Dclaration de consentement clair de

la mre et Contrat de conservation des

cellules souches
Mother's Informed Consent Declaration and
Stem Cell Storage Agreement

Dclaration de consentement clair de la mre (Mothers Informed Consent Declaration)

Par la signature du prsent formulaire de consentement clair

By my signature on this Informed Consent Declaration,

Je, soussigne la mre, dclare en mon nom et celui de mon enfant qui
va natre ( mon enfant ) accorder l'autorisation Future Health
Biobank SA ( FHB ) de recevoir, traiter et tester le sang de cordon
prlev dans le placenta et dans le cordon ombilical de mon enfant, et/ou
le tissu de cordon, aprs sa naissance. Le sang de cordon et/ou le tissu de
cordon seront traits, cryoprservs et stocks titre priv, en vue dune
application mdicale ultrieure.

I, the Mother, on behalf of myself and my unborn child (my child)

hereby grant permission to Future Health Biobank S.A. (FHB) to
receive, process and test cord blood taken from the placenta and
umbilical cord of my child following delivery and/or cord tissue. The
cord blood and/or cord tissue will be processed, cryopreserved and
privately stored for future medical application.

J'ai t informe par FHB que je suis libre de choisir le professionnel de

la sant qualifi qui assistera laccouchement afin de prlever le sang
de cordon et/ou le tissu de cordon de mon enfant. Tout
professionnel de la sant qualifi responsable de collecter le sang de
cordon et/ou le tissu de cordon doit tre dment autoris et avoir suivi
une formation approprie. La dcision de prlever le sang de cordon
relve de l'quipe mdicale qui encadre laccouchement.

I have been informed by FHB that I can choose a qualified healthcare

professional of my choice to attend the delivery of my child for the
purpose of collecting the cord blood and/or cord tissue. All qualified
healthcare professionals procuring cord blood and/or tissue need to be
duly licensed and properly trained. The decision to collect the cord blood
should be made by the medical team attending the birth.

Je reconnais qu'il n'existe aucune certitude permettant de garantir la

russite de la procdure de prlvement ou dassurer que le sang de
cordon et/ou le tissu de cordon collects seront appropris au traitement
par FHB. Je reconnais que la procdure de prlvement ne me causera
ni dsagrments ni douleurs et quelle ne compromettra en rien le bon
droulement de laccouchement. Je reconnais galement que je dois
madresser l'quipe mdicale pour discuter de toutes mes inquitudes
ventuelles concernant la procdure de prlvement et de tous les
risques pouvant tre encourus par mon enfant ou moi-mme.

I understand that there is no guarantee or assurance of the success of the

collection procedure or that the cord blood and/or cord tissue will be
suitable for processing by FHB. I understand that the collection
procedure should cause me no discomfort or pain nor interfere with
the birth. I understand that I should discuss with my medical team any
concerns that I have about the collection procedure and any risks that
it may present to my child or me.

Je reconnais qu'il mincombe de prendre en charge la livraison de

mes chantillons de sang de cordon et/ou de tissu de cordon FHB en
contactant FHB et en recourant aux services dun transitaire agr. Je
reconnais que mon accord autorisant le prlvement de sang de cordon
et/ou de tissu de cordon est un acte volontaire et que je peux arrter la
procdure tout moment et retirer mon consentement. Mettre fin au
prlvement n'affectera en aucun cas mon enfant ou mon traitement.

I understand that it is my responsibility to arrange for the delivery of my

cord blood and/or cord tissue sample to FHB by contacting FHB and
using an approved courier company. I understand that my participation
in the cord blood and/or cord tissue collection procedure is voluntary
and that I may stop such collection at any time and withdraw my
consent. Stopping the collection will not affect my child or my treatment
in any way.

Je confirme avoir pris connaissance des exigences de FHB relatives aux

examens de mon propre sang et reconnais la ncessit de tels examens
pour garantir que le sang de cordon et/ou le tissu de cordon sont aptes
tre traits selon les dispositions du Contrat de stockage et que les
cellules souches sont appropries au stockage. Je consens ce que mon
sang soit prlev cette fin et ce que des examens sanguins soient
raliss sur ce dernier, et je mengage en communiquer les rsultats
FHB. FHB procdera la PCR et aux examens srologiques sur les
premiers chantillons de sang maternel, conformment la lgislation
et aux rglementations applicables aux banques de tissus humains et de
cellules souches. Je reconnais que de tels examens peuvent rvler une
maladie dont je suis atteinte mais dont jignorais lexistence auparavant.

I confirm that I am aware of FHB's requirements for tests of my own

blood and I understand that such tests are necessary in order to ensure
that the cord blood and/or cord tissue are suitable for processing in
accordance with the Storage Agreement and that the stem cells are
suitable for storage. I consent to the collection of my blood for this
purpose, to the carrying out of tests on my blood and to the reporting of
the results of those tests to FHB. FHB will conduct PCR and Serology
testing on the primary maternal blood sample in accordance with the
relevant regulations and guidelines applicable to human tissue and cell
banks. I understand that such tests may reveal that I am suffering from a
disease of which I was previously unaware.

Je reconnais que l'efficacit et la russite de l'utilisation de cellules

souches pour des traitements thrapeutiques spcifiques dpendent de
chaque cas individuel. Mme si le stockage des cellules souches du sang
de cordon et/ou des cellules souches msenchymateuses du tissu de
cordon savre fructueux, et que celles-ci peuvent donc tre utilises
dans le cadre de traitements thrapeutiques, rien ne peut garantir la
russite de tels traitements.

I understand that the effectiveness and success of using stem cells for
specific therapeutic treatments depends on the circumstances of each
individual case. Even if the cord blood stem cells and/or cord tissue
mesenchymal stem cells are successfully stored and are capable of
use in therapeutic treatments, the success of such treatments cannot be
guaranteed.

Je reconnais que la prestation des services fournis par FHB est soumise
ses propres conditions gnrales, qui mont t communiques et pour
lesquelles je marque mon accord.

I understand that the provision of services by FHB is subject to its terms

and conditions which have been provided to me and to which I agree.

J'ai parfaitement compris les informations figurant dans le prsent

document. J'ai eu l'occasion de poser des questions et d'obtenir des
rponses satisfaisantes.
Je confirme que, ma connaissance, tous les renseignements fournis
sont exacts.

I have fully understood the information provided. I have had the

opportunity to ask questions and been provided with satisfactory answers.

Veuillez cocher la ou les case(s) approprie(s) et signer sous chaque case

pour stocker le sang (1), le tissu (2) ou les deux (1 et 2):

Please select the appropriate box and sign under each box to store cord
blood (1), cord tissue (2) or both (1 and 2):

1. SANG DE CORDON / CORD BLOOD

Date : (jj/mm/aa)
Date: (dd/mm/yy)

2. TISSU DE CORDON / CORD TISSUE

Signature de la mre:
Mother's Signature:

Signature de la mre:
Mother's Signature:
Prnom de la mre:
Mother's first name:

I confirm all the information I have provided is true to the best of my

knowledge.

Jovana

Nom de la mre:
Mother's surname:

Djordjevic

01.06.2016

Future Health Biobank S.A.

Route de Pra de Plan 3, 1618 Chtel-St-Denis, Switzerland
Tel: +41 21 948 2 940, Fax: +41 21 948 2 959, e-mail: info@futurehealthbiobank.ch
Dclaration de Consentement clair (FHB-CH-FRv11.1.A) Informed Consent Declaration (FHB-CH-FRv11.1.A)

Contrat de stockage des cellules souches (Stem Cell Storage Agreement)

Le prsent document constitue le Contrat de stockage des
cellules souches. Il sagit dun document trs important qu'il
vous faudra lire avec la plus grande attention. Il est constitu
des parties suivantes :

This is the Stem Cell Storage Agreement. It is a very

important document, which you should read through
carefully. It consists of the following sections:

Vos donnes personnelles

La grille tarifaire
Les antcdents mdicaux de la mre
Le calendrier des tests sanguins maternels
obligatoires

Les conditions gnrales du Contrat

Your Personal Details

Fees Schedule
Mothers Medical History
Required Maternal Blood Tests Schedule

Page 2
Page 3
Page 4
Page 5

Terms and Conditions of the Agreement

Page 6-15

Page 2
Page 3
Page 4
Page 5
Pages 6-15

Veuillez complter un exemplaire du Contrat, comme dcrit

ci-dessous, et nous le retourner. Vous pouvez conserver
l'autre exemplaire pour constituer vos propres dossiers.

Please complete one copy of the Agreement as described

below and return it to Us. You can keep the other copy for
your own records.

Compltez le Contrat nous retourner comme suit:

Complete the Agreement you return to us as follows:

Le symbole figurant dans la marge de la page indique

lendroit o vous devez complter les informations
requises, faire un choix ou rpondre aux questions. Il
apparat dans les chapitres suivants :

This symbol in the page margin shows where you

need to enter some details, make a choice or answer
some questions. It appears in the following sections:

Vos donnes personnelles (page 2)

Compltez toutes les parties du prsent formulaire, y
compris vos coordonnes compltes. Il est important de
nous fournir le nom complet de la mre. Au cas o le pre
souhaite tre partie au prsent Contrat, il convient
dajouter ses coordonnes.

Your Personal Details (Page 2)

Complete all parts of this form, including your full
contact details. It is important that we have the
mother's full name. If the father wishes to be a party to
this agreement, his details should also be provided.

Grille tarifaire (page 3)

Cette page prsente un rsum des tarifs applicables.
Indiquez les services et options de stockage choisis en
cochant la case approprie.

Fees Schedule (Page 3)

This page summarises the fees payable.
Indicate which service and storage option you require
by ticking the relevant box.

Antcdents mdicaux de la mre (page 4)

La mre est tenue de rpondre toutes les questions
figurant dans ce questionnaire.
Si vous souhaitez formuler des commentaires ou ajouter
des informations complmentaires concernant certaines
questions, veuillez les ajouter sous la liste de questions.

Mother's Medical History (Page 4)

The mother is required to answer all questions in this
Questionnaire.
If there are any comments or additional information
to any of the questions, please enter these under the
list of questions.

Vous devez lire l'intgralit du prsent Contrat (le

calendrier des tests sanguins maternels obligatoires ainsi que
les Conditions gnrales) avant d'apposer votre signature
la page 15.

You should read through the rest of the Agreement (the

Required Maternal Blood Tests Schedule and the Terms and
Conditions) before signing it on Page 15.

La mre doit signer le prsent Contrat la page 15. Si le

nom du pre figure la page 2, ce dernier doit galement
apposer sa signature la page 15.

The mother must sign this Agreement on Pages 4 &

15. If the father's name is included on Page 2, then he
should sign on Page 15 as well.

Votre/vos signature(s) la page 15, confirme(nt) votre accord avec lintgralit du Contrat.
Your signature(s) on Page 15 confirms your acceptance of this entire Agreement.
Future Health Biobank S.A.
Route de Pra de Plan 3, 1618 Chtel-St-Denis, Switzerland
Tel: +41 21 948 2 940, Fax: +41 21 948 2 959, e-mail: info@futurehealthbiobank.ch
Contrat de stockage des cellules souches (FHB-CH-FRv11.1.A)

-1-

Le prsent Contrat est conclu entre : (This Agreement is between)

VOUS
(U)

(Veuillez complter en LETTRES MAJUSCULES conformment aux noms figurant sur votre
carte d'identit ou votre passeport)
(Please enter names in CAPITAL LATIN LETTERS exactly as they appear on ID or Passport)
Prnom de la mre : Jovana
(Mother's First Name)

Djordjevic

Nom de la mre :
(Mother's Surname)

Place du Vallon 12
1005 Lausanne

Adresse complte :
(Address)
Courriel :
(E-mail)

jovanat29@gmail.com

Tlphone
Domicile :
(Home)

078.775.44.70

Mobile :
(Mobile)
Professionnel :
(Work)

Srdjan
Prnom du pre :
(Fathers First Name)
Nom du pre :
(Fathers Surname)
Courriel :
(E-mail)

Djordjevic

jovanat@gmail.com

Tlphone
Mobile :
(Mobile)

078.775.44.70

Professionnel :
(Work)
Prnom de l'enfant (si connu) :
Child's Name (if known)

Sofia Djordjevic

Veuillez vrifier l'exactitude de tous les renseignements susmentionns. Merci.

Please ensure all details above are correct. Thank you.

ET

(AND)

NOUS
(US)

Nom de la socit : (Company Name)

Notre adresse : (Our Address)

Future Health Biobank S.A.

Route de Pra de Plan 3
1618 Chtel-St-Denis
Suisse

Tlphone : (Telephone)
Fax : (Fax)

+ 41 21 948 29 40
+ 41 21 948 29 59

Site Internet : (Website)

Courriel : (Email)

www.futurehealthbiobank.ch
info@futurehealthbiobank.ch

Numro de TVA : CHE-115.678.252 TVA

Registre de commerce : CH-550-1070073-9

FHB-CH-FRv11.1.A

-2-

Grille tarifaire (Fees Schedule)

Veuillez cocher les cases correspondant aux services choisis.
Please tick the box for the service you select.
25 ANS DE STOCKAGE DU SANG OU DU TISSU DE CORDON
25 YEARS STORAGE OF CORD BLOOD OR CORD TISSUE

3345 CHF

Comprend : frais administratifs initiaux 500 CHF, traitement du sang ou du tissu de cordon & cryoprservation 2095 CHF,
25 ans de stockage 750 CHF.
Includes: Initial administration fee 500 CHF, Cord Blood or Cord Tissue Processing & Cryopreservation 2095 CHF,
25 year storage 750 CHF.

COMBINAISON DES DEUX SERVICES SUSMENTIONNS

25 ANS DE STOCKAGE DU SANG ET DU TISSU DE CORDON

3995 CHF

COMBINATION of the ABOVE SERVICES

25 YEAR STORAGE OF CORD BLOOD AND CORD TISSUE
Comprend : frais administratifs initiaux 500 CHF, traitement du sang & cryoprservation 2095 CHF, traitement du tissu &
cryoprservation 500 CHF, sang de cordon 25 ans de stockage 750 CHF, tissu de cordon 25 ans de stockage 150 CHF.
Includes: Initial administration fee 500 CHF, Cord Blood Processing & Cryopreservation 2095 CHF, Cord Tissue Processing &
Cryopreservation 500 CHF, Cord Blood 25 year storage 750 CHF, Cord Tissue 25 year storage 150 CHF.
Dans le cas o soit le sang ou le tissu ne seraient pas corrects pour le stockage, seul le prix de base pour un service serait d. (Cest--dire CHF
3345. --)
If either the Cord Blood or the Cord Tissue are not suitable for storage then the relevant single service fee will be applicable. (i.e. CHF 3345.--)

Pour les services susmentionns, le prpaiement est effectu pour les 25 ans de stockage.
On the above Services prepayment is made for 25 years of storage.
Les services susmentionns incluent les tests maternels obligatoires.
The above Services include the required maternal blood tests.

Dtails des tarifs susmentionns (Cost Analysis of the Above)

Frais administratifs initiaux : comprennent la mise en place du compte et frais administratifs, les frais de livraison du kit
de prlvement du sang et/ou du tissu de cordon, et les frais de transport du sang et/ou du tissu de cordon par un transitaire
agre par notre laboratoire. Ceci constitue un acompte non remboursable ; une preuve de ce paiement doit tre envoye avec
le Contrat de stockage sign.
The Initial Administration Fee Includes: Account setup and administration fee. Delivery fee of Cord Blood and/or Cord
Tissue Collection Kit. Transportation fee of cord blood and/or tissue by courier to our laboratory. This is a non-refundable
down payment and should accompany the signed parents agreement.
Frais de traitement et de cryoprservation des cellules souches du sang de cordon et/ou du tissu de cordon : Ces frais
sont non remboursable et comprennent tous les tests sanguins maternels y compris la PCR (NAT).
The Processing and Cryopreservation Fee of Cord Blood Stem Cells and/or Cord Tissue: This fee is non-refundable and
includes all maternal blood tests at birth including PCR (NAT).
Frais de stockage : les premiers frais de stockage des cellules souches du sang de cordon et/ou du tissu de cordon seront
joints la facture pour le traitement et la cryoprservation. la fin de chaque priode de stockage, le Contrat pourra tre
renouvel, conformment la Condition 10.2. Les frais de stockage devront tre acquitts uniquement aprs la russite du
traitement et du stockage des cellules souches.
Storage Fees: We will include your first storage fees of cord blood stem cells and/or cord tissue on the same invoice as for the
Processing & Cryopreservation Fee. At the end of each storage period, you may renew the Agreement according to Conditions
10.2. The storage fees are only payable after successful processing & storage of the relevant stem cells.

Tous nos prix sentendent TVA comprise

All prices include VAT
Outre les options proposes ci-dessus, vous pouvez choisir le stockage annuel au prix de 95 CHF par an pour chaque
chantillon Si vous choisissez l'option annuelle, nous nous rservons le droit, le cas chant, d'augmenter le cot annuel en
vous informant au moins 90 (quatre-vingt-dix) jours avant la fin de l'anne en cours.
In addition to the above options you may choose the annual storage option at a fee of 95 CHF per year for each type of
sample If you select the annual storage option, we reserve the right, if necessary, to increase the yearly fee after notifying you
at least 90 (ninety) days before the end of the then current year.
FHB-CH-FRv11.1.A

-3-

Antcdents mdicaux de la mre (Maternal Medical History)

Veuillez rpondre aux questions suivantes selon vos connaissances:
Please answer the following questions to the best of your knowledge

OUI (yes)

NON (no)

Avez-vous, ou un membre de votre famille, eu une

maladie gntique ou hrditaire ? (maladie du
sang ou cancer, maladie auto-immune, mtabolique
ou autre) ? Si oui, veuillez prciser dans la section
rserve aux commentaires ci-dessous

Have you or anyone in your extended family had

any type of hereditary or genetic disease? (blood
disorders or cancer, autoimmune, metabolic-storage
disorders or other) (If so please specify in the
comments section below)

Avez-vous, ou le pre de lenfant, dj eu une forme

de cancer ? (si oui, veuillez fournir les
renseignements ci-dessous)

Have you or the childs father ever suffered from

any form of cancer? (If so please give details below)

Votre enfant a-t-il t conu au moyen dun don de

sperme, dun don dovule ou dune maternit de
substitution ?

Was your child conceived using donor sperm, donor

ovum or surrogacy?

Au cours des 4 dernires semaines, avez-vous t

malade, eu une temprature suprieure 38 C, pris
des mdicaments ou t vaccine ?

Have you been ill, had a temperature above 38C

or received medicines or vaccinations in the past 4
weeks?

tes-vous diabtique ? (veuillez prciser s'il s'agit

dun diabte gestationnel)

Are you diabetic (please indicate if you have

gestational diabetes)?

Avez-vous voyag ltranger au cours de ces 6

derniers mois ? Si oui, veuillez prciser ci-dessous.

Have you travelled outside your country in the past

6 months? If yes, please give details below.

Avez-vous dj eu le paludisme ?

Have you ever had malaria?

Avez-vous actuellement ou avez-vous eu une

hpatite ? Si oui, veuillez prciser le type
dhpatite : A, B ou C.

Do you have or have you ever had Hepatitis? If so,

please circle which type: A or B or C

Lun de vos proches consanguins a-t-il ou a-t-il eu

une hpatite au cours de ces 12 derniers mois ?

Does any blood relative have or ever had Hepatitis

in the last 12 months?

Avez-vous dj contract une maladie sexuellement

transmissible ou transmissible par le sang ?
Si oui, veuillez prciser ci-dessous.

Have you ever had a sexually transmitted or blood

borne disease? (If so please give details below)

Avez-vous t infecte par le VIH (sida) ou y

tes-vous expose ?

Do you have or are you at risk from HIV/AIDS?

Avez-vous fait un tatouage ou un piercing

corporel au cours de ces 12 derniers mois ?

Have you had a tattoo or any body piercing within

the last 12 months?

Avez-vous subi une transfusion sanguine au cours

des 12 derniers mois ?

Have you received a blood transfusion or blood

product in the last 12 months?

Avez-vous dj subi une greffe ou une

transplantation d'organes ?

Have you ever had a graft or an organ transplant?

Avez-vous, ou un membre de votre famille

consanguin, eu la maladie de Creutzfeldt-Jakob
(MCJ) ?

Do you or a blood relative have Creutzfeld-Jacob

Disease (CJD)?

Avez-vous dj eu la tuberculose ?

Have you ever had tuberculosis?

Veuillez ajouter tout commentaire ou information concernant vos antcdents mdicaux que vous jugez utile de nous communiquer.
Any comments or additional information on your Medical History you think you should inform us of should be added here:

Date de naissance de la mre (jour, mois, anne) :

Mothers date of birth (day,month,year)
Nom complet de la mre :
Mothers full name
Date : 01
Date

/ 06

/ 2016

15 / 03

/ 1989

Djordjevic Jovana
Signature :
Signature
FHB-CH-FRv11.1.A

-4-

Tests sanguins maternels obligatoires (Required Maternal Blood Test Schedule)

Les tests sanguins maternels suivants sont requis
conformment aux rglementations et directives applicables
aux banques de tissus humains et de cellules souches.

The following blood tests on the mother's blood are required

in accordance with the relevant regulations and guidelines
applicable to human tissue and cell banks.

Srologie:

Serology:

HIV 1 & 2 (Anti HIV 1 & 2)

Hpatite B (HBsAg)
Hpatite B (Anti Hbc)
Hpatite C (Anti HCV)
Syphilis
HTLV I & II (Anti HTLV I & II)
CMV IgG et IgM

HIV 1 & 2 (Anti HIV 1 & 2)

Hepatitis B (HBsAg)
Hepatitis B (Anti Hbc)
Hepatitis C (Anti HCV)
Syphilis
HTLV I & II (Anti HTLV I & II)
CMV IgG & IgM

PCR (NAT):

PCR (NAT):

HIV 1 & 2
Hpatite B (HBV)
Hpatite C (HCV)

HIV 1 & 2
Hepatitis B (HBV)
Hepatitis C (HCV)

En vertu des directives officielles en vigueur, le prlvement

du sang maternel pour effectuer les tests susmentionns doit
avoir lieu le jour de la naissance ou au cours des 7 jours
suivants. Nous recommandons de procder ce prlvement
le jour de la naissance de lenfant. Les chantillons du sang
maternel doivent tre prlevs la naissance au moyen des
fioles fournies et nous tre renvoys dans le cylindre en
plastique inclus dans le kit de prlvement.

In keeping with the relevant official guidelines, the collection

of the mother's blood for these tests, must be carried out at
the time of birth or within 7 days from the date of birth.
We recommend that they are carried out at the time of birth.
Maternal Blood samples must be collected at birth using all
the vials we provide and returned to us in the plastic cylinder
of the collection kit.

IMPORTANT:

IMPORTANT:

Nous vous communiquerons les rsultats des tests sanguins

maternels. Comme stipul dans le Contrat, nous testons votre
sang aux seules fins de dterminer si les cellules souches de
votre bb sont appropries au stockage.

We will inform you of the Results of the maternal blood tests.

As stated in the Agreement, we test your blood solely for the
purpose of determining if your baby's stem cells are suitable
for storage.

Nous vous rappelons nanmoins que les tests effectus sur

votre sang peuvent rvler la prsence d'une maladie dont
vous ignoriez l'existence et que celle-ci peut avoir des
consquences majeures sur le style de vie de votre famille
toute entire. Nous vous recommandons vivement de signaler
votre mdecin que vous allez vous soumettre ces tests.

You should remember, however, that the tests we conduct on

your blood might reveal that you are suffering from a disease
of which you were previously unaware and that this disease
might have major consequences on your whole family's
lifestyle. We strongly recommend that you inform your doctor
that you will be having these tests.

Si vous avez la moindre question concernant les tests,

n'hsitez pas nous contacter.

If you have any questions concerning the tests please do not

hesitate to contact us.

Informations additionnelles concernant vos antcdents mdicaux (Additional comments for the Maternal Medical History)

FHB-CH-FRv11.1.A

-5-

Conditions gnrales du contrat (Terms and Conditions in this Agreement)

1.

MOTS ET EXPRESSIONS UTILISS DANS LES CONDITIONS GNRALES

Words and expressions used in these Terms and Conditions

Dans les prsentes Conditions gnrales, les

mots suivants sont dfinis comme indiqu
ci-dessous. Ces mots sont identifiables grce
l'utilisation dune lettre majuscule.

In the present Agreement the following words

have the meanings set out below. These words
are shown by the use of capital letters.

Contrat

Le Contrat renferme les prsentes Conditions

gnrales, les tarifs, les antcdents mdicaux de la
mre et les tests sanguins maternels obligatoires ;

"Agreement"

The agreement consists of the present Conditions, the

Fees Schedule, the Maternal Medical History and the
Required Maternal Blood Tests Schedule;

Enfant

Votre enfant (tel qu'identifi dans la dclaration de

consentement clair) ;

"Child"

Your child (as identified in the Informed Consent

Declaration);

Conditions gnrales

Les prsentes Conditions gnrales ;

"Conditions"

The present terms and conditions;

Cellules souches du
sang de cordon

Cellules souches issues du sang de cordon ombilical ;

"Cord Blood
Stem Cells"

Stem cells extracted from the Cord Blood;

Sang de cordon

Sang prlev dans le placenta et le cordon ombilical de

l'enfant ;

"Cord Blood"

Blood taken from the placenta and umbilical cord of

the Child;

Tissu de cordon

Tissu prlev sur le cordon ombilical de l'enfant ;

"Cord Tissue"

Tissue taken from the umbilical cord of the Child;

CSM du tissu de
cordon

Cellules souches msenchymateuses du tissu du

cordon ;

"Cord Tissue MSC"

Cord Tissue Mesenchymal Stem Cells;

Grille tarifaire

Les tarifs figurant dans les prsentes Conditions

gnrales, mentionnant les prix et autres informations
relatives au Contrat ;

"Fees Schedule"

The fee schedule to these Conditions, setting out

payment and other details relating to the Agreement;

Sang maternel

Sang prlev sur la mre naturelle de l'enfant ;

"Maternal Blood"

Blood collected from the natural mother of the child;

Antcdents mdicaux
de la mre

Le questionnaire joint aux prsentes Conditions

gnrales dans lequel vous nous fournissez des
informations sur vos antcdents mdicaux ;

"Maternal Medical
History"

The questionnaire attached to these Conditions, under

which You provide Us with certain information about
Your medical history;

Dclaration de
consentement clair de
la mre

La dclaration jointe aux prsentes Conditions

gnrales par laquelle vous donnez votre
consentement clair pour le stockage du sang et/ou du
tissu de cordon ;

"Mother's Informed
Consent Declaration"

The declaration appended to the present terms and

conditions by which You grant Your informed consent
regarding the storage of the Cord Blood and/or Cord
Tissue;

Calendrier des tests

sanguins maternels
obligatoires

Le calendrier joint aux prsentes Conditions gnrales,

indiquant les tests sanguins devant tre raliss sur le
sang maternel pour valuer si les cellules souches sont
appropries au stockage ;

"Required Maternal
Blood Tests Schedule"

The schedule attached to these Conditions, which sets

out the tests which must be undertaken on the maternal
blood to assess whether the Stem Cells are suitable for
storage;

chantillons

chantillons de sang de cordon et/ou de tissu de

cordon ;

"Samples"

Cord Blood and/or Cord Tissue Samples;

Services

Le traitement, le stockage et les services connexes que

nous fournissons au titre du prsent Contrat concernant
les cellules souches ;

"Services"

The processing, storage and associated Services to be

provided by Us under the Agreement in respect of the
Stem Cells;

Cellules souches

Cellules souches du sang de cordon et/ou cellules

souches msenchymateuses du tissu de cordon ;

"Stem cells"

Cord Blood Stem Cells and/or Cord Tissue MSC;

Nous , Notre ,
Nos , FHB

Future Health Biobank S.A. est une socit implante

en Suisse, dont le numro de registre du commerce
est CH-550-10070073-9, et dont le sige social est
situ Route de Pra de Plan 3, 1618 Chtel-St-Denis,
en Suisse ;

"We", "Us", "Our"

"FHB"

Future Health Biobank S.A. a company incorporated

in Switzerland under commercial register number
CH-550-1070073-9 and whose registered offices
are at Route de Pra de Plan 3, 1618 Chtel-St-Denis,
Switzerland; and

Vous , Votre ,
Vos

Le client, tel quidentifi la page 2 (si le client

consiste en les deux parents de l'enfant, le parent
survivant).

"You", "Your"

The client identified on page 2 (and, if the client

consists of both parents of the Child, the survivor of
them).

FHB-CH-FRv11.1.A

-6-

2.

CONDITIONS GNRALES

2.

THE TERMS AND CONDITIONS OF THE

PRESENT AGREEMENT

2.1

Nous consentons vous fournir les Services demands, sous rserve

du paiement des frais correspondants spcifis dans la Grille Tarifaire
et de lacquittement de vos obligations stipules dans le prsent
Contrat.

2.1

We agree to provide You with the Services applied for upon

payment of the relevant fees specified in the Fee Schedule and
fulfillment of your obligatons as set out in the Agreement.

2.2

Les seules personnes autorises faire appliquer les droits au

titre du prsent Contrat sont celles auxquelles il est fait
expressment rfrence dans le prsent Contrat ou leurs ayant
droits officiels.

2.2

The only people who can enforce rights under the Agreement
are those expressly referred to in the Agreement itself or those
who validly substitute them.

3.

PRLVEMENT DU SANG MATERNEL, DU SANG DE

CORDON ET/OU DU TISSU DE CORDON

3.

COLLECTION OF THE MATERNAL BLOOD, CORD

BLOOD AND/OR CORD TISSUE

3.1

Il vous incombe de recourir aux services dun professionnel

de la sant pour effectuer le prlvement du Sang maternel, du
Sang du cordon et/ou du Tissu de cordon au moment de la
naissance de l'Enfant.

3.1

You are responsible for arranging for a health care

professional to collect the Maternal blood, Cord Blood and/or
Cord Tissue at the time of the birth of the Child.

3.2

Aprs rception du paiement des frais initiaux spcifis dans

la Grille tarifaire, un kit de prlvement du Sang maternel, du
Sang du cordon et/ou du Tissu de cordon vous sera envoy. Le
kit de prlvement doit tre stock une temprature ambiante,
en respectant les instructions jointes au kit.

3.2

Following Our receipt of Your payment of the initial fee

specified in the Fees Schedule, You will be provided with a kit
to collect the Maternal Blood, Cord Blood and/or Cord Tissue.
The collection kit must be stored at room temperature in
accordance with the instructions in the kit.

3.3

Vous devez recourir aux services dun professionnel de la sant

pour effectuer le prlvement du Sang maternel, du Sang de
cordon et/ou du Tissu de cordon au moyen du kit qui vous a t
fourni conformment la Condition 3.2, et en respectant les
instructions figurant dans le kit.

3.3

You must arrange for a health care professional to collect the

Maternal Blood, Cord Blood and/or Cord Tissue using the kit
provided to You under Condition 3.2 in accordance with the
instructions in the kit.

4.

LIVRAISON DU SANG MATERNEL, DU SANG DE

CORDON ET/OU DU TISSU DE CORDON

4.

SENDING THE MATERNAL BLOOD, CORD BLOOD

AND/OR CORD TISSUE TO US

4.1

Toutes les instructions ncessaires pour le transport du Sang

maternel, du Sang de cordon et/ou du Tissu de cordon vers nos
laboratoires aprs le prlvement sont fournies avec le kit qui
vous est envoy conformment la Condition 3.2. Le Sang
maternel, le Sang de cordon et/ou le Tissu de cordon sont
utiliss uniquement aux fins des Services que nous vous offrons.

4.1

Instructions for the transportation of the Maternal Blood, Cord

Blood and/or Cord Tissue to Our laboratories after collection
are included with the kit you receive as per condition 3.2. This
blood and/or tissue will be used solely to allow Us to provide
You with Our Services.

4.2

Il est trs important de respecter toutes nos instructions. En cas

de non-respect de nos instructions, le Sang de cordon et/ou le
Tissu de cordon sont susceptibles dtre impropres au
traitement et/ou au stockage, ou une utilisation ultrieure.

4.2

It is very important to comply with all Our instructions. Non

compliance with any of Our instructions could render the Cord
Blood and/or Cord Tissue unsuitable for processing and/or
storage, or for later use

5.

TESTS SANGUINS MATERNELS OBLIGATOIRES

5.

REQUIRED MATERNAL BLOOD TESTS

5.1

Il vous incombe de respecter nos exigences en vous soumettant

tous les tests sanguins spcifis dans le Calendrier des tests
sanguins maternels obligatoires.

5.1

You must comply with Our requirements by undergoing all of

the blood tests stipulated in the Required Maternal Blood Tests
Schedule.

5.2

Les tests sanguins spcifis plus haut sont raliss aux seules
fins de nous permettre de contrler la qualit des chantillons
pour le stockage. Aucun de ces tests sanguins ne sera interprt,
valu ou utilis dautres fins que celles susmentionnes.

5.2

The blood tests specified above are undertaken for the sole
purpose of enabling Us to assess the suitability of the Samples
for storage. We will not interpret, assess or use the results of
any such blood test for any purpose other than stated hereabove.

5.3

Dans les cas suivants, savoir :

5.3

If:

5.3.1

Le non-respect des instructions mentionnes la Condition 3

ou 4 ;

5.3.1

You fail to comply with any of Our instructions provided under

Condition 3 or 4;

5.3.2

Le non-respect des exigences prcises la Condition 5.1 ; ou

5.3.2

You fail to comply with Our requirement under Condition 5.1;

or

FHB-CH-FRv11.1.A

-7-

5.3.3

un rsultat positif des tests sanguins raliss conformment la

Condition 5.1,

5.3.3

Nous nous rservons le droit de rsilier le prsent Contrat, en

vous informant par crit que les chantillons ne sont pas
appropris au stockage, en vertu des Conditions 5.3.1, 5.3.2 ou
5.3.3 (le cas chant).

any of the blood tests carried out pursuant to Condition

5.1 produces a positive result,
We are entitled to end the Agreement by giving You notice in
writing that the Samples are unsuitable for storage under Condition 5.3.1, 5.3.2 or 5.3.3 (as the case may be).

5.4

En cas de rsiliation du prsent Contrat en vertu de la Condition

5.3 :

5.4

If We terminate the Agreement on any of the grounds set out in

Condition 5.3:

5.4.1

Nous ne sommes pas tenus de fournir des informations expliquant

les raisons pour lesquelles les chantillons ne sont pas appropris
au stockage, autres que les suivantes : (i) la confirmation de la
rsiliation du prsent Contrat en vertu des Conditions 5.3.1, 5.3.2 ou
5.3.3 (le cas chant) et (ii) en cas de rsiliation du prsent Contrat
en vertu de la Condition 5.3.3, la confirmation du rsultat positif
des tests effectus conformment la Condition 5.1 (afin que vous
puissiez consulter votre mdecin pour obtenir des informations
pertinentes) ; et

5.4.1

We shall not be required to give You any further information

as to why the Samples are unsuitable for storage other than: (i)
to confirm that We are ending the Agreement on the grounds of
Condition 5.3.1, 5.3.2 or 5.3.3 (as the case may be); and (ii) if
We terminate the Agreement by reason of Condition 5.3.3, to
supply You with the results of the blood test(s) undergone
pursuant to Condition 5.1 that produced a positive result (so that
You may consult with and obtain further relevant
information from Your Doctor); and

5.4.2

au titre des Conditions 5.2 et 12.2, nous ne pouvons tre tenus

responsables des ventuelles pertes ou dgts rsultant du fait
de : (i) ne pas vous avoir communiqu dinformations autres
que celles requises la Condition 5.4.1, exposant les raisons
pour lesquelles les chantillons sont inappropris au stockage;
ou (ii) l'inexactitude ou l'insuffisance de toute information
complmentaire que nous vous aurions fournies pour vous
expliquer les raisons pour lesquelles les chantillons sont
inappropris au stockage.

5.4.2

on the light of Conditions 5.2 and 12.2, We shall not be liable

for any loss or damage arising from: (i) Us not providing You
with any further information other than that required under
Condition 5.4.1 as to why the Samples are unsuitable for
storage; or (ii) the inaccuracy or incompleteness of any further
information that We might provide to You as to why the
Samples are unsuitable for storage.

6.

STOCKAGE DES CHANTILLONS

6.

STORAGE OF THE SAMPLES

6.1

Si le Sang de cordon et/ou le Tissu de Cordon sont appropris

au traitement, ceux-ci seront stocks par nos soins dans nos
units de stockage et nous vous enverrons une confirmation
crite attestant la russite du traitement et du stockage des
chantillons. Si le Sang de cordon et/ou le Tissu de cordon
ne sont pas appropris au traitement, en raison dune quantit
insuffisante de Sang et/ou de Tissu, ou pour toute autre raison,
ou sils ne sont pas appropris au stockage en raison dune
contamination au cours du prlvement, ou dune quantit
insuffisante de cellules viables, ce qui signifie que lchantillon
nest plus conforme aux directives pertinentes, nous vous en
aviserons par crit. Si un chantillon est montr contamin par
le test microbiologique, alors pour qu'il puisse tre utilis pour
des applications allogeniques, il est ncessaire de receveoir une
autorisation des autorits comptentes.

6.1

If the Cord Blood and/or Cord Tissue is suitable for processing, We

will store the Samples at Our storage facilities and send You written
confirmation of the successful processing and storage of the Samples.
If however the Cord Blood and/or Cord Tissue is/are unsuitable for
processing, due to an insufficient amount of blood and/or tissue, or
for any other reason, or unsuitable for storage due to local
contamination during collection, or because of low viable cell count,
which means that the Sample is no longer compliant with the relevant
guidelines, we will notify You in writing to that effect. If a Sample is
contaminated as shown by the microbiology testing then in order for
it to be used for allogeneic applications it might be necessary to get
authorisation from the relevant regulatory authorities.

6.2

Les Cellules souches du sang de cordon sont stockes pour la dure

du Contrat dans un systme de poches doubles, compos de deux
compartiments indpendants, conformment notre guide des
bonnes pratiques et lensemble des rglementations pertinentes en
vigueur et mises jour rgulirement. Nous procdons galement au
stockage des chantillons rfrences provenant du Sang de cordon et
du Sang maternel.

6.2

We will store Cord Blood Stem Cells in a double bag system

which consists of two independent chambers for the duration
of the Agreement in accordance with Our guidelines for best
practice and all relevant regulatory guidelines (in force and
as amended from time to time). We will also store reference
samples from the Cord Blood and from the Maternal Blood.

6.3

Nous procdons au stockage du Tissu de cordon pour la dure

du Contrat, conformment notre guide des bonnes pratiques
et lensemble des rglementations pertinentes en vigueur et
mises jour rgulirement.

6.3

We will store Cord Tissue for the duration of the Agreement in

accordance with Our guidelines for best practice and all relevant
regulatory guidelines (in force and as amended from time to
time).

6.4

Si le Sang de cordon et/ou le Tissu de cordon ne sont pas appropris

au traitement en raison dune quantit de sang insuffisante ou sils
sont impropres au stockage en raison dune contamination locale au
cours du prlvement, dune trop faible vitalit ou dune quantit
insuffisante de cellules, l'hpital ou le personnel hospitalier en charge
du prlvement ne pourra en aucun cas tre tenu responsable.

6.4

If however the Cord Blood and/or Cord Tissue is unsuitable for

processing due to insufficient blood, or unsuitable for storage
due to local contamination during the collection or low vitality
or low cell count, the hospital or hospital personnel who
performed the extraction will be in no way liable.

6.5

En outre, ni l'hpital ni le personnel hospitalier ne pourra tre

tenu responsable au cas o la procdure ne serait pas effectue,
ou si celle-ci est effectue incorrectement.

6.5

Furthermore, if the procedure is not performed correctly or not

performed at all for any reason, the hospital or hospital
personnel will not be liable.
FHB-CH-FRv11.1.A

-8-

7.

CONTRLE DES CHANTILLONS

7.

CONTROL OF THE SAMPLES

7.1

l'exception des dispositions spcifies la Condition 11.6,

les chantillons demeurent votre proprit jusqu' ce que
l'Enfant atteigne l'ge de 18 (dix-huit) ans ; laquelle proprit
sera ensuite automatiquement transfre l'Enfant ou son
reprsentant lgal.

7.1

Except as set out in Condition 11.6, You will retain effective

control over the Samples until the Child reaches the age of 18
(eighteen) at which time effective control will pass to the Child
or to his or her legal representative.

7.2

Les demandes de restitution des chantillons sont uniquement

acceptes au titre de la Condition 9.1 - (i) de votre part si votre
Enfant est g de moins de 18 ans au moment de la soumission
de la demande ; ou (ii) de la part de l'Enfant, sil a atteint l'ge
de 18 ans, ou de la part de son reprsentant lgal.

7.2

We will only accept requests for the release of the Samples

under Condition 9.1 (i) from You if the Child is under 18 when
the request is made; or (ii) from the Child or from his or her
legal representative if the Child has reached the age of 18.

7.3

Si vous veniez dcder avant que votre Enfant ait atteint l'ge
de 18 ans, vos droits au titre du prsent Contrat pourront tre
appliqus par toute autre personne ayant la responsabilit lgale
de l'Enfant. Nous nous rservons le droit de demander tous les
documents pertinents, y compris les dcisions des tribunaux,
afin de constater le transfert de la responsabilit parentale et les
droits y affrents au titre du prsent Contrat toute personne
autre que vous ou le pre de l'Enfant, le cas chant.

7.3

If You die before the Child reaches the age of 18, then Your
rights under the Agreement may be enforced by any person who
has or is granted legal responsibility for the Child. We reserve
the right to require supporting documentation, including orders
of the courts, to verify the grant of such parental responsibility
and the rights associated therewith under this Agreement to any
person other than You as mother (or, if applicable, father) of the
Child.

7.4

En cas de dcs de l'Enfant avant lge de 18 ans, vos droits au titre

du prsent Contrat subsisteront et resteront applicables. En cas de
dcs de l'Enfant aprs lge de 18 ans et si celui-ci est propritaire
des chantillons en vertu de la Condition 7.1, les droits de l'Enfant
au titre du prsent Contrat seront transfrs aux bnficiaires de la
succession de l'Enfant si telle est sa volont, ou conformment la
lgislation applicable en matire de succession.

7.4

If the Child dies before reaching the age of 18, Your rights
under the Agreement will subsist and remain vested in You. If
the Child dies after reaching the age of 18 and taking effective
control of the Samples under Condition 7.1, the Child's rights
under the Agreement shall pass to the beneficiaries of the
Child's estate to distribute in accordance with the Child's will or
with the applicable rules of intestacy.

8.

TARIFS

8.

OUR FEES

8.1

Vous acceptez de vous acquitter des montants spcifis dans la

Grille tarifaire lorsque nous en faisons la demande.

8.1

You agree to pay to Us the relevant fees specified in the Fees

Schedule when We ask for their payment.

8.2

En cas de manquement au paiement du solde restant d au

titre du prsent Contrat dans les 30 (trente) jours suivant notre
demande, nous nous rservons le droit dappliquer une
majoration de ce solde au taux lgal de 5 % (cinq pour cent)
jusqu acquittement complet de la somme due.

8.2

If You fail to make any payment due to Us under the Agreement

for 30 (thirty) days following our request for such payment, We
shall be entitled to charge interest at the legal rate of 5% (five
per cent) on the amount due until the latter is paid in full.

8.3

En cas de manquement au paiement du solde restant d au titre

du prsent Contrat dans les 60 (soixante) jours suivant notre
demande, nous nous rservons le droit de rsilier le prsent
Contrat en vertu de la Condition 10.5.3.

8.3

If You fail to make any payment due to Us under the

Agreement within 60 (sixty) days following our demand for
such payment, We shall have the right to terminate the
Agreement in accordance with Condition 10.5.3.

9.

RESTITUTION DES CHANTILLONS DESTINS AU

TRAITEMENT

9.

RELEASE OF THE SAMPLES FOR TREATMENT

9.1

Si, tout moment pendant la dure du prsent Contrat, la

restitution des chantillons est requise pour le traitement de
votre Enfant ou d'une autre personne : (i) vous devez nous
transmettre un avis crit si l'Enfant a moins de 18 ans ; ou (ii) si
l'Enfant a plus de 18 ans, lui ou son reprsentant lgal doit nous
transmettre un avis crit.

9.1

If at any time during the life of the Agreement the release of

the Samples is required for the treatment of the Child or of any
other person: (i) You are required to give Us notice in writing
to that effect if the Child is under the age of 18; or (ii) the Child
or his/her legal representative must notify Us in writing to that
effect if he or she has reached the age of 18.

9.2

Toute demande notifie en vertu de la Condition 9.1 doit

mentionner le nom et l'adresse de l'hpital et du mdecin
responsable dvaluer la qualit de lchantillon et charg de
procder au traitement.

9.2

Any notice given under Condition 9.1 must include the name
and address of the hospital and medical practitioner who will
be responsible for assessing the suitability of the Sample and
administering the treatment.

9.3

Ds la rception dune notification au titre de la condition 9.1,

les chantillons sont prpars pour le transport, conformment
nos procdures de prparation standardises applicables et
dans la limite des dlais raisonnables.

9.3

On receipt of any notice presented under Condition 9.1, We

will prepare the Samples for transport in accordance with
Our standard preparation procedures and, as far as is normally
practicable, within a reasonable deadline.

10.

DURE ET EXPIRATION DU CONTRAT

10.

DURATION AND TERMINATION OF THE AGREEMENT

10.1

Le prsent Contrat prend effet le jour de la signature de

ce dernier. Sous rserve des modalits de rsiliation ou
dexpiration anticipe spcifies la Condition 10,

10.1

The Agreement begins on the day You sign the

Agreement. Subject to its earlier cancellation or
termination under this present Condition 10, it ends on
FHB-CH-FRv11.1.A

-9-

lexpiration du prsent Contrat a lieu le jour o nous mettons

fin la conservation des chantillons dans nos installations de
stockage. Les priodes de stockage spcifies dans la Grille
Tarifaire prennent effet le jour de la naissance de l'Enfant.

the day We cease to store the Samples at Our storage facilities.

The storage periods specified in the Fees Schedule begin on the
day that the Child is born.

10.2

l'issue de la priode de stockage pour laquelle vous avez pay

le montant spcifi dans la Grille Tarifaire, le prsent Contrat
peut tre reconduit pour une nouvelle priode de stockage d'une
dure quivalente ou diffrente. Cette nouvelle priode de
stockage prend effet la fin de la priode de stockage
prcdente, conformment aux Conditions gnrales
applicables au moment de la reconduite du prsent Contrat et
sous rserve du paiement des montants applicables au dbut de
la nouvelle priode de stockage.

10.2

Upon the expiry of any storage period for which You have paid
the fees as specified in the Fees Schedule, You shall have the
right to renew the Agreement for a further storage period of
equal or different duration. This storage period shall run from
the end of the preceding period on the terms of the standard
Agreement in force at that time, subject to the payment of the
applicable fees at the start of the new storage period.

10.3

Vous avez le droit de changer d'avis aprs avoir conclu le

prsent Contrat et de lannuler tout moment durant les 7 (sept)
jours ouvrables suivant la signature de ce dernier. Ce droit vous
est retir au cas o vous auriez recouru nos Services avant la
fin de cette priode de 7 (sept) jours ouvrables.

10.3

You have the right to change Your mind about entering into the
Agreement and to cancel the Agreement at any time for up to
7 (seven) working days after the day You sign the Agreement.
However You lose this right if You ask to receive the Services
prior to the end of the 7 (seven) working day period.

10.4

Au cas o vous souhaiteriez annuler le prsent Contrat, vous

devez nous en informer par crit, avant la fin de la priode
des 7 (sept) jours ouvrables spcifie la Condition 10.3. Si
lannulation du prsent Contrat seffectue conformment
la Condition 10.4, nous procderons au remboursement des
sommes dj acquittes, dans les 30 (trente) jours suivant
la rception de votre notification d'annulation (soumis aux
fluctuations des taux de changes applicables), l'exception du
premier versement spcifi dans la Grille Tarifaire, lequel est
non remboursable sauf si vous nous retournez, vos frais, le kit
non endommag, non ouvert, avec les scells intacts, au cours
de cette priode de 30 (trente) jours.

10.4

If You do want to cancel the Agreement, You must give Us

notice in writing before the end of the 7 (seven) working day
period referred to in Condition 10.3 hereabove. If You validly
cancel the Agreement in accordance with the present Condition
10.4, We will, within 30 (thirty) days of receiving Your notice
of cancellation, refund any advance fees You have paid to Us
(subject to any applicable exchange rate), except for the Initial
Payment specified in the Fees Schedule which is
non-refundable unless You return, at your cost, the kit to Us
undamaged and unopened with the seals intact during this 30
(thirty) day period.

10.5

Nous nous rservons le droit de rsilier le prsent Contrat par

notification crite, au cas o :

10.5

We can terminate this Agreement by giving You notice in

writing if:

10.5.1 le Sang de cordon et/ou le Tissu de cordon ne sont pas

appropris au traitement ;

10.5.1 the Cord Blood and/or Cord Tissue is unsuitable for processing;

10.5.2 les chantillons ne sont pas appropris au stockage ;

10.5.2 the Samples are unsuitable for storage;

10.5.3 Vous n'avez pas effectu le paiement d au titre du prsent Contrat

dans un dlai de 60 (soixante) jours aprs rception de la facture ; ou

10.5.3 You fail to make any payment due under the Agreement within
60 (sixty) days of receiving our invoice; or

10.5.4 Vous n'avez pas respect les instructions prcises aux

Conditions 3 ou 4, ou vous navez pas effectu lun ou lautre
des tests sanguins obligatoires prvus dans le Calendrier des
tests sanguins maternels.

10.5.4 You fail to comply with any of Our instructions set out under
Condition 3 or 4 or to undergo any of the blood tests set out in
the Required Maternal Blood Tests Schedule.

10.6

Chacune des parties au Contrat peut rsilier le prsent Contrat tout

moment, moyennant la notification dun pravis crit de 60 (soixante)
jours lautre partie. Si nous rsilions le prsent Contrat en vertu de
la Condition 10.6, nous procderons au remboursement de tous les
montants dj acquitts pour le stockage. Afin dviter tout
malentendu, le remboursement susmentionn sera calcul en tenant
compte de la priode de stockage dj coule dans le cadre des
Services que nous vous avons effectivement fournis. Toutefois, ce
remboursement ne sapplique ni au versement initial ni aux frais de
traitement et de cryoprservation.

10.6

Either party to this Agreement may terminate it at any time by

giving not less than 60 (sixty) days' notice in writing. If We
terminate the Agreement under the present Condition 10.6 We
shall refund any advance storage fees paid to us. For the
avoidance of doubt, the above refund will be prorated to the
storage period which we will have effectively provided.
However, this refund shall concern neither the Initial Payment
nor the Processing and Cryopreservation Fee.

11.

FIN DU CONTRAT

11.

ENDING THE AGREEMENT

11.1

Au cas o il est mis fin au prsent Contrat pour un motif autre

que votre annulation du Contrat au titre de la condition 10.4, il
ne sera procd aucun remboursement des frais de stockage
dj pays au titre du prsent Contrat, sauf si :

11.1

If the Agreement ends for any reason other than Your cancellation
of the Agreement in accordance with Condition 10.4, You will not
be entitled to receive a refund of any advance storage fees You
have paid to Us under the Agreement, except where:

11.1.1 Vous rsiliez valablement le prsent Contrat suite un manquement

grave nos obligations au titre du prsent Contrat, auquel (s'il est
possible d'y remdier) nous n'avons pas remdi dans un dlai de 30
(trente) jours aprs rception de la notification crite dans laquelle
vous nous demandez de remdier ce manquement ;

11.1.1 You validly terminate the Agreement following a serious breach of

Our obligations under the Agreement, which (if capable of remedy)
We have not remedied within 30 (thirty) days of receiving notice in
writing requiring Us to make good that breach;
FHB-CH-FRv11.1.A

- 10 -

11.1.2 Nous rsilions le Contrat en vertu la Condition 10.6 ; ou

11.1.2 We terminate the Agreement following Condition 10.6; or

11.1.3 Nous rsilions le Contrat en vertu de la Condition 10.5.2 pour

les raisons expliques la Condition 5.3.3.

11.1.3 We terminate the Agreement in accordance with Condition

10.5.2 on the grounds set out in Condition 5.3.3.

11.2

Si vous avez droit (en vertu de la Condition 11.1.1) au

remboursement des frais de stockage dj acquitts au titre du
prsent Contrat, vous naurez cependant pas droit au remboursement
du versement initial ni au remboursement des frais de traitement et
de cryoprservation spcifis dans la Grille tarifaire.

11.2

If by the terms of Condition 11.1 you are entitled to a refund of

any advance storage fees You have paid to Us under the
Agreement, You will still not be entitled to receive a refund of
either the Initial Payment or the Processing and
Cryopreservation Fee specified in the Fees Schedule.

11.3

Avant lexpiration du prsent Contrat (sauf si celui-ci a t

rsili par nous en vertu des Conditions 10.5.1, 10.5.2 ou
10.5.4), nous enverrons un courrier votre dernire adresse
connue ou, le cas chant, l'adresse d'un tiers que vous aurez
dsign en vertu de la Condition 17, afin de connatre vos
instructions concernant le devenir des chantillons. Si nous
rsilions le prsent Contrat en vertu de la condition 10.6, suite
une cessation de nos relations, quelles quen soient les raisons,
nous dploierons tous nos efforts pour vous diriger vers un
autre service appropri pour le stockage des chantillons durant
la priode restante.

11.3

Before the end of the Agreement (except when it has been

terminated by Us in accordance with Condition 10.5.1, 10.5.2
or 10.5.4), We will write to You at Your last known address or,
if applicable, at the address of the third party selected by You
under Condition 17 for Your instructions as to with the
disposition of the Samples. If We terminate the Agreement in
keeping with Condition 10.6 because we cease to trade for any
reason, We will do our best to put You in touch with a suitable
alternative storage facility for the Samples for the remainder of
the relevant storage period.

11.4

Si, en vertu de la Condition 9, vous souhaitez rcuprer les

chantillons pour une raison autre que le traitement de l'Enfant
ou de toute autre personne, ou si vous souhaitez confier le
stockage des chantillons une autre socit, vous devez nous
le signaler ds que possible et, dans tous les cas, pas plus tard
que 60 (soixante) jours aprs lexpiration du prsent Contrat.
Nous vous restituons les chantillons (ou au tiers dsign)
la seule condition que vous assumiez la responsabilit de leur
stockage ultrieur et adquat. Nous sommes dgags de toute
responsabilit concernant les chantillons une fois que nous
cessons de les stocker dans nos installations de stockage. Nous
attirons votre attention sur la condition 12, qui stipule que vous
tes responsable du cot du transport des chantillons.

11.4

If, in accordance with Condition 9, You wish to take possession

of the Samples for any reason other than the treatment of the
Child or any other person, or if You want to make alternative
arrangements for the storage of the Samples, You must inform
Us as soon as possible and in any event no later than 60 (sixty)
days after the end of the Agreement. We will only release the
Samples to You or to a third party designated by You on the
Condition that You assume responsibility for their future proper
storage. Our responsibility for the Samples ends once they are
no longer stored at Our facilities. Your attention is drawn to
Condition 12 According to which You are responsible for the
cost of transporting the Samples.

11.5

Si nous encourons des frais supplmentaires pour la prparation

des chantillons suite vos demandes au titre de la Condition
11.4, vous devrez nous rembourser l'intgralit de ces frais.

11.5

If We incur any additional costs in disposing of the Samples in

accordance with Your requests under Condition 11.4, You shall
reimburse Us for all such costs.

11.6

Si, en vertu de la Condition 11.4, vous ne nous avez donn

aucune instruction concernant les chantillons la fin de la
priode de 60 (soixante) jours prcise la Condition 11.4, tous
les droits sur les chantillons nous seront transfrs et nous
serons en droit de disposer des Cellules souches comme nous
le souhaitons, y compris deffectuer une donation une Banque
publique de cellules souches.

11.6

If You fail to give Us instructions for the disposal of the

Samples in accordance with Condition 11.4, then, at the end
of the 60 (sixty) day period referred to in Condition 11.4, all
rights on the Samples will pass to Us and We shall be entitled to
dispose of them as We see fit, which may include donating them
to a Public Stem Cell Bank.

12.

NOTRE RESPONSABILIT ENVERS VOUS

12.

OUR LIABILITY TO YOU

12.1

Nous garantissons que nos Services au titre du prsent Contrat

seront fournis : (i) avec une attention et des comptences
raisonnables ; et (ii) conformment nos bonnes pratiques et
toutes les rglementations et directives pertinentes en vigueur et
mises jour rgulirement, applicables aux banques de
tissus humains et de cellules souches. Sauf indication contraire
expressment mentionne dans la prsente Condition 12.1,
toute condition et garantie, explicite ou implicite, rgissant la
prestation de nos Services sont par les prsentes exclues dans
les limites autorises par la loi.

12.1

We warrant that the Services to be provided by Us under the

Agreement will be executed: (i) with reasonable care and skill;
and (ii) in accordance with Our guidelines for best practice and
all relevant regulations and guidelines applicable to human
tissue and cell banks. Except as expressly set out in this
Condition 12.1, all Conditions and warranties, express or
implied, as to the provision of the Services by Us are hereby
excluded to the fullest extent permitted by law.

12.2

Par les prsentes, vous reconnaissez que, tant donn la nature des
Services : (i) aucune garantie ne peut tre donne sur l'efficacit
ou la russite de l'utilisation des chantillons pour des traitements
thrapeutiques, lesquels dpendent de chaque cas individuel ; (ii) les
tests que nous effectuons la rception des chantillons ne sont pas
exhaustifs et nous ne pouvons garantir que les chantillons
provenant du cordon n'ont pas t contamins avant que nous les
ayons accepts pour le stockage ; et (iii) mme si les chantillons
sont traits avec succs et sont aptes tre utiliss dans le cadre de

12.2

You hereby recognise that, given the nature of the Services: (i)
no guarantees can be given as to the effectiveness and success
of using the Samples for specific therapeutic treatments as this
depends on the circumstances of each individual case; (ii) the
tests We carry out on receipt of the Samples cannot be
exhaustive and We cannot guarantee that the Samples were not
contaminated before We accepted them for storage; and (iii)
even if the Samples were successfully stored and are capable of
use in therapeutic treatments, the success of such treatments

FHB-CH-FRv11.1.A

- 11 -

traitements thrapeutiques, la russite de tels traitements ne peut pas

tre garantie. Par consquent, par les prsentes, vous nous dgagez
de toute responsabilit concernant les pertes et dommages dans les
cas suivants :

cannot be guaranteed. Accordingly, You hereby release Us from

any liability for any loss or damage arising from:

12.2.1 tout chec dun traitement mdical au moyen des chantillons ;

12.2.1 any failure of the Samples to treat any particular medical Condition;

12.2.2 tes agissements et les fautes de toute personne autre que nous
ou nos employs, agents et sous-traitants lors de l'utilisation du
Sang de cordon et/ou du Tissu de cordon ;

12.2.2 the acts or defaults of any person other than ourselves or Our
employees, agents and sub-contractors in the use of the Cord
Blood and/or Cord Tissue and/or the StemCells;

12.2.3 tout retard, perte, dommage ou dtrioration du Sang de cordon

et/ou du Tissu de cordon durant le transport entre vous et nos
laboratoires, entre nos laboratoire et vous ou un tiers, ou partir
du moment o nous mettons fin au stockage des chantillons
dans nos installations de stockage ;

12.2.3 any delay, loss of, damage to or deterioration in the Cord Blood
and/or Cord Tissue and/or the Stem Cells during transit from
You to Our laboratory or from Our laboratory to You or any
third party or once We cease to store the Samples at Our storage
facilities;

12.2.4 toute perte, dommage ou dtrioration du Sang de cordon, du

Tissu de cordon et / ou des Cellules souches causs par des
checs ou des dfaillances dans la mthode de traitement
appliqu et / ou de stockage, sauf sicette responsabilit dcoule
d'un manquement notre garantie au titre de la Condition 12.1.

12.2.4 any loss of, damage to or deterioration in the Cord Blood and/or
Cord Tissue and/or the Stem Cells caused by failures or
deficiencies in the applied processing and/or storage method,
except to the extent that such liability arises from any breach of
the warranty given by Us under Condition 12.1.

12.3

12.3

Afin dviter tout malentendu :

For the avoidance of doubt:

12.3.1 Nous ne serons en aucun cas tenus responsables dun manquement

la garantie au titre de la Condition 12.1 ou de toute autre Condition
gnrale du prsent Contrat, si nous sommes dans limpossibilit
de nous acquitter de nos obligations au titre du prsent Contrat
pour des raisons indpendantes de notre volont (y compris, mais
sans sy limiter, les dfaillances de nos quipements ou du systme
lectrique, les grves, les actions syndicales, la guerre, les actes de
terrorisme, les incendies, les catastrophes naturelles, les
modifications de la lgislation, ainsi que les interdictions et dcrets,
quels quils soient) ; et

12.3.1 We shall not be in any way in breach of the warranty given by

Us under Condition 12.1 or any other term(s) of the Agreement
in the event of any inability on Our part to perform any of Our
obligations under the Agreement due to any circumstances
beyond Our reasonable control (including, but not limited to,
the failure of any equipment or power supply or any strike,
industrial action, war, act of terrorism, fire, act of God, changes
in legislation or prohibition or enactment of any kind); and

12.3.2 Nous garantissons que : (i) la cuve de stockage, dans laquelle

sont conservs les chantillons, est capable, en cas de
dfaillance du rseau dlectricit, de continuer fonctionner
indfiniment en mode manuel avec le mme niveau de
fonctionnalit et defficacit que si elle tait sous tension
lectrique ; et (ii) en cas de dfaillance oprationnelle ou
technique susceptible daltrer le bon fonctionnement de la
cuve de stockage dans laquelle sont conservs les chantillons,
ces derniers seront transfrs dans une cuve de stockage de
secours fonctionnant correctement.

12.3.2 We shall ensure that: (i) the storage tank in which the Samples
are stored is, in the event of any failure of the electricity supply
to that tank, capable of indefinite manual operation at the same
level of functionality and with the same effect as when it is
running on electricity; and (ii) in the event of any material
functional or technical failure of the storage tank in which the
Samples are stored which reduces its functionality below the
required level, the Samples shall be transferred to another
back-up storage tank of the required functionality.

12.4

12.4

lexception de la responsabilit en cas de mort ou de dommages

corporels du fait de la ngligence, ou de la reprsentation ou de la
dissimulation frauduleuse, qui ne peut tre limite ou exclue :

Except for liability for death or personal injury caused by

negligence or for fraudulent misrepresentation or concealment,
which shall not be in any way excluded or limited:

12.4.1 Notre responsabilit maximale envers vous au titre, ou dcoulant, du

prsent Contrat, quelle soit dlictuelle (y compris la ngligence),
lgale ou autre, est strictement limite aux pertes et dommages
directs et n'excdera pas 10 000 CHF (dix mille francs suisses) ; et

12.4.1 Our maximum liability to You under or in connection with the

Agreement, whether in contract, tort (including negligence) or
otherwise, shall be for direct loss and damage only and will not
exceed 10,000 CHF (ten thousand Swiss francs); and

12.4.2 Nous ne pourrons en aucun cas tre tenus responsables

(responsabilit contractuelle, dlictuelle, lgale ou autre) des pertes
financires, y compris, mais sans sy limiter, toute augmentation des
cots ou des dpenses, ou les pertes de profit, d'activit, de contrats
professionnels, de revenus ou d'conomies escomptes, ou les pertes
indirectes ou conscutives dont vous pourriez faire lobjet et qui
surviennent en dehors ou en relation avec les Services que nous vous
fournissons.

12.4.2 We shall not under any circumstances be liable in contract, tort,

statute or otherwise for any economic loss (including, but not
limited to, any increased costs or expenses or loss of profit,
business, contracts, revenues or anticipated savings) or any
indirect or consequential loss howsoever arising, which may
be suffered by You and arise out of or in connection with Our
supply of the Services.

12.5

12.5

Les bnfices des exclusions et des limitations de responsabilit

stipules la Condition 12 s'appliquent galement nos directeurs,
employs, agents, sous-traitants et autres reprsentants.

The benefit of the exclusions and limitations of liability in this

Condition 12 shall also apply to Our directors, employees,
agents, sub-contractors and other representatives.

FHB-CH-FRv11.1.A

- 12 -

13.

INFORMATIONS PERSONNELLES

13.

PERSONAL INFORMATION

13.1

Il vous sera demand de nous communiquer plusieurs

informations personnelles sur vous et votre Enfant afin que
nous puissions vous fournir nos Services. Vous vous engagez
nous communiquer des informations prcises et exactes, et vous
nous garantissez la vracit de ces informations.

13.1

We will request certain personal information from You

regarding Yourself and the Child in order to provide the
Services to You. You are responsible for the accuracy and
truthfulness of such information and You warrant and undertake
to Us that all such information is true and correct.

13.2

Les informations personnelles que nous collectons sur vous

et votre Enfant ne seront utilises quaux seules fins de vous
fournir les Services. Nous traiterons ces informations de
manire confidentielle et nous ne les divulguerons en aucun cas
des tiers, sauf avec votre accord pralable ou si la loi lexige.
Nous sommes enregistrs auprs de lorganisme pertinent de
Rglementation de la protection des donnes personnelles. Vos
donnes personnelles et celles de votre Enfant seront traites
conformment cette rglementation.

13.2

We will use Your and the Child's personal information only for
the purposes of providing the Services to You. We will treat
Your and the Child's personal information as confidential and
We will not disclose it to any third party except with Your prior
agreement or as required by law. We are registered under the
relevant Data Protection Regulations. Yours and the Child's
personal information will be processed accordingly.

13.3

Les informations personnelles que nous collectons auprs de

vous peuvent contenir des donnes sensibles, telles que les
informations mdicales. Vous consentez ce que nous utilisions
ces donnes aux fins stipules dans le prsent Contrat et dans le
but de vous fournir les Services.

13.3

The personal information We obtain from You may include

sensitive personal data such as medical information. You
consent to Our processing of such data for the purposes set
out in the Agreement and for the purposes of providing the
Services.

13.4

Nous nous rservons le droit de demander des documents

supplmentaires pour vrifier les informations personnelles,
notre entire discrtion.

13.4

We reserve the right to request supporting documentation to

verify personal information in Our absolute discretion.

13.5

Vous devez nous avertir immdiatement de toute modification

des informations personnelles que vous nous avez fournies.

13.5

You must notify Us immediately of any change in the personal

information You have provided to Us.

13.6

Vous acceptez que nous avons le droit de transmettre vos

informations personnelles et celles du donneur tout successeur
lgal de nos activits ou de notre socit ou tout autre entit
qui assurerait la continuit des services.

13.6

You agree that We have the right to transfer Your and the
Donors personal information to any legal successors of Our
business or company or permitted assignees or any other entity
which takes over the provision of the Services.

13.7

Vous nous autorisez vous envoyer des informations

publicitaires ou promotionnelles en lien avec nos Services que
nous jugeons susceptibles de vous intresser. Au cas o vous ne
souhaiteriez pas recevoir de telles informations, vous pouvez
nous en faire la demande par crit notre adresse mentionne
la Condition 1 susmentionne ou toute autre adresse que nous
vous communiquerons.

13.7

You agree that we may or send You advertising or promotional

material regarding Our services, which We believe may be of
interest to You. If You do not wish to receive any such
communications, You may inform Us in writing by post to Our
address as set out in Condition 1 above or any alternative
address that We notify to You from time to time.

14.

NOTRE DROIT DE MODIFIER LES PRSENTES

CONDITIONS GNRALES

14.

OUR RIGHT TO CHANGE THESE CONDITIONS

14.1

Au cas o (i) il est ncessaire de modifier les prsentes

Conditions gnrales en raison de changements dans la
lgislation, dans les codes de conduite ou dans les
recommandations de lindustrie ou dans les directives des
autorits de rglementation comptentes ; ou si (ii) toute autre
lgislation ou rglementation nous oblige modifier notre
modus operandi, nous nous rservons le droit dapporter aux
prsentes Conditions gnrales les modifications
correspondantes qui en dcoulent, tout moment, en vous
avertissant au moins 30 (trente) jours avant lesdites
modifications.

14.1

If: (i) by reason of changes in legislation, industry codes of

practice or advice, or guidelines from the relevant regulatory
authorities; or (ii) any other rules or, regulations make it
necessary for Us to change the way We operate, We reserve the
right to make consequent and corresponding changes to these
Conditions at any time by giving not less than 30 (thirty) days'
notice to You of any such change(s).

15.

TRANSFERT

15.

ASSIGNMENT

15.1

Nous nous rservons le droit de transfrer le prsent Contrat

toute personne, entreprise ou socit. Nous vous informerons de
tout transfert. Quel que soit le repreneur du prsent Contrat, il
sera tenu den respecter les Conditions gnrales.

15.1

We reserve the right to assign this Agreement to any person,

firm or company. We will give You notice of any such
assignment. Whoever this Agreement is assigned to will be
bound by its Terms and Conditions.

16.

LOIS, LITIGES ET LANGUE

16.

LAW, DISPUTES AND LANGUAGE

16.1

Le Contrat est rgi par la loi suisse.

16.1

The present Agreement is governed by the laws of Switzerland.

16.2

Vous acceptez que les tribunaux suisses sont seuls comptents pour
le rglement des litiges entre les deux parties en relation avec le

16.2

You agree that any disputes between the parties to the present
Agreement shall be heard in the Swiss courts. However, if
FHB-CH-FRv11.1.A

- 13 -

prsent Contrat. Cependant, si vous vivez dans un pays autre que la

Suisse, les deux parties au prsent Contrat auront le droit dintenter
une action en justice dans votre pays de rsidence.

You live in a country other than Switzerland, both parties to

the present Agreement shall have the right to take action in the
courts of Your country of residence.

16.3

Une copie du prsent Contrat sera mise votre disposition dans

votre langue. Toutefois, la langue officielle du prsent Contrat
est l'anglais. En cas dincohrences entre la version anglaise et
celle dans votre langue, la version anglaise prvaut.

16.3

We will provide you with a copy of this Agreement in Your

own language. However the official language of this Agreement
is English. If there is any inconsistency between the English
version and the version in Your language, the English version
shall prevail.

17.

COMMUNICATION

17.

NOTICES

17.1

Si vous avez besoin de nous adresser des notifications ou des

communications au titre du prsent Contrat, vous devez les
envoyer par crit, par courrier express ou par recommand avec
accus de rception l'adresse mentionne la Condition 1 ou
toute autre adresse que nous vous avons communique.

17.1

If You need to send Us any notices or communications under

the Agreement, You must send them in writing by first class
or registered post/ recorded delivery to Our address as set out
in Condition 1 above or any alternative address that We may
notify to You from time to time.

17.2

Si nous avons besoin de vous adresser des notifications ou

des communications au titre du prsent Contrat, nous vous les
enverrons par crit, par courrier express ou recommand avec
accus de rception ladresse que vous nous avez prcise au
point concern du prsent Contrat. Si vous changez d'adresse
entre-temps, vous devez nous communiquer votre nouvelle
adresse ds que possible.

17.2

If We need to send You any notices or communications under

the Agreement We will send them in writing by first class or
registered post/recorded delivery to Your address as notified
by You to Us in the relevant section of this Agreement. If You
change your address at any time, You must notify Us of Your
new address as soon as possible.

17.3

Si vous ntes pas joignable votre adresse durant une priode

continue de plus de 30 (trente) jours, il est trs important que
vous nous communiquiez ds que possible: (i) le dbut et la
fin de votre priode dabsence ; et (ii) l'adresse laquelle vous
serez joignable, ou le nom et l'adresse du tiers que vous avez
dsign pour recevoir les notifications et les
communications que nous vous enverrons durant cette priode,
au titre du prsent Contrat ou en relation avec celui-ci.

17.3

If You will not be reachable at Your address for any continuous

period of more than 30 days, it is very important that You notify
Us as soon as possible of: (i) the start and end date of any such
period; and (ii) the address at which You will be reachable or
the name and address of the third party designated by You to
receive on your behalf during that period notices and
communications from Us under and/or in connection with the
Agreement.

17.4

Au cas o vous ne seriez pas joignable, vous pouvez dsigner

un tiers pour recevoir les notifications et les communications
envoyes au titre du prsent Contrat, ou en relation avec
celui-ci. Cette dsignation doit inclure un consentement crit du
tiers, nous autorisant utiliser ses informations personnelles
cette fin. Il sera considr que les notifications envoyes au tiers
ont t rceptionnes par vous-mme, et que vous avez pris
acte de leur contenu, comme si elles vous avaient t envoyes
personnellement.

17.4

If you are not reachable, You may designate any third party
of Your choice to receive notices and communications under
and/or in connection with the Agreement from Us. Any such
designation must include that third party's written consent for
Us to use his/her personal information for such purposes. Any
notice served on this third party by Us is deemed to have been
served on You. Once any such notice has been served on such
third party, You will be deemed to have received and become
aware of the contents and subject matter of such notice as if it
had been served on You personally.

FHB-CH-FRv11.1.A

- 14 -

(Signature(s)) (Your Signature(s))

Le prsent Contrat est soumis aux Conditions gnrales
dcrites ci-dessus. Vous devez les lire avec la plus
grande attention : par votre signature, vous marquez
votre accord avec ces Conditions gnrales et vous en
acceptez le caractre contraignant.

This Agreement is subject to the above Terms and

Conditions. You must read through them carefully:
by signing below you agree to accept and be bound
by them.

La mre doit signer le prsent Contrat ci-dessous.

The Mother must sign the Agreement below.

Si les renseignements du pre ont t communiqus

en page 2 et s'il partage avec la mre la responsabilit
parentale de l'Enfant, il devra galement apposer sa
signature ci-dessous. Dans ce cas, la fois la mre et le
pre sont entirement responsables dexcuter les
obligations financires dcoulant du prsent Contrat.

If the Father's details have been entered on Page 2,

and he shares with the Mother parental
responsibility for the Child, he should also sign
below. In this case both the mother and father are
each 100% responsible for the economic
obligations arising from this Agreement.

Je reconnais que les Services fournis par Future Health Biobank S.A. sont soumis aux Conditions gnrales contenues dans
le prsent Contrat et que je les ai lues et approuves.
"I/We understand that the provision of Services by Future Health Biobank S.A. is subject to the Terms and Conditions which
are contained in this Agreement, which I/We have read and to which I/We agree."

Signature de la mre :
Mother's Signature

Date (jj/mm/aa) :
Date (dd/mm/yy)

Si le pre signe le contrat, il doit approuver la dclaration suivante :

Je, soussign le pre de l'Enfant, confirme avoir la responsabilit parentale de l'Enfant.
If the Father signs this agreement, he must also agree to the following:
"I, the Father of the Child, confirm that I have parental responsibility for the Child"

Signature du pre :
Father's Signature

Date (jj/mm/aa) :
Date (dd/mm/yy)

Au nom de Future Health Biobank S.A.

Signed on behalf of Future Health Biobank S.A.

Jean-Claude Roder
Directeur
FHB-CH-FRv11.1.A

- 15 -

Future Health Biobank S.A.

Route de Pra de Plan 3
1618 Chtel-St-Denis
Suisse
Tel: +41 21 948 29 40
Fax: +41 21 948 29 59
info@futurehealthbiobank.ch
www.futurehealthbiobank.ch
Future Health Biobank S.A.
January 2016
FHB-CH-FRv11.1.A