervical (Calhoun,
Seikaly, Quinn 1998)
Dup alegerea zonelor din care se pot recolta lambouri, acestea trebuie realizate astfel
nct inciziile efectuate pentru crearea lor s coincid sau s fie paralele cu liniile de
tensiune (Larrabee 1990). Zonele cele mai bune pentru plasare cicatriclor sunt
anurile melolabiale, supratarsale, labio-mentonier, linia cutaneo-mucoas i cea a
inseriei firelor de pr.
Starea general a pacientului trebuie evaluat i luat n considerare n stabilirea
metodei de reconstrucie, care poate fi complicat de prezena terenului iradiat, a
statusului imunocompromis, a diabetului zaharat sau fumatului. n astfel de situaii, se
va opta pentru modalitatea de plastie care va garanta viabilitatea esuturilor, i nu
aspectul estetic.

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obine rezultate estetice i


funcionale ct mai bune cu preul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale
lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facial este unul dintre marii beneficiari ai progreselor
nregistrate att de tehnicile chirurgicale, dar i de medicin n general, de anestezia i terapia
intensiv n particular.
Am considerat c este oportun o scurt descriere a posibilitilor reconstitutive,
pentru a putea crea o imagine coerent a alternativelor terapeutice avute la dispoziie, n
vederea obinerii unor rezultate postoperatorii optime. O bun cunoatere a antomiei regiunilor
extremitii cefalice este esenial pentru nelegerea posibilitilor de utilizare ale structurilor
anatomice de la acest nivel dar i pentru mbuntirea tehnicilor chirurgicale ori pentru
gsirea unor noi indicaii terapeutice.
Ca urmare, am considerat necesar att trecerea n revist a cunotintelor existente n
momentul de fa n domeniul modalitilor de plastie ale defectelor postoperatorii, dar i
realizarea unui studiu privind particularitile reconstruciei la o serie de pacieni din Clinica
de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din Iai. Aceste studii referitoare la metodele de
reconstrucie utilizate au, de altfel, o aplicabilitate practic direct deoarece, printr-o pregtire
corespunztoare a pacienilor n vederea interveniei chirurgicale dar i prin contraindicarea
5

utilizrii unor anumite variante de reconstrucie la anumii pacieni datorit particularitilor


defectului postoperator sau prezenei comorbiditilor, au fost limitate eecurile
postoperatorii. Am avut n vedere c cele mai multe cazuri au fost reprezentate n general de
persoane n vrst, cu o patologie asociat, specific vrstei i condiiei sociale i care au
provenit n special din mediul rural . Din acest motiv, am considerat n majoritatea cazurilor
c metoda de acoperire a pierderii de substan postoperatorie trebuie s fie cea mai simpl,
cea mai redus ca timp operator i cu ansele cele mai mari de reuit, n comparaie cu
variante mai laborioase, care necesit intervenii chirurgicale ndelungate i ngrijiri
prelungite.

CAPITOLUL VI
SCOPUL
I
OBIECTIVELE
CERCETRII.
ALCTUIREA
LOTURILOR DE PACIENI. METODOLOGIA CERCETRII.
VI.1. Introducere
n ultimii ani, cancerul tegumentar a atins proporii epidemice. Fundaia pentru Cancer
Cutanat din Statele Unite estimeaz c unul din 6 americani vor dezvolta o leziune cutanat
malign n decursul vieii (Garner, Macmillian Rodney 2000). Teama de apariie a bolii a
trezit contiina public asupra pericolului expunerii la radiaiile solare. Cu toate acestea,
incidena cancerului cutanat este n continu cretere. Att medicii ct i politicienii din ri cu
o inciden important a acestei afeciuni cutanate, cum sunt Australia sau Statele Unite, au
iniiat i promovat programe de screening la nivel local, statal i naional, n scopul unei mai
bune supravegheri a ratei mbolnvirilor. Rezultatul implementrii acestor programe de
screening a fost scderea morbiditii i mortalitii asociate cancerului cutanat.
Cancerul cutanat nonmelanocitar include carcinoamele bazocelulare, scuamocelulare
i alte tipuri de carcinoame derivate din structurile anexe ale tegumentului, nsumnd
aproximativ 90% din totalul neoplaziilor maligne ale tegumentului (Skidmore, Flowers 1998).
Prevalena acestor dou tipuri de leziuni cutanate, bazocelulare i scuamocelulare, este
impresionant oriunde n lume, dar n mod particular este crescut n regiunile mai apropiate
de Ecuator. Este imperativ necesar ca practicienii de medicin primar s recunoasc aceste
leziuni i s direcioneze pacienii spre departamentele medicale de specialitate pentru
confirmarea diagnosticului i efectuarea tratamentului. Ratele de vindecare a acestor forme de
carcinoame cutanate sunt de aproximativ 98%, astfel nct prin urmrirea postoperatorie
atent a acestor pacieni, pericolul diseminrii bolii n organism este, cel puin teoretic,
eliminat (Hochman, Land 1999). Totui, trebuie avut n vedere faptul c, uneori, n ciuda unui
tratament precoce efectuat, unele forme de carcinoame cutanate nonmelanocitare pot fi
agresive local, ducnd la desfigurarea pacientului, afectarea funcionalitii i implicit, la
costuri importante de ngrijire medical.
Odat stabilit diagnosticul de carcinom cutanat, scopul tratamentului const n
eradicarea tumorii cu obinerea unor rezultate funcionale i cosmetice acceptabile. Alegerea
metodei de tratament depinde de o serie de factori, ncepnd cu vrsta pacientului, starea
general de sntate i prefernia acestuia pentru o anumit modalitate terapeutic. Este
necesar a avea n vedere dimensiunea, localizarea i tipul histopatologic al tumorii, precum i
relaia sa cu structuri anatomice importante. Tratamentele efectuate anterior precum i
prezena unei recidive a tumorii influeneaz de asemenea opiunea terapeutic.
Extirparea chirurgical este cea mai frecvent utilizat i cea mai radical modalitate
terapeutic a carcinoamelor cutanate ale feei. La pacienii cu leziuni cutanate carcinomatoase
de dimensiuni mici sau medii sau cu anumite localizri, este o metod rapid i facil de
6

efectuat, chiar i n condiii de chirurgie de ambulator; intervenia se paote practica cu


anestezie loco-regional; timpul de vindecare dup nchiderea defectului postoperator prin
sutur primar este relativ scurt, iar rezultatele cosmetice i funcionale sunt n general bune.
Piesa postoperatorie este evaluat anatomo-patologic pentru stabilirea tipului histologic al
tumorii i evaluarea radicalitii interveniei prin analiza marginilor de excizie.
n unele cazuri ns, extirparea chirurgical poate fi o intervenie de durat i necesit
pregtire i abiliti speciale din partea operatorului, att pentru obinerea radicalitii
interveniei, ct i pentru reconstruirea defectului postoperator rezultat.
Chirurgia ablativ practicat n leziunile carcinomatoase ale feei se soldeaz deseori
cu defecte postoperatorii ce necesit reconstrucie imediat. Reconstrucia chirurgical de la
nivelul feei a fost i continu s fie o mare provocare pentru chirurgul plastician. Faa este o
structur extrem de dificil de reconstruit, datorit funciilor sale multiple i complexe.
Defectele din aceast regiune pot avea un efect psihologic puternic asupra pacientului din
punct de vedere estetic, dar pot avea impact i asupra funcionalitii sale, influennd n mod
esenial calitatea vieii. Faa este zona cea mai expus n societate, iar posibilitile de
mascare ale diformitilor de la acest nivel sunt reduse.
Descoperirile remarcabile n cercetare, tehnologie i experien clinic medical n
ultimele decenii au impus i dezvoltarea similar a tehnicilor de chirurgie reconstructiv.
Fiecare pacient trebuie privit i tratat individual. Trebuie cunoscute particularitile
regiunii operate i anticipate eventualele lor transformri morfologice i funcionale. De
asemenea, trebuie cunoscute principiile cardinale ale chirurgiei reconstructive, iar respectarea
lor este strict obligatorie.
Reconstrucia trebuie abordat sistematic, avnd n vedere mai nti metodele cele mai
simple i apoi din ce n ce mai complexe, n funcie de aspectul local postexcizional. De multe
ori ns, mai ales la nivelul feei, se utilizeaz tehnici dintre cele mai complexe pentru a obine
un rezultat funcional i estetic foarte bun. Se poate defini o adevrat piramid a tehnicilor
reconstructive: cicatrizarea dirijat, sutura direct, grefele de piele, lambourile locale,
lambourile de la distan (regionale sau transferate liber microchirurgical).
Principala dificultate n chirurgia reparatorie a regiunii cervico-faciale o constituie
plastia defectelor care intereseaz mai multe planuri anatomice ale feei. Aceast situaie
impune rezolvarea defectelor cu ajutorul lambourilor, considerndu-se ca fiind metoda
capabil s refac satisfctor pierderile de substan. Principiul de baz al chirurgiei
reconstructive este de a nlocui esuturile excizate cu esuturi similare. Acest principiu impune
evaluarea exact i detaliat a defectului, din punct de vedere al localizrii, formei,
dimensiunii i profunzimii. Maniera de acoperire a pierderilor de substan trebuie aleas cu
atenie, punnd n balan pe de o parte calitatea plastiei, iar pe de alt parte prejudiciile aduse
zonei donatoare.
Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obine rezultate estetice i
funcionale ct mai bune cu preul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale
lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-facial este unul dintre marii beneficiari ai progreselor
nregistrate att de tehnicile chirurgicale, dar i de medicin n general, de anestezia i terapia
intensiv n particular. Asistm n zilele noastre la o adevrat revoluie n domeniul
modalitilor de acoperire a defectelor de substan, aceasta debutnd cu anul 1982, cand a
nceput pentru prima dat s se vorbeasc despre lambourile pe perforante. Din dorina
asigurrii unei similitudini reconstructive ct mai mari, dar i pentru a reduce morbiditatea
zonei donatoare i a celei receptoare, ca i timpul prelungit operator necesar n cazul
lambourilor libere, a crescut preocuparea de a dezvolta i crete aplicabilitatea lambourilor
locale sau regionale bazate pe perforante. Avantajele lambourilor pe perforante sunt multiple:
posibilitatea folosirii unor zone donatoare multiple, libertate mare de a desena i recolta
lambourile, acoperirea defectului cu esuturi de calitate asemntoare, morbiditate minim a
zonei donatoare, evitarea sacrificrii unui ax vascular important (necesar pentru lambourile
7

libere), evitarea unor poziii de imobilizare incomode (necesare n cazul lambourilor de la


distan), complicaii postoperatorii reduse n cazul unei tehnici de recoltare corecte.
Diversitatea modalitilor de plastie existente permite chirurgului s aleag pentru
fiecare caz n parte soluia optim chirurgical, cu repercursiuni minime i cu beneficii
maxime pentru pacient.
VI.2. Scopul i obiectivele cercetrii
Reconstrucia chirurgical de la nivelul capului i gtului a fost i continu s fie o
mare provocare pentru chirurgul maxilo-facial. Regiunea capului este zona cea mai expus n
societate, iar posibilitile de mascare ale diformitilor de la acest nivel sunt reduse.
Defectele din aceast regiune, pe lng efectul psihologic asupra pacientului din punct de
vedere estetic, pot s aib impact negativ n ceea ce privete vorbirea, alimentaia, respiraia,
vederea, toate acestea influennd n mod esenial calitatea vieii. Fiecare pacient trebuie privit
i tratat individual. n ultimii ani, n acest domeniu s-au fcut numeroase progrese privind
tehnicile de reconstrucie. n studiul de fa s-au avut n vedere metodele de acoperire ale
defectelor secundare exciziilor tumorilor cutanate. Trebuie subliniat faptul c pentru a trata o
astfel de afeciune este obligatorie o colaborare multidisciplinar: chirurg maxilo-facial,
anestezist, anatomopatolog, oncolog.
Prin cercetarea de fa am urmrit:

Analiza clinic i statistic a incidenei, caracteristicilor clinice i tipurilor


histopatologice ale carcinoamelor cutanate ale feei i compararea acestora cu
datele existente n literatura de specialitate.

Evaluarea metodelor de reconstrucie ale pierderilor de substan consecutive


extirprii carcinoamelor cutanate ale feei utilizate n Clinica de Chirurgie
Oral i Maxilo-facial n intervalul 1991-2010. Defectele postoperatorii
rezultate n urma chirurgiei ablative tumorale au dimensiuni variate i forme
complexe, ceea ce le face uneori dificil de reconstruit. Ne-am propus
identificarea soluiei tehnice optime pentru acoperirea pierderilor de substan
ale teritoriului cervico-facial n funcie de localizarea, dimesiunea i
profunzimea defectului postoperator. Pentru aceasta ar fi ideal utilizarea unei
metode de reconstrucie uor de realizat, ct mai puin traumatizant pentru
pacient, care s furnizeze un esut identic cu cel ce urmeaz s fie refcut, s nu
determine apariia de sechele la nivelul regiunii donatoare i s permit
reconstruciile compozite. De asemenea, trebuie s fie capabil s refac
funcionalitatea unor regiuni care prin limitarea funcionalitii lor ar conduce
la deficite ale unor funcii extrem de importante: vorbirea, alimentaia,
respiraia, vederea.

Dificultile realizrii interveniilor raportate la individualitatea cazurilor.

Rata complicaiilor postoperatorii corelate cu patologia general asociat.

VI.3. Alctuirea loturilor de pacieni. Metodologia cercetrii


n cercetarea medical, dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizat fr aplicarea
calculelor statistice dedicate i utilizarea unor soft-uri specializate care s realizeze acest lucru
8

sau care s permit crearea de algoritmi i metode statistice noi. Sistemele computerizate ajut
la interpretarea i interferena corect a concluziilor, prin metode specifice.
O problem de baz n domeniul cercetrii medicale este stabilirea mrimii
eantionului, adic a numrului de cazuri care trebuie luate n cercetare. Numai un numr
suficient de cazuri ne poate asigura c eantionul cercetat este reprezentativ, n sensul c
rezultatele pot fi concludente pentru ntreaga colectivitate din care provin. Desigur c n
cadrul unui eantion neomogen, chiar i un numr mai mare de cazuri cercetate poate s nu
duc la un rezultat just, dar acelai rezultat negativ poate s ni-l dea i un numr insuficient de
cazuri omogene cercetate.
Alegerea unui numr optim de cazuri este important i sub aspectul eliminrii sau
reducerii erorilor. Pentru a stabili riguros mrimea eantionului n aa fel ca acesta s fie
reprezentativ, cu erori minime, este necesar o cunoatere prealabil a distribuiei
colectivitii dup caracteristica principal studiat. n cazul n care este necesar studierea
unui ansamblu de caracteristici, problema devine mai grea i se impune pentru simplificare a
se alege doar acele caracteristici (sau acea caracteristic) care sunt cele mai semnificative
pentru studiu.
Crearea bazei de date i utilizarea, interpretarea i valoarea metodei statistice din
cercetarea noastr , au fost efectuate pe baza literaturii de strict specialitate n colaborare cu
Laboratorul de Informatic i Chimie Teoretic, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai.
Prelucrarea datelor obinute s-a realizat cu ajutorul programului SPSS 11.0 for Windows.
Operaiile statistice utilizate au fost:
Analiza de frecven pentru statistici descriptive
Testul chi ptrat i tehnica crosstabs pentru comparaii de frecvene. Testul 2 este un
test neparametric utilizat pentru deduciile statistice, n cazul a dou sau mai multe
eantioane extrase aleator dintr-o populaie i care au o repartiie de frecvene diferit
ntre ele. Acest test compar dou sau mai multe repartiii de frecvene, pentru dou
loturi provenite din aceeai populaie, deci cu o repartiie de frecven similar dar
avnd totui o caracteristic diferit. Se iau n considerare cifrele absolute, uurnd
astfel calculul mai laborios al mediei, dispersiei, momentelor. De asemenea testul
acesta se aplic numai n acele situaii cnd evenimentele ateptate se exclud unul pe
cellalt, n sensul c nu este posibil s se produc dect unul dintre ele.
Statistica (2) poate fi calculat aplicnd diverse formule (Mc Nemar, MantelHaenszel, Yates) avnd n acest caz n vedere valorile frecvenelor. Pentru df=1 (grad
de libertate) i a unei ncrederi de 95% avem Chi ptrat 2= 3.84. Dac valoarea
calculat este mai mare dect aceast valoare nseamn c exist asociere i expunerea
are influen asupra maladiei studiate ( Spircu, igan 1997; Tudorel, Stancu 1995).
Scopul aplicrii testului chi-ptrat este verificarea asocierii dintre dou
variabile nominale, categoriale sau compararea de frecvene ntre dou eantioane
independente. Testul chi-ptrat calculeaz diferena dintre frecvenele observate i cele
ateptate pentru fiecare dintre celulele tabelului de ncruciare a celor dou variabile.
Dac diferenele sunt zero atunci cele dou variabile sunt independente iar dac
diferenele sunt mari atunci rezultatul la testul chi-ptrat tinde s fie semnificativ
statistic i prin urmare am putea spune ceva despre gradul de asociere a celor dou
variabile.
Analiza de varian ANOVA One-Way pentru compararea mediilor ntre mai mult de
dou grupuri independente. Metoda ANOVA One-Way este o metod echivalent
testului t pentru eantioane independente i se aplic atunci cnd variabila
independent este de tip nominal sau ordinal, cu trei sau mai multe categorii.
Scopul acestei metode l reprezint testarea diferenelor ntre mediile a trei sau
mai multe grupuri independente. Cateogriile variabilei independente pot fi att condiii
9

experimentale (de exemplu, grup de control, tratament 1, tratament 2) n cazul


planurilor experimentale , ct i categorii naturale (de exemplu, tipul de complicaii:
hematom, necroz, dehiscen, infecie) sau construite (grupuri de subieci cu infecie
de nivel ridicat, mediu sau sczut).
Modul de operare a tehnicii ANOVA are la baz analiza diferitelor surse din
care apare variaia n scoruri: variana total = variana intergrupuri (between-groups
variance) + variana intragrupuri (within-groups variance) = variana explicat +
variana neexplicat. Atunci cnd variana explicat este mult mai mare dect variana
neexplicat, putem considera c diferenele dintre grupuri sunt semnificative (testul F
face raportul celor dou variane). Exist dou etape n aplicarea ANOVA simpl: mai
nti verificm dac exist diferene la nivel global ntre grupuri (dac respingem H0)
prin intermediul testului F omnibus. Apoi, dac rspunsul este afirmativ (rezultatul la
testul F omnibus este semnificativ statistic), pentru a afla care dintre grupuri difer
ntre ele vom recurge la procedura comparaiilor analitice, multiple prin teste post
hoc, cel mai recomandat n literature de specialitate fiind testul Bonferroni (Dugaciu,
Moise, Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
Testul t pentru eantioane independente pentru compararea mediilor ntre dou grupuri
independente
Analiza de varian ANOVA factorial pentru verificarea influenei a dou variabile
categoriale asupra unei variabile cantitative. Prin intermediul tehnicii ANOVA
factorial putem analiza efectele a dou sau mai multe variabile independente asupra
unei variabile dependente, precum i efecte de interaciune ale variabilelor
independente asupra variabilei dependente. De exemplu, n cazul a dou variabile
independente cu dou nivele fiecare, putem verifica dac exist un efect de dubl
interaciune a celor dou variabile independente asupra variabilei dependente, n
sensul c una dintre variabilele independente influeneaz diferit variabila dependent
n cele dou condiii ale celeilalte variabile independente.
Sursele de varian n ANOVA factorial sunt: 1. variana corespunztoare fiecrei
variabile independente; 2. variana corespunztoare efectelor de interaciune i
3.variana eroare sau intragrupuri. Primele dou surse reprezint variana intergrupuri.
De exemplu, ntr-un design cu dou variabile independente (A i B), variana total
este descompus astfel:
Variana atribuit variabilei A;
Variana atribuit variabilei B;
Variana atribuit interaciunii dintre variabilele A i B;
Variana eroare (sau variana intragrupuri).
n ANOVA simpl (One-Way) exista o singur variabil independent i un singur
test F care compara (raporta) variana atribuit variabilei independente (variana
intergrupuri) cu variana intragrupuri. Atunci cnd variana intergrupuri era
semnificativ mai mare dect variana intragrupuri, testul F era semnificativ iar efectul
variabilei independente asupra variabilei dependente (diferenele ntre grupuri) era
datorat diferenelor dintre grupuri i nu erorilor de eantionare.
n ANOVA factorial logica este aceeai. De exemplu, dac verificm influena a
dou variabile independente (A i B) asupra variabilei dependente, ANOVA compar
fiecare dintre cele trei surse de varian intergrupuri (cea datorat variabilei A, cea
datorat variabilei B i cea datorat interaciunii variabilelor A i B) cu variana
eroare, calculnd trei teste F. Cnd una dintre cele trei variane intergrupuri este
considerabil mai mare dect variana eroare, testul F corespunztor va fi semnificativ.
Vom putea testa astfel:
efectul variabilei A asupra variabilei dependente numit i efectul principal al
variabilei A;
10

efectul variabilei B asupra variabilei dependente numit i efectul principal al


variabilei B;
efectul de interaciune a variabilelor A i B asupra variabilei dependente.
Atunci cnd interaciunea dintre variabile este semnificativ, primordial este
interpretarea acesteia iar interpretarea efectelor principale semnificative se va face cu
precauie i doar n cazul n care acestea sunt importante n contextul cercetrii.
Interpretarea unei interaciuni semnificative se poate face din dou perspective fie a
variabilei A, fie a variabilei B.
Analizarea efectelor principale semnificative se face prin intermediul testelor de t
pentru eantioane independente sau a testelor Bonferroni precum n ANOVA simpl
(Dugaciu, Moise, Doroftei 1998; Gremy 1990; Hazard 1997).
Coeficientul de corelaie r Pearson pentru analizarea relaiei dintre dou variabile
cantitative. Valorile coeficientului de corelaie r pot varia n intervalul [ 1, 1]. O
valoare a lui r pozitiv arat c exist o corelaie pozitiv ntre cele dou variabile,
astfel c odat cu creterea scorurilor la una dintre variabile tind s cresc i scorul la
cealalt variabil, i reciproc. Atunci cnd r ia o valoarea negativ rezult c exist o
corelaie negativ ntre cele dou variabile, astfel c o dat cu creterea scorurilor la
una dintre variabile, scorurile la cealalt tind s scad, i reciproc. De asemenea, r
poate lua i valoarea zero iar n acest caz nu exist o corelaie ntre cele dou variabile
(Hazard 1997).
n scopul atingerii obiectivelor propuse n cercetarea noastr, am efectuat un studiu pe
un eantion uman reprezentativ format din 966 de pacieni diagnosticai cu carcinoame
cutanate ale feei i internai n Clinica Chirirgie Oral i Maxilo-facial n intevalul 19912010. Eantionul uman cuprins n cercetarea noastr a fost abordat ca metodologie de lucru pe
dou direcii principale: clinic i statistic informatizat.
Din punct de vedere clinic, selecia cazurilor am fcut-o n raport cu adresabilitatea
pacienilor pe perioada desfurrii studiului.
Ca prim etap a cercetrii noastre, abordarea clinic a urmrit s obin informaii de
o nalt acuratee despre:
- repartiia pe sexe, mediul de provenien i intervale de vrst
- tipurile de carcinoame cutanate ale feei existente la aceti pacieni, att din punct de
vedere al formei clinice, ct i al celei histopatologice
- regiunile anatomice interesate, dimensiunea leziunilor i modalitatea de tratament
practicat
- la pacienii la care s-a optat pentru extirparea chirurgical, s-a analizat dimensiunea i
localizarea pierderii de substan rezultate
- tehnica de reconstrucie a defectelor postoperatorii consecutive tratamentului
chirurgical
- rata de apariie a complicaiilor postoperatorii i perioada de spitalizare n funcie de
complexitatea tehnicii de reconstrucie aleas
Cercetarea statistic a fost posibil datorit colaborrii cu Laboratorul de Informatic
i Chimie Teoretic, Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai care ne-a oferit prin crearea
unei baze de date i prin prelucrarea computerizat a datelor stocate, o interpretare ct mai
exact a rezultatelor obinute n urma studiului clinic precum i o analiz a corelaiilor ntre
diveri parametri.
Unul dintre domeniile n care informatica i-a dovedit din plin utilitatea este gestiunea
unor cantiti mari de informaie prin intermediul bazelor de date. n cercetarea medical,
dovedirea unei ipoteze nu poate fi realizat fr aplicarea calculelor statistice dedicate i
utilizarea unor soft-uri specializate care s realizeze acest lucru sau care s permit crearea de
algoritmi i metode statistice noi. Totui n cazul unor baze de date extrem de largi, pot
11

aprea probleme de relevan tiinific nu la nivelul corelaiilor, ci doar al incidenelor


datorit volumului mare de intrri , adic de pacieni.
Pentru a elimina aceste impedimente i pentru a obine o sugestivitate maxim a
rezultatelor , aplicaiile statistice pe parcursul cercetrilor noastre le-am limitat la loturi mai
mici de pacieni care au fcut obiectul unor studii intite.
Prima parte a cercetrii personale a avut ca obiectiv principal determinarea incidenei
fiecrui tip de carcinom cutanat ale feei i identificarea formelor clinice i histopatologice.
Acest studiu a fost efectuat pe un lot mare de pacieni, format din 966 de subieci. Am analizat
frecvena apariiei carcinoamelor cutanate raportat la sexul pacienilor, grupa de vrst,
mediul de provenien, expunerea la eventuali factori de risc.
Dat fiind frecvena mare a carcinoamelor cutanate nonmelanocitare, am evaluat
tipurile de leziuni carcinoamatoase cu originea n structurile epiteliale ale tegumentului, i
anume carcinoamele bazocelulare, scuamocelulare, carcinoamele provenite din structurile
anexe ale tegumentului, carcinoamele cu celule Merkel. Metastazele unor tumori maligne cu
alte localizri, dei puin frecvente, au fost incluse n studiu. Pentru fiecare tip de carcinom
am analizat repartiia pe sexe, grupe de vrst i medii de provenine; formele clinice cele
mai frecvent ntlnite n practica clinic i principalele tipuri histopatologice. Cu ajutorul
metodelor statistice specifice, am comparat repartiia frecvenelor i corelaiile ntre variabile
diferite.
Urmtoarele capitole ale cercetrii personale au avut ca tem evaluarea metodelor de
reconstrucie a defectelor postoperatorii consecutive extirprii leziunilor carcinomatoase
analizate anterior. Au fost analizate 4 loturi de pacieni la care s-au aplicat modaliti diferite
de reconstrucie, i anume: grefe de piele liber, lambouri locale, lambouri loco-regionale i
lambouri la distan. Pentru fiecare lot s-au analizat dimensiunea i localizarea defectului
postoperator, considerentele din care s-a optat pentru o anumit variant de plastie n
detrimentul altora, rata de apariie a complicaiilor i implicaiile afeciunilor generale ale
pacienilor sau al unor obiceiuri nocive n apariia acestora.

CAPITOLUL VII
STUDIU
CLINICO-STATISTIC
PRIVIND
ASPECTELE
EPIDEMIOLOGICE, CLINICE I HISTOPATOLOGICE ALE
CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI

Carcinoamele cutanate nonmelanocitare ale feei includ o mare varietate de leziuni


maligne cu originea n mai multe structuri ale tegumentului: keratinocite bazale ale
tegumentului, keratinocitele epidermice, celulele Merkel din stratul bazal al epidermului,
elementele componente ale structurilor anexe ale pielii sau pot reprezenta diseminri
secundare ale unor carcinoame cu alte localizri.
Se pot dezvolta pe tegumentul sntos, sau prin transformarea malign a unor leziuni
cutanate preexistente, cunoscute sub numele de leziuni precanceroase. Implicarea factorilor
carcinogenetici externi n etiopatogenia acestora este cert.
Metastazele cutanate sunt relativ frecvent identificate naintea tumorii primare i
prezena lor reprezint o oportunitate pentru diagnosticarea precoce a acesteia i pentru
creterea speranei de via a pacienilor. Mai mult, prezena metastazelor cutanate are
importan major n stadializarea neoplaziei i indicaia de tratament.
12

VII.1. Scopul studiului


Pornind de la aceste date, ne-am propus:

Stabilirea distribuiei dup sex, vrst mediul de provenien al pacienilor


Precizarea antecedentelor medicale ale pacienilor care ar fi putut participa la
etiopatogenia afeciunii maligne studiate
Identificarea tipurilor de carcinoame cutanate (carcinom bazocelular, carcinom
scuamocelular, carcinom de structur anex a tegumentului, carcinom cu
celule Merkel, metastaz cutanat)
Identificarea celor mai frecvente forme clinice i anatomo-patologice ale
carcinoamelor cutanate studiate
Corelaia dintre formele clinice i histopatologice ale carcinoame cutanate ale
feei i sexul, vrsta i mediul de provenien al pacienilor care au participat
la studiu

n acest scop am ntreprins un studiu retrospectiv pe o perioad de 20 ani, ianuarie


1991 - decembrie 2010.
VII.2. Material i metod
n vederea identificrii principalelor aspecte epidemiologice, clinice i histopatologice
ale carcinoamelor cutanate, am ntreprins un studiu pe durata a 20 ani (ianuarie 1991decembrie 2010).
n intervalul ianuarie 1991- decembrie 2010, n Clinica Chirurgie Oral i Maxilofacial Iai au fost internai i diagnosticai cu carcinoame cutanate 966 pacieni. Datele
referitoare la pacieni au fost colecionate din foile de observaie aflate n arhiva Clinii de
Chiurgie Maxilo-facial a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai. Au fost
selectate numai cazurile confirmate histologic n Laboratorul de Anatomie Patologic si
Citologie din acest spital pe parcursul anilor luai n studiu, a cror eviden se regsete n
registrele de diagnostic histopatologic. Tipurile de carcinoame cutanate avute n vedere n
studiul nostru au fost carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, carcinoamelor
structurilor anexe ale tegumentului, carcinomul cu celule Merkel i metastazele cutanate ale
carcinoamelor cu alte localizri. Pentru fiecare din cazurile incluse n lotul de studiu am
reinut: date de identificare (nume, prenume, sex, vrsta), mediul de provenien,
antecedentele coredo-laterale semnificative ale pacienilor, diagnosticul clinic i anatomopatologic, localizarea tumorii, perioada de evoluie a leziunii pn la momentul prezentrii.

VII.3. Rezultate
Din totalul de pacienilor spitalizai n Clinica Chirurgie Oral i Maxilo-facial n
intervalul 1991-2010, 966 au fost diagnosticai cu leziuni carcinomatoase cutanate ale feei i
gtului.
a) Distribuia pacienilor pe anii de studiu
Frecvena apariiei carcinoamelor cutanate ale feei de-a lungul anilor este
neregulat, iar numrul cazurilor diagnosticate i tratate chirurgical a crescut n ultimii ani
(2005-2010).
13

Tabelul VII.1. Frecvena numrului total de pacieni i a numrului de pacieni cu carcinoame


cutanate, difereniat pentru fiecare an
Ani

Numrul total de pacieni

1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total

2907
3022
2567
2435
2346
2109
2248
1995
1989
2479
2471
2432
2293
2450
2370
2471
2818
2652
2689
2731

Numrul de pacieni cu
carcinoame cutanate
8
19
11
15
15
16
41
27
29
26
50
50
66
70
82
77
93
96
98
77
966

Procente
0.8 %
2.0 %
1.1 %
1.6 %
1.6 %
1.7 %
4.2 %
2.8 %
3.0 %
2.7 %
5.2 %
5.2 %
6.8 %
7.2 %
8.5 %
8.0 %
9.6 %
9.9 %
10.1 %
8.0 %
100 %

n figura VII.1 am reprezentat grafic distribuia procentual a cazurilor de carcinoame


cutanate ale feei difereniat pe ani.
anul 1991
anul 1992
anul 1993
anul 1994
anul 1995

1.6%
8%

0.8%2% 1.1%
1.6%

anul 1996

1.7%
4.2%

10.1%

anul 1997
2.8%
3%

anul 1998
2.7%

9.9%

5.2%

anul 1999
anul 2000
anul 2001
anul 2002
anul 2003

5.2%
9.6%

6.8%
8%

8.5%

7.2%

anul 2004
anul 2005
anul 2006
anul 2007
anul 2008
anul 2009
anul 2010

Figura VII.1 . Reprezentarea grafic a lotului de pacieni n funcie de ani

14

b) Distribuia pacienilor n funcie de sex


Din totalul pacienilor spitalizai n aceast perioad, 511 reprezentnd 52,9% au fost
pacieni de sex masculin, iar 455 nsumnd 47,1 % din cazuri au fost de sex feminin (tabel
VII. 2). Raportul ntre sexe a fost de 1,12 n favoarea brbailor. Se observ aadar o uoar
predominen la sexul masculin.
Tabelul VII.2. Frecvena i procentul pacienilor cu carcinoame cutanate n funcie de sex
Sex
Masculin
Feminin
Total

Numr cazuri
511
455
966

Distribuie procentual
52,9 %
47,1 %
100 %

Aceste date sunt reprezentate grafic n figura de mai jos (Figura VII.2).

47,1%
masculin
feminin
52,9 %

Figura VII.2. Prezentarea grafic a lotului de pacieni n funcie de sex.

c) Distribuia pacienilor n funcie de grupa de vrst


n studiul efectuat, s-a constatat apariia carcinoamelor cutanate ale feei ntre 36 i
94 de ani, cu o prevalen ntre 70 i 79 de ani, unde afecteaz 292 de pacieni (30,2%),
urmat de grupa de vrst 60-69 de ani (282 pacieni- 29,2%) (tabel VII.3). Cel mai redus
numr de pacieni s-a constatat la grupele de vrst sub 40 de ani (17 cazuri 1,8%) i peste
90 de ani (14 cazuri 1,4%). Vrsta medie la care a fost diagnosticat boala a fost de 68 de
ani.
Tabelul VII.3. Frecvena i procentul pacienilor cu carcinoame cutanate n funcie de vrst
Vrsta
Pn n 40 de ani
40-49 ani
50-59 ani

Numr cazuri
17
56
153

Distribuie procentual
1,8 %
5,8 %
15,8 %

15

60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani
Peste 90 de ani
Total

282
292
152
14
966

15,7%

1,4%1,8%

29,2 %
30,2 %
15,7 %
1,4 %
100 %

5,8%
15,8%

pn n 40 de ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
80-89 ani

30,2%

peste 90 de ani
29,2%

Figura VII.3. Prezentarea grafic a lotului de pacieni n funcie de vrst

d) Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien


Difereniat n funcie de mediu de reziden, lotul de subieci conine 652 pacieni
(67,5%) din mediul rural i 314 pacieni (32,5%) din mediul urban (tabel VII.4). Aceste date
sunt prezentate i n figura VII.4.
Tabelul VII.4. Frecvena i procentul pacienilor cu carcinoame cutanate ale fetei n funcie de
mediul de provenient
Mediu
Rural
Urban
Total

Numr cazuri
652
314
966

Distribuie procentual
67,5 %
32,5 %
100 %

16

32,5%

rural
urban

67,5%

Figura VII.4. Prezentarea grafic a lotului de pacieni n funcie de mediul de provenient

e) Distribuia cazurilor n funcie de localizarea leziunilor


Rezultatele studiului au artat c din cei 966 de pacieni, n 15% din cazuri au fost
prezente carcinoame cutanate cu localizri multiple (tabel VII.5).
Tabelul VII.5. Frecvena i procentul pacienilor cu carcinoame cutanate n funcie de
localizare
Localizare
Regiune frontal
Regiune sprncenar
Regiune temporal
Piramida nazal
Regiune palpebral
Regiune genian
Regiune maseterin
Pavilion
auricular/
regiuni
perieauriculare
Regiune parotidian
Regiune labial
Regiune
mentonier/submentonier
Regiune submandibular
Regiune cervical
Localizri multiple
Total

Numr cazuri
66
20
82
191
22
182
62
19

Distribuie procentual
6,83 %
2,07 %
8,48 %
19,77 %
2,27 %
18,84 %
6,41 %
1,96 %

28
62
48

2,89 %
6,41 %
4,96 %

23
38
123
966

2,38 %
3,93 %
12,73 %
100 %

Cele mai multe cazuri au fost constatate la nivelul piramidei nazale 191 cazuri
(19,77%) i cele mai puine la nivelul pavilionului auricular 19 cazuri (1,96%). n ordinea
frecvenei, dup piramida nazal urmeaz regiunea genian (18,84%) i regiunea temporal
(8,48%). Alte regiuni anatomice ale feei interesate n proporie mai redus au fost regiunea
17

sprnncenar (2,,07%), regiiunea parottidian (2,8


89%) i reegiunea subbmandicularr (2,38%))
(figuura VII. 5).
Reg frontal
Reg sprncenar

Reg temporal
6
6,83%

3,93%

8,48%

12,73%

2,38%

2,07%

Piram
mida nazal
Reg palpebral

4,96%
19,77%

Reg genian

6,41%
2,89%
1,96%

18,84
4%
6,41%

2,27%

Reg maseterin

Pavilionauricular
Regiiune parotidian
Regiiune labial

Figura VIII.5. Prezentaarea grafic a lotului de pacieni


p
n fuuncie de locaalizarea
leziunnii maligne.

f) Distrribuia cazu
urilor n fu
uncie de tip
pul carcinoomului cutaanat
Am consstatat c pee primul locc ca frecveen s-a situuat carcinom
mul bazocelular 7099
%, urmat de carcinomull scuamocelular 121 cazuri (12,5%) (tabell
cazurri reprezenttnd 73,4%
VII.66). Pe ultim
mele locuri se
s situeaz metastazale
m
e cutanate ii carcinomuul cu celule Merkel, cuu
17, respectiv 9 cazuri,
c
adic 1,8% i 0,,9% din totaalul cazuriloor studiate ((figuraVII.6
6).
Tabelul VII.6.
V
Frecveena i proceentul pacien
nilor cu carccinoame cutaanate n funcie de tipull
leziunii maligne
m
Tipul tu
umorii
Carcinom
m bazocelulaar
Carcinom
m scuamoceelular
Carcinom
m structuri anexe
a
Carcinom
m cu celule Merkel
M
Metastazze cutanate
Total

Numr cazuri
c
709
9
121
110
0
9
17
966
6

Distribuie procentu
ual
73,4 %
12,5 %
11,4 %
0,9 %
1,8 %
100 %

18
8

11,4%

Carcinom bazocelular

0,9%1,8%

Carcinom scumaocelular
12,5%

Carcinom de structuri anexe


Carcinom cu celule Merkel

Metastaze cutane

73,4%

Figura VII.6. Prezentarea grafic a lotului de pacieni n funcie de tipul de tumorii maligne

VII.4. Discuii
Cancerele cutanate non-melanocitare sunt n prezent cele mai frecvente tipuri de
cancere la populaia caucazian; incidena lor a crescut constant n ntreaga lume n ultimele
decenii n contextul agresiunii actinice i a creterii expunerii la ali carcinogeni, cu variaii
geografice n funcie de clim, expunerea la soare i fototip cutanat.
VII.4.1.Aspecte epidemiologice ale carcinoamelor cutanate ale feei
n medie, incidena carcinoamelor cutanate nonmelanocitare n rndul populaiei
caucaziene a crescut cu 3-8 % pe an n ultimele 4 decade. n Danemarca, incidena a crescut
de aproape 3 ori din 1970 (Jensen, Lamberg 2010). Peste 46 000 de cazuri noi de cancer
cutanat sunt raportate anual n Marea Britanie (Tobias, Hochhauser 2010). Incidene foarte
mari au fost raportate n Australia (1170/100 000), frecvena apariiei cancerului cutanat fiind
crescut n special la persoanele peste 60 ani (Staples, Elwood, Burton 2006). n Suedia, sunt
diagnosticate anual aproximativ 30.000 de cazuri noi de cancer de piele (Hanahan , Weinberg
2000).
n Romnia cancerul cutanat a reprezentat 10,8% din totalul cancerelor n 2005,
reprezentnd 1765 cazuri noi, iar 32 580 pacieni se aflau n acel moment n eviden
(Ptracu 2009).
Rezultatele celor 966 pacieni evaluai n acest studiu, coincid cu cele din literatura
naional si internaional n ce priveste factorii favorizani, cresterea incidenei n ultimii ani,
repartiia pe sexe a pacienilor, medii de provenien si pe grupe de vrst a acestora n
momentul diagnosticului.
Carcinomul bazocelular a fost diagnosticat la 709 pacieni, reprezentnd 73,4% din
totalul pacienilor luai n studiu. Majoritatea referinelor din literatura de specialitate
consemneaz faptul c acest tip de carcinom cutanat reprezint peste 70 % din totalul
leziunilor maligne ale tegumentului (Chuang 1995; Armstrong, Kricker 2001; Gonzales M,
Erdei E, Berwick 2008; Almeida CA, Barry 2010). n ultimele 4 decade s-a observat o
cretere a incidenei arcinomului bazocelular cu 2 -10% pe an n rndul populaiei caucaziene
19

(Karagas, Weinstock, Nelson 2006). Finlanda a raportat unele din cele mai sczute incidene,
ntre 45 i 49 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen 1999). Cea
mai mare inciden s-a regsit n nordul Australiei, fiind cuprins ntre 1259 i 2145 cazuri la
100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton i col., 2006).
Din 709 de cazuri studiate, 380 (53,59%) au fost pacieni de sex masculin, iar 329
(46,41%) de sex feminin. Am observat incidena maxim la grupa de vrst 70-79 ani, unde
afecteaz 223 de pacieni (31,5%), urmat de grupa de vrst 60-69 de ani (201 cazuri
28,3%). Incidena apariiei bolii n rndul pacienilor de sex masculin este de 1,1-1,9 ori mai
mare dect la femei (Jensen, Lamberg, Olesen 2010). Levi a afirmat c leziunile cutanate
maligne cu celule bazale sunt mai frecvente la pacienii peste 60 de ani, iar n 57% din cazuri
apar la personale de sex masculin (Levi 2001). Nikpour, ntr-un studiu efectuat pe 287
pacieni cu carcinoame bazocelulare, a observat c acesta a afectat preponderent pacienii
peste 45 ani (192 cazuri - 66,90%) (Nikpour 2005). Unele studii au demonstrat c la pacienii
cu vrste mai mici de 50 ani, incidena este mai mare la sexul feminin (Hoey, Devereux,
Murray i col., 2007; Brewster, Bhatti, Inglis i col., 2007). Christenson i colaboratorii au
remarcat o cretere ngrijortoare a carcinoamelor bazo-celulare la femeile sub vrsta de 40 de
ani (Christenson 2005). Vrstele extreme sunt mai puin frecvente, fapt evideniat att n
literatur, ct i n studiul nostru, unde doar 1,1% din pacieni au aparinut grupei de vrst
peste 90 de ani (Majda, Sanda, Vesna, Mladen 2003).
Carcinomul scuamocelular ocup locul al 2-lea ca frecven dup carcinomul
bazocelular, reprezentnd peste 20% din totalul tumorilor maligne ale pielii (Nouri, Patel,
Singh 2008). n Statele Unite sunt diagnosticate 1 milion de cazuri de carcinoame cutanate,
din care carcinoamele scuamocelulare reprezint aproximativ 200 000 de cazuri (Geller,
Annas 2003). Holme i colaboratorii au raportat o cretere a incidenei carcinomului
scuamocelular n ara Galilor cu 16% ntr-o perioad de 10 ani (Holme, Malinovszky,
Roberts 2000). Finlanda a raportat cele mai sczute incidene. ntre 1991 i 1995, au fost
diagnosticate ntre 4 i 7 cazuri la 100 000 locuitori (Hannuksela-Svahn, Pukkala, Karvonen
1999). Australia a raportat cele mai crescute incidene. n 2002 n nordul Australiei au fost
diagnosticai ntre 429 i 1240 cazuri la 100 000 locuitori (Staples, Elwood, Burton i col.,
2006). Miller i colaboratrii au estimat c n 1994, riscul de a dezvolta un carcinom
scuamocelular era cuprins ntre 7 i 10% (Miller, Weinstock 1994).
Sunt i studii care indic o scdere a incidenei carcinoamelor scuamocelulare (Stern
1999).
Carcinomul scuamocelular este mai frecvent la indivizii peste 45 de ani, la sexul
masculin i la persoanele cu fenotip cutanat I i II (American Cancer Society 2003; Ceylan,
Ozturk, Alper 2003). Incidena carcinoamelor scuamocelulare crete dramatic cu vrsta pentru
ambele sexe. La sexul masculin s-a observat incidene de 1,1-2,9 ori mai mai mari, cu
excepia personelor cu vrste mai mici de 40 de ani, la care unele studii nu au raportat variaii
semnificative n funcie de sex (Harris, Griffith, Moon 1996; Hoey, Devereux, Murray i col.,
2007).
n studiul nostru am gsit 121 de cazuri de carcinoame scuamocelulare, reprezentnd
12,5%. Pacienii de sex masculin au fost n numr de 53, reprezentnd 43,8%, iar 68 cazuri,
nsumnd 56,19% din au fost de sex feminin. Repartia pacienilor cu carcinoame
scuamocelulare din lotul de studiu, n funcie de grupele de vrst, a artat c acest tip de
carcinom cutanat are un maximum de frecven la grupa de vrst 60-69 ani, unde afecteaz
53 de pacieni (43,8%), urmat de grupa de vrst 70-79 de ani (24 cazuri 19,8%).
Grossman i Leffell au observat o cretere accentuat a incidenei carcinomului
scuamocelular la pacienii cu vrst peste 60 de ani (Grossman, Leffell 2008). Un alt studiu a
relevat faptul c acest tip de carcinom este de 2 ori mai frecvent la brbaii cu vrste cuprinse
ntre 36 i 39 de ani comparativ cu femeile din aceeai grup de vrst (Christenson,
Borrowman, Vachon 2005).
20

Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului prezint adeseori reale dificulti de


diagnostic pozitiv i diferenial. Criteriile de clasificare i nomenclatur variaz de la autor
la autor, i uneori c h i a r la acelai autor n decursul timpului. n funcie de tipul de
difereniere celular, tumorile structurilor anexe se clasific n tumori cu difereniere
apocrin, ecrin, folicular i sebacee. Carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului au
fost ntlnite n lotul nostru la 110 pacieni, din care 60 (54,54%) au fost pacieni de sex
masculin, iar 50 (45,45%) de sex feminin. Grupa de vrst cea mai frecvent interesat a fost
70-79 de ani, la care s-au diagnosticat 35 pacieni.
Carcinomul sebaceu apare la pacieni cu vrste cuprinse ntre 60 i 80 de ani, dar
sunt raportate i cazuri de leziuni aprute la copii dup radioterapie pentru retinoblastom
(Shields, Demirci, Marr 2004; Kivela, Asko-Seljavaara, Pihkala i col., 2001). Incidena
pare s fie ceva mai mare la femei i este cuprins ntre 57 i 77% (Nelson, Hamlet, Gillard
i col., 1995). Alte studii evideniaz o inciden aproximativ egal la cele dou sexe
(Martinelli, Cohen, Schultze i col., 2008). n lotul studiat carcinomul sebaceu a repezentat
28,18% din carcinoamele structurilor anexe ale tegumentului i 3,20% din totalul
carcinoamelor cutanate luate n studiu.
Carcinomul cu celule Mekel apare de obicei la rasa alb. ntre 1986 i 2001,
incidena carcinomului cu celule Merkel s-a triplat, de la 0,15 la 100 000 de locuitori la 0,44
(Hodgson 2005). Studii recente au indicat c n Statele Unite sunt diagnosticate ntre 600 i
1000 de cazuri noi pe an i c mortalitatea este de 33%, care este cea mai mare rat de
mortalitate printre neoplaziile cutanate (Ackerman i col., 2001; Hurt, Santa Cruz 2000).
Carcinomul cu celule Merkel este mai frecvent la brbai dect la femei (Agelli, Clegg 2003).
n lotul studiat am identificat 9 cazuri de carcinoame cu celule Merkel, reprezentnd 0,9%.
Din totalul pacienilor diagnosticai cu aceast tumor, 66,66% au fost brbai.
n literatur este consemnat faptul c vrsta medie de apariie a bolii este cuprins
intre 68 i 74 de ani (Chmielowski, Ribas, Wagner 2009). Incidena bolii este 5-10 ori mai
mare peste 70 de ani n comparaie cu incidena la pacienii sub 60 de ani. Doar 5 % din
cazuri au fost diagnosticate la indivizi sub 50 de ani (Penn, First 1999). n studiul efectuat de
noi, carcinoamele cu celule Merkel au fost diagnosticate la pacienii cu vrste cuprinse ntre
50-59 de ani (55,55%), 70-79 de ani (33,33%) i peste 90 de ani (11,11%).
Metastazele cutanate pot reprezenta primul semn al unei tumori maligne viscerale sau
pot aprea mai trziu n cursul evoluiei bolii. Metastazele cutanate, avnd ca punct de plecare
tumori maligne ale unor organe interne, sunt mai puin frecvente dect cele cu alte localizri,
nsumnd 0,7-9,0% (Schwartz 1995; Whitaker-Worth, Carlone, Susser i col., 2000). Prezena
lor se asociaz ntotdeauna cu un prognostic nefavorabil, dar mai ales atunci cnd tumora
primar este localizat la nivelul pulmonului, ovarului, colului uterin, tractului digestiv
superior ( Hayes, Berry 1992; Lookingbill, Spangler, Helm 1993).
VII.5. Concluzii
1. Carcinoamele cutanate ale feei sunt diagnosticate n numr din ce n ce mai mare
n ultimii ani, datorit contientizrii populaiei asupra riscului bolii i creterii
activitii n aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazuri diagnosticate
provenite din mediul rural sau cu profesii ce implic o expunere constant i
prelungit la radiaiile solare.
2. Incidena acestei maladii este uor crescut la sexul masculin. Grupa de vrst cu
cele mai multe cazuri diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne ndreptete
s o considerm apanajul senescenei organului cutanat, dar este important de
precizat i c s-a constat o cretere a frecvenei sale la populaia tnr.
3. Carcinomul bazocelular s-a situat pe primul loc ca frecven (73,4%), i s-a
prezentat sub mai multe forme clinice, cea mai frecvent fiind forma nodular.
21

Analiza histopatologic a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor


leziuni. A predominat ns tipul nodular sau solid (16,64%), urmat de tipul
superficial (14,66%) i tipul bazoscuamos (10,15%). Piramida nazal a fost
localizarea predilect pentru aceast leziune malign, reprezentnd 20,73%.
Carcinomul bazocelular cu localizare multipl a fost decelat la 111 cazuri
(15,65%).
4. Carcinomul scuamocelular a ocupat al doilea loc ca frecven, reprezentnd 12, 5%
din cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesat, raportul ntre sexe fiind de
1,28 n favoarea femeilor. S-a constatat predominena net a formei ulcerovegetativ (57,85%), urmat de forma nodular (28,92%). Din punct de vedere
histopatologic, carcinomul scuamocelular invaziv a reprezentat 52,06%, i tot pe
primul loc ca frecven s-au situat carcinoamele scuamocelulare moderat
difereniate (50,41%).
5. n lotul de pacieni investigat am identificat i alte tipuri de carcinoame cutanate
ale feei, dar n proporii mai reduse: carcinoame ale structurilor anexe ale
tegumentului (11,4%), carcinom cu celule Merkel (0,9%), metastaze cutanate
(1,8%), polimorfismul accentuat al leziunilor maligne de la acest nivel fcnd
obligatoriu examenul histopatologic.

CAPITOLUL VIII
INVESTIGAII PRIVIND METODELE DE RECONSTRUCIE
UTILIZATE N
PIERDERILE DE SUBSTAN CONSECUTIVE
EXTIRPRII CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEEI
VIII.1. Introducere
Tratamentul actual al carcinoamelor feei i gtului presupune o abordare
multidisciplinar, al crei scop este de a trata pacientul cu metode optime adecvate stadiului
bolii i de a mbunti calitatea vieii prin prezervarea sau restaurarea formei i a funciei.
Procedurile reconstructive, care au evoluat n ultimii ani, contribuie substanial la atingerea
acestui obiectiv. n prezent, chirurgia reconstructiv este considerat o parte integrant a
tratamentului multidisciplinar efectuat pacienilor cu neoplazii n sfera cervico-facial.
Extirparea carcinoamelor cutanate determin uneori defecte postoperatorii complexe,
care, reconstruite inadecvat, pot duce la complicaii sau incapacitatea de a exercita activitile
zilnice. n plus, prejudiciile de ordin estetic pot fi foarte importante pentru respectul de sine al
pacientului i adaptarea n societate. Aadar, reconstrucia pierderilor de substan
postoperatorii constituie primul pas n reabilitarea pacientului, acnd ca scop de a prezerva i
restaura funcionalitatea strucutrilor anatomice afectate i calitatea vieii.
VIII.2. Scopul studiului
Scopul studiului a fost de a evalua metodele de reconstrucie ale pierderilor de
substan postoperatorii rezultate n urma extirprii leziunilor carcinomatoase ale feei
utilizate n Clinica Chirurgie Oral i Maxilo-facial Iai n perioada 1991-2010.
VIII.3. Material i metod

22

Lotul dee studiu a inclus 944 din cei 96


66 de pacieeni diagnoosticai cu carcinoame
c
e
cutannate ale feei i spitaalizai n inntervalul 19
992-2010, la
l care s-auu practicat interveniii
chiruurgicale ablaative. Restuul de 22 pacieni au ben
neficiat de alte
a metode terapeutice.
Informaiile despre interveniille chirurgicaale practicaate i modallitile de reeconstruciee
efecttuate au fosst obinute din foile de
d observaiie ale pacieenilor interrnai n Cliinic i dinn
regisstrele de prootocoale teraapeutice.
Subiecii inclui
i
n studiu au foost analizaii n funcie de vrst, sex, tipul intervenieii
practticate, locaalizarea deffectului postoperator, dimensiunnea i proffunzimea pierderii
p
dee
substtan, metodda de reconnstrucie utillizat.
n planifiicarea interrveniei chiirurgicale reconstructi
r
ive au fostt luai n consideraree
urmtorii factorii:
1. Preegtire preooperatorie
2. Inttervenia chiirurgical propriu-zis
p
3. Deefectul postooperator
4. Tehhnica de recconstrucie
VIII.4. Rezultate
R
Tratamenntul chirurggical curativv s-a practiicat la 944 de pacienii, restul de 22 pacienii
beneficiind de alte
a metode terapeutice (tabel VIII..1, figura VIII.1).
V
Tabel VIIII.1. Metoda de tratamennt practicat
ment
Tratam

Num
mr cazuri

Tratameent chirurgicaal
Alte tipuuri de tratam
ment
Total

944
22
966

Diistributie
procentual
97,7 %
2,3 %
100 %

2%

trataamentchirurggical
altetipuridetrataament
98%

Figura VIIII.1. Prezenttarea grafic a lotului de pacieni n funcie


f
de tippul de tratament

3
23


n funcie de metoda de plastie utilizat, pe primul loc ca frecven se situeaz
nchiderea defectului postoperator prin sutur primar (48,09%), urmat de reconstrucia cu
lambouri locale (34,3%) (tabelul VIII.2, figura VIII.2).

Tabel VIII.2. Metode de nchidere a defectului utilizate


Metoda
de
nchider
e
a
defectulu
i

Vrst

Sex

Sub 40
ani
M F

40-49
ani
M F

50-59
ani
M F

60-69
ani
M F

70-79
ani
M F

80-89
ani
M F

Peste
90 ani Numr
M F cazuri

Sutur primar

54

28

121

93

53

61

Gref de piele

16

11

12

Lambou local

14

51

44

76

70

18

19

12

Lambou locoregional
Lambou de la
distan
Epitez

Total

17

56

150

280

287

147

454
(48,09%)
65
(6,9%)
324
(34,3%)
69
(7,30%)
31
(3,28%)
1
(0,1%)
944

3,28%
0,10%

Sutura primar
Gref de piele

34,30%
48%

Lamboulocal
Lamboulocoregional
Lambou la distan

6,90%

Figura VIII.2. Modaliti de reconstrucie utilizate

n continuare am aplicat metoda analizei de varian ANOVA One-Way pentru a


compara dimensiunea medie a defectului postoperator n funcie de metoda de nchidere a
defectului. Am analizat astfel dac sunt diferene semnificative ntre metodele de
reconstrucie a defectului n ceea ce privete media dimensiunii defectului, altfel spus, dac
media dimensiunii defectului este semnificativ mai mare la pacienii care au beneficiat de o
24

anumit metod de plastie a pierderii de substan comparativ cu cei care au beneficiat de o


alt metod.
Conform rezultatelor obinute, exist diferene semnificative statistic la pragul p
0.05 n funcie de tehnica de reconstrucie n ceea ce privete dimensiunea medie a defectului
[F (4, 942) = 225.226, p = 0.000] .
Prezentm n continuare mediile i abaterile standard pentru variabila dimensiunea
defectului, n cazul fiecrei metode de nchidere a defectului, rezultate n urma analizei de
varian Anova One-Way (tabel VIII.3, figura VIII.3).
Tabelul VIII.3. Mediile i abaterile standard pentru variabila dimensiunea defectului,
n cazul fiecrei metode de reconstructie
Metoda
de Numr
reconstrucie
cazuri
Sutur
Gref
Lambou local
Lambou
locoregional
Lambou de la
distan
Total

Abaterea
standard

Eroarea
standard

454
65
324
69

Dimensiunea
medie
a
defectului
2,16
3,29
2,85
4,63

0,68
1,04
1,02
1,22

0,03
0,12
0,56
0,1

31

6,15

0,69

0,17

943

2,84

1,28

0,04

6.15

7
6
4.63
5
3.29

4
3

2.85

2.16

2
1
0

Sutur

Gref

Lambou local

Lambou loco-regionalLambou de la distan

Figura VIII.3. Prezentarea grafic comparativ a dimensiunilor medii ale defectului


n cazul fiecrei metode de reconstrucie

Sutura primar s-a efectuat n 454 cazuri, reprezentnd 48,09% din totalul metodelor
de nchidere a defectelor utilizate.
VIII.5. Discuii
n intervalul mai sus menionat, n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-facial Iai sau utilizat urmtoarele metode de nchidere a defectelor postoperatorii: sutura primar, grefe
de piele, lambouri locale, lambouri loco-regionale, lambouri la distan. n toate cazurile s-a
optat pentru reconstrucia imediat a defectului postoperator, fapt care are mai multe avantaje:
rezultate cosmetice bune; minim de compromis privind refacerea funciilor afectate i
25

eliminarea necesitii unei intervenii chirurgicale secundare. Cel mai important lucru este
ns reabilitarea imediat care duce la creterea ncrederii de sine a pacientului, care permite o
integrarea rapid n societate i o revenire la stilul normal de via al acestuia.
n studiul nostru, cele mai multe defecte postoperatorii rezultate n urma extirprii
carcinoamelor cutanate ale feei au fost suturate primar 454 cazuri. Dimensiunea pierderilor
de substan suturate primar a variat ntre 1 i 4,5 cm. Pentru efectuarea suturii s-a avut n
vedere disponibilitatea esuturilor adiacente defectului de acoperit i laxitatea lor. n cazurile
n care a fost necesar s-a efectuat decolarea (subminarea) tegumentului nvecinat (care a
permis folosirea disponibilitii cutanate extrinsece prin mobilizarea pielii pe planurile
profunde). n cele mai multe cazuri, excizia leziunii s-a efectuat astfel nct axul cicatricii
rezultate s fie plasat pe direcia liniilor de tensiune ale pielii.
Cele mai multe defecte postoperatorii care s-au pretat la nchiderea prin sutur primar
au fost localizate n regiunea genian (30,83%). Reconstrucia defectelor obrazului a fost
facilitat de laxitatea i suprafaa mare a tegumentului din aceast regiune. n 13 cazuri s-a
efectuat sutura unor defecte postoperatorii ale piramidei nazale, avnd dimensiuni sub 1 cm i
fiind situate pe faa dorsal, feele laterale sau vrful nasului.
VIII. 6. Concluzii
1. Plastia defectelor postoperatorii a pierderilor de substan localizate n teritoriul
cervico-facial se poate realiza prin mai multe metode. Alegerea unei anumite
variante de plastie trebuie gndit atent preoperator, acordnd atenie mai multor
factori.
2. Evaluarea defectului postoperator din punct de vedere al localizrii, dimensiunii i
planurilor anatomice interesate este esenial n stabilirea modalitii de
reconstrucie, dar trebuie s se in cont i de ali factori, ca vrsta, starea general,
comorbiditi, stadiul leziunii maligne.
3. Vrsta nu trebuie s fie factorul determinant pentru reconstrucie. Pacienii
vrstnici fr boli generale, supui unei intervenii chirurgicale, pot avea un
prognostic excelent chiar i n cazul unei reconstrucii complexe. Am utilizat
lambouri loco-regionale la pacieni din grupa de vrst 80-89 de ani, i lambouri la
distan la pacienti cu vrste de 69 de ani, la care evoluia postoperatorie a fost
favorabil i la care s-au obinut rezultate bune ale plastiei.
4. Nu trebuie omis din vedere faptul c, ori de cte ori este posibil, n alegerea
metodei de reconstrucie se va ine cont i de exigenele de ordin estetic ale
pacientului, ct i de necesitile funcionale, care depind de personalitatea,
profesia i statutul su social.
5. Cea mai bun variant se va alege innd cont de raporturile defectului
postoperator cu structurile nvecinate, laxitatea tegumentului, anurile i pliurile
naturale ale pielii, cicatricile preexistente i liniile de tensiune ale tegumentului.

26

CAPITOLUL IX
PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTAN ALE FEEI CU GREFE
DE PIELE LIBER
IX.1. Introducere
Tehnica recoltrii de fragmente cutanate i grefrii unor defecte tegumentare este
cunoscut de aproximativ 2500-3000 de ani n urm, perioad n care grefarea cu piele liber
a fost utilizat pentru a reconstrui defectele piramidei nazale rezultate n urma amputrii
nasului la castele hindu (Hauben, Baruchin, Mahler 1982). Folosirea grefei de piele a devenit
popular abia la mijlocul secolulului al XIX-lea. Primele cazuri au fost raportate de Warren i
Pancoast n 1840 i au fost efectuate n dou centre medicale separate din Statele Unite.
Interveniile au constat n grefarea unor defecte postoperatorii de la nivelul feei cu piele
recoltat de pe faa intern a braului. Reverdin n 1869 raporteaz un caz de grefare a unui
defect postoperator de la nivelul degetului (Chick 1988; Davis 1994). Ollier i Tiersch au
utilizat grefele de piele despicat n 1872 i 1886 (Smahel 1977; Pollack 1982). Wolfe i
Krause au folosit grefe de piele integral n 1875 i 1893 (Brady, Grande, Katz 1992).
IX.2. Scopul studiului
Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecvena utilizrii acestei metode de
plastie, tehnica chirurgical, avantajele i complicaiile aplicrii acestei metode n acoperirea
pierderilor de substan ale feei pe un lot de pacieni care s-au prezentat la Clinica Chirurgie
Oral i Maxilo-facial Iai n perioada 1992-2010.
IX.3. Material i metod
n studiu au fost inclui 65 de pacieni cu carcinoame cutanate ale feei, la care s-a
efectuat plastia pierderilor de substan rezultate prin extirparea tumorilor cu grefe de piele
liber, despicat sau integral.
Preoperator, pacienilor li s-a explicat tehnica de reconstrucie i au fost investigai din
punct de vedere al strii generale. Pacienii aflai sub tratament cu antiagregante plachetare au
ntrerupt medicaia cu 4 zile preoperator, cu excepia subiecilor diagnosticai cu angin sau
cu istoric de accidente cerebro-vasculare recente. Totodat, s-a indicat pacienilor sa renune
la fumat.
IX.4. Rezultate
Grefarea pierderii de substan postoperatorii cu piele liber s-a efectuat la 65 pacieni.
Dintre acetia, frecvena cea mai mare a fost la sexul masculin i la grupa de vrst 6069 de ani (tabel IX.1).
Tabel IX.1. Distribuia pacienilor la care s-au utilizat grefe de piele n
funcie de sex i vrsta.
Vrst
Sex
Nr cazuri

50-59 ani

M
5

F
1

60-69 ani

M
16

F
11

70-79 ani

M
12

F
8

80-89 ani

M
7

F
5

Total

65

27

16
6
14
4
2
12
10
8
6
4
2
0

brbai
femei
femei
5059aani

6069aani

b
brbai
7079ani

808
89ani

Figura IX
X.1. Distribuuia cazurilorr la care s-auu utilizat greffe de piele nn
funcie dee sex i vrstta
Tabel IX..2. Etiologia pierderilor de
d substan grefate cu piiele liber
Etiologiia
Carcinom
m bazocelulaar
Carcinom
m scuamoceelular
Carcinom
m structuri anexe
a
Metastazze cutanate
Total

Nr
24
23
14
4
65

%
36,92
35,38
21,53
6,15
100

%
6,15%
21,5
53%

36,92%

Carcinombazo
ocelular
Carcinomscuamocelular
Carcinomstruccturianexe
M
Metastazecuta
anate

35,38%
%

Figura IX
X.2. Distribuia defectelorr postoperato
orii grefate nn funcie de eetiologie

28
8

n funcie de tipul de gref utilizat, constatm c la 10 pacieni s-a folosit gref de


piele integral (reprezentnd 15,38 % din totalul pacienilor cu gref) i la 55 de pacieni grefa
de piele liber despicat (reprezentnd 84,61 %) (tabelul IX.3, figura IX.3).
Tabelul IX.3. Tipuri de gref utilizate
Tipul de gref

Numr cazuri

Gref integral
Gref despicat
Total

10
55
65

Distribuie
procentual
15,38 %
84,61 %
100 %

IX.5. Discuii
n anumite situaii, defectele faciale superficiale sunt reconstruite cu rezultate mai
bune utiliznd grefele de piele. Pacienii foarte tineri, cu un tegument lipsit de riduri, supui
interveniilor chirurgicale de extirpare a diverselor leziuni, sunt cei mai buni candidai pentru
reconstrucia cu grefe de piele integral. Acest tip de plastie este de obicei adresat cazurilor
care nu pot rezolvate cu lambouri locale datorit dimensiunilor defectului postoperator.
Grefarea cu piele liber evit efectuarea unor incizii suplimentare, necesare croirii
lambourilor locale, sau utilizarea lambourilor la distan. Principalul dezavantaj al plastiei cu
gref de piele integral l constituie aspectul de petec la grefei, datorit diferenelor de
culoare i textur ntre aceasta i tegumentul integru nvecinat. La pacienii n vrst, cu pielea
mai subire, aceste diferene nu sunt att de evidente ca la pacienii tineri.
Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 50 i 89 de ani, cei mai muli (41,53%) parinnd grupei de vrst 60- 69
de ani. Defectele postoperatorii au fost localizate n regiuni anatomice variate ale feei
(regiune frontal, temporal, genian, piramid nazal). Dei au avut dimensiuni variate,
cuprinse ntre 12 i 140 mm, toate defectele au fost superficiale, interesnd tegumentul i
esutul celular subcutanat. n cazul unor pierderi de substan mai profunde, grefarea cu piele
liber trebuie efectuat la 2-3 sptmni, pentru a permite granularea la nivelul patului
receptor (Jewett, 2007).
Prepararea defectului postoperator
Uneori, defectele postoperatorii ale feei intereseaz mai multe uniti estetice. n
planificarea reconstruciei este util a marca limitele dintre acestea, deoarece defectele
postoperatorii ntinse pe mai multe regiuni pot fi reparate prin metode diferite. Respectarea
acestui principiu permite plasarea cicatricilor de-a lungul limitelor subunitilor estetice,
conservnd contururile naturale ale feei.
Crearea unui defect postoperator de aceeai profunzime pe ntreaga sa suprafa i
respectarea simetriei cu regiunile faciale controlaterale sunt aspecte la fel de importante.
Pentru a mbunti rezultatele estetice ale plastiei cu gref de piele liber, se va modifica
forma defectului postoperator astfel nct acesta s nu fie circular, deoarece este cunoscut
faptul c pierderile de substan de form rotund reconstruite prin grefare vor prezenta o
retracie concentric a grefei mai accentuat.
Grefele de piele integal sunt compuse din epiderm i derm. Ele au o tendin ai
sczut la retracie, textur i culoare similar tegumentului normal i necesit un pat receptor
necontaminat pentru a supravieui. Imediat dup grefare, sunt mai deschise la culoare datorit
ischemiei, dar la 3-7 zile de la intervenie capt o culoare roiatic, fapt ce indic prezena
neovascularizaiei. Dup 4-6 sptmni postoperator, coloraia se estompeaz, fiind mai
29

deschis la culoare dect tegumentul adiacent. Avantajele grefei de piele integral sunt date
de culoarea i textura sa, absena neregularitilor conturului zonei grefate, tehnica simpl de
recoltare care nu necesit instrumentar special, ngrijirea postoperatori facil a zonei
donatoare. Dezavantajele includ ansele reduse de supravieuire ale grefelor mai ntinse i
perioada de vindecare mai ndelungat (Glogau, Haas 1985).
Am utilizat grefa liber de piele liber integral n 10 cazuri, pentru defecte
postoperatorii cu dimensiuni cuprinse ntre 12 mm i 24 mm. Pierderile de substan au fost
localizate n regiunile temporal, genian, maseterin i piramida nazal, regiune anatomic n
care acestea au fost preponderente 70%.
Grefele de piele despicat sunt compuse din epiderm i dintr-o poiune variabil de
derm. Datorit diferenelor de culoare i textur i tendinei de retracie, indicaiile lor n
reconstrucia feei trebuie alese cu atenie. n general sunt utilizate pentru repararea defectelor
cu dimensiuni prea mari pentru a putea fi reconstruite cu lambouri locale sau n situaiile n
care este necesar a monitoriza defectul postoperator n vederea apariiei unei eventuale
recidive. Majoritatea grefelor pe piele despicat sunt recoltate avnd grosime medie (0,3-0,45
mm) (Johnson, Ratner, Nelson 1992). Datorit texturii i culorii sale, grefa de piele liber
despicat este rar utilizat n plastia defectelor postoperatorii ale piramidei nazale
Am utilizat grefa de piele liber despicat n 55 de cazuri, pentru plastia unor pierderi de
substan cu diferite localizri (regiune frontal, temporal, genian , maseterin) i
dimensiuni (28-140 mm). Defectele pentru reconstrucia crora am utilizat grefa de piele
despicat au rezultat n urma extirprii unor leziuni carcinomatoase ale feei, dar i consecutiv
recoltrii unor lambouri locale sau loco-regionale. De asemeni, grefa de piele liber despicat
a fost folosit pentru reconstrucia pierderilor de substan rezultate n urma recoltrii
lambourilor liber vascularizate radiale.
Pacientul P.M. de sex masculin, n vrst de 65 de ani s-a prezentat n clinica noastr
cu dou leziuni diferite ca aspect i dimensiuni, localizate n regiunile temporal i frontal
stngi (figura IX.8). Intervenia chirurgical s-a efectuat cu anestezi general. Am considerat
oportun extirparea leziunilor mpreun, deoarece, datorit dimensiunilor acestora, excizia
separat a lor ar fi rezultat n prezena unei felii de tegument foarte subire ntre pierderile de
substan postoperatorii, cu risc crescut de ischemiere i necroz (figura IX.9).

Figura IX.8. Aspect clinic al leziunilor

Figura IX.9. Defect postoperator

Pierderea de substan postoperatorie a avut dimensiuni aproximative de 80 pe 37 mm.


Specimenul constnd din insula tegumentar cu cele dou leziuni a fost analizat
30

histopatologic, conducnd la concluzia c, una dintre tumori, cu dimensiuni de 30/32 mm, a


fost un carcinom bazocelular pigmentat, cu incluzii de pigment melanic att n celulele
neoplazice, ct si n melanofagele din stroma tumoral. Leziunea cutanat cu dimensiuni mai
mici s-a dovedit a fi keratoz seboreic (figura IX.11).

Figura IX.10. Specimen chirurgical

Figura IX.11. Zona donatoare

Am optat pentru recoltarea grefei de piele liber despicat de pe faa intern a braului,
datorit prezenei unor leziuni dermatologice la nivelul membrelor inferioare (figura IX.11).
Grefa recoltat a fost cu 15-20% mai mare n suprafa dect dimensiunea defectului
postoperator. Recoltarea s-a efectuat cu dermatomul Humby (figura IX.12). Regiunea
donatoare a fost suturat.
IX.6. Concluzii
1. Opiunea de a utiliza una din tipurile de gref de piele, despicat sau de grosime
integral, depinde de localizarea zonei receptoare, dimensiunea i grosimea
defectului, precum i de considerentele de ordin estetic.
2. Grefele de piele integral sunt ideale pentru plastia defectelor faciale vizibile care
nu pot fi acoperite cu lambouri locale. Cu ct grefa este mai groas, calitatea pielii
grefate este mai bun, rezistena ei este mai mare, iar aspectul definitiv este mai
apropiat de al pielii normale.
3. Am utilizat grefa liber de piele liber integral n 10 cazuri, pentru defecte
postoperatorii cu dimensiuni cuprinse ntre 12 mm i 24 mm i localizate n
regiunile temporal, genian, maseterin i piramida nazal, regiune anatomic n
care acestea au fost preponderente 70%.
4. Am utilizat plastia defectelor faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 50 i 89 de ani, cei mai muli (41,53%) parinnd grupei de
vrst 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost localizate n regiuni
anatomice variate ale feei (regiune frontal, temporal, genian, piramid nazal).
i au avut dimensiuni cuprinse ntre 12 i 140 mm.
5. Datorit grosimii reduse, absenei prului, tendinei de contracie i pigmentrii
anormale, plastia cu gref de piele despicat ofer rezultate cosmetice mai puin
bune.

31

CAPITOLUL X
UTILIZAREA LAMBOURILOR LOCALE N PLASTIA PIERDERILOR
DE SUBSTAN ALE FEEI

X.1. Introducere
Lambourile se difereniaz de grefele de piele prin pstrarea sursei vasculare odat cu
mobilizarea lor. Plexurile vasculare dermale i subdermale permit recoltarea lambourilor cu
vascularizaie la ntmplare. Lambourile cutanate pot avea o surs vascular proprie dat de o
arter dominant din esutul celular subcutanat. Arterele musculare perforante contribuie i
ele la vascularizaia tegumentului. Factori importani de predicie a viabilitii lamboului sunt
raportul dintre lungimea i limea sa, dar i presiunea de perfuzie i irigaia sangvin a bazei
lamboului (Milton 1970). Lambourile locale cu surs de vascularizaie proprie sunt n mod
particular indicate la pacienii ca care regiunile donatoare au fost iradiate anterior interveniei.
Cea mai frecvent metod de clasificare a lambourilor locale este bazat pe modul de
mobilizare a esuturilor. Lambourile avansate sunt mobilizate nspre defect de-a lungul unui
ax liniar. Lambourile rotate sunt pivotate de-a lungul unui punct situat n baza lamboului.
Lambourile trnspoziionate sunt mobilizate nspre defect traversnd o punte incomplet de
tegument.
X.2. Scopul studiului
n ciuda progreselor nregistrate cu precdere n ultimii ani n domeniul chirurgiei
reconstructive, nu s-au descoperit metode noi de plastie a pierderilor de substan ale feei
dup extirparea carcinoamelor cutanate, cea mai frecvent utilizat rmnnd reconstrucia cu
lambouri locale.
Din aceste motive tema noastr de cercetare a avut ca scop, n cea mai mare parte,
utilizarea tehnicilor care i-au dovedit deja utilitatea.
Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza frecvena, tehnica, avantajele i
complicaiile ca urmare a aplicrii lambourilor locale n reconstrucia pierderilor de substan
cu dimensiuni mici i medii ale teritoriului cervico-facial.
X.3. Material i metod
Am inclus n acest lot de studiu 324 pacieni la care s-au utilizat lambouri locale
pentru plastia pierderilor de substan rezultate n urma extirprii carcinoamelor cutanate ale
feei. Datele au fost colectate prin analiza evidenelor pacienilor i evaluarea clinic. Ca i
metod de lucru am folosit att examenul clinic ct i examene paraclinice, dup algoritmul
utilizat n cadrul acestui serviciu, care s permit stabilirea unui diagnostic corect i a unui
plan de tratament optim pentru fiecare caz clinic luat n lucru.
Interveniile chirurgicale s-au efectuat n cea mai mare parte sub anestezie local.
Tehnica chirurgical a variat n funcie de tipul de lambou local utilizat. Postoperator, s-au
administrat antibiotice pacienilor diabetici, imunocompromii i fumtorilor. Plgile
postoperatorii au fost toaletate zilnic. Firele de sutur au fost ndeprtate la 6-7 zile
postoperator.
X.4. Rezultate
32

Lambourrile locale au
a fost utiliizate la toatte grupele de
d vrst, daar cu prepo
onderen laa
pacieenii cuprini n intervaalele 50-59 i
60-69 de ani (tabel X.1).
X
Tabel X.11. Repartiia pe sexe i grrupe de vrstt a pacienillor luai n stuudiu
Vrst
Sex
Lam
mbou local

Sub 40
ani

40-49
ani

60-69
ani

50-59
ani

700-79
a
ani

80-889
anii

Peste
90 ani

14

5
51

44

76

70

18

19

12

80
0

Numr
cazuri
324

76 70

60

51 44

4
40
2
20

2
3

14

19

7
8
18

0
sub40
4049ani 50
059ani
ani
9ani
6069

M
F

12 4

2
2

7079aani

8089ani

F
M

peste90
ani

Figura X..1 Repartiia pe grupe de vrst i sex


x
Tabel X.22. Etiologia pierderilor
p
dee substan grefate
g
cu lam
mbouri localee
Etiologiia
Carcinom
m bazocelulaar
Carcinom
m scuamoceelular
Carcinom
m structuri anexe
a
Carcinom
m celule Meerkel
Metastazze cutanate
Total

Nr
273
12
30
6
3
324

%
84,25
3,7
9,25
1,85
0,92
100

3
33

1,85 0,92
3,7

9,25
Carcin
nombazocelular
Carcin
nomscuamoceelular
Carcin
nomstructurianexe
Carcin
nomceluleMeerkel

84,25

Metasstazecutanatee

Figura X..2. Repartiiaa cazurilor nn funcie de etiologie


e

n funciie de tipul de lambouu local, am constatat c


c n cele m
mai multe cazuri s-auu
utilizzat lambourrile transpozziionate (611,4 %) (tabeelul X.3).
Tabel X.33. Tipuri de lambouri
l
loccale utilizate
Tip de lambou
l
locaal
Rotat
Transpooziionat
Avansatt
Total

Num
mr cazuri
68
199
57
324

D
Distribuie
prrocentual
21 %
61,4 %
17,6 %
100 %

61.4%
70
60
50
40

21%
30

17
7.6%

20
10

Lambouri rotate

Lambouri transpoziionate

Lambouri avansate
a

Figura X..3. Reprezenntare grafic a lambourilo


or locale utiliizate

4
34

Lambourrile locale au fost utillizate n to


oate regiunile anatomicce ale feeii. Cele maii
multe s-au efecctuat pentruu a acoperii defecte po
ostoperatoriii localizatee la nivelul piramideii
nazalle i zoneloor adiacente acesteia, aanurile nazo
o-genian i melo-labiall (38,9%) (ttabel X.3).
Tabelul X.4. Localizaarea defecteloor postoperattorii reconstrruite cu lambbouri locale
Localizaare

Nu
umr cazurri

Reg. froontal
Reg. sprrncenar
Reg. tem
mporal
Piramidaa nazal
Reg. pallpebral
Reg. gennian
Reg. maaseterin
Reg.parootidian
Reg. labbial
Reg.
mentonier//
submenttonier
Reg.subbmandibular
Reg. cerrvical
Multiplee

16
6
23
126
2
43
25
3
7
13

Distribuiee
procentuall
4,9%
1,9%
7,1%
38,9%
0,6%
13,3%
7,7%
0,9%
2,2%
4,0%

8
4
48

2,5%
1,2%
14,8%

Total

324

100 %

14,80%
%

M
Multiple
Reg. ce
ervical

1,20%

Re
eg.submandibular

2,50%

Re
eg. mentonie
er/ submenttonier

4,00%

Reg. labial

2,20%

Reg.paro
otidian

0
0,90%

Reg. mase
eterin

7,70
0%

Reg. genian
Reg. palp
pebral

13,30%
0
0,60%

Piramida nazal

38,90%

Reg. tem
mporal
Reg. sprnccenar
Reg. frontal
0,00%

7,10%
%
1,90%
4,90%
10,00%
%

20,00
0%

30,00
0%

40,0
00%

Figura X.4.
X
Reprezeentarea locallizrilor defe
fectelor postoperatorii reeconstruite cu
c lambourii
locale

X.5. Discuii

miteaz lam
mbourile locale fost efectuate
e
asstfel nct s permit
Inciziile care delim
intervvenia i s fie ct mai
m puin vizzibile. Ele au fost efeectuate cu bbisturiul nr 15 sau 11
perpeendiculare pe suprafaa pielii, reeducnd la minimum suprafaa ddermic dee coaptat ii
5
35

realiznd prin aceasta o cicatrice ct mai redus. Ca direcie i aezare, inciziile au fost plasate
pe ct posibil n cute naturale ale feei sau paralel cu acestea.
Am utilizat lambourile rotate n 68 de cazuri, pentru reconstrucia unor defecte
postoperatorii cu localizri variate. Lamboul rotat al obrazului a fost utilizat n 80,9% din
cazuri i au reconstrui cu rezultate bune defecte postoperatorii localizate n 1/3 superioar sau
medie a regiunii geniene, adiacente anului nazo-genian sau feelor laterale ale piramidei
nazale. Incizia curb necesar realizrii lamboului a fost plasat de-a lungul rebordului orbitar
inferior, limit ce separ dou subuniti estetice importante ale feei, palpebral i genian.
Aceast poziionare a inciziei a permis mascarea cicatricei rezultate.
n studiul nostru, lambourile transpoziionate au reprezentat 61,4% din totalul
lambourilor locale. Cele mai multe lambouri transpoziionate au fost de tip bilobat 47,7%.
Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpoziionat cu vascularizaie la
ntmplare, format din doi lobi cu pedicul comun. Esser a descris pentru prima dat lamboul
bilobat n 1918, utilizndu-l n reconstrucia defectelor de dimensiuni mici (< 1,5cm) ale
vrfului nasului. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a dou lambouri cu pedicul comun, de
dimensiuni egale cu cea a defectului. Primul lob al lamboului, rotat la 90 , era utilizat pentru
plastia defectului postoperator, iar al 2-lea lob reconstruia defectul secundar (Esser 1918). n
1952, Zimany a adus mbuntiri tehnicii lui Esser, modificnd dimensiunile i unghiurile de
rotaie dintre cei doi lobi, i a descris utilizarea lamboului bilobat n plastia defectelor cutanate
i cu alte localizri. Primul lob al lamboului a fost conceput astfel nct s aib dimensiuni
mai reduse dect cele ale defectului postoperator, iar al doilea lob, de form eliptic, avea
jumtate din limea primului. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele
dou lambouri mai mici de 90 (Zimany 1953).
Am utilizat plastia cu lambou bilobat n defecte postoperatorii cu localizri variate. Un
pacient de sex masculin, n vrst de 57 de ani, s-a prezentat n Clinica Chirurgie Oral i
Maxilo-Facial Iai cu formaiune tumoral localizat la nivelul piramidei nazale (figura
X.28). Leziunea s-a dezvoltat ntr-un interval de aproximativ 6 ani i apariia sa a fost
favorizat de expunerea ndelungat la radiaiile solare, pacientul fiind agricultor. La
examenul clinic s-a constatat o formaiune tumoral nodular, cu o zona central
diskeratozic, localizat la nivelul piramidei nazale, avnd diametrul de aproximativ 1 cm.
Intervenia chirurgical a constat n extirparea tumorii n limite de siguran oncologic.
Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul i esutul celular subcutanat, avnd
dimensiuni de 1,5x1,5 cm (figura X.29).

Figura X.28. Carcinom piramida nazal

Figura X.29. Defect postoperator

36

Pierderea de substan s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial (figura


X.30). Limea primului lob a fost realizat astfel nct s fie egal cu limea defectului.
Limea celui de-al doilea lob a fost mai mic dect cea a primului lob. nlimea celui de-al
doilea lob a fost de aproximativ 1,5 ori mai mare decat nlimea primului lob. Primul lob a
avut configuratia defectului iar cel de-al doilea a fost eliptic. Examenul histopatologic a
confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. n perioada postoperatorie nu sau instalat complicaii, iar rezultatele estetice imediate, ct i la distan de momentul
interveniei chirurgicale, au fost bune (figura X.31).

Figura X.30. Realizarea lamboului bilobat

Figura X.31. Aspect postoperator la 4 sptmni

X.6. Concluzii
1. Lambourile locale au reprezentat cea mai frecvent modalitate de reconstrucie a
pierderilor de substan postoperatorii consecutive extirprii leziunilor maligne
cutanate ale feei, fiind utilizat n 324 din cazuri, reprezentnd 34,3% din cazuri.
2. Lambourile locale prezint mai multe avantaje: textur i culoare asemntoare;
tehnic facil; anestezie loco-regional; un singur timp operator; sutura primar a
defectului secundar; cicatrizare rapid; nu determin morbiditate la sediul donator.
3. Am utilizat lambourile rotate n 68 de cazuri, pentru reconstrucia unor defecte
postoperatorii cu localizri variate. Lamboul rotat al obrazului a fost utilizat n 80,9%
din cazuri i au reconstrui cu rezultate bune defecte postoperatorii localizate n 1/3
superioar sau medie a regiunii geniene, adiacente anului nazo-genian sau feelor
laterale ale piramidei nazale.
4. Lamboul dorsal al nasului a reprezentat 2,9% din totalitatea lambourilor rotate pentru
defecte postoperatorii localizate n 2/3 inferioare ale piramidei nazale cu dimensiuni
mai mici de 2,5 cm.
5. Lambourile transpoziionate au reprezentat 61,4% din totalul lambourilor locale. Cele
mai multe lambouri transpoziionate au fost de tip bilobat 47,7%.

37

CAPITOLUL XI
RECONSTRUCIA DEFECTELOR POSTOPERATORII ALE FEEI
CU LAMBOURI REGIONALE I LOCO-REGIONALE

XI. 1. Introducere
Pentru defecte faciale de dimensiuni mai mari, lambourile locale nu ofer esuturi
suficiente pentru a realiza plastia ntru-un mod adecvat, fiind necesar utilizarea lambourilor
regionale (Blackwell, Buchbinder, Biller 1997; Motamedi, Behnia 1999). Lambourile
regionale sunt acele lambouri localizate n vecintatea defectului postoperator, dar nu
adiacente lui. n cele mai frecvente cazuri sunt recoltate de la nivelul regiunilor frontale,
temporo-parietale, cervicale i pot realiza reconstrucia unor defecte ntinse de la nivelul feei.
XI.2. Scopul studiului
Obiectivele interveniilor chirurgicale reconstructive ale capului i gtului sunt
conservarea i restaurarea funciilor pierdute i normalizarea aspectului estetic. Lambourile
regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia unor anumite defecte
postoperatorii.
Prin acest studiu am urmrit evidenierea utilitii lambourilor regionale i locoregionale n plastia defectelor postoperatorii a cror localizare sau dimensiuni nu permit
aplicarea unei alte metode de reconstrucie.
XI.3. Material i metod
Lotul de studiu a inclus pacienii la care extirparea tumorilor cutanate maligne a
rezultat n defecte postoperatorii cu dimensiuni sau localizri ce nu au permis reconstrucia cu
lambouri locale, apelnd la lambourile regionale sau loco-regionale. Pacineilor li s-a explicat
metoda de reconstrucie i au fost inevstigai din punct de vedere al strii generale, deoarece
majoritatea interveniilor s-au efectuat cu anestezie general. Zonele donatoare au fost
inspectate cu atenie pentru decelarea unor eventuale cicatrici postoperatorii care ar fi putut
mpiedica mobilizarea cu succes a esuturilor din lambou. Pacienii cu antecedente de leziuni
maligne operate localizate n aceste regiuni au fost exclui din studiu. Alte contraindicaii au
avut la baz comorbiditile pacienilor i capacitatea lor de a tolera intervenia chirurgical.
Pacienii cu tulburri de coagulare consecutive unor diateze hemoragice sau administrrii
medicaiei anticoagulante au prezentat un risc chirurgical crescut.
XI.4. Rezultate
Lambourile regionale i loco-regionale au fost utilizate n 69 de cazuri, reprezentnd
7,30% (tabel XI.1).
Tabel XI.1. Repartiia pe sexe i grupe de vrst a pacienilor luai n studiu
Vrst
Sex

40-49
ani
M
F
9
9

50-59
ani
M
F
9
7

60-69
ani
M
F
6
8

70-79
ani
M
F
7
9

80-89
ani
M F
2 3

Total

69

38

7
6

6
5

2
1
0
4049an
ni

5059aani

6069aani

7079ani

9ani
8089

Figura XII.1. Repartiiia cazurilor nn funcie de sex i grupa de vrst


Tabel XI..2. Etiologia pierderilor de
d substan grefate cu laambouri locale
Etiologiia
Carcinom
m bazocelulaar
Carcinom
m scuamoceelular
Carcinom
m structuri anexe
a
Carcinom
m celule Meerkel
Metastazze cutanate
Total

Nr
37
25
4
1
2
69

%
53,62
36,23
5,79
1,44
2,88
100

1 2,88
1,44
5,79
Carcin
nombazocelular
Carcin
nomscuamoceelular
36,,23

53,6
62

Carcin
nomstructurianexe
Carcin
nomceluleMeerkel
Metasstazecutanatee

Figura XII.2. Distribuia cazurilor n funcie dee etiologia deefectului posttoperator

39
9

n funciie de tipul de lambou,, am constaatat c n ceele mai muulte cazuri s-au


s
utilizatt
lambbourile fronttale, cu peddicul mediann/paramediaan sau lateraal 84,05%
% (tabel XI.3
3).
Tabel XI..3. Tipuri de lambouri locco-regionalee utilizate
mbou
Tip lam

Numr cazurri

Distribu
uie procentu
ual

Lambouu frontal

58

84,05%

Lambouu temporo-paarietal

11,59%

Lambouu de platismaa

2,89%

Lambouu delto-pectorral

1,44%

Total

69

100%

9
90,00%

84,05%

8
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
4
40,00%
30,00%
11
1,59%

20,00%

2,89%

10,00%

1,,44%

0,00%
laamboufrontal

lambouteemporo
parieetal

lamboude
platisma

lambou
udelto
pectoral

Figura XII.3. Reprezenntare grafic a lambourilo


or regionale i loco-regioonale utilizatte

XI.5. Discuii
Regiunea frontaal constituiie o zon fuurnizoare dee esut pentrru reconstruucia diverseelor regiunii
ale feei,
f
asigurrnd o suprrafa ntinss de esut cutanat. Lambourile
L
e frontale mediane
m
ii
paraamediane sunt
s
tipuri de lambourri transpoziiionate a cror
c
baz se afl la distan dee
defecctul postopperator (Alfford, Bakeer, Shumricck 1995). Aceste laambouri su
unt indicatee
reconnstrucia pieerderilor dee substan ale zonelorr centrale ale
a feei. Vaascularizate de arterelee
supraatrohleare i anastomozzele lor cu vasele nveecinate, acesste lambourri sunt de tip
p axial
Utilizareea lambourrilor fasciocutanate teemporo-paarietale penntru reconsttrucia unorr
defeccte faciale extinse
e
s-a practicat
p
n urm cu mult timp. nn 1989 a fosst folosit priima dat unn
lambbou fasciocuutanat pediculat, bazatt pe vasele temporale superficialle pentru reeconstruciaa
pleoaapei superiooare i a urrechii externne (Monks 1898; Brow
wn 1898). E
Esser (1918
8) a descriss
lambboul insularr fasciocutannat bazat pee artera tem
mporal supperficial peentru refaceerea arcadeii
spncenare. n acelai
a
timpp a fost inttrodus i co
onceptul de lambou faasciocutanatt insular, laa
v
estte plasat inttratisular. Lambourile
L
fascio-cutannate temporro-parietalee
care pediculul vascular
perm
mit obinerea unor rezuultate bune funcionale i estetice n cazul refacerii un
nor defectee
cutannate faciale..
0
40

Am utilizat lambou temporo-parietale n 8 cazuri pentru refacerea unor defecte ale regiunii
geniene i comisurii bucale, regiunii labiale superioare sau anului nazo-genian. Cinci
lambouri au fost sub form de lambouri insulare tunelizate, unul rotat i 2 tubulizate
XI.6. Concluzii
1. Lambourile regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia
unor anumite defecte postoperatorii, ale cror localizare sau dimensiuni nu permit
aplicarea unei alte metode de reconstrucie.
2. Lambourile regionale i loco-regionale au fost utilizate n 69 de cazuri, reprezentnd
7,30%, n variate regiuni anatomice ale feei. n cele mai multe cazuri s-au utilizat
lambourile frontale, cu pedicul median/paramedian sau lateral 84,05%. Aceste
lambouri sunt indicate reconstrucia pierderilor de substan ale zonelor centrale ale
feei.
3. Am utilizat lambourile frontale mediane/paramediane pentru reconstrucia piramidei
nazale sau zonelor adiacente acestora. Avantajul major al lamboului frontal este acela
c tegumentul regiunii frontale este aproape identic cu cel al piramidei nazale, din
punct de vedere al culorii i texturii. Principalul inconvenient al lamboului frontal este
reprezentat de cicatricea vertical frontal. Lungimea lamboului este limitat de
poziia liniei de inserie a prului.
4. Lambourile frontale cu pedicul lateral au fost utilizate pentru reconstrucia regiunilor
geniene i labiale superioare.
5. Toate lambourile frontale au fost viabile, dei necroza parial a extremitii distale a
lamboului a survenit la 4 pacieni, afectnd columela. n perioada postoperatorie nu au
aprut hematoame.

CAPITOLUL XII
CONSIDERAII CLINICE PRIVIND UTILIZAREA LAMBOURILOR
DE LA DISTAN N RECONSTRUCIA PIERDERILOR DE
SUBSTAN ALE FEEI
XII.1 Introducere
Extinderea cunotinelor, experienei i competenelor n chirurgia microvascular din 1970
pn n prezent au redefinit standardele chirurgiei reconstructive maxilo-faciale, transferurilor
microvasculare fiind utilizate din ce n ce mai des. Progresele fcute n cunoaterea anatomei
chirurgicale, microscopului chirurgical, instrumentarului i tehnicilor de sutur vascular, n
paralel cu rata crescut de succes a interveniilor au fost responsabile pentru practicarea pe
scar larg a tehnicii chirurgicale. Datorit pregtirii speciale necesare practicrii acestor
tipuri de intervenii i a materialelor necesare, cea mai mare parte a procedurilor chirurgicale
se efectueaz n centre medicale academice. ngrijirea postoperatorie este adesea laborioas i
necesit personal calificat n vederea unei recuperri optime.
XII.2. Scopul studiului
Reconstrucia defectelor faciale ntinse consecutive extirprii chirurgicale a unor
tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evoluie au interesat structuri
41

anatoomice mai profunde, eventual


e
plaanul osos necesit
n
lam
mbouri la diistan, ped
diculate sauu
sub form
f
de lam
mbouri liber vascularizzate.
Pierderille de substaan pot fi, pe
p de o partte bidimensionale, n suuprafa. Dimensiuneaa
lor lee face uneorri dificil de reconstruitt, aceast diificultate fiiind cu att m
mai mare cu
u ct formaa
lor este
e
mai complex, maai neregulaat. Pentru acoperirea acestor deffecte este necesar,
n
nn
general utilizareea unor lambbouri subirri, de tip fasscial ori fascciocutanat.
Un al dooilea tip de defect
d
este cel
c n volum
m, tridimenssional, pentrru a crui um
mplere estee
necesar utilizaarea unor lambouri musculare
m
ori
o musculoocutanate. E
Existena un
nor variatee
struccturi anatom
mice n reggiuni cu diimensiuni relativ
r
micii, face neccesar, utiliizarea unorr
lambbouri de tip compozit, care s connin diversee combinaiii de esuturri tegumeent, muchi,,
fascie. Este deosebit de impportant de tiut

care su
unt posibilittile tehnicce pentru fieecare tip dee
defecct.
Scopul acestui
a
studiiu este de a releva valo
oarea lamboourilor de la distan, n
special a
celorr libere trannsferate n plastia defe
fectelor posttoperatorii simple i ccompozite consecutive
c
e
extirpprii unor leziuni
l
tumoorale extinsse. De asem
menea am mai
m urmriit date partticulare alee
tehnicilor operatorii. Am realizat o comparare
c
a rezultateloor obinute ccu cele ce ar
a fi putut fii
obinnute n situaaia n care o alt tehnicc ar fi fost utilizat.
XII.3. Material
M
i metod
m
Alegereaa lotului dee pacieni.
Lotul dee studiu a innclus 31 de pacieni. Ca
C metod de
d lucru am
m folosit att examenull
clinicc ct i exaamene paracclinice, dupp algoritmu
ul utilizat nn cadrul cliinicii noastrre, care s
perm
mit stabilireea unui diaggnostic coreect i a unu
ui plan de trratament opptim pentru fiecare cazz
clinicc luat n luccru.
R
XII.4. Rezultate
Lambourrile la distaan au fostt utilizate n
n 31 de cazzuri, rezentnd 3,28 % din totalull
pacieenilor care au suferit inntervenii chhirurgicale (tabel XII.11).
Tabel XIII.1. Repartiiia pe sexe i grupe de vrrst a pacienilor luai n studiu
Vrsta
Sex

40-49 anni
M
F
2
3

50-59 ani
M
F
7
9

60--69 ani
M
F
4
6

Total
31
(3,28%
%)

10
8
6

2
0
4049ani

50
059ani

6069ani

Figura XIII.1. Repartiia pe grupe de


d vrst i sexe
s

2
42

Pierderille de substtan reconnstruite cu lambouri la distan au rezultaat n urmaa


intervveniilor chhirurgicale de
d extirparee a urmtoaarelor leziunni: carcinoaame bazoceelulare 244
cazurri; carcinoaame scuamoocelulare 7 cazuri (taabel XII.2). Dintre acesstea, 8 au fo
ost recidivee
tumoorale.
Tabel XIII.2 Repartiiaa n funcie de patologie
Tipul affeciunii

Nu
umr cazuri

Disstribuie
proocentual

Carcinom
m bazocelulaar

24

7
77,41%

Carcinom
m spinocelullar

2
22,58%

77,41%
80,00%
60,00%
40,00%
22,58%

20,00%
0,00%
carcino
ombazocelulaar

carcinomsccuamocelular

Figuura XII.3. Reppartiia cazurrilor n funcie de tipul tuumorii maliggne

n funciie de tipul de lambou,, am constaatat c n ceele mai muulte cazuri s-au utilizatt
lambbourile radiaale liber trannsferate (511,61 %) (tab
belul XII.3)..
Tabel XIII.3. Tipuri dee lambouri laa distan utilizate
Tip de lambou
l
locaal
Lambouu radial
Lambouu de mare pecctoral
Lambouu de mare dorrsal
Total

N
Numr
cazurri
16
12
3
31

D
Distribuie
prrocentual
51,61%
38,70 %
9,67 %
100 %

XII. 5. Discuii
D
Chirurgia microvasccular a revvoluionat reeconstruciaa dup chiruurgia ablativ
v tumoral
a cappului i gtuului. Publicaii despre transferurile
t
e liber vasccularizate auu aprut n literatur
l
laa
ncepputul anilorr 70 (McGreegor , Jacksson 1972). La
L surt timpp dup acell moment, dou
d
echipee
de chirurgi
c
au documentaat i susinnut utilizarrea lambouurilor liberee pentru reeconstruciaa
defecctelor postooperatorii diin teritoriul maxilo-faccial (Harashhina, Fujinoo, Aoyagi 1976; Panje,,
Barddach, Krausse 1976). nnc nainte de 1980, au aprut alte studii din China sau Mareaa
3
43

Britanie n care se susinea superioritatea utilizrii lamboului radial comparativ cu alte metode
de reconstrucie ale defectelor postoperatorii de la nivelul extremitii cefalice.
Studiul nostru relev experiena Clinicii de Chirurgie Maxilo-facial Iai n utilizarea
lambourilor liber transferate pentru plastia defectelor postoperatorii ale feei i gtului
consecutive extirprii unor leziuni maligne cutanate cu dimensiuni mari i evoluie
ndelungat. Lotul de studiu a cuprins puini pacieni, n numr de 19, n literatura de
specialitate fiind raportate i rezultate ale unor studii mai ample (Hidalgo, Disa, Cordeiro
1997; Bui, Cordeiro, Hu 2007).
Defectele postoperatorii cu dimensiuni i profunzime mai mari au fost reconstruite cu
lambou liber transferat de mare dorsal.
Rata de succes a interveniei reconstructive a fost de 94%, comparabil cu alte studii
publicate n literatur (Brown, McCulloch, Funk 1997; Singh, Cordeiro, Santamaria 1999;
Bui, Cordeiro, Hu 2007). ntr-unul din cazuri la care s-a reintervenit pentru a evita
compromiterea reconstruciei a fost salvat. Un studiu a relevat c, din 15 lambouri liber
transferate, 2 s-au necrozat complet, complicaie pus pe seama stadiului avansat al
carcinomului i extensia reconstruciei. n acelai studiu, din 106 lambouri musculocutanate
pediculate de mare pectoral, unul a suferit necroz total i 5 necroz parial; dehiscena
plgii s-a ntlnit n 18 cazuri, iar fistulele oro-cutanate n 7 cazuri (Pompei, Caravelli, Bozza
1997). Costurile necesare interveniilor au fost analizate la dou loturi de pacieni: unul la care
s-au utilizat transferuri libere: 89 lambouri radiale i 56 lambouri de drept abdominal, al
doilea lot fiind constituit din 33 pacienii la care s-a utilizat lambou pediculat de mare
pectoral. Costul total al interveniilor de reconstrucie cu lambouri libere transferate a fost
deaproximativ 1,4 ori mai mic dect al celor cu lambouri pediculate (Kroll, Evans, Goldberg
1997).
Perioada medie de spitalizare a fost de 13 zile, i aproximativ jumtate din acest
interval pacienii au fost supravegheai n salonul de terapie intensiv. Perioada de spitalizare
a fost considerabil mai mare la pacienii care au suferit complicaii perioperatorii. Petruzzeli i
colaboratrii si au artat c reconstruciile defectelor postoperatorii prin tehnici mai
laborioase cum sunt cele cu lambouri liber transferate implic o utilizare ntr-o msur mai
mare a resurselor financiare ale unitii medicale n care acestea sunt practicate (Petruzzelli,
Brockenbrough, Vandevender 2002).
XII.6 Concluzii
1. Reconstrucia defectelor faciale ntinse consecutive extirprii chirurgicale a unor
tumori maligne cu punct de plecare tegumentar, dar care prin evoluie au interesat
structuri anatomice mai profunde, eventual planul osos necesit lambouri la distan,
pediculate sau sub form de lambouri liber vascularizate.
2. Lambourile la distan au fost utilizate n 31 de cazuri, rezentnd 3,28 % din totalul
pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale.
3. n funcie de tipul de lambou, am constatat c n cele mai multe cazuri s-au utilizat
lambourile radiale liber transferate (51,61 %). Majoritatea pacienilor au avut vrste
tinere, intervalele de vrst n care s-au ncadrat fiind ntre 43 i 68 de ani.
4. Pacienii trebuie s fie atent evaluai preoperator din punct de vedere al
caracteristicilor defectului postoperator anticipat, afeciunilor generale asociate i
capacitii de a suporta o intervenie chirurgical cu anestezie general de lung
durat. Evaluarea imagistic a regiunii donatoare poteniale completeaz examenul
clinic. Tesul Allen efectuat preoperator este crucial n evaluarea vascularizaiei
postoperatorii a minii dup recoltarea de lambouri radiale sau ulnare
5. Lamboul liber transferat radial este lamboul ideal pentru reconstrucia defectelor
postoperatorii n suprafa, cu dimensiuni mari. esuturile sunt asemntoare cu
tegumentul feei, fine i pliabile, iar pediculul vascular este de lungime adecvat.
44

CONCLUZII FINALE
Carcinoamele cutanate ale feei au fost diagnosticate n numr din ce n ce mai mare
n ultimii ani, datorit contientizrii populaiei asupra riscului bolii i creterii activitii n
aer liber, fapt dovedit de procentul mare de cazuri diagnosticate provenite din mediul rural sau
cu profesii ce implic o expunere constant i prelungit la radiaiile solare.Incidena acestei
maladii a fost uor crescut la sexul masculin. Grupa de vrst cu cele mai multe cazuri
diagnosticate a fost de 60-79 de ani, fapt ce ne ndreptete s o considerm apanajul
senescenei organului cutanat, dar este important de precizat i c s-a constat o cretere a
frecvenei sale la populaia tnr.
Carcinomul bazocelular s-a situat pe primul loc ca frecven (73,4%), i s-a prezentat
sub mai multe forme clinice, cea mai frecvent fiind forma nodular. Analiza histopatologic
a relevat un polimorfism extrem de variat al acestor leziuni. A predominat ns tipul nodular
sau solid (16,64%), urmat de tipul superficial (14,66%) i tipul bazoscuamos (10,15%).
Piramida nazal a fost localizarea predilect pentru aceast leziune malign, reprezentnd
20,73%. Carcinomul bazocelular cu localizare multipl a fost decelat la 111 cazuri (15,65%).
Carcinomul scuamocelular a ocupat al doilea loc ca frecven, reprezentnd 12, 5% din
cazuri. Sexul feminin a fost mai frecvent interesat, raportul ntre sexe fiind de 1,28 n favoarea
femeilor. S-a constatat predominena net a formei ulcero-vegetativ (57,85%), urmat de
forma nodular (28,92%). Din punct de vedere histopatologic, carcinomul scuamocelular
invaziv a reprezentat 52,06%, i tot pe primul loc ca frecven s-au situat carcinoamele
scuamocelulare moderat difereniate (50,41%). n lotul de pacieni investigat am identificat i
alte tipuri de carcinoame cutanate ale feei, dar n proporii mai reduse: carcinoame ale
structurilor anexe ale tegumentului (11,4%), carcinom cu celule Merkel (0,9%), metastaze
cutanate (1,8%), polimorfismul accentuat al leziunilor maligne de la acest nivel fcnd
obligatoriu examenul histopatologic.
Studiul realizat a subliniat importana patologiei tumorale maligne avute n vedere,
att prin numrul mare de cazuri investigate, ct i prin incidena n cretere a carcinoamelor
cutanate ale feei. Creterea incidenei carcinoamelor cutanate ale feei i implicit creterea
costurilor necesare tratamentului acestuia atenioneaz personalul medical asupra necesitii
metodelor de prevenie a bolii, care au ca scop reducerea expunerii i protecia adecvat
mpotriva radiaiilor ultraviolete i diagnosticarea precoce a afeciunii.
Extirparea carcinoamelor cutanate pot determina uneori defecte postoperatorii
complexe, care, reconstruite inadecvat, pot duce la complicaii sau incapacitatea de a exercita
activitile zilnice. n plus, prejudiciile de ordin estetic pot fi foarte importante pentru
respectul de sine al pacientului i adaptarea n societate. Aadar, reconstrucia pierderilor de
substan postoperatorii constituie primul pas n reabilitarea pacientului, acnd ca scop de a
prezerva i restaura funcionalitatea strucutrilor anatomice afectate i calitatea vieii.
Metodele de reconstrucie ale defectelor de la nivelul capului au variat n funcie de
caz, de la cele mai simple la cele mai complexe, dar ntotdeauna s-au ales variantele cele mai
eficiente pentru pacient att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Evaluarea defectului
postoperator din punct de vedere al localizrii, dimensiunii i planurilor anatomice interesate
este esenial n stabilirea modalitii de reconstrucie, dar trebuie s se in cont i de ali
factori, ca vrsta, starea general, comorbiditi, stadiul leziunii maligne.
45

n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-facial Iai, acoperirea defectelor de la nivelul


feei i gtului s-au utilizat mai frecvent lambourile locale (34,3%), urmate de lambourile
loco-regionale (7,30%), plastia cu grefe de piele liber (6,9%) i lambouri de la distan
(3,28%). Tendina general att n literatura de specialitate ct i n serviciul nostru a fost de a
folosi ori de cte ori a fost posibil, lambouri locale pentru defecte mici i medii n defavoarea
celor regionale sau de la distan pentru a asigura acoperirea defectelor cu esuturi similare.
Opiunile de reconstrucie au fost ntotdeauna considerate pornind de la simplu la
complex. n studiul nostru, cele mai multe defecte postoperatorii au fost rezolvate prin sutur
primar- 454 cazuri (48,09%) reprezentnd aproximativ din cazuri. Sutura primar a fost
efectuat n cazul unor pierderi de substan de dimensiuni mici, sub 2 cm, dar i n defecte
postoperatorii mai mari, dar cu localizri care au permis decolarea mai ampl a esuturilor, n
special la pacieni mai n vrst, cu tegumentul mai lax i extensibil.
Grefele de piele liber au fost utilizate n 6,9% din cazuri. Am utilizat grefa liber de
piele liber integral n 10 cazuri, pentru defecte postoperatorii cu dimensiuni cuprinse ntre
12 mm i 24 mm i localizate n regiunile temporal, genian, maseterin i piramida nazal,
regiune anatomic n care acestea au fost preponderente 70%. Am utilizat plastia defectelor
faciale postoperatorii cu grefe de piele la pacieni cu vrste cuprinse ntre 50 i 89 de ani, cei
mai muli (41,53%) parinnd grupei de vrst 60- 69 de ani. Defectele postoperatorii au fost
localizate n regiuni anatomice variate ale feei (regiune frontal, temporal, genian,
piramid nazal). i au avut dimensiuni cuprinse ntre 12 i 140 mm. Complicaiile grefrii cu
piele liber au aprut ntr-un numr redus de cazuri (29,23%), cea mai frecvent fiind retracia
grefei de piele despicat 20%, cu consecine asupra rezultatului cosmetic final.
Lambourile locale au reprezentat cea mai frecvent modalitate de reconstrucie a
pierderilor de substan postoperatorii consecutive extirprii leziunilor maligne cutanate ale
feei, fiind utilizat n 324 din cazuri, reprezentnd 34,3% din cazuri. Rata complicaiilor a
fost sczut, acestea aprnd n 16,04% din cazuri, dar cu un tratament corect acestea nu au
condus la compromiterea reconstruciei. Din experiena noastr am constat c lambourile
locale prezint mai multe avantaje: textur i culoare asemntoare; tehnic facil; anestezie
loco-regional; un singur timp operator; sutura primar a defectului secundar; cicatrizare
rapid; nu determin morbiditate la sediul donator.
Lambourile regionale au caracteristici specifice, care le fac adecvate pentru plastia
unor anumite defecte postoperatorii, ale cror localizare sau dimensiuni nu permit aplicarea
unei alte metode de reconstrucie. Lambourile regionale i loco-regionale au fost utilizate n
69 de cazuri, reprezentnd 7,30%, n variate regiuni anatomice ale feei. n cele mai multe
cazuri s-au utilizat lambourile frontale, cu pedicul median/paramedian sau lateral 84,05%.
Aceste lambouri sunt indicate reconstrucia pierderilor de substan ale zonelor centrale ale
feei.
Lambourile de la distan au fost utilizate n 31 de cazuri, rezentnd 3,28 % din totalul
pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale.n funcie de tipul de lambou, am constatat
c n cele mai multe cazuri s-au utilizat lambourile radiale liber transferate (51,61 %).
Majoritatea pacienilor au avut vrste tinere, intervalele de vrst n care s-au ncadrat fiind
ntre 43 i 68 de ani. n cazurile n care s-au utilizat lambouri liber transferate sau pediculate
recoltate de la distan, pot fi necesare mai multe intervenii corectoare ulterioare, pentru
ameliorarea rezultatelor estetice.

46

BIBLIOGRAFIE
1. Aasi SZ, Leffell DJ. Bilobed transposition flap. Dermatol Clin . 2005; 23: 55 64.
2. Abe S, Ide Y, Iida T, Kaimoto K, Nakajima K, Ide Y: Vascular consideration in
raising the pectoralis major flap. Bull. Tokyo Dent. Coll. 1997;38:5
3. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma: analysis of 1000
autopsied cases. Cancer 1950;3:74-85.
4. Abubaker AO, Abouzgia MB. The temporalis muscle flap in reconstruction of
intraoral defects: an appraisal of the technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2002;94:2430
5. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical anatomy and blood
supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg 77:17- 28,
1986
6. Agelli M, Clegg LX. Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United
States. J Am Acad Dermatol 49:832, 2003.
7. Aguirre A, Tapia JL, Ciancio S, et al. Serendipitous diagnosis of protein S deficiency.
J Periodontol 2002; 73:1197-1201.
8. Alberdas JL, Shibahara T, Noma H: Histopathologic damage to vessels in head and
neck microsurgery. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:191-196.
9. Alford EL, Baker SR, Shumrick KA. Midforehead flaps. In: Baker SR, Swanson NA,
ed. Local Flaps in Facial Reconstruction, St. Louis: Mosby; 1995.
10. Almast S. History and evolution of the Indian method of rhinoplasty. In: SanveneroRosselli G, ed. Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and
Reconstructive Surgery.Excerpta Medica Foundation: Rome; 1969:49.
11. Almeida CA, Barry SA. Skin Cancer. In: Cancer: Basic Science and Clinical Aspects.
New Jersey: Wiley- Blackwell, 2010.
12. Alonso del Hoyo J, Fernandez Sanroman J, Gil- Diez JL, et al. The temporalis muscle
flap: an evaluation and review of 38 cases. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1437.
13. Al Qattan MM, Bowen V. Effect of pre-existing health conditions on the results of
reconstructive microvascular surgery. Microsurgery 1993; 14:152.
14. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2003. Available at: http://
www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2003PWSecured.pdf.
15. Amin A, Rifaat M, Civantos F, et al. Free anterolateral thigh flap for reconstruction of
major craniofacial defects. J Reconstr Microsurg 2006; 22(2):97-104.
47

16. Antia NH, Daver BM. Reconstructive surgery for nasal defects. Clin Plast Surg.
1981;8:535-663.
17. Antonyshyn O, Gruss JS, Mackinnon SE, et al. Complications of soft tissue
expansion. Br J Plast Surg. May 1988;41(3):239-50.
18. Argenta LC, Marks MW, Pasyk KA. Advances in tissue expansion. Clin Plast Surg.
Apr 1985;12(2):159-71.
19. Argenta LC, Watanabe MJ, Grabb WC. The use of tissue expansion in head and neck
reconstruction. Ann Plast Surg. Jul 1983;11(1):31-7.
20. Ariyan S. Sasaki CT, Spencer D. Radical en bloc resection of the temporal bone. Am.
J. Surg. 1981; 142: 443 458.
21. Ariyan S. The Pectoralis Major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction
in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 63: 73 81 .
22. Ariyan S. Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the
immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast. Reconstr.
Surg. 1979;64:605.
23. Ariyan S, Cuono CB. Use of the pectoralis major myocutaneous flap for
reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. Am. J.Surg. 1980;140:503.
24. Arlette JP, et al. Basal cell carcinoma of the periocular region. J Cutan Med Surg
1998;2(4):205.
25. Arlette JP. Treatment of Bowen's disease and erythroplasia of Queyrat. Br J
Dermatol 149:43, 2003 .
26. Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J
Photochem Photobiol B 63:8-18, 2001.
27. Astrup P, Kjeldsen K. Carbon monoxide, smoking, and atherosclerosis. Med Clin
North Am 1974; 58:323.
28. Austad ED. Complications in tissue expansion. Clin Plast Surg. Jul 1987;14(3):54950.
29. Avelar JM, Psillakis JM. The use of galea flaps in craniofacial deformities. Ann. Plast.
Surg. 1981; 6: 464 469 .
30. Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with negative
pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg,vol 38, issue 4, 2000, p 343-345.
31. Ayala C, Blackwell KE. Protein C deficiency in microvascular head and neck
reconstruction. Laryngoscope 1999; 109:259-265.
32. Bade W. Das metastatische Carcinom der Haut im Anschluss an Carcinom innerer
Organe. Arch f Dermat u Syph (Berlin) 1939;179:257-78.
48

33. Baek S, Biller HF, Krespi YP, et al. The pectoralis major myocutaneous island flap for
reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg. 1979; 1: 293 300 .
34. Baek S, Lawson W, Biller HF. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous
flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1982;69:460.
35. Bakamjian VY. Total reconstruction of phyarynx with medially based deltopectoral
skin flap. NY State J Med 1968;68:27718.
36. Bakamjian, VY, Long M, Rigg B. Experience with medially based deltopectoral flap
in reconstructive surgery of the head and neck. Br. J. Plast. Surg. 1971; 24: 174 - 183 .
37. Baker NJ, Webb AAC, Macpherson D. Surgical management of cutaneous squamous
cell carcinoma of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg,vol 39, issue 2, 2001,
p 87-90.
38. Baker S. reconstruction of facial defects. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ,.
Niparko JK,. Richardson MA, Robbins KT, Thomas JR, editors. Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery 5th ed. Mosby 2010, p 342-363.
39. Baker S. Rotation flap. In: Baker SR: Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis,
Mosby 2007, p 107-131.
40. Baker S. Nasal cutaneous flaps. In: Baker S. Principles of nasal reconstruction 2nd ed.
Springer 2011, p 163-209.
41. Baker SR. Rotation flaps. In: Baker SR. Local Flaps in Facial Reconstruction 2nd ed
2008 Mosby, 108-130.
42. Baker SR: The orbit and midface. In: Soutar DS, Tiwari R, ed. Excision and
Reconstruction in Head and Neck Cancer, New York: Churchill Livingstone; 1994.
43. Bargman H, Hochman J. Topical treatment of Bowen's disease with 5-Fluorouracil. J
Cutan Med Surg. Mar-Apr 2003;7(2):101-105.
44. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Bruijn JA, et al. Differences in age, site distribution,and
sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of
tumors. J Invest Dermatol. 1998;110(6):880884.
45. Bauer EA et al. Collagenase production by human skin fibroblasts. Biochem Biophys
Res Commun 64:232, 1975.
46. Baur DA. The plastysma myocutaneous f lap. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
2003; 15: 559564.
47. Baumeister S, Follmar KE, Erdmann D, et al. Tissue expansion of free and pedicled
flaps after transfer: possibilities and indications. J Reconstr Microsurg. February
2007;23:63-8.
48. Bayramili M. A new classification system and an algorithm for the reconstruction of
nasal defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:122232.
49

49. Beausang ES, Ang EE, Lipa JE, et al. Microvascular free tissue transfer in elderly
patients: the Toronto experience. Head Neck 2003; 25:549-553.
50. Bello YM, Phillips TJ. Recent advances in wound healing. JAMA. Feb 9
2000;283(6):716-8.
51. Bennett RG. Anatomy and Physiology of the Skin. In Papel ID, Frodel J, Holt GR,
Larrabee WF et al. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 2nd ed. New York:
Thieme, 2002. p 22-33.
52. Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid
reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2001;.54: 733 - 734.
53. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology,
pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol. Jul 2002;47(1):1-17; quiz 1820.
54. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology,
pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2002; 47:117.
55. Beumer J, Ma T, Marunick M, Roumanas E, Nishimura R. Restoration of facial
defects: etiology, disability and rehabilitation. In: Buemer J, Curtis TA, Marunick MT,
eds. Maxillofacial rehabilitation: prosthodontic and surgical considerations. St. Louis:
Ishiyaku EuroAmerica Inc, 1996:377453.
56. Beutner KR. Nongenital human papillomavirus infections. Clin Lab Med
20(2):423430.

2000;

57. Bibi R, Ferder M, Strauch B. Prevention of flap necrosis by chlorpromazine. Plast


Reconstr Surg 1986; 77:954.
58. Bichakjian CK, Johnson TM. Anatomy of the skin. In: Baker SR: Local Flaps in
Facial Reconstruction. St. Louis: Mosby 2007, p 3-13.
59. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, Weinstock MA, Goodman C, Faulkner E, et al.
The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of
Dermatology Association and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad
Dermatol. Sep 2006;55(3):490-500.
60. Bier-Lansing CM, et al. Microcystic adnexal carcinoma: management options based
on long-term follow-up. Laryngoscope 1995;105(11):1197.
61. Birkby, CS, Argenvi, ZB, Whitaker, DC. Microcystic adnexal carcinoma with
mandibular invasion and bone marrow replacement. J Dermatol Surg Oncol
1989;15:308.
62. Birnstingl MA, Brinson K, Chakrabarti BK. The effect of short-term exposure of
carbon monoxide on platelet stickiness. Br J Surg 1971;58:837.
63. Blackwell KE, Azizzadeh B, Ayala C, et al. Octogenarian free flap reconstruction:
complications and cost of therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:301-306.
50

64. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of massive
defects in the head and neck: The role of simultaneous distant and regional flaps. Head
Neck 1997; 19: 620 .
65. Blum H. Sunlight as a causal factor in cancer of the skin in man. JNCI. 1948.
66. Bonifas JM, Bare JW, Kerschmann RL, Master SP, Epstein EH Jr. Parental origin of
chromosome 9q22.3-q31 lost in basal cellcarcinomas from basal cell nevus syndrome
patients. Hum Mol Genet 1994; 3:447-448.
67. Borges AF. Relaxed skin tension lines. Dermatol Clin 1989; 7:169-177.
68. Bostwick J, Nahai F,Wallace JG, Vasconez LO. Sixty latissimus dorsi flaps. Plast
Reconstr Surg 1979; 63:31.
69. Bostwick J,Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. Breast reconstruction after a radical
mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978; 61:682.
70. Bowman PH, Ratz JL, Knoepp TG, et al. Basosquamous carcinoma. Dermatol Surg.
2003;29:830833.
71. Braathen LR, Szeimies RM, Basset-Seguin N, Bissonnette R, Foley P, Pariser D, et al.
Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an
international consensus. International Society for Photodynamic Therapy in
Dermatology, 2005. J Am Acad Dermatol. Jan 2007;56(1):125-43
72. Brady JG, Grande DJ, Katz AE. The purse-string suture in facial reconstruction. J
Dermatol Surg Oncol. Sep 1992;18(9):812-6
73. Branham GH, Thomas JR. Skin grafts. Otolaryngol Clin North Am. Oct
1990;23(5):889-97.
74. Braverman IM, Fonferko E. Studies in cutaneous aging. II. The microvasculature. J
Invest Dermatol 1982; 28:444.
75. Braverman IM. The cutaneous microcirculation. J Investig Dermatol Symp Proc 2000;
5:3.
76. Bray DA. Rhombic flaps. In: Baker SR, Swanson NA, eds. Local Flaps in Facial
Reconstruction. St. Louis, CV: Mosby, 1995:151164.
77. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the temporoparietal fascial free
flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 188 .
78. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the temporoparietal fascial free
flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 188 .
79. Brewster DH, Bhatti LA, Inglis JH, Nairn ER, Doherty VR. Recent trends in incidence
of nonmelanoma skin cancers in the East of Scotland, 19922003. Br J Dermatol 2007
Jun;156(6):1295300.

51