Collge des Enseignants en Neurologie

Mningites infectieuses et mningoencphalites chez l'adulte

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Syndrome mning
Syndrome encphalitique
Signes de gravit
Ponction lombaire
Orientation du diagnostic en fonction des rsultats du LCS
Complications des mningites
Mningite lymphocytaire aigu bnigne
Autres mningites liquide clair
Mningites liquide trouble
Prise en charge thrapeutique des mningites prsumes bactriennes

Objectifs pdagogiques
Nationaux
Diagnostiquer une mningite ou une mningoencphalite.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

CEN
Connaissances requises
Dcrire le syndrome mning et le syndrome encphalitique.
Connatre les contre-indications de la ponction lombaire.
Connatre les principaux agents infectieux causes de mningite et/ou mningoencphalite ainsi que,
pour chacun d'eux, les caractristiques cliniques, de terrain (mningocoque, pneumocoque, Listeria, BK,
bacille gram ngatif) et les donnes de la ponction lombaire.
noncer les signes de gravit devant un tableau de mningite ou de mningoencphalite.
Dcrire les arguments diagnostiques d'une mningite lymphocytaire aigu bnigne.
Citer les principales complications distance des mningites et encphalites.

Objectifs pratiques
Raliser une ponction lombaire.
Chez des patients rels ou simuls atteints de mningite ou de mningoencphalite :
conduire l'examen clinique ;
interprter les rsultats du LCS et orienter le diagnostic en fonction de ces donnes ;
prescrire l'antibiothrapie de premire intention d'une mningite prsume bactrienne ;
runir les arguments en faveur d'une mningite tuberculeuse.

I. Syndrome mning
Il est li une irritation pathologique des enveloppes mninges (arachnode et pie-mre) et du LCS
(liquide crbrospinal).
Il s'accompagne constamment de modifications biologiques du LCS.
Il peut tre conscutif une mningite (liquide clair ou trouble, LCS anormal), une hmorragie
mninge (liquide hmorragique), un mningisme (LCS normal).

A. Diagnostic positif
Cphales, vomissements, raideur de nuque voquent un syndrome mning ; cependant, cette triade
est inconstante.

1. Cphales
Les cphales sont le signe le plus vocateur, le plus constant et le plus prcoce.
Intenses, diffuses (prdominent parfois en rgion frontale), violentes, continues avec des paroxysmes,
insomniantes, exagres par le bruit (phonophobie), la lumire (photophobie), les mouvements et
l'examen clinique, non calmes par les antalgiques habituels, elles s'accompagnent de rachialgies et
d'une hyperesthsie cutane diffuse.

2. Vomissements
Les vomissements plus inconstants, mais prcoces, faciles, en jets, sans rapport avec les repas,
provoqus par les changements de position.

3. Raideur de nuque
La raideur de nuque est une contracture de dfense des muscles paravertbraux en rapport avec la
douleur secondaire l'inflammation des mninges.
Douloureuse et permanente, elle est parfois vidente : attitude particulire en chien de fusil (dos
tourn la lumire, tte en arrire, membres demi-flchis).
Toute tentative de la flexion progressive de la tte entrane une rsistance invincible et douloureuse
(raideur de nuque).
Les mouvements de rotation et de latralit sont possibles, mais augmentent la cphale.
Diffrentes manuvres confirment la raideur mninge ou la rvlent dans les formes frustes :
signe de Kernig : limitation de l'lvation des membres infrieurs, impossibilit de flchir les

cuisses sans flchir les genoux, lorsqu'on met le malade en position assise ou lorsqu'on lve les
deux membres infrieurs du malade couch ;
signe de la nuque de Brudzinski : flexion involontaire des membres infrieurs la flexion force
de la nuque. L'hyperflexion de la cuisse entrane de l'autre ct soit une flexion (si le membre
infrieur tait en extension), soit une extension (si le membre infrieur tait en flexion) ;
signes d'accompagnement : l'irritation mninge peut entraner des signes pyramidaux sous forme
d'une vivacit des rflexes ostotendineux.

B. Diagnostic tiologique
1. En faveur d'une mningite infectieuse
La moindre brutalit du dbut, la prsence d'une fivre 3940 C avec frissons, sueurs et myalgies, la
notion d'une pidmie, d'autres signes infectieux : diarrhe, rhinopharyngite, rash cutan. Le caractre
fbrile du syndrome mning est souvent vident sauf en cas de prise d'antipyrtique qui masque
l'lvation de la temprature. Parfois, une autre cause de fivre est associe : pneumopathie, foyer
ORL (sinusite, otite) qui constitue la porte d'entre de la mningite, pr-delirium tremens.
On distingue la forme aigu, dcrite prcdemment, les mningites subaigu ou chronique o les
cphales dominent le tableau et parfois le rsument (cphales chroniques continues avec des
paroxysmes). Les autres signes fonctionnels et physiques sont inconstants. Le syndrome infectieux est
souvent galement plus discret (fivre fluctuante). Les signes d'accompagnement (atteinte des nerfs
crniens, signe de focalisation, syndrome confusionnel) dominent parfois le tableau et sont galement
trs variables selon le contexte.

2. En faveur d'une hmorragie mninge

Plaident en faveur d'une hmorragie mninge : la brutalit du dbut, l'absence de fivre (possible
lvation thermique 38 C aprs quelques heures).

II. Syndrome encphalitique

Il est associ au syndrome mning (mningoencphalite) ou survient de faon isole.
Il rsulte de l'inflammation de l'encphale (signes de dysfonctionnement du systme nerveux central) :
troubles de conscience, allant de simples troubles de vigilance au coma profond ;
crises convulsives focalises ou gnralises, parfois un tat de mal ;
signes de focalisation : mono- ou hmiplgie, paralysie des nerfs crniens, mouvements
anormaux (tremblement, myoclonies) ;
troubles du comportement ;
troubles neurovgtatifs : irrgularit du pouls, de la PA, de la temprature.
L'association de troubles de conscience, de signes neurologiques de focalisation dans un contexte d'tat
fbrile n'est pas systmatiquement la traduction d'une encphalite et peut tre lie d'autres causes
(tat de mal fbrile, thrombophlbite crbrale).

III. Signes de gravit

Tout signe de gravit impose une hospitalisation en milieu de ranimation
Signes de gravit
Signes d'encphalite au cours d'une mningite.
Purpura extensif.
Aggravation progressive du coma.
Troubles respiratoires : Cheynes-Stokes, pauses respiratoires, encombrement bronchopulmonaire,
insuffisance respiratoire.
Troubles vgtatifs : bradycardie et pousses hypertensives par hypertension intracrnienne ou
hypercapnie, collapsus d'origine centrale ou respiratoire, hypothermie.
Hypertension intracrnienne pouvant tmoigner
hydrocphalie lie au feutrage arachnodien.

d'un

blocage

l'coulement

du

LCS

avec

Choc septique ou pathologie sous-jacente susceptible de se dcompenser.

Les mningites et mningoencphalites sont, a priori, plus graves chez le nourrisson et l'enfant, le sujet
g, en cas de maladie associe (alcoolisme, diabte, cancer, infection au VIH, pathologies sousjacentes susceptibles de se dcompenser, etc.), affection nosocomiale, enfin si le diagnostic est port
tardivement.

IV. Ponction lombaire

La ponction lombaire confirme le diagnostic de mningite. Elle sera ralise sans tre prcde d'un
scanner crbral, sauf en cas de signes de focalisation ou d'hypertension intracrnienne, de troubles de
laconscience(Glasgow11),deconvulsionsfocales,notammentchezl'enfantdemoinsde5 ans, d'un
dme papillaire au fond d'il (le fond d'il n'est pas obligatoire avant la ralisation de la ponction
lombaire, en effet l'absence de signe d'dme papillaire n'exclut pas un tableau d'hypertension
intracrnienne). Le risque d'engagement crbral est quasi absent.
Devant toute suspicion de mningite avant l'instauration d'une antibiothrapie, on
demande systmatiquement dans le LCS : cytologie, glycorachie (normale = 2/3 de la glycmie),
protinorachie, chlorurachie, examen bactriologique direct (coloration de Gram), mise en culture. On
n'omettra pas de raliser une hmoculture.
Toujours prlever un ou plusieurs tubes supplmentaires pour d'autres analyses en
fonction du contexte : recherche d'antignes solubles pneumococciques dans le LCS, PCR dans le
cadre d'une mningoencphalite virale (herpesvirus) ou bactrienne (tuberculose, mningocoque,
pneumocoque), PCR universelle pour une bactrie ne se cultivant pas, dosage des lactates.

A. Technique

Elle se ralise au niveau du cul-de-sac lombaire entre L4 et L5 ou L3-L4 ou L5-S1. L'espace L4-L5 se
repre sous une ligne horizontale rejoignant les deux crtes iliaques. Le malade est assis, courb en
avant (dos rond) ou couch. Les rgles d'asepsie doivent tre respectes (dsinfection, port de gants).
La ponction se fait dans un plan sagittal et mdian selon une direction lgrement ascendante (30)
entre les apophyses pineuses. Aprs avoir franchi la rsistance du ligament vertbral postrieur,
l'aiguille mandrin pntre dans le cul-de-sac (sensation d'une seconde rsistance). Le liquide est
prlev, puis l'aiguille est retire d'un coup sec.
La ponction lombaire est contre-indique : en cas de signes d'hypertension intracrnienne, en cas
de traitement anticoagulant qui pourrait crer un hmatome extradural rachidien et si le taux de
plaquettes est anormalement bas, en cas d'instabilit hmodynamique.

B. Incidents
Impossibilit de raliser la ponction en raison d'une scoliose, d'une agitation ou d'une calcification du
ligament interpineux.
Piqre d'une racine nerveuse qui provoque une simple dcharge lectrique brve sans consquence.
Ponction blanche (le liquide ne coule pas) : dshydratation svre ou compression de la moelle susjacente.
Liquide hmorragique en cas de ponction traumatique.
Syndrome post-ponction lombaire (intrt du blood patch).

V. Orientation du diagnostic en fonction des rsultats du LCS

Elle s'tablit sur les lments suivants :
l'aspect du liquide : hmorragique, claire, trouble ou purulent ;
sa composition cytologique : normale, pliocytose (lymphocyte ou polynuclaire) ;
l'analyse chimique : protinorachie, glycorachie, chlorurachie.

A. Liquide hmorragique
voquer en premire intention une hmorragie mninge. Liquide uniformment rouge et incoagulable
dans les trois tubes, justifiant des investigations neuroradiologiques en urgence (le liquide devient
ensuite xanthochromique, il comprend de nombreuses hmaties et des pigments sanguins). En cas de
ponction lombaire traumatique, la teinte se modifie dans les trois tubes avec un claircissement
progressif du LCS.
Le liquide peut tre hmorragique dans certains cas de mningites bactriennes, tuberculeuses et dans
la mningoencphalite herptique.

B. Liquide clair
1. Composition cytochimique du LCS normale
Diagnostic de mningisme retenu au cours d'infections ORL, plus rarement la phase prcoce d'une
mningite bactrienne avant l'irruption de polynuclaires dans le LCS.
Exceptionnellement, le LCS est normal dans des cas avrs d'encphalite ; mais, le plus souvent, il
existe une pliocytose.

2. Pliocytose
La pliocytose (plus de 3 5 lments/mm3, souvent plusieurs centaines) est constitue majorit de
lymphocytes (suprieurs 50 %).
Une mningite lymphocytaire normoglycorachique avec lvation modre de la protinorachie
infrieure 1 g/l est, a priori, virale (mningite lymphocytaire aigu bnigne). Il faut bien entendu
liminer toute manifestation neurologique centrale qui pourrait voquer une mningoencphalite
herptique.
Une mningite lymphocytaire hypoglycorachique avec protinorachie leve habituellement suprieure
1 g/l et hypochlorurachie oriente vers une mningite tuberculeuse ou une listriose.
D'autres maladies infectieuses peuvent se manifester par une mningite liquide clair :
bactriennes (spirochtoses : syphilis, leptospirose, borrliose ; brucellose) ;
parasitaires : accs pernicieux palustre, toxoplasmose ;
fongiques : cryptococcose et candidose neuromninge.
Une lymphocytose mninge peut s'observer au cours d'abcs crbraux ou d'infections ORL (sinusite,
mastodite).
Une mningite bactrienne incompltement traite peut tre lymphocytaire.
Une mningite carcinomateuse ou en rapport avec une leucmie s'accompagne volontiers d'une atteinte
des nerfs crniens, justifiant la recherche de cellules anormales.

3. Prdominance de polynuclaires ou formule panache

La mningite peut s'intgrer dans le cadre d'une mningite bactrienne dcapite ou d'une mningite
lymphocytaire bnigne son tout dbut.

C. Liquide trouble
Le LCS est trouble, opaque ou eau de riz , du fait de l'importance de la pliocytose ou franchement
purulent, signant alors une mningite bactrienne.
Il renferme plusieurs centaines ou milliers de polynuclaires, la protinorachie dpasse 1 g/l, la
glycorachie est abaisse, la chlorurorachie peut tre normale ou abaisse, refltant l'hyponatrmie par
scrtion inapproprie d'ADH (hormone antidiurtique). L'identification du germe par examen direct ou
en culture est systmatique.
Un liquide purulent aseptique (sans germe ni antigne bactrien) s'observe dans les collections
purulentes juxtamninges (empyme, thrombophlbite crbrale).

VI. Complications des mningites

A. Complications prcoces
Encphalite associe.
Syndrome de scrtion inapproprie d'ADH.
Purpura fulminans d au mningocoque, plus rarement au pneumocoque.
Abcs ou empyme suspect devant l'apparition de signes de focalisation avec signes d'hypertension
intracrnienne (au scanner, zone hypodense cercle avec effet de masse).
Thrombophlbite crbrale : crises convulsives, hmiplgie bascule, hypertension intracrnienne,
diagnostic confirm par l'IRM (squence de flux).
Artrite crbrale responsable d'infarctus crbral.
Hydrocphalie aigu (troubles de rsorption par phnomne inflammatoire, stnose de l'aqueduc de
Sylvius par ventriculite), justifiant une drivation en urgence.
Ventriculite, labyrinthite, nvrite crnienne (touchant principalement le nerf auditif).
Bactrimie, arthrite septique, endocardite, septicmie.

B. Complications secondaires
Mningite tranante en cas d'antibiothrapie inadapte ou dose trop faible, en cas d'absence du
contrle de la porte d'entre.
Mningite rcidivante : nouvel pisode de mningite aprs une phase de gurison souvent due
Streptococcus pneumoniae (recherche d'une lsion de la lame crible de l'ethmode et d'une
rhinorrhe). Le diagnostic est pos par les tomographies de la base du crne et le transit isotopique du
LCS, imposant la ralisation d'une plastie.
Foyer paramning : sinusite et mastodite.

C. Complications tardives
Hydrocphalie par cloisonnement (feutrage arachnodien), tout particulirement au cours de la
mningite tuberculeuse.
Encphalopathie post-mningitique chez l'enfant et le nouveau-n.

VII. Mningite lymphocytaire aigu bnigne

Les mningites aigus virales sont les premires causes de mningites aigus.
Le diagnostic est fortement suspect en cas de LCS clair et strile, pliocytose prdominance
lymphocytaire (plusieurs centaines ou milliers de cellules), glycorachie normale, hyperprotinorachie
< 1 g/l.
L'volution est bnigne.
Les principaux virus en cause sont : entrovirus (echovirus, coxsackie, dans 80 % des cas, avec un
contexte d'pidmie en collectivit), virus ourlien (absence de vaccination, notion de contage 3
semaines auparavant), virus du groupe Herps. On doit galement penser une primo-infection par le
VIH (recherche d'une notion de contage 2 3 semaines auparavant ; la mningite peut s'associer
d'autres signes extraneurologiques : pharyngite, rash, adnopathies, atteinte pulmonaire).
L'origine virale de la mningite est prsume sur le contexte clinique :
caractre labile du syndrome mning avec importance des cphales contrastant avec l'absence
de trouble de vigilance. L'installation des troubles sur un mode aigu avec une hyperthermie
leve. Aucun signe de localisation ou signe de gravit n'est observ ;
contexte pouvant parfois orienter vers une tiologie virale : enfant ou adulte jeune, notion
d'pidmie dans une collectivit ;
syndrome pseudo-grippal : courbatures, myalgies, conjonctivite, bronchite ;
manifestations respiratoires (rhinopharyngite) ou digestives (gastro-entrite) prcdant ou
accompagnant le syndrome mning, des manifestations similaires sont parfois retrouves dans
l'entourage du patient ;
absence de vaccination contre les oreillons, existence d'une parotidite (prsente dans 50 % des
cas un peu avant les signes neurologiques), douleurs abdominales (pancratite) : vocatrices
d'une mningite ourlienne ;
ruptions cutanes devant faire voquer les entrovirus, le CMV, l'HHV-6, le virus de la varicelle et
du zona (vsicules diffuses) ; l'herpangine (vsicules de l'oropharynx postrieur), la prsence d'un
syndrome main-pied-bouche ou l'existence d'une pleurodynie voquent les virus coxsackie ;
l'existence d'une myopricardite oriente vers les virus coxsackie B.
Dans le LCS, une prdominance de polynuclaires neutrophiles est possible au dbut. La VS est un peu
leve, la leuconeutropnie classique est parfois remplace par une discrte hyperleucocytose au
dbut. On note volontiers une inversion de formule ou un syndrome mononuclosique, une cytolyse
hpatique, parfois une hyperamylasmie (oreillons).
L'identification prcise du virus est rarement envisage : la PCR peut permettre d'identifier certains
virus herps, entrovirus sa recherche systmatique n'est pas utile dans une forme typique puisqu'il
n'y a pas de sanction thrapeutique, sauf en cas de primo-infection par le VIH (recherche de
l'antignmie p24).
L'volution est trs rapidement favorable en quelques jours avec dfervescence thermique et
disparition du syndrome mning. Il n'est pas utile de faire une ponction lombaire de contrle.
l'exception de la primo-infection par le VIH, le traitement reste purement symptomatique (antipyrtique,
antimtique, antalgique), il n'y a pas de traitement tiologique envisager.

VIII. Autres mningites liquide clair

La grande majorit des mningites liquide clair est d'origine virale.
Il

faut

cependant

toujours

voquer

la

tuberculose

et

la

listriose

neuromninge,

la

mningoencphalite herptique et les mningites puriformes aseptiques, plus rarement les mningites
mycotiques ou parasitaires.

A. Tuberculose neuromninge
Elle touche prfrentiellement les patients immigrs, immunodprims, infects par le VIH. On
recherche l'absence de vaccination par le BCG, un contexte de tuberculose viscrale (pulmonaire,
urinaire) et une notion de contage.
Le diagnostic est port devant le caractre insidieux de l'installation des symptmes sur une plusieurs
semaines : fbricule vesprale, cphales progressives, troubles psychiques (irritabilit, insomnie,
flchissement
intellectuel),
symptomatologie
douloureuse
(rachialgies,
sciatalgies,
douleurs
abdominales).
Les signes mnings peuvent tre au second plan derrire les signes gnraux (fivre, asthnie,
anorexie, amaigrissement) et les signes neurologiques tmoignant d'une atteinte basilaire (troubles de
vigilance, paralysie de nerfs crniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles vgtatifs).
Les signes de focalisation sont frquents, touchant n'importe quel niveau du systme nerveux central :
arachnodite, pidurite, ischmie localise, hydrocphalie. Des formes focales sont possibles (forme
pseudotumorale, forme pseudovasculaire par accident ischmique sylvien), syndrome mdullaire.

B. Listriose neuromninge
La mningite Listeria monocytogenes, petit bacille gram positif, est possible tout ge ; elle doit
cependant tre voque systmatiquement chez le sujet g, en cas de grossesse, chez le patient
thylique ou immunodprim (chimiothrapie, corticothrapie, greffe d'organe, noplasies) ; une notion
d'pidmie est possible.
Le tableau est celui d'une rhombencphalite avec des signes d'atteinte du tronc crbral (atteinte
volontiers multiple prdominance unilatrale des nerfs crniens : paralysie oculomotrice, paralysie
faciale, troubles de dglutition) et une ataxie. Le dbut est volontiers subaigu avec ensuite une
volution progressive des symptmes.

C. Donnes du LCS (tuberculose et listriose), autres examens

Pliocytose prdominance lymphocytaire ou formule panache (surtout dans la listriose),
hyperprotinorachie suprieure 1 g, hypoglycorachie caractrisent une mningite lymphocytaire
hypoglycorachique qui doit tre tenue pour tuberculeuse jusqu' preuve du contraire, justifiant
l'instauration en urgence d'un traitement antituberculeux.
La mise en vidence du BK (bacille de Koch) est obtenue l'examen direct du LCS ou aprs culture
(parfois dlai de 3 6 semaines). Pour la tuberculose, l'tude par PCR est systmatique.
Listeria monocytogenes est identifie par hmocultures.
Sur le plan biologique, on observe dans ces deux pathologies un syndrome inflammatoire et trs
frquemment une hyponatrmie.
Le fond d'il peut rvler dans 20 % des cas des tubercules chorodiens de Bouchut, tmoignant d'une
dissmination hmatogne dans le territoire carotidien.
D'autres examens seront systmatiques : intradermoraction, radiographie de thorax, ECG, mais
galement IRM encphalique (recherche de tuberculome, d'une ventriculite, d'une hydrocphalie), voire
mdullaire en fonction du tableau clinique.

D. Mningites puriformes aseptiques

Mningites liquide clair ou discrtement trouble contenant une majorit de polynuclaires avec culture
strile.
Quatre ventualits seront voques :
mningite prsume bactrienne dcapite par une antibiothrapie ;
mningite virale au cours des premires 24 heures avec protinorachie < 1 g/l et glycorachie
normale ; dans le doute, on peut dbuter une antibiothrapie ;
processus expansif intracrnien infectieux (abcs, empyme sous-dural) ou non infectieux :
hmatome intracrbral, tumeur crbrale ou extracrbrale sus- ou sous-tentorielle ; en
consquence, devant toute mningite puriforme aseptique, mme en l'absence de signes de
focalisation, on doit raliser un examen ORL et une IRM crbrale ;
maladies inflammatoires : lupus, Behet.

E. Mningites mycosiques ou parasitaires

Mningites d'volution subaigu ou chronique, touchant le plus souvent un patient immunodprim.
Une cryptococcose sera surtout voque chez un patient porteur du VIH au stade sida.
L'atteinte de nerfs crniens est galement frquente.
Les candidoses, l'aspergillose et les autres mycoses provoquent rarement des mningites isoles et
s'associent volontiers une atteinte plurisystmique, notamment cardiaque, pulmonaire ou cutane.

IX. Mningites liquide trouble

Syndrome mning plus svre que dans la mningite virale.
Troubles de conscience plus frquents, l'existence de signes de focalisation ou de crises convulsives
traduit un syndrome encphalitique associ.
Tableau parfois fruste chez l'enfant et la personne ge (ponction lombaire au moindre doute).
Recherche de signes de gravit et d'une porte d'entre systmatique.
Le tableau est parfois atypique, comme dans la mningite tuberculeuse (liquide parfois trouble)
responsable d'un tableau de mningoencphalite d'volution insidieuse sur plusieurs jours, voire
plusieurs semaines. Le tableau clinique est parfois moins prononc du fait de la prescription d'une
antibiothrapie posologie insuffisante.
L'identification du germe peut tre oriente par le contexte, l'examen clinique et les donnes du LCS.

A. Terrain et clinique
1. En faveur du Neisseria meningitidis (mningite crbrospinale)
Neisseria meningitidis est un diplocoque gram ngatif, arobie.
Signes rhinopharyngs quelques jours avant le syndrome mning, arthralgies, mais surtout un purpura
ptchial parfois diffus au niveau des membres, du tronc et des muqueuses diffrencier du purpura
extensif ncrotique qui s'observe au cours des septicmies fulminantes mningocoque (purpura
fulminans).
Se rencontre tout ge de faon sporadique ou pidmique, volontiers en saison hivernale.
La dclaration est obligatoire.

2. En faveur de Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae est un diplocoque gram positif, encapsul.
Rechercher une brche ostodure-mrienne secondaire un traumatisme crnien parfois ancien, un
foyer infectieux de voisinage (sinusite, otite suppure) ou une pneumopathie, un dficit immunitaire ou
une immunodpression (thylisme, infection au VIH, sujet g, splnectomie), des antcdents de
mningite.
Les facteurs de risque de pneumocoque rsistant la pnicilline sont : hospitalisation dans les mois
prcdents, traitement par btalactamines dans les mois prcdents, infection par le VIH, absence de
vaccin spcifique (vaccin heptavalent chez l'enfant).
La mningite s'accompagne volontiers d'une rhinorrhe ou d'une infection des voies ariennes (otite,
sinusite, pneumopathie). Un purpura est possible et des signes de focalisation sont possibles (infarctus
crbraux par vascularite).
Les formes comateuses sont de mauvais pronostic.

3. En faveur de la listriose ou de la tuberculose

Le liquide est parfois trouble : cf. supra.

4. Mningites bacille gram ngatif primitives

Elles sont rares chez l'adulte et sont observes chez le jeune enfant (mningite Haemophilus
influenzae). Chez l'adulte, les mningites gram ngatif (Escherichia coli) sont secondaires, posttraumatiques ou aprs intervention neurochirurgicale (porte d'entre urinaire ou digestive) ; elles sont
plus frquentes chez les sujets gs et/ou immunodprims. Dans ce cadre, on retrouve galement les
mningites Staphylococcus aureus. Le tableau clinique n'est pas spcifique mais souvent svre. Chez
le patient neutropnique, la raction inflammatoire au sein des mninges est diminue. La
symptomatologie clinique est volontiers discrte.

B. Donnes du LCS et autres examens

Le LCS contient en gnral plusieurs centaines d'lments prdominance de polynuclaires, la
protinorachie est suprieure 1 g, la glycorachie est abaisse.
L'examen direct autorise parfois un diagnostic rapide : diplocoque gram ngatif intra- et
extracellulaire pour Neisseria meningitidis, diplocoque gram positif pour Streptococcus pneumoniae,
petit bacille gram positif pour Listeria monocytogenes.
La culture du LCS peut permettre d'identifier le germe aprs un dlai de 24 48 heures. La culture peut
rester strile, notamment si le patient a dj reu un traitement antibiotique avant le recueil du LCS. Si
la culture est positive, on pourra obtenir un antibiogramme. L'tude de la sensibilit aux btalactamines
est systmatique en cas de Streptococcus pneumoniae.
Srogroupage ds l'isolement de Neisseria meningitidis adresser au centre national de rfrence des
mningocoques.
D'autres examens dans le LCS ne seront demands qu'en fonction du contexte et de la difficult
confirmer la suspicion de mningite bactrienne : tests d'immunochromatographie si contexte trs
vocateur de mningite pneumocoque et examen direct du LCS ngatif ; PCR mningocoque ou PCR
pneumocoque ou PCR universelle en cas de forte suspicion de mningite bactriennes examen direct
ngatif (PCR mningocoque possible dans le sang en cas de suspicion de mningococcmie) ; dosage
de lactate si valeur infrieure 3,2 mmol/l, il rend trs peu probable le diagnostic de mningite
bactrienne (une procalcitoninmie de valeur infrieure 0,5 ng/ml a la mme valeur prdictive
ngative).
La NFS objective une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles. Il existe un syndrome
inflammatoire avec lvation de la VS et de la CRP. D'autres prlvements bactriologiques seront
raliss : hmocultures, prlvement bronchique en cas de pneumopathie, prlvement de gorge,
ECBU (examen cytobactriologique des urines), etc. L'hyponatrmie est habituelle dans les mningites
bactriennes, tmoignant d'un syndrome de scrtion inappropri d'ADH.

L'imagerie crbrale (scanner et/ou IRM) sera propose dans certaines circonstances : avant la
ralisation d'une ponction lombaire (cas limit aux rares situations o elle est contre-indique et ne
doit pas faire retarder l'examen du LCS et l'initiation du traitement), s'il existe des signes de
focalisation, en cas de mningoencphalite, de fivre prolonge ou de persistance d'anomalies du LCS
(recherche d'une thrombophlbite crbrale, d'empymes sous-duraux ou extraduraux, d'ischmie
crbrale, de ventriculite, d'hydrocphalie), enfin, en cas de mningite rcidivante (recherche d'une
brche ostomninge devant tout lment voquant une fistule de LCS : traumatisme crnien,
neurochirurgie ou chirurgie ORL).

X. Prise en charge thrapeutique des mningites prsumes bactriennes

Dans ce chapitre n'est aborde que la prise en charge thrapeutique des mningites bactriennes
primitives
de
l'adulte
(consensus
de
novembre
2008)
:
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf.
Le traitement des mningites prsumes bactriennes est une urgence absolue : idalement,
instauration de l'antibiothrapie dans l'heure qui suit l'arrive l'hpital (pronostic dfavorable si dlai

suprieur 3 heures).
Le patient sera pris en charge dans une chambre isole dans un service de neurologie ou de maladies
infectieuses proximit d'un service de ranimation.
Une surveillance troite des paramtres hmodynamiques (pouls, pression artrielle, diurse) et de
l'tat cutan (purpura) est indispensable dans une chambre isole, calme et l'abri de la lumire.
Une antibiothrapie probabiliste est instaure en fonction de l'examen direct du LCS. S'il est ngatif,
l'antibiothrapie dpend du terrain, des lments d'orientation tiologique et/ou de la prsence de
signes de gravit.
Une correction des troubles hydrolectrolytiques doit systmatiquement tre effectue.

A. Traitement de premire intention, conduite tenir au cours des premires

48 heures
L'initiation du traitement antibiotique est une urgence absolue et le pronostic de la mningite est
fonction du dlai d'institution du traitement antibiotique (dans l'idal dans l'heure).
Le traitement sera commenc dans l'heure (dans ce cas raliser juste avant des hmocultures) avant la
ponction lombaire si :
purpura fulminans ;
ou prise en charge hospitalire impossible avant 90 minutes ;
ou contre-indication la ralisation d'une ponction lombaire.
La corticothrapie (dexamthasone) doit tre administre avant ou de faon concomitante
l'antibiothrapie : si le diagnostic microbiologique initial de mningite pneumocoque ou
mningocoque est pos ; devant l'aspect purulent du LCS avant les rsultats de l'examen direct ; si le
diagnostic prsum de mningite bactrienne reste sans certitude microbiologique mais que la dcision
est prise d'une antibiothrapie probabiliste (dose initiale chez l'adulte 10 mg toutes les 6 heures pendant
4 jours). Cette recommandation ne vaut pas pour les sujets immunodprims et ceux ayant reu une
antibiothrapie parentrale.

Examen direct ngatif sans orientation tiologique, sans argument pour une
listriose
Cfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2
perfusions). On ajoutera la gentamicine (3 5 mg/kg par jour) si enfant de moins de 3 mois.

Examen direct ngatif sans orientation tiologique, avec arguments pour une
listriose
Cfotaxime (300 mg/kg par jour en 4 perfusions) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2
perfusions) + amoxicilline (200 mg/kg par jour en 6 injections lentes) + gentamicine (3 5 mg/kg par
jour).

Examen direct ngatif, mais il existe des lments d'orientation tiologique

et/ou prsence de signes de gravit
Streptococcus pneumoniae
Cphalosporine de troisime gnration (C3G) : cfotaxime 300 mg/kg par jour IV ou ceftriaxone 100
mg/kg par jour IV. L'adjonction de vancomycine telle qu'elle tait propose dans les recommandations
de 1996 n'est plus justifie, elle reste discute chez l'enfant.

Neisseria meningitidis
Cfotaxime (200 mg/kg par jour IV) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour IV), avec un retour l'amoxicilline
si la souche est normalement sensible.
En dehors de toute hospitalisation, tout malade prsentant des signes infectieux avec l'examen
clinique la prsence d'un purpura ne s'effaant pas la vitropression et comportant au moins un
lment ncrotique ou ecchymotique, doit immdiatement recevoir une premire dose d'une C3G en
IV ou en IM et tre transfr d'urgence l'hpital par le SAMU.

Listeria monocytogenes
Amoxicilline (200 mg/kg par jour IV) + gentamicine (35 mg/kg par jour les 7 premiers jours). Ce germe
est insensible aux C3G.

Examen direct est positif

L'antibiothrapie est choisie en fonction du germe, de son profil de rsistance attendu et sera adapte
ultrieurement en fonction de l'antibiogramme.
L'tude de la sensibilit aux btalactamines, systmatique en cas d'infection Streptococcus
pneumoniae, est ralise en testant la sensibilit la pnicilline G par la technique simple du disque
d'oxacilline et en mesurant les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des btalactamines. Le
traitement initial est rvalu 48 heures selon l'volution clinique et la CMI.

Dans le cas d'autres germes

Mningites Staphylocoques aureus ou S. epidermidis rsistant la
mticilline
L'antibiothrapie repose sur l'association C3G-fosfomycine. En cas de staphylocoque rsistant la
fosfomycine, la vancomycine est indique avec la rifampicine.

Tuberculose

Quadruple traitement antituberculeux pendant 2 3 mois (isoniazide 5 mg/kg par jour, rifampicine 10
mg/kg par jour, thambutol 15 mg/kg par jour, pyrazinamide, 20 mg/kg par jour), puis double
antibiothrapie (isoniazide, rifampicine) ; la dure totale du traitement est de 12 mois. L'association de
vitamine B6 est systmatique. La corticothrapie est trs souvent recommande en cas d'arachnodite
associe (1 mg/kg par jour).

Mningites mycotiques ou parasitaires

Devant une mycose et avant la rception de l'antifongigramme, l'amphotricine B liposomale reste le
traitement de rfrence, associ la 5-fluorocytosine, compte tenu de la largeur de son spectre et de
son efficacit dmontre contre de nombreuses mycoses crbromninges (candidose, cryptococcose,
coccidiodomycose, histoplasmose, blastomycose, aspergillose, sporotrichose). En cas de sjour dans
une zone d'endmie et de suspicion de cysticercose mninge, un traitement antiparasitaire, le plus
souvent par praziquantel, peut tre institu.

B. Dure du traitement
Neisseria meningitidis : 4 7 jours.
Streptococcus pneumoniae : 10 14 jours.
Listeria monocytogenes : 21 jours (gentamicine pendant 7 jours).
Bacille gram ngatif nosocomial : 14 21 jours.

C. Surveillance et volution
Dans les premires 48 heures, les lments de surveillance sont la fivre, qui diminue
progressivement, avec rgression du syndrome mning.
Aucune ponction lombaire de contrle n'est utile, ni aprs 36 heures ni en fin de traitement, sauf en
cas d'volution atypique ou dfavorable, si le germe n'a pas t identifi ou s'il s'agit d'une souche de
Streptococcus pneumoniae de sensibilit diminue aux btalactamines dans ce cas, une
concentration d'antibiotiques doit tre pratique dans le LCS et compare la CMI de la souche
isole.
Rechercher au cours des premiers jours systmatiquement une ventuelle complication (cf. supra) ;
celle-ci pourra justifier des mesures symptomatiques adaptes : sonde gastrique en cas de troubles de
vigilance, traitement anticonvulsivant en cas de crises convulsives, assistance respiratoire.
Prise en charge d'une ventuelle porte d'entre (sinusite, otite, brche ostodure-mrienne).
volution dfavorable en rapport avec une antibiothrapie inefficace ou insuffisante (dose, dure,
rsistance, faible passage dans le LCS), avec la persistance d'un foyer suppur paramning (otite,
persistance de la porte d'entre infectieuse, immunodpression, brche ostomninge), enfin avec une
complication de la mningite.

D. Prvention
1. Mningite Neisseria meningitidis
Elle doit immdiatement tre dclare au mdecin inspecteur de sant publique de la l'ARS (agence
rgionale de sant, service Veille et scurit sanitaire) du domicile du patient qui, en lien avec le
mdecin de ville et le mdecin hospitalier, pourra identifier les contacts familiaux du malade et proposer
une chimioprophylaxie l'ensemble de l'entourage du cas.
Une antibioprophylaxie en urgence doit tre prescrite chez les sujets en contact proche ou rpt dans
les 10 jours prcdant l'hospitalisation (l'lment indispensable pour la transmission du mningocoque
est l'existence d'un contact direct avec les scrtions oropharynges d'un sujet infect).
Rifampicine pendant 48 heures (600 mg, 2 fois par jour) et, en cas d'allergie, spiramycine (3 millions
d'units, 2 fois par jour pendant 5 jours). Pour Neisseria meningitidis A, C, W135 ou Y, la vaccination
sera associe (vaccin ttravalent).
viction scolaire des sujets contacts et dsinfection des locaux sont inutiles.

2. Mningite Streptococcus pneumoniae

La vaccination est recommande chez les sujets haut risque : asplnie fonctionnelle ou splnectomie,
drpanocytose homozygote, infection VIH, syndrome nphrotique, insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hpatopathie chronique, antcdents d'infection
pulmonaire ou invasive pneumocoque.

3. Mningite Listeria monocytogenes

Prophylaxie secondaire inutile car il n'y a pas de transmission interhumaine ; certains fromages sont
viter ( pte molle et lait cru chez les sujets risque comme les personnes ges, les
immunodprims et les femmes enceintes).

4. Mningite tuberculeuse
La vaccination par le BCG et le traitement systmatique de la primo-infection tuberculeuse sont deux
mesures qui ont pour but de prvenir la mningite tuberculeuse. La dclaration auprs de l'ARS est
obligatoire.
POINTS CLS

Une mningite est voque devant un tableau associant des degrs divers un syndrome infectieux, des
signes d'hypertension intracrnienne et un syndrome rachidien.
La majorit des mningites sont infectieuses, surtout d'origine virale ou bactrienne, plus rarement
mycosique ou parasitaire.
Les mningites aigus sont toujours une urgence diagnostique et thrapeutique en raison du risque vital
court terme des mningites purulentes, dont le pronostic est li au dlai (en heures) d'institution du
traitement antibiotique.
Le tableau clinique est variable en fonction de l'agent infectieux, du terrain, de l'association une

encphalite ou des signes de gravit (coma, purpura extensif notamment), en cas d'antibiothrapie
pralable.
La ponction lombaire permet de confirmer le diagnostic. L'analyse du LCS prcisera l'tiologie qui
conditionne le traitement : aspect, nombre et type de cellules (polynuclaires, lymphocytes), biochimie,
examen bactriologique direct et culture.
Le choix de l'antibiothrapie sera orient en fonction des rsultats de l'examen direct du LCS, de la
prsence ou de l'absence de signes d'orientation tiologique.
Un traitement prventif (antibioprophylaxie des sujets contacts) et la vaccination seront systmatiques pour
la mningite Neisseria meningitidis.

CEN - Collge des Enseignants en Neurologie - http://www.cen-neurologie.asso.fr