NERVII CRANIENI

Nervul olfactiv I
Nervul olfactiv face parte din analizorul olfactiv. Receptorii olfactivi sunt situai la
nivelul petei galbene a mucoasei nazale. Sunt neuroni bipolari i constituie primul neuron al cii
olfactive. Axonii acestor celule bipolare strbat lama ciuruit a osului etmoid i ajung n bulbul
olfactiv unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron reprezentat de celulele mitrale ale bulbului
olfactiv. Axonii celulelor mitrale se proiecteaz central la nivelul hipotalamusului, hipocampului
i la nivelul lobului frontal. Aceti centri teriari olfactivi sunt intim legai de viaa emoional, de
memorie i de viaa instinctual a fiinei umane.
Explorarea olfaciei se face cu ajutorul substanelor mirositoare cunoscute. Bolnavul are
ochii nchii, examinatorul apropie de fiecare nar n parte olfactometrul care injecteaz ntr-un
timp limitat un volum cunoscut de amestec de aer cu substane odorante.
Semiologia olfactiv cuprinde examenul acuitii olfactive i a halucinaiilor olfactive.
1-Tulburari de acuitate olfactiv
Hipo/anosmia nseamn diminuarea, respectiv absena mirosului.
Parosmia nseamn confundarea diverselor mirosuri reale.

Cacosmia este perceperea tuturor mirosurilor ca fiind neplcute sau dezagreabile.

Anosmia bilateral apare frecvent n rinitele alergice sau virale (virusul gripal distruge
epiteliul senzorial care este nlocuit cu un epiteliu respirator).
Anosmia complic 5-10 % din traumatismele craniene. Frecvent definitiv, este legat de
contuzia bulbului olfactiv sau seciunea nervului olfactiv la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
Anosmia poate nsoi o fractur a etajului anterior cranian sau o fistul a lichidului cefalorahidian a crei localizare este facilitat cnd anosmia este unilateral.
Anosmiile tumorale sunt date de procesele expansive ale etajului anterior al craniului:
meningioame olfactive, meningioame ale aripei mici a sfenoidului i excepional de glioame
frontale.
Hiposmia poate fi generat de administrarea agenilor neurotoxici (de exemplu,
amfetamine, cocaina topic, aminoglicozide, tetraciclina, intoxicaia alcoolo-tabagic, etc), de
unele afeciuni endocrine: sindromul Cushing i hipotiroidismul i de diabetul zaharat. Vrstnicii
i cei cu stri careniale prezint hiposmie.
Parosmia i cacosmia se ntlnesc n fazele de instalare sau regresie a anosmiei sau n
unele crize epileptice.
Exacerbarea olfaciei, hiperosmia, poate exista n timpul ciclului menstrual, a strilor
alergice, n hipertiroidism i n timpul crizelor migrenoase.
2-Halucinaiile olfactive
Au originea cortical i sunt sub forma de senzaii neplcute diverse ca miros de pr ars,
benzin, ou clocite. Exist n boli psihice: schizofrenia, paranoia, psihozele alcoolice.
Constituie de asemenea un simptom important al crizelor epileptice pariale senzoriale olfactive.
Stabilirea etiologiei presupune un examen ORL pentru a exclude cauzele locale
otorinologice (obstrucii nazale, polipi, coriz, rinite cronice atrofice, sinuzite, etc).
Leziunile traumatice sau tumorale cranio-cerebrale se pot evidenia prin radiografii,
tomografii computerizate, imagini prin rezonan magnetic.
EEG are un rol important n susinerea diagnosticului de epilepsie iar consultul psihiatric
n susinerea diagnosticului de psihoz.
Nervul optic II

Aparine analizatorului vizual. Primul neuron al cii optice este celula bipolar a retinei.
Dendritele acestor celule bipolare sunt n legtur cu celulele senzoriale cu conuri i bastonae.
Conurile sunt elemente receptoare pentru culori i sunt localizate cu predilecie n regiunea
central, macular a retinei. Bastonaele sunt elemente receptoare pentru alb-negru i sunt
dispuse pe ntreaga retin. n partea posterioar a retinei vizuale, pe faa ei interioar, se afl
dou regiuni distincte: - macula lutea (pata galben) cu o depresiune n centru numit fovea
centralis sau zona vederii clare diurne, i care conine numai celule cu conuri i este lipsit de
vase sanguine;
- papila nervului optic, situat n vecintatea maculei i este regiunea prin care
prsesc retina fibrele nervului optic.
Structura retinei vizuale, din exterior (spre coroid) spre interior (spre corpul vitros) este
format din stratul pigmentar, celulele senzoriale, celulele bipolare i celulele multipolare.
Al doilea neuron al cii optice este celula multipolar, a crui axon converge spre papila
optic i formeaz nervul optic care ptrunde n cavitatea cranian prin gaura optic. Cei doi
nervi optici se unesc pe linia median, naintea hipofizei i formeaz chiasma optic. Aici,
fibrele care provin din jumtatea nazal a fiecrei retine se ncrucieaz iar fibrele care provin
din jumtatea temporal a fiecrei retine rmn de aceiai parte (i continu traiectul
omolateral). De la chiasma optic pornesc mai departe bandeletele optice, care nconjoar
pedunculii cerebrali ajungnd pn la nivelul corpilor geniculai laterali unde fac sinaps. Aici
se afl al treilea neuron al cii optice. Axonii acestor neuroni formeaz un fascicol rsfirat,
denumit radiaiile Gratiolet, care merge n profunzimea lobilor temporal i parietal i se termin
pe cele dou buze ale scizurii calcarine ale lobului occipital, la nivelul ariei 17: pe buza
superioar a scizurii calcarine ajung fibrele care pornesc de la cadranele superioare ale retinei iar
pe buza inferioar, cele de la jumtatea inferioar retinian. n jurul ariei 17 se afl ariile 18 i 19
care sunt arii vizuognostice unde se elaboreaz integrarea percepiilor elementare vizuale.
Semiologia vizuala studiaz: acuitatea vizual (AV), cmpul vizual (CV) i fundul de
ochi (FO).
Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea de a percepe i diferenia forma, micarea i
culorile obiectelor. Se evalueaz aproape i la distan. Pentru distan se folosete optotipul.
Acest tabel este aezat la 5 m de pacient, acesta trebuind s citeasc cu fiecare ochi n parte
literele sau semnele de pe optotip.

Daca bolnavul nu vede nici literele mari de pe optotip, apreciem distana de la care vede
degetele noastre. Daca nu percepe micrile minii de la 25 cm, se noteaz dac pacientul
deosebete lumina de ntuneric. Dac nu poate, AV este zero i exist cecitate sau amauroz.
Scderea AV nseamn ambliopie.
Ambliopia apare n leziuni ale globului ocular (cornee, cristalin, umoare apoas) i n
leziuni ale cilor optice. Nevritele optice pot fi de urmtoarele etiologii:
-leziuni ischemice: ocluzia arterelor centrale ale retinei, obstrucia

venei centrale a

retinei, angiopatii retiniene aterosclerotice, diabetice, hipertensive

-leziuni compresive: tumori ale etajului anterior cranian i tumori hipofizare, fracturi de
baz de craniu cu interesarea canalului optic
-nevrit (papilita nervului optic) diabetic, tabagic, uremic, luetic, virotic, nevrita
optic din scleroza multipl;
-boli degenerative eredo-familiale: atrofia optic ereditar Leber, eredoataxia Pierre
Marie.
Cecitatea cortical are FO normal, reflexul fotomotor normal i se asociaz frecvent cu
halucinaii vizuale i tulburri psihice, bolnavul nu-i d seama de pierderea vederii. Apare n
leziuni ale lobului occipital de natur vascular, tumoral, traumatic, apare n boala Schilder
(leucoencefalita periaxial difuz) etc.
n leziunele occipitale, cmpurile 18 i 19, apare agnozia vizual n care dei bolnavul are
vederea pstrat, nu recunoate cu ajutorul vederii obiectele din jur i nu nelege semnificaia
lor.
Pierderea brusc a vederii la un singur ochi este de obicei dat de leziunea nervului optic,
frecvent ischemic. Amaurosis fugax (cecitate monocular tranzitorie) este de natura vascular i
in cazuri rare de migren.
Pierderea brusc a vederii la ambii ochi poate fi cauzat de: ischemie retinian bilateral
la un pacient cu un sindrom de arc aortic, intoxicaie cu metanol, ischemie simultana de lobi
occipitali bilaterali.
Discromatopsia este o tulburare de vedere pentru culori, este cel mai frecvent congenital
i intereseaz cel mai frecvent culorile rou i verde (daltonism). Disociaia cromatic ntre alb i
culori, cnd nu exist o discromatopsie congenital, este important n depistarea unor sindroame
incipiente ale cilor optice.

Cimpul vizual CV este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie fix. Dou linii
perpendiculare mpart CV n patru cadrane dou temporale (superior i inferior) care sunt
percepute de hemiretina intern, nazal, i dou cadrane nazale (superior i inferior) percepute de
hemiretina extern, temporal. Cmpul vizual se determin cu ajutorul campimetrului, care este
un semicerc metalic gradat n 180 de grade, ce se poate aeza n diferite planuri. Pe acest
semicerc se plimb un cursor alb, rou, verde i albastru. Cmpul vizual se msoar n cel puin
patru axe, iar punctele obinute se unesc printr-o linie. n mod normal cmpul vizual este mai
strmt n segmental nazal: 60 (n segmentele superior i inferior are cte 65 iar n cel temporal
90).

Modificrile importante ale cmpului vizual:

1 cecitate ochiul stng leziunea nervului optic stng

2 hemianopsie heteronim bitemporal leziune medial a chiasmei optice

3 hemianopsie lateral dreapt omonim leziunea bandeletei optice stngi
4 quadrananopsia superioar dreapt leziunea lobului temporal stng
5 quadrananopsia inferioar dreapt leziunea lobului parietal stng
6 hemianopsie lateral dreapt omonim cu pstrarea vederii maculare leziunea
lobului stng occipital.
Modificrile importante ale CV sunt hemianopsia, scotomul i ngustarea concentric a
cmpului vizual.
n leziunea unilateral a nervului optic se produce la nceput scderea acuitii vizuale iar
cnd leziunea este avansat, bolnavul i pierde complet vederea la ochiul respectiv.
Hemianopsia este pierderea unei jumti de cmp vizual, leziunea putnd fi de la
chiasm i pn la cortexul occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal exprim o leziune median a chiasmei dat de un
adenom hipofizar, craniofaringiom, gliom de chiasm, meningiom de tubercul selar, arahnoidite
opto-chiasmatice (diagnosticul se face prin CT cranian sau IRM).
Hemianopsia heteronim binazal este rar, fiind dat de o lezare bilateral a prilor
laterale ale chiasmei optice: scleroza carotidelor, tumori de ventricul III, arahnoidite optochiasmatice.
Hemianopsiile laterale omonime sunt amputarea aceleai jumti drepte sau stngi ale
cmpului vizual a fiecrui ochi n parte, deci cmpul temporal al unui ochi i nazal al celuilalt.
Se datoresc unor leziuni ale cilor optice controlaterale retrochiasmatice. n leziunile bandeletei
optice, tulburrile de vedere intereseaz att vederea macular ct i cea periferic, n leziunile
radiaiilor optice i scoarei occipitale, vederea macular este pstrat. Reflexul fotomotor nu se
produce n jumtatea oarb a retinei (reacia hemianoptic Wernicke) cnd leziunea este pe
bandelete i se produce cnd leziunea este pe radiaii sau scoar. Cauzele sunt accidentele
vasculare cerebrale, procesele expansive intracraniene, traumatismele cerebrale.
Scotoamele sunt pete oarbe n cmpul vizual. Pot fi centrale i periferice. Scotomul
central se datoreaz unei leziuni maculare sau a fibrelor papilo-maculare ale nervului optic sau
ale nervului optic retrobulbar (se ntlnete n scleroza n plci, intoxicaia alcoolo-tabagic sau
n compresiunea intraorbitar sau intracranian a nervului optic prin tumori orbitare, glioame,

meningioame de nerv optic, meningioame olfactive sau de arip sfenoidal). n migren apare
uneori un scotom scnteietor.
ngustarea concentric a cmpului vizual duce n formele avansate la vedere tubular.
Apare n leziunile retiniene, n glaucom sau prin dubl hemianopsie.
Examenul fundului de ochi (FO) se face cu oftalmoscopul, cu ajutorul cruia se
lumineaz prin intermediul pupilei fundul de ochi. Se examineaz papila nervului optic i vasele
retiniene.
Examenul fundului de ochi normal arat papila nervului optic de forma unui disc plat,
uor ovalar, cu marginile net delimitate de restul retinei, care are o culoare roiatic. Marginea
temporal este de obicei, mai bine conturat dect cea nazal. n centru papila prezint o mic
nfundare mai decolorat, denumit excavaie fiziologic. Vasele sanguine pornesc prin mai
multe trunchiuri din mijlocul papilei i se ramific pe ntregul fund de ochi. Ele provin din artera
central a retinei, ramur a arterei oftalmice. Arterele sunt colorate n rou deschis, cu un contur
bine delimitat. Venele sunt aproape o dat i jumtate mai largi dect arterele, au un traiect mai
sinuos i o coloraie roie mat mai nchis.
Patologic exist:
1) Staza papilar (face parte din triada care definete sindromul de hipertensiune
intracraniana: cefalee, vrsturi de tip central i staz papilar). Staza ncepe cu hiperemia
ei, marginile sunt terse, venele sunt dilatate i noat n edem, papila proemin n corpul
vitros din cauza edemului. Uneori se asociaz hemoragii peripapilare. Vederea este mult
timp pstrat, ceea ce contrasteaz cu modificrile importante existente la fundul de ochi.
2) Papilita are aspect oftalmoscopic asemntor stazei papilare dar acuitatea vizual este
precoce afectat. Nevrita este frecvent unilateral, n timp ce staza este bilateral. Papilita
este expresia direct a nevritei optice, fiind determinat de intoxicaia acut cu alcool
metilic. Apare n scleroza n plci i n leucoencefalita periaxial difuz (boala Schilder).
3) Atrofia optica prezint, oftalmoscopic, o papil excavat, decolorat, cu marginile bine
conturate, i cu vasele ngustate. Se asociaz tulburri de vedere ce merg pn la
amauroz. Poate fi primitiv: n tabes, scleroz multipl, intoxicaia cu chinin, alcool
metilic, arsenic, traumatisme cranio-orbitare cu contuzie, compresiune i dilacerare a
nervului optic, tumori de nerv optic, de chiasm sau bandelet optic, tumori hipofizare,
boli degenerative. Atrofia optic poate fi secundar, ca ultim stadiu al stazei sau papilitei.

Examinarea FO ajut la stadializarea HTA, la aprecierea vaselor cerebrale n

ateroscleroza cerebral i n diabetul zaharat.
Nervii oculomotori - oculomotor comun III, patetic sau trohlear IV i oculomotor extern
VI
Sunt ase muchi oculomotori:
- patru asigur micrile pe verticalitate: doi sunt ridictori: dreptul superior i micul
oblic i doi sunt cobortori: dreptul inferior i marele oblic.
- doi asigur micrile de lateralitate pe orizontal: dreptul extern (este abductor) i
dreptul intern (este adductor).
Nervul III inerveaz dreptul superior, micul oblic, dreptul intern i dreptul inferior i
ridictorul pleoapei superioare i conine fibre parasimpatice constrictive ale pupilei, intervenind
n motricitatea ocular extrinsec i intrinsec. Nervul IV inerveaz muchiul marele oblic. Ei au
nucleii n peduncul cerebral iar nervul VI care inerveaz dreptul extern are nucleul de origine n
punte. Cei trei ptrund n orbit prin fanta sfenoidal.
Cele trei semne caracteristice paraliziei oculomotorilor sunt: diplopia (binocular),
strabismul i limitarea micrilor globilor oculari.
Diplopia este vederea dubl a unui obiect unic. Diplopia monocular este frecvent de
cauz oftalmologic iar cea binocular evideniaz de obicei o paralizie oculomotorie. Diplopia
orizontal arat paralizia dreptului intern sau a dreptului extern. Diplopia vertical desemneaz
pareza ridictorilor sau cobortorilor globilor oculari.
Strabismul este variabil n raport cu direcia privirii: este maxim n cmpul de aciune al
muchiului paralizat. Exemplu: pareza nervului VI drept antreneaz un strabism convergent
maxim la privirea spre dreapta, globul ocular drept fiind sub aciunea exercitat de antagonistul
muchiului paralizat, deci dreptul intern drept. Strabismul paralitic este difereniat de cel
neparalitic, care este congenital, fr diplopie, cu deviaia constant ocular n toate direciile
privirii, micrile n vederea monocular fiind normale n toate direciile.
Limitarea micrilor globilor oculari se evideniaz cernd bolnavului s urmreasc
degetul examinatorului, care se mic orizontal, vertical i oblic, meninnd capul n poziie fix.
Limitarea micrii va apare de partea muchiului lezat, n funcie de intensitatea deficitului.

Paralizia complet a nervului III prezint ptoza pleoapei superioare, strabismul

divergent la ridicarea pleoapei de ctre examinator, cu imobilitatea globului ocular pentru toate
direciile, n afara de abducie i micarea n jos i n afar, midriaz paralitic unilateral.
Paralizia incomplet poate fi pur intrinsec, rezumndu-se la o midriaz paralitic i/sau
s cuprind un singur muchi extrinsec sau mai muli.
Apariia unei paralizii de nerv oculomotor comun cu afectare pupilar, indiferent de
gradul acesteia, la un pacient altfel sntos, mai ales cnd este nsoit de durere, ridic
suspiciunea de anevrism al poligonului Willis. In cazul n care examenul IRM nu evideniaz nici
o leziune compresiv, se va practica o arteriografie n scopul excluderii unui anevrism de arter
comunicant posterioar sau de arter bazilar. Dac pupila este perfect normal, iar toate
celelalte componente ale paraliziei de nerv oculomotor sunt prezente, anevrismul reprezint o
posibilitate att de mic, nct angiografia este rareori indicat.
Etiologia unei paralizii izolate de nerv oculomotor comun, fr afectarea pupilei, rmne
deseori obscur chiar dupa efectuarea examenelor neuroimagistice i a numeroaselor teste de
laborator. Se presupune c majoritatea cazurilor sunt rezultatul microinfarctizrii nervului,
undeva pe traiectul su de la trunchiul cerebral la orbit. De obicei, pacienii acuz dureri.
Diabetul, hipertensiunea arterial i bolile vasculare sunt factori majori de risc. Recuperarea
spontan pe parcursul a ctorva luni este regula. Dac aceasta nu se produce sau dac apar noi
simptome, diagnosticul de paralizie prin microinfarctizare a nervului oculomotor va fi
reconsiderat.
Paralizia de IV prezint diplopie vertical la privirea n jos, la urcatul i cobortul
scrilor.
Paralizia nervului VI interesnd muchiul drept extern induce un strabism convergent,
imposibilitatea micrii de abducie i o diplopie orizontal omonim foarte jenant care
antreneaz vertij i cefalee.
Topografia oftalmoplegiilor: oftalmoplegiile pot fi provocate de leziuni la diferite
segmente ale traiectului nervilor oculomotori:
1) Paraliziile intranevraxiale intereseaz nucleii sau fibrele acestor nuclei la nivelul
trunchiului cerebral. Frecvent intereseaz i structurile nvecinate, determinnd manifestari
piramidale, senzitive sau cerebeloase.
AVC de trunchi cerebral realizeaz sindroame alterne:

-sindromul Weber (peduncular) care prezint paralizia omolateral a perechii III i

hemiplegie controlateral,
-sindromul Millard Gubler (protuberanial) asociaz omolateral paralizie de nerv
oculomotor extern i nerv facial periferic i hemiplegie controlateral,
-sindromul de calot peduncular prezint paralizie de oculomotor comun, sindrom
cerebelos i micri involuntare.
Encefalopatia carenial tip Gayet-Wernicke este o polioencefalit acut superioar
hemoragic, fiind o complicaie a alcoolismului i a denutriiei severe cu caren de vitamina B1;
asociaz oftalmoplegia cu ataxia i confuzia mental.
Glioamele i ependimoamele de trunchi cerebral, tuberculoamele, encefalitele de trunchi
cerebral i scleroza multipl constituie afeciuni mai frecvente ce pot determina oftalmoplegii.
2) Leziunile segmentului endocranian au mai frecvent urmtoarele cauze:
-la nivelul sinusului cavernos, paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI i a ramurii
oftalmice a trigemenului, se produce datorit anevrismelor arterei carotide interne,
fistulelor carotido-cavernoase posttraumatice, tromboflebitei

sinusului cavernos,

tumorilor (adenom hipofizar, meningiom hipofizar, metastaze);

-tumori care afecteaz fanta sfenoidal: meningioame ale aripii mici sfenoidale,
osteoame, care realizeaz un tablou clinic similar cu cel anterior prezentat;
-anevrisme ale poligonului lui Willis, fracturi ale bazei craniului, meningite bazale
-sindromul hipertensiunii intracraniene (HIC) d mai frecvent pareza de VI.
3)Leziunile segmentului exocranian cuprind

afeciunile orbitei de natur tumoral,

traumatic sau infecioas, interesnd pe lng paralizia oculomotorilor i nervii II i ramura

oftalmic a V, fiind adesea nsoite de exoftalmie.
Paraliziile oculare neurogene trebuie difereniate de:
-miastenie (determin frecvent paralizii oculare bilaterale, asimetrice i variabile n timp,
prin blocarea sinapsei neuro-musculare);
-miopatie ocular (este o distrofie primitiv a muchilor oculomotori, cu debut n
copilrie sau adolescen, cuprinznd bilateral musculatura extrinsec);
-miozita orbitar (este o paralizie unilateral, dureroas, cu debut acut, nsoit de edem i
exoftalmie).
Examenul i semiologia pupilei

Simpaticul este iridodilatator i are originea n mduva cervico-dorsal C8-D1, centrul

cilio-spinal Budge. De aici fibrele merg prin ramul comunicant anterior n ganglionul cervical
inferior, apoi ganglionul cervical superior, plexul pericarotidian, intr n cavitatea cranian i prin
ramul oftalmic al nervului trigemen la ganglionul ciliar. De aici prin nervii ciliari lungi se
distribuie irisului (fibrele irido-dilatatoare) i muchilor ciliari.
Parasimpaticul este iridoconstrictor i provine din nucleul peduncular Edinger Westphal,
apoi merge pe traiectul nervului III, face sinaps n ganglionul ciliar i prin nervii ciliari scuri
ajunge la iris i muchii ciliari. Normal, pupila este central, rotund de 3-4 mm, este simetric
egal cu cea opus i cu reflexele pstrate. Midriaz nseamn un diametru peste 5 mm iar
mioz, sub 2 mm.
Midriaza unilateral apare n leziuni ale arcului reflex iridoconstrictor, adic n leziuni
ale oculomotorului comun, n leziuni pedunculare sau leziuni iritative ale fibrelor pupilodilatatoare din simpaticul cervical (hipertiroidie, afeciuni pulmonare de vrf, adenopatii
cervicale).
Midriaza bilaterala apare n intoxicaia cu beladon, cu atropin, botulism, etilism.
Mioza unilateral asociat cu enoftalmie i micorarea fantei palpebrale formeaz
sindromul Claude Bernard Horner, care indic o leziune de deficit simpatic. Exist n leziuni
medulare C8-D1: tumori, traumatisme, inflamaii, n sindromul inferior de plex brahial, n leziuni
ale ganglionului simpatic cervical inferior i n sindromul latero-bulbar Wallenberg (vascular).
Sindromul Poufour de Petit este sindromul inversat al sindromului Claude Bernard
Horner, cuprinde midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale i reprezint iritaia
simpaticului cervical, fiind indus de adenopatii cervicale, morbul lui Pott, neoplasm de dom
pleural.
Mioza bilateral apare n intoxicaia cu opiacee, coma uremic, leziuni pontine, tabes.
Inegalitatea pupilar sau anizocoria exist n tabes, traumatisme cranio-cerebrale,
angajri ale lobului temporal.
Reflexele pupilare sunt reflexul fotomotor i reflexul de convergen. Reflexul
fotomotor se examineaz pentru fiecare ochi n parte: se acoper ochii bolnavului cu palmele i
se descoper pe rnd fiecare ochi. La lumin apare mioza. Reflexul poate fi normal, lene sau
abolit. Reflexul de convergen: bolnavul urmrete un obiect ndeprtat care se apropie de globii
oculari: apare mioza i contracia drepilor interni.

Semnul Argyll-Robertson este pstrarea reflexului de convergen cu abolirea reflexului

fotomotor. Asociat cu anizocoria sau mioza bilateral, este caracteristic luesului nervos,
encefalitelor, tumorilor de epifiz, hemoragiilor i infarctelor pretectale.
Semnul Argyll-Robertson inversat este pstrarea reflexului fotomotor cu abolirea
reflexului de convergen i se ntlnete n encefalita epidemic, difterie, meningita tbc.
Pupilotonia sau sindromul Adie reprezint pupile miotonice la lumin, care se decontract
foarte lent: timp de o jumtate de or la ntuneric. Se nsoete de areflexie achilian i rotulian
i are un caracter congenital.
Patologia micrilor asociate (conjugate) ale globilor oculari const n paralizia de
verticalitate sau lateralitate a globilor oculari, cauzat de leziuni ale structurilor oculogire.
Paralizia micrilor de verticalitate (sindromul Parinaud), adic imposibilitatea
ridicrii sau coborrii globilor oculari, asociat n forma complet cu paralizia convergenei,
exist n suferina mezencefalic

generat de tumorile talamice, pinealoame, de tumorile

trunchiului cerebral, de accidente vasculare cerebrale mai frecvent ischemice dect hemoragice.
Paralizia micrilor de lateralitate (sindromul Foville) corespunde unei leziuni
protuberaniale i const n imposibilitatea micrilor globilor oculari spre dreapta sau, respectiv
stnga i se asociaz de regul cu o hemiplegie controlateral. Etiologia poate fi accidentul
vascular cerebral, tumori pontine sau leziuni cerebeloase care comprim puntea.
Nervul trigemen V
Este un nerv mixt senzitivo-motor. Fibrele senzitive sunt grupate n trei ramuri
importante: oftalmic, maxilar i mandibular, primele dou ramuri sunt senzitive, ultima este
mixt, senzitiv i motorie.
Asociai celor trei ramuri ale trigemenului se afl trei ganglioni: cel oftalmic se afl n
orbit cu ramul V1, ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa pterigo-maxilar cu ramul V2 i
ganglionul otic din fosa zigomatic este situat pe ramul V3. Aceste trunchiuri nervoase senzitive
se termin n ganglionul lui Gasser situat la nivelul vrfului stncii temporalului, aici aflndu-se
protoneuronul sensibilitii. Axonii acestor neuroni traverseaz unghiul pontocerebelos i ptrund
n punte pe faa antero-lateral, terminndu-se n nucleii terminali ai trigemenului din bulb, punte
si mezencefal.

Majoritatea axonilor care iau natere din nuclei senzitivi ai nervului V se

ncrucieaz pe linia median i urc prin fascicolul cvintotalamic ataat la panglica lui Reil

(lemniscul medial) pn la nucleul ventral postero-medial din thalamus, de unde axonii ultimului
neuron ajung la lobul parietal (ariile 3,1,2), girusul postcentral.
Rdcina motorie, mai subire, are originea n nucleul masticator situat n partea lateral a
calotei pontine, fibrele radiculare prsesc protuberana la nivelul anului dintre protuberan si
pedunculul cerebelos mijlociu.

Ramura V1 sau nervul oftalmic intr n craniu prin fanta sfenoidal i asigur
sensibilitatea pielii regiunii frontale pn la vertex, regiunea temporal, pleoapa superioar,
partea dorsal a nasului, conjuctiva globului ocular i corneea. Endocranian inerveaz dura mater
din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, sinusul longitudinal
superior, cortul cerebelului.
Ramura V2 sau nervul maxilar intr n craniu prin gaura rotund i asigur
sensibilitatea tegumentelor infraorbitare, pleoapei inferioare, buzei superioare, piramidei nazale,
regiunii temporale anterioare, inerveaz arcada dento-alveolar superioar, mucoasa bolii
palatine i mucoasa jugal, mucoasa nasului i dura mater din fosa cerebral mijlocie.
Ramura V3 sau nervul mandibular intr n craniu prin gaura oval i inerveaz senzitiv
tegumentele buzei inferioare, regiunile mentonier, genio-maseterin, temporal, d fibre

senzitive pentru limb, planeul bucal, arcada dento-alveolar inferioar. Tegumentele unghiului
postero-inferior al mandibulei sunt inervate de ramurile cervicale C2-C3.

Fibre motorii asigur inervaia muchilor maseterini, temporali, pterigoidieni, burii

anterioare a digastricului, milohioidianului, peristafilinului extern i muchiului ciocanului.
Rezult urmtoarele micri ale mandibulei: ridicarea i coborarea ei, proiecia nainte i napoi
i micrile de lateralitate.
Semiologic: Leziunile nervului trigemen duc la tulburri senzitive, motorii, trofice i ale
reflexelor.
Din punct de vedere senzitiv bolnavul prezint hipoestezie n tot teritoriul inervat de
trigemen sau n teritoriul limitat la una din ramuri n leziunile pariale. Examenul sensibilitii se
face pentru cele trei modaliti superficiale i pentru sensibilitatea profund vibratorie,
examinandu-se n aceleai condiii ca i pentru sensibilitatea general. Se pot asocia tulburri ale
sensibilitii de ordin subiectiv, dureri nevralgice, cu exacerbri paroxistice ce apar n nevralgia
de trigemen. De asemenea, punctele de emergen ale trigemenului pot fi dureroase la presiune:
supraorbitar, suborbitar i mentonier. Din punct de vedere etiologic se descriu dou tipuri de
nevralgie de trigemen: esenial i secundar.
Explorarea funciei motorii presupune evaluarea motilitii active, a forei segmentare, a
tonusului i a troficitii muchilor masticatori. n leziunile unilaterale, la deschiderea gurii

brbia deviaz de partea bolnav prin aciunea muchiului pterigoidian extern de partea opus. n
paraliziile bilaterale mandibula este cazut i apar tulburri grave de masticaie. Examenul
funciei reflexe presupune cercetarea a dou reflexe: reflexul cornean i maseterin. Reflexul
corneean este un reflex mucos: calea aferent ine de trigemen, calea eferent de nervul facial iar
centrul reflexului este n punte. Excitaia corneei se face cu o bucaic de vat bine efilat,
bolnavul privind de partea opus ochiului examinat, se stimuleaz marginea lateral a corneei i
nu partea central pentru a nu se produce reflexul condiionat de clipire la ameninare, la
vederea excitantului. Ca rspuns se obine un clipit. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni
ale nervului trigemen sau ale nervului facial.
Reflexul maseterin ine numai de trigemen (calea aferent i cea eferent) iar centrul
reflex este n punte. Se aeaz un apstor pe arcada dentar inferioar, bolnavul avnd gura
ntredeschis, se percuteaz cu ciocanul pe apstor i ca rspuns se obine o contracie a
maseterului cu ridicarea mandibulei. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni ale nervului
trigemen i exagerat n leziuni bilaterale ale fasciculului geniculat din ateroscleroza cerebral,
sindromul pseudobulbar i scleroza lateral amiotrofic.
Examenul funciilor vegetative i trofice se face innd cont de faptul c nervul trigemen
primete numeroase aferene vegetative de la nervii VII i IX: fibre parasimpatice i fibre
simpatice de la lanul ganglionar simpatic cervical.
n leziunile trigemenului ntlnim:
-keratita neuroparalitic (ulceraii corneene i keratit prin distrugerea ramurii oftalmice,
frecvent ntlnit n neurotomia gaserian);
-hemiatrofia facial progresiv (prin lezarea fibrelor simpatice cervicale);
-tulburri secretorii lacrimale i salivare (prin interesarea fibrelor parasimpatice ale
nervilor facial i glosofaringian);
- tulburri vasomotorii respective: paloarea i congestia feei (dependente de fibrele
vegetative simpatice i parasimpatice).
Cea mai frecvent afeciune este nevralgia trigeminal sau nevralgia facial sau ticul
dureros al feei. Poate fi esenial (idiopatic), n majoritatea cazurilor etiologia este
necunoscut, sau secundar (simptomatic).
n nevralgia secundar etiologia poate fi o compresiune microvascular, sau un simptom
al sclerozei multiple sau, n 3% din cazuri, poate fi un proces expansiv intracranian al fosei

cerebrale posterioare (meningiom, malformaie arterio-venoas, neurinom de acustic,

colesteatom, unele procese apicale ale stncii temporale), anevrisme, malformaii arterio-venoase
sau o tromboflebit a sinusului cavernos.
n nevralgia esenial clinic, durerea este strict limitat la una sau mai multe rdcini ale
nervului V, mai des V2 sau V3. Este fulgertoare, de intensitate insuportabil, cu durata de cteva
secunde pn la 2 minute. Este declanat prin masticaie, vorbit, atingerea mecanic a feei sau
a cavitii bucale (splatul dinilor, brbierit, ap rece), cureni de aer rece. Poate apare ticul
dureros al feei (spasmul musculaturii feei grimaza reactiv a feei de partea durerii), congestia
ipsilateral a feei, lcrimare. Examenul clinic nu evideniaz semne neurologice de suferin
focal.
In cazul unei nevralgii secundare de trigemen, durerile sunt mai puin intense ca n cea
esenial, ns sunt continue. Pe acest fond dureros continuu apar exacerbri paroxistice.
Examinarea clinic arat hipo sau anestezie pentru toate modurile de sensibilitate, dispariia
precoce a reflexului cornean, atrofia muchilor masticatori, existena unui frust sindrom
cerebelos, etc.
In cazul suspicionrii unei nevralgii secundare de trigemen se fac CT i IRM cerebrale,
angiografia vaselor cerebrale, examinarea LCR.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-nevralgia glosofaringian: durerile sunt situate la baza limbii, n regiunea amigdalian i
a vlului palatului;
-migrena n ciorchine: durerea este orbital, crizele dureroase sunt

mai lungi,

simptomele secundare vegetative sunt mai manifeste; sunt mai afectai brbaii cu vrste ntre
20-40 ani;
-durerea atipic a feii: durerea este persistent iar pacienii sunt mai tineri;
-durerea de origine dentar apare n malocluzie sau n abcesul dentar;
-nevralgia postherpetic.
Cauzele paraliziei nervului trigemen sunt multiple:
-la nivelul trunchiului cerebral paralizia poate fi determinat de un proces vascular (mai
frecvent trombotic), tumori, encefalite de trunchi cerebral;
-la nivelul juxtaprotuberanial i al ganglionului Gasser paralizia poate fi determinat de
tumori ale unghiului ponto-cerebelos, tumori infiltrative ale bazei craniului, gome sifilitice,

tuberculoame, meningite de diverse etiologii, supuraii ale celulelor etmoidale i ale cutiei
timpanului ca i de fracturi ale bazei craniului;
-uneori paralizia nervului trigemen poate apare n cadrul unei poliradiculonevrite
primitive cu disociaie albumino-citologic; paralizia bilateral de trigemen poate fi intlnit n
cursul siringomielobulbiei i frecvent n scleroza lateral amiotrofic; n miastenie debutul apare
uneori prin paralizia masticatorilor.

Nervul facial VII

Este un nerv mixt cu fibre motorii, senzitivo-senzoriale i vegetative.
Nervul facial emerge din trunchiul cerebral la nivelul anului bulbo-pontin, trece n unghiul
ponto-cerebelos, se angajeaz n canalul auditiv intern (mpreun cu nervul VIII), strbate
canalul lui Fallope din stnca temporalului (cu cele 3 poriuni: labirintic, timpanic i
mastoidian) i prete craniul prin gaura stilo mastoidian, intrnd n loja parotidian unde se
divizeaz n cele 2 ramuri motorii terminale: un ram superior (temporo-facial) care inerveaz
muchii frontali, orbicularul ploapelor, sprncenarul, muchii obrazului, ai buzei superioare i ai
aripei nasului, i un ram inferior (cervico-facial) care se distribuie la muchii buzei inferioare,
brbiei i pielosul gtului. Inaintea gurii stilo mastoidiene facialul d ramura senzitiv care
inerveaz zona Ramsay-Hunt (peretele posterior al conductului auditiv extern i conca
pavilionului urechii).
Cele trei poriuni ale nervului facial din canalul lui Fallope se comport astfel: poriunea
labirintic se termin n unghi drept la nivelul ganglionului geniculat (senzitiv), unde se

detaeaz marele nerv pietros superficial, a crei lezare induce scderea secreiei lacrimale;
poriunea timpanic i poriunea mastoidian din care se desprind succesiv nervul muchiului
scriei, care atenueaz n mod normal sunetele foarte puternice (n cazul paraliziei apare
pseudohiperacuzia dureroas) i nervul coarda timpanului, care conine fibre secretorii pentru
glandele submaxilare i sublinguale i fibre gustative pentru 2/3 anterioare ale limbii.

Nucleii motori sunt n punte. Nucleul facial inferior primete fibre de la emisferul
cerebral opus prin intermediul contingentului geniculat din fasciculul piramidal iar nucleul facial
superior primete fibre de la ambele emisfere cerebrale, ceea ce explic faptul c n paralizia
facial de tip central asimetria facial apare numai n etajul inferior al feii, fiind nsoit i de
hemiparez de aceeai parte cu pareza facial).
Axonii neuronilor senzitivi i senzoriali din ganglionul geniculat ajung la nucleii bulbari
(nucleii tractului solitar) i asigur:
-inervaia senzitiv a zonei Ramsay-Hunt
-inervaia gustativ a limbii, naintea V-ului lingual.
Nucleii vegetativi sunt pontini i bulbari i asigur inervaia parasimpatic a glandelor
lacrimale, nazale, submaxilare i sublinguale.

Semiologic se examineaz muchii mimicii, sensibilitatea n teritoriul auricular,

reflexele (cornean, nazo palpebral, optico palpebral, cohleo palpebral), gustul (hipo- aguezie) i
halucinaiile gustative.
Paralizia facial unilateral periferic determin asimetria facial, caracterizat prin
tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii de partea bolnav (datorit hipotoniei musculare).
Gura e deviat de partea sntoas, comisura bucal de partea parezei faciale este cobort,
vrful nasului este uor deviat, narina respectiv este turtit i nu prezint micri n timpul
respiraiei, deschiderea palpebral e lrgit (lagoftalmie) din cauza paraliziei orbicularului
pleoapelor, pleoapa inferioar e czut i n uor ectropion, ceea ce permite scurgerea lacrimilor
pe obraz (epiphora), clipitul lipsete de partea bolnav.
Aceste semne statice se accentueaz cu ocazia micrilor automate (rs, plns) i a
micrilor active. Paralizia orbicularului buzelor duce la tulburri n pronunarea consoanelor b,
m, p, bolnavul nu poate sufla, nu poate fluiera. Masticaia e jenat prin acumularea alimentelor
ntre arcada dentar i obrazul de partea paralizat. Dac cerem bolnavului s deschid puternic
gura i s ntoarc buza inferioar observm contracia pielosului gtului de partea sanatoas
(semnul pielosului descris de Babinski).

Bolnavul nu poate ncrei fruntea, nu se poate ncrunta de partea paralizat. Cnd nchide
pleoapele, ochiul de partea bolnav rmne deschis i se observ cum globul ocular se duce n

sus i n afar. Este o deplasare sinergic normal a globilor oculari (semnul Charles Bell). Cnd
bolnavul privete n sus, ochiul de partea paralizat pare c este mai ridicat dect cel de partea
sntoas (semnul Negro). Cnd bolnavul strnge bine pleoapele, genele de partea lezat par mai
lungi din cauza tonicitii sczute a muchilor orbiculari (semnul genelor Souques).
Examinarea reflexelor nervului facial se face astfel:
-Reflexul nazo-palpebral percuia rdcinii nasului are ca rspuns n mod normal
nchiderea pleoapelor bilateral. In paralizia facial se obine numai nchiderea pleoapei de partea
sntoas.
-Reflexul optico-palpebral presupune nchiderea pleoapei n urma excitaiei luminoase;
reflexul lipsete de partea paraliziei faciale.
-Reflexul cohleo-palpebral nseamn nchiderea pleoapelor la un excitant sonor puternic;
de partea paraliziei faciale reflexul nu se produce.
-Reflexul cornean este diminuat sau abolit de partea paraliziei faciale (a fost descris la
studiul nervului V).
-Reflexul bucal percuia buzelor determin contracia orbicularului buzelor.
Leziunea nervului intermediar a lui Wriesberg duce la tulburri de gust n 2/3 anterioare
ale limbii. Examenul gustului se face cu ajutorul celor patru substane gustative: dulce (zaharul),
amar (chinina), acru (acid acetic), srat (sare), diluate sau fin pulverizate.
Halucinaiile gustative sub form de crize apar n descrcrile epileptice.
Anumite modificri ale gustului de obicei dezagreabile, sunt psihogene i se observ n strile
delirante dar i n sindroamele nevrotice.
Forme clinice si topografice
In raport cu aspectul clinic i intensitatea leziunii putem ntlni diferite forme:
-Paralizia faciala uoar semnele clinice sunt discrete i se pun n eviden cu ocazia
micrilor voluntare.
-Diplegia facial (paralizia facial periferic bilateral) bolnavul -prezint un facies
inexpresiv, buzele sunt deprtate, ochii sunt larg deschii, fr posibilitatea de a nchide
pleoapele (bolnavul doarme cu ochii deschii). Tulburrile de vorbire i masticaie sunt
accentuate. Diplegia facial apare mai frecvent n cursul poliomielitei anterioare acute, n
poliradiculonevrite, meningite bazale i tumori infiltrative ale bazei craniului.

-Paralizia facial tip central este determinat de afectarea cii cortico-nucleare,

fasciculul geniculat. Paralizia este controlateral leziunii i intereseaz motilitatea n jumtatea
inferioar a hemifeei: tergerea anului nazo-genian, coborrea comisurii bucale, asimetria
orificiului bucal la deschiderea gurii, semnul pielosului pozitiv. Sunt abolite numai micrile
voluntare, motilitatea mimicii emoionale rmne conservat. Asimetria facial dispare n timpul
plnsului sau rsului bolnavului.
Paralizia facial tip central exist frecvent n leziuni vasculare, tumorale, infecioase,
posttraumatice. Se nsoete de hemiplegii sau hemipareze de aceeai parte cu paralizia facial,
fiind interesate concomitent fibrele cortico-spinale i cortico-nucleare.
Diagnosticul topografic al paraliziei VII
La nivelul punii ntlnim leziuni vasculare (sindromul altern MillardGubler: ipsilateral
exist paralizie facial periferic i paralizie de nerv oculomotor extern la care se asociaz
hemiplegia controlateral), procese tumorale, encefalitice, poliomielita anterioar acut
ascendent.
n sindromul de unghi ponto-cerebelos paralizia de VII este total i nsoit de paralizii
ale nervilor V i VIII. Etiologic pot exista neurinoame de acustic, meningioame, colesteatoame,
abcese cerebeloase, arahnoidit pontocerebeloas, traumatisme de fos cerebral posterioar.
La nivelul stncii temporalului, respectiv la nivelul conductului auditiv intern i a primei
poriuni a conductului lui Fallope, paralizia nervului facial este complet i nsoit de paralizia
nervului acustico-vestibular. Cauzele mai frecvente sunt neurinomul de acustic i traumatismele
craniene.
La nivelul primului cot al conductului lui Falollope la nivelul ganglionului geniculat
poate apare zona zoster (zona Ramsay Hunt): paralizia facial periferic se nsoete de dureri n
pavilionul urechii i apar erupii veziculoase zosteriene n conductul auditiv extern i pe
pavilionul urechii.
La ieirea din gaura stilo-mastoidian paralizia facial este exclusiv motorie, fiind
determinat de plgi sau tumori ale glandei parotide.
Cele mai frecvente paralizii faciale periferice sunt a frigore sau idiopatice sau
criptogenetice. Sunt

precedate de dureri mastoidiene. Paralizia se instaleaz rapid sau se

completeaz n mai puin de 48 de ore. Frecvent se observ hiperacuzie dureroas i tulburri ale
gustului. Este un diagnostic prin excludere: examenul general este normal, timpanele i glandele

parotide sunt normale, examenul neurologic nu evideniaz dect aceast paralizie facial tip
periferic.

Nervul acustico vestibular VIII .

Este un nerv senzorial dublu, format din nervul acustic i nervul vestibular.
Nervul acustic are originea n nucleul spiral Corti situat n urechea intern, n canalul
spiral din baza lamei spirale a melcului osos. Aici se afl protoneuronul caii auditive. Dendritele
culeg excitaiile specifice de la celulele senzoriale ale organului Corti iar axonul formeaz nervul
cohlear care iese din stnc prin conductul auditiv intern, traverseaz unghiul ponto-cerebelos i
intr n anul bulbo-pontin n punte unde face sinaps cu nucleii acustici pontini. Aici se afl al
doilea neuron, al crui axon dup ncruciare (aceast ncruciare pe linia median constitue
corpul trapezoid) se flecteaz n sus alctuind

lemniscul lateral care se termin n corpul

geniculat intern, unde se afl al treilea neuron al cii auditive. Axonul su se termin n scoara
temporal, ariile 41, 42, 52, nconjurate de o arie de asociaie auditiv, aria 22.
Calea auditiv este de fapt mult mai complex, realiznd o dedublare i o larg ramificare
a cilor acustice provenind de la fiecare ureche n parte i astfel o leziune n sistemul nervos
central produce rareori o diminuare a auzului. Auzul este ultima achiziie senzorial pe scara
filogenetic i la om are o importan deosebit, fiind legat de limbaj, gndire i memorie.
Examenul clinic se bazeaz pe datele subiective furnizate de bolnav i pe examenul
obiectiv. Bolnavul poate acuza zgomote n urechi sau scderea auzului (hipoacuzie uni sau
bilateral).
Examenul obiectiv folosete:
1)Acumetria fonic investigheaz nivelul auditiv al bolnavului prin rostirea cu voce
optit i cu voce tare a unor cuvinte i cifre, pe care blonavul trebuie s le repete.
Vorbirea optit se transmite numai aerian i se percepe de la aproximativ 6 m iar vocea
tare se transmite att aerian ct i osos, fiind auzit de la aproximativ 50m. Bolnavul nu
trebuie s vad faa examinatorului pentru a nu descifra de pe buze cuvntul rostit. In
leziunile urechii externe i medii scade auzul pentru vocea optit. n cele ale urechii
interne auzul scade pentru vocea optit i mai ales pentru vocea tare.

2)Acumetria instrumental folosete diapazonul aplicat pe mastoid. Se msoar timpul

ct este perceput sunetul produs de acesta. Normal sunetul diapazonului meninut n
vecintatea urechii este perceput un timp de trei ori mai lung dect sunetul aceluiai
diapazon pus pe mastoid. Deci transmiterea aerian este de trei ori mai mare dect cea
osoas.
Leziunile urechii externe i medii produc hipoacuzii sau surditi de transmisie.
Leziunile urechii interne i a nervului cohlear dau hipoacuzii sau surditi de percepie. n
unele cazuri acestea sunt asociate. Pentru a le diferenia se recurge la efectuarea probelor Weber,
Schwabach i Rinne.

Proba Weber
Proba Weber const n plasarea diapazonului pe frunte sau vertex. Vibraia este perceput
de partea surd n caz de surditate de transmisie i de partea sntoas n caz de surditate de
percepie.
Proba Schwabach const n msurarea, n secunde, a duratei de percepie osoas a
vibraiilor diapazonului plasat pe mastoid sau vertex. Durata normal este n jur de 20 de
secunde. O durat mai mic semnific o leziune de percepie iar o durat mai mare indic o
leziune de transmisie.

Proba Rinne const n aplicarea diapazonului n vibraie pe mastoid i, dup ce nu mai

este auzit, este adus n faa urechii de aceeai parte. Dac conducerea aerian este mai slab dect
conducerea osoas acest lucru indic o surditate de transmisie.

3) Audiometria tonal testeaz capacitatea auditiv a unui subiect prin emiterea

electronic a unor tonuri cuprinse ntre 0 i 125 decibeli. Este cea mai folosit i testeaz att
calea osoas ct i cea aerian.
Sindromul auditiv iritativ cuprinde acufene (sunete grave) sau tinitus (sunete nalte)
percepute de bolnav ca pocnituri, zgomote de maini, rituri.
Cauzele pot fi traumatismele craniocerebrale, traumatismele sonore profesionale sau
neprofesionale, infeciile otice, toxicele (chinin, salicilai, streptomicin, tutun, alcool, CO),
leziunile vasculare (HTA, ateroscleroza), sindromul de hipertensiune intracranian, nevroza. n
rare cazuri aceste zgomote n urechi sunt determinate de sufluri ale malformaiilor arteriale i
venoase, modificri n articulaia temporo-mandibular.
Halucinaiile auditive exist n leziunile lobului temporal i n boli psihice. n strile
psihotice bolnavul aude voci cu care converseaz sau voci care converseaz ntre ele.
Halucinaiile auditive durabile, care se integreaz sau nu ntr-un sindrom confuzional, pot fi
observate i n cadrul encefalopatiei metabolice. Halucinaiile auditive paroxistice aparin
crizelor epileptice.

Sindromul auditiv deficitar realizeaz hipoacuziile sau surditile de transmisie, de

percepie sau mixte.
n surditatea de transmisie, cauzat de leziuni ale urechii externe i medii, conducerea
aerian a sunetelor este compromis iar conducerea osoas de aceeai parte este accentuat i
prelungit.
n surditatea de percepie, prin lezarea urechii interne i a nervului auditiv, este afectat
att conducerea aerian ct i cea osoas de partea interesat. Apare n leziuni traumatice
(fractura de stnc), infecioase, tumorale (neurinomul de nerv acustic), toxice, etc.
Surditatea de tip mixt este rezultanta interesrii urechii medii i interne i exist n unele
otite i n otoscleroz.
Pierderea acut unilateral a auzului este dat de un proces infecios: oreion sau alt
infecie viral. Pierderea lent progresiv unilateral a auzului poate fi dat de un proces
nlociutor de spaiu: neurinom sau meningiom de unghi ponto-cerebelos.
Pierderea acut bilateral a auzului poate fi de etiologie viral; mai rar meningita
bacterian. Pierderea progresiv bilateral a auzului: infecii, toxice (aminoglicozide, citostatice),
tulburri metabolice, boala Refsum, colagenoze.

Schwanom vestibular

IRM-T1 cu contrast: tumora capteaza uniform gadoliniumul

Boala Refsum este o boal genetic cu transmisiune autozomal recesiv, este cauzat de
deficitul oxidazei acidului fitanic, clinic pacienii prezint deficite senzoriale multiple: tulburri
vizuale, surditate, anosmie, neuropatie senzitico-motorie, sindrom cerebelos, manifestri
cardiace, cutanate, osteo-articulare. Examenul LCR se evideniaz o proteinorahie important.
Evoluia este progresiv, ondulant, ntrerupt de perioade de remisiune.
Nervul vestibular
Originea sa se afl n neuronii bipolari ai ganglionului lui Scarpa, aflat n profunzimea
conductului auditiv intern. Dendritele culeg excitaii specifice de la canalele semicirculare
(legate de echilibrul dinamic) i de la utricul i sacul (echilibrul static). Axonii formeaz nervul
vestibular care are acelai traiect cu nervul acustic. La nivelul punii axonii nervului vestibular
fac sinaps cu nucleii vestibulari bulbo-pontini, care realizeaz conexiuni complexe cu cerebelul,
cu mduva spinrii, cu unii nervi cranieni (prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare
i prin intermediul substanei reticulate), cu talamusul i cu scoara cerebral (respectiv lobii
frontal, temporal, parietal).
Clinic, tulburrile vestibulare se traduc prin:
1) Vertij, care este subiectiv i este perceput ca o fals senzaie de deplasare rotatorie sau
de scufundare a individului n raport cu elementele mediului nconjurtor sau a acestora fa de
subiect. Vertijul este nsoit de anxietate i de fenomene vegetative: grea, vrsturi, tahicardie,
paloare, transpiratie, hipotensiune, amplificarea respiratiei. Bolnavul este nevoit s stea n pat din
cauza acestor simptome sau se poate deplasa cu dificultate i sprijin.
2) Tulburari de echilibru static si dinamic. Echilibrul static se examineaz prin proba
Romberg si proba bratelor intinse iar cel dinamic prin proba mersului n stea (merge nainte i
napoi cte cinci pai, cu ochii nchii, repetnd manevra de 5 ori; lezarea unui labirint imprim
deplasrii un aspect de stea).
Proba braelor ntinse const n a aeza bolnavul pe un scaun i a-i cere s ntind braele
n fa, n direcie orizontal, paralele ntre ele, n dreptul braelor examinatorului de asemenea
ntinse. Bolnavul trebuie s menin aceast poziie cu ochii nchii. n cazul unei leziuni
vestibulare braele vor devia de partea labirintului lezat.

Tulburrile vestibulare de echilibru static i dinamic sunt parial compensate prin

intermediul analizorului vizual i se accentueaz la nchiderea ochilor.
4) Nistagmusul este o micare ritmic, sincron, involuntar a globilor oculari, realizat de dou
componente: secusa lent, tonic, de origine vestibular, cu direcia spre labirintul lezat i
secusa rapid, clonic, cu direcie invers, de redresare, de cauz posibil cortical; este cea
care se observ foarte uor, deci sensul nistagmusului este atribuit dup direcia acestei
secuse rapide.
Nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Nistagmusul orizontal bilateral indic o
leziune n punte, cel vertical indic o leziune peduncular iar nistagmusul rotator o leziune
bulbar (are un sens antiorar cnd rezult din lezarea hemibulbului drept i un sens orar prin
lezarea hemibulbului stng).
Nistagmusul spontan care apare la privirea nainte si este cel mai frecvent un nistagmus
congenital, pendular.
Exist dou mari sindroame vestibulare:
1) Sindromul vestibular periferic este armonic i este determinat de leziuni ale
labirintului sau nervului vestibular i are urmtoarele semne clinice:
-vertij intens, sub form de accese paroxistice exacerbate de modificrile
poziiei capului,
-nistagmus este orizontal sau rotator i bate spre urechea sanatoas,
-acufene sau hipoacuzie,
-tulburri de echilibru static i dinamic.
n leziunile distructive secusa rapid va fi de partea opus leziunii. Etiologia cuprinde
otite medii i interne, fracturi sau tumori ale stncii, nevrite vestibulare toxice (streptomicin,
chinin, salicilai), infecioase (meningite), tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom de
acustic, meningiom).
Sindromul Meniere prezint crize vertiginoase cu tulburri de echilibru, tulburri
vegetative i fenomene auditive: acufene, hipoacuzie.
2) Sindromul vestibular central presupune

leziuni ale nucleilor i cilor centrale

vestibulare. Vertijul este de intensitate mai scazut i de durata mai mare. Nistagmusul este
nesistematizat, n sensul c poate fi decelat n ambele priviri laterale. Nu exist paralelism ntre
intensitatea nistagmusului i vertij. Deviaiile tonice pot fi evideniate n toate direciile. Este un

sindrom disarmonic. Etiologia presupune leziuni ale trunchiului cerebral (accidente vasculare
cerebrale, scleroz multipl, glioame de trunchi, encefalite, siringobulbie etc)
Nervul glosofaringian IX
Este alcatuit din fibre sensitive, care i au originea real n ganglionii superiori i
inferiori din apropierea gurii jugulare, precum i din fibre motorii cu originea real n nucleul
ambiguu din bulb.
Originea aparent a nervului glosofaringian se afl n anul retro-olivar. Nervul prsete
cutia cranian prin gaura rupt posterioar, iar cnd ajunge la baza limbii se imparte n mai multe
ramuri. Fibrele senzitive ale acestui nerv se distribuie la mucoasa lingual n treimea posterioar,
asigurnd sensibilitatea gustativ. Asigur sensibilitatea mucoasei regiunii faringiene,
amigdaliene, a urechii medii i tubei auditive, iar fibrele motorii, inerveaz muchii regiunii
superioare a faringelui (constrictorul superior al faringelui, muchiul stilo-faringian i stilo-glos).
n afara fibrelor senzitive i motorii, nervul IX mai conine i fibre vegetative
parasimpatice cu originea real n nucleul salivator inferior din bulb. Ele inerveaz glanda
parotid.
Semiologia leziunilor nervului glosofaringian
Leziunea unilateral a nervului determin paralizia constrictorului superior al faringelui, cu
jen n deglutiia alimentelor solide. Apare

hipoestezia sau anestezia

n treimea posterioar a limbii, n partea posterioar a palatului moale i n faringe. Reflexul

faringian este diminuat sau abolit. Reflexul const n constricia faringelui i senzaia de grea la
atingerea mucoasei faringelui. Excitnd faringele sntos cu un vrf nu prea ascuit sau cernd
bolnavului s exprime vocalele e sau a se observ c peretele posterior al faringelui bolnav
eate tras de partea sntoas (semnul perdelei descris de Vernet),
Leziunea bilateral a nervului IX genereaz tulburri grave de deglutiie, mai ales pentru
alimente solide, precum i dificulti de vorbire.
n leziunile iritative sau paralitice ale nervului glosofaringian apare o hiper sau
hipofuncie a glandei parotide.
Uneori n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care realizeaz cadrul clinic a
nevralgiei glosofaringiene. Ea poate apare ca form primitiv sau ca form secundar.
Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest cu dureri foarte violente, cu debut brusc,

durat scurt, caracter de junghi arzator sau lancinant. Durerile se localizeaz la baza limbii i n
istmul buco-faringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i urechea
omolateral.
Frecvena crizelor dureroase este foarte variat. De cele mai multe ori durerea se produce
cu ocazia unor activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia (n
special deglutiia lichidelor prea calde sau prea reci).
Nevralgia glosofaringian secundar este descris mai jos. Uneori, crizele dureroase din
nevralgia primitiv se metamorfozeaz, durerile devenind mai atenuate ns continue, pe fondul
carora pot apare exacerbri. La examenul neurologic se pun n eviden tulburrile de
sensibilitate, hipotonia i asimetria vlului, semnul perdelei Vernet i abolirea reflexului
faringian. Nevralgia glosofaringian secundar asociaz i paralizii ale nervilor cranieni
nvecinai: X, XI, XII. Cauza cea mai frecvent o constituie neoplasmele rinofaringiene (ale
cavum-ului), amigdaliene sau ale trompei Eustachio.
Nervul pneumogastric sau vag X
Este un nerv mixt, somatomotor, visceromotor i senzitiv. Fibrele somatomotorii i au
originea n nucleul ambiguu i inerveaz constrictorii mijlociu i inferior ai faringelui (cu rol n
deglutiia lichidelor), muchii vlului palatului, i muchii laringelui cu aciune asupra
abductorilor corzilor vocale (nervul laringeu superior).
Din punct de vedere motor vegetativ (fibrele visceromotorii avnd originea n nucleul
dorsal al vagului) asigur inervaia viscerelor toracale i abdominale.
Fibrele sensitive cuprind fibre somatosenzitive i viscerosenzitive.
Fibrele somatosenzitive i au originea n ganglionul jugular, axonii acestor protoneuroni
se termin n nucleul fasciculului solitar din bulb i inerveaz mucoasa laringelui, o parte din
mucoasa faringelui, vlul palatului, peretele posterior al conductului auditiv extern i o mic
zon tegumentar situat napoia pavilionului urechii (aceste teritorii de inervaia sensitiv sunt
atribuite mai multor nervi).
Fibre viscerosenzitive au protoneuronii n ganglionul plexiform, axonii se termin n
bulb, n nucleul senzitiv dorsal al vagului i asigur sensibilitatea inimii i a sinusului carotidian.
Originea aparent este n anul retroolivar bulbar. Nervul prsete cutia cranian prin
gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii IX i XI.

Principalele funcii reflexe la care particip vagul sunt: reflexul de deglutiie pentru
lichide, reflexul de vom, cel de tuse, reflexul sinusului carotidian, reglarea reflex a funciilor
secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reglarea reflex a respiraiei, a motricitii
gastrointestinale i a vasomotricitii.
Reflexul velopalatin se obine prin atingerea vlului palatului i se determin astfel
contracia reflex cu ridicarea vlului.
Paralizia nervului vag se traduce clinic prin tulburri motorii, sensitive i vegetative.
Leziunea unilateral duce la hemiparalizia velopalatin, vlul palatului este czut,
hipoton i lueta este tras de partea sntoas. Vocea devine nazonat, apar tulburri de deglutiie
a lichidelor, lichidele reflueaz pe nas. Paralizia unilateral a laringelui duce la tulburri de
fonaie, cu voce bitonal, prin paralizia corzilor vocale.
n leziunile bilaterale apar tulburri grave de deglutiie pentru lichide i disfonie, care
poate merge pn la afonie. Modificrile respiratorii sunt importante.
n leziunile nervului vag reflexul velopalatin este diminuat sau abolit de partea leziunii.
Funciile respiratorie i cardiovascular prezint perturbri grave n leziunile bilaterale
ale nervului vag, manifestate sub forma de bronhoplegie i tahicardie, urmate de anoxie i
bronhopneumonie.
Sindroamele bulbare din cadrul sclerozei laterale amiotrofice, siringobulbie, poliomielit,
poliradiculonevrit, tumori bulbare, hemoragii bulbare, sfresc ntotdeauna prin tulburri
respiratorii i circulatorii.
Nervul spinal XI
Este un nerv motor cu originea n bulb (partea inferioar a nucleului ambiguu) i mduva
spinrii (segmentul C1-C5, neuronii motori ai coarnelor anterioare). Fibrele ieite din bulb i
mduv se asociaz i formeaz nervul spinal, care prsete cavitatea cranian prin gaura rupt
posterioar (mpreun cu glosofaringianul i vagul). La ieirea din craniu nervul spinal se
mparte n dou ramuri: ramura intern care fuzioneaz cu vagul (i inerveaz muchii intrinseci
ai laringelui, cu aciune n special asupra adductorilor corzilor vocale, costituind nervul recurent
sau nervul laringeu inferior) i ramura extern care inerveaz muchiul sternocleidomastoidian i
muchiul trapez (cu rol n ridicarea umrului).

Paralizia nervului recurent determin o voce strident, bitonal, cu imposibilitate de a

cnta. Modificrile respiratorii sunt discrete.
Leziunea nervului spinal (ramura extern) determin paralizia trapezului i a
sternocleidomastoidianului. n paralizia trapezului umrul este czut, muchiul este hipoton, lit
i atrofiat, omoplatul este ndeprtat de linia median. Bolnavul nu poate ridica umrul de partea
leziunii. n micarea de flexie a capului pe spate, la care examinatorul se opune, trapezul de
partea leziunii nu se contract.

n paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului, cnd bolnavul privete de partea

opus leziunii, la palpare nu se mai simte coarda acestui muchi. Leziunile bilaterale duc la
tulburri accentuate n flexia capului, capul fiind n uoar extensie.
n leziunile nervului spinal extern se produc atrofii ale acestor doi muchi i fibrilaii
musculare n teritoriul respectiv.
Nervul hipoglos XII
Este un nerv motor cu originea n bulb. Fibrele hipoglosului ies din bulb prin anul
preolivar, ies din craniu prin gaura condilian anterioar i se distribuie muchilor limbii.
Paralizia unilateral a nervului hipoglos duce la hemiatrofie lingual, limba este ncreit
i apar fibrilatii linguale. Cnd bolnavul efectueaz protruzia limbii (n afara cavitii bucale),
vrful limbii arat leziunea fiind deviat de partea bolnav prin aciunea muchiului genioglos de
partea sntoas.

n situ vrful limbii prezint o deviaie spre partea sntoas. Paralizia bilateral a
hipoglosului determin atrofia global a limbii cu jen n masticaie, deglutiie i disartrie
(tulburri n pronunarea lingualelor).
Etiologia paraliziilor de nervi bulbari IX, X, XI, XII
Vecintatea lor face ca de cele mai multe ori s fie lezai simultan.
La nivel bulbar, cauzele paraliziilor acestor nervi sunt: scleroza lateral amiotrofic (SLA),
poliomielita, scleroza multipl, siringobulbia, tumorile bulbare, leziunile vasculare.
La nivelul bazei craniului, cauzele paraliziilor pot fi fracturi, tumori infiltrative, procese
supurative. Acestea pot determina urmtoarele sindroame:
-sindromul de gaur rupt posterioar, caracterizat prin paralizia nervilor IX,X,XI.
-sindromul de gaur condilian anterioar, caracterizat prin paralizia nervului XII
-sindromul de rspntie condilo-rupt posterioar, n care sunt interesai nervii IX-XII
-sindromul paralitic unilateral de nervi cranieni (Garcin) I-XII; sindromul Garcin
apare cel mai frcvent n fibrosarcomul de baz de craniu.
n regiunea latero-cervical superioar nervii cranieni pot fi atini, fie izolat fie simultan,
de diferite afeciuni: adenopatii, tumori, abcese, traumatisme. De asemenea, paralizia acestor
nervi cranieni poate apare n poliradiculonevrit.