PREZENTARE CAZ CLINIC

POPESCU ANDREEA
GRUPA 510 - AN 5 MG

DATELE PERSONALE AL BOLNAVULUI

Am avut de examinat bolnava M.D., 48 ani, de profesie secretara, care s-a internat in clinica
in data de 29.11.2015 in conditii de urgenta pentru urmatoarele acuze:
-durere intermitenta in regiunea abdominala superioara(epigastru, hipocondru drept), cu
iradiere in spate
-greata si varsaturi
-inapetenta
ISTORIC
Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 6 luni
-durerea este surda, intermitenta, iradiaza in spate, fiind de cele mai multe ori precipitata
de mesele grele
-cu 3 luni inainte de inceperea acestor dureri, a prezentat un discomfort vag in regiunea
abdominala superioara, pirozis retrosternal si indigestii
-fara istoric de febra sau icter
-antecedentele personale medicale si chirurgicale sunt nesemnificative, neaga fumat,
consuma alcool ocazional si este nulipara.
ORIENTAREA CATRE ORGAN SAU SISTEM
Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a tubului digestive superior
EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME
-constitutie obezitate grad I (IMC 31.2)
-pozitie- indiferenta
-mers- normal
-tegumente si mucose- normal colorate,
-tesut musculoadipos- bine representat
-sistem osteoarticular- integru morfofunctional
-sistem limfatic- ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi
APARAT RESPIRATOR
-torace normal conformat, mobil la miscarile respiratorii
-percutie- sonoritate pulmonara simetrica bilateral
-auscultatie- murmur vezicular simetric bilateral, fara zgomote supraadaugate
APARAT CARDIOVASCULAR
-TA 140/85 mmHG
-puls 76 BPM regulat
-soc apexian greu decelabil la palpare
-fara sufluri
-puls periferic present
APARAT DIGESTIV
-abdomen suplu, depresibil, nedureros, participa la miscarile respiratorii
-fara organomegalii sau mase palpabile
-fara fluid liber

-zgomote intestinale normale

-tuseu rectal normal
APARAT URO-GENITAL
-loje renale nedureroase
-rinichi nepalpabili
-puncte ureterale nedureroase
NEUROLOGIC
-orientata temporo-spatial
-ROT prezente
-RFM pupilar normal
EXAMEN LOCAL
L-am axat pe examenul aparatului digestive si am constatat urmatoarele:
-inspectie- abdomen normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, tegumente normal
colorate, fara cicatrici, fara circulatie colaterala
-palpare- fara hiperestezie cutanata, fara contracture sau aparare cutanata, fara
organomegalii sau mase palpabile, ficat la rebordul costal, splina nepalpabila
-percutie- fara fluid liber
-auscultatie- zgomote intestinale prezente
-tuseu rectal- normal
DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE
In urma analizei datelor anamestice si a examenului clinic obiectic, m-am orientat asupra
diagnosticului clinic de probabilitate de litiaza biliara.
ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de
laborator:
-ecografie abdominala- mici calculi in fundul vezicii biliare; vezicula biliara de volum normal
cu pereti supli; nu se vizualizeaza calculi in arborele bliliar; traiectul biliar nu este dilatat;
ficat, pancreas, splina, rinichi normale.
-endoscopie digestive superioara- stomac, duoden, esofag normale
-EKG- se fac doua, ambele normale
-amilaza serica- 103 U/L (23-85 VN)
-lipaza serica 43 U/L (7-60 VN)
Bilant preoperator- timp coagulare, timp Quick, timp Howell, formula leucocitara, VSH, grup
si Rh, renal- uree, cratinina, acid uric, glicemie, sumar urina, hepatic- TGO, TGP,
electroforeza protein, albumin, fibrinogen, colecterol total, lipide, ionograma sanguine, pH
sanguin
DIAGNOSTICUL POZITIV
In urma datelor anamnestice, examenului clinic si a datelor paraclinice, am stabilit
diagnosticul pozitiv de litiaza biliara
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut, se impune luarea in discutie a
diagnosticelor diferentiale:
-pentru durerea cronica in regiunea abdominala superioara, ne putem gandi la ulcer peptic,
litiaza biliara, pancreatita cronica, boala cardiac ischemica
-natura surda si localizarea difuza a durerii sugereaza origine viscerala

-iradierea in spate favorizeaza orientarea diagnosticului spre pancreatita, dar poate sa

apara si in suferintele biliare
-precipitarea postprandiala sugereaza afectarea pancreasului sau a vezicii biliare
-prezenta simptomelor dispeptice sugereaza litiaza biliara sau ulcer peptic
-luan in considerare cele de mai sus, litiaza biliara este cel mai probabil diagnostic, chiar
daca celalelte nu pot fi in ca excluse
-ecografia abdominala de prima linie este neinvaziva si furnizeaza informatii folositoare
despre traiectul biliar si pancreas
-la pacienta de fata, avem un pancreas normal si calculi multipli de mici dimensiuni in
fundul veziculei biliare
-dar prezenta calculilor nu trebuie sa excluda celelalte posibilitati diagnostic pentru ca
suferinta poate fi de alta natura avand in vedere ca acesti calculi sunt des asimptomatici
-investigatii ulterioare:
-EKG normal, cee ace indica faptul ca boala cardiaca ischeica este putin probabila
-endoscopia digestive superioara exclude ulcerul peptic
-chiar daca amilaza serica este usor crescuta, faptul ca lipaza serica se gaseste in limite
normale ne indica o cauza cel mai probabil extrapancreatica a amilazemiei
DIAGNOSTICUL DEFINITV COMPLET
In baza celor expuse pana acum, am stabilit urmatorul diagnostic definitv: litiaza biliara,
suspicionat in urma anamnezei si examenului clinic, sustinut si confirmat de investigatiile
paraclinice ecografia este modalitatea diagnostic de elective la suspiciunea de litiaza
biliara.
INDICATIA CHIRURGICALA
Colecistectomia laparoscopica este tratamentul de electie la pacientii simptomatici cu
litiaza biliara, colecistectomia clasica efectuandu-se mai rar, de obicei in prezenta
complicatiilor.
EVOLUTIA FARA TRATAMENT
Aparitia complicatiilor:
-inflamatorii- infectioase, colecistita acuta-peritonita, angiocolita
-mecanice- litiaza de cale biliara principal
-degenerative- cancer al colectistului, al calor biliare principale
TRATAMENT
Colecistectomie laparoscopica
Tratamentul preoperator cu antibiotice va fi rezervat pacienilor cu episoade recente de
colecistita acuta, precum si celor cu risc pulmonar
Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin ,Peflacin ,Propanolol,Clexane,
Kefurox.
PREGATIREA PREOPERATORIE
Repaus, clisma evacuatoare, badijonarea regiunii cu antiseptic
Reechilibrare hidroelectrolitica
Profilaxie antitrombotica
Sedare si analgezie
Sondare vezicala
Verificarea constantelor
MOMENTUL OPERATOR

In majoritatea cazurilor, colecistectomia laparoscopica este o interventie chirurgicala care

se realizeaza in regim de programare, dar exista si cazuri (colecistita acuta) in care
interventia chirurgicala reprezinta o urgenta.
RISCUL OPERATOR
Scara Adriani Moore 1- bolnav tanar operatie mica
Scorul ASA I- pacient fara afectiuni associate
ANESTEZIA
Anestezie generala prin intubatie endotraheala cu urmatoarele obiective:
-meninerea stabilitii hemodinamice si respiratorii;
-o buna relaxare musculara;
-controlul excursiilor diafragmatice;
-o buna analgezie intra si postoperatorie;
-trezirea rapida a pacientului
INTERVENTIA CHIRURGICALA
Colecistectomia laparoscopica este tratamentul de electie la pacientii simptomatici cu
litiaza biliara- indepartarea calculilor si prevenirea recurentei acestora.
Argumente:
- Incizia peretelui abdominal este minima in cele 4 puncte de insertie a trocarelor
- Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali, cavitatea peritoneala
nu este expusa la pierderea de temperatura la deshidratarea si la contaminarea microbiana
- tranzitul intestinal se reia rapid
- Timpul de expunere a interveniei este in medie de 50 de minute pentru cazurile obinuite
- Mobilizarea postoperatorie se face la cteva ore postoperator
- Riscul evisceratilor si al eventratiilor este practic exclus avantaj important in special
pentru pacienii obezi.
- lncidenta aderentelor postoperatorii este extrem de sczuta
- Timpul de spitalizare redus
- Pretul de cost considerat in ansamblul tratamentului este mai sczut in raport cu chirurgia
clasica.
INTERVENTIA PROPRIU-ZISA
Pregatirea pacientului: aseptizarea abdomenului, introducerea unei sonde nazo-gastrice,
introducerea unei sonde vezicale, folosirea faselor elastice la nivelul membrelor inferioare
pentru a preveni staza venoaza favorizata de pneumoperitoneu si de pozitia picioarelor
anti-Trendelenburg.
In tehnica franceza, pacientul e asezat pe masa de operatie in decubit astefel incat
membrele inferioare sa fie suspendate in abductie, cu genunchi lejer flectati, masa este
inclinata in anti-Trendelenburg la 20 de grade si usor spre stanga, chirurgul pozitionat intre
picioarele pacientului. In tehnica americana, chirurgul se plaseaza in stanga bolnavului.
Instrumentarul uzual: ac Veress, 2 trocare de 10 si 5 mm, laparoscop, 2 pense de
prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfere curb, o canula pentru spalare-aspirarem un
aplicator de clipuri. Se adauga un bisturiu, 2 raci, 2 pense anatomice, departatoare
Farabeu, o pensa luna Pean, o pensa pentru extras calculi, port-ac, ace, material de sutura
neresorbabil, foarfece.
Timpi operatori:
1. Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic si explorarea laparoscopica
2. Introducerea trocarelor accesorii
3. Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului si a pediculului cistic
4. Disectia si ligatura canalului cistic
5. Disectia, ligatura si sectionarea arterei cistice
6. Disectia veziculei biliare
7. Extractia veziculei

8. Examinarea finala a cavitatii peritoneale, aspiratia si lavajul

9. Drenajul
10.Retragerea trocarelor si exsuflatia
11.Sutura peretlui abdominal
INGRIJIRILE POSTOPERATORII
Se retrage sonda nazo-gastrica, se administreaza cateva ore oxigen pe sonda nazala. Se
prescrie un analgezic cu actiune la nivel central. Daca pacientul prezinta greturi sau
varsaturi se administreaza ondasetron.
COMPLICATII POSTOPERATORII
Imediate:
Gradul 1- complicatii ce nu necesita tratament, aparute la 5-28 zile postoperator- supuratii
parietale abdominale-tratament local, evolutie simpla
Gradul 2A- complicatii ce necesita trtament conservator ce va prelungi spitalizarea, dar nu
sunt urmate de sechele- hemoragii postoperatorii mici sau moderate, ce provin din patul
hepatic sau din aderentele lizate, biliragii mici sau moderate
Gradul 2B- complicatii ce impugn reinterventia chirurgicala clasica sau laparoscopica si nu
lasa sechele- hemoragii postoperatorii prin tubul de dren subhepatic provenite din
hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar, reptura unui hematom subcapsular;
bliragii cu flux moderat; abcese subhepatice
Gradul 3- leiuni ce nu pot fi rezolvate decat prin reinterventii chirurgicale coplexe si lasa
sechele- stenozele de cale biliara principala
Gradul 4- leziuni grave care duc la exitus- hemoragie de origine necunoscuta, pancreatita
acuta postoperatorie, boli asociate
Tardive:
Litiaza postoperatorie reziduala sau recidivate
Stenoe CBP
Eventratii de trocar
PREZENTAREA SUCCINTA CAZULUI
Pacienta de 48 de ani, fara antecedente semnificative, se interneaza pentru litiaza biliara
simptomatica manifestata prin colica biliara. Diagnosticul imagistic s-a stabilit prin
ecografie abdominala, iar colecistectomia laparoscopica este tratamentul de electie la
aceasta pacienta.
Diagnosticul diferential pentru durere in regiunea abdominala superioara se poate face intre
ulcer peptic, suferita biliara, pancreatita sau ischemie cardiaca. La pacientii cu litiaza
biliara, simptomele sunt progressive putand sa indice stadiul bolii. Ecografia este
modalitatea diagnostic de elective la suspiciunea de litiaa bliara. La pacientul cu durere in
abdomenul superior, prezenta calculilor biliary nu trebuie sa excluda alte cause. Testele de
functie hepatica modificate pot fi singurul indicator de obstructive a tractului biliar, mai ales
cand aceasta este intermitenta. Colecistecomia laparoscopica este tratamentul de elective
la pacientii simptomatici.