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FAITES LE POINT
W. Kessomtini
MOTS CLS
Accident vasculaire
crbral ;
Douleur ;
Cphale ;
Douleur
neuropathique
centrale ;
Rducation
KEYWORDS
Stroke;
Pain;
Headache;
Central neuropathic
pain;
Rehabilitation
Rsum La douleur est un symptme frquent chez lhmiplgique vasculaire et ses mcanismes en sont multiples. Il sagit principalement des cphales, de douleurs neuropathiques
centrales et douleurs nociceptives. Lidentication de ces douleurs et leur quantication par
des chelles plus ou moins spciques permettront la mise en route prcoce dun traitement
adapt.
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary Pain is a common symptom in hemiplegic stroke and its mechanisms are many.
This is mainly headache, central neuropathic pain and nociceptive pain. The identication of
these pains and their quantication by specic scales allow to early initiation of appropriate
treatment.
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Introduction
Les douleurs la suite daccidents vasculaires crbraux (AVC) sont frquentes [1] et varies. Elles peuvent
survenir prcocement ds linstallation du dcit neurologique ou tardivement jusqu plusieurs mois aprs
lAVC.
Les masques pris par la douleur chez ces patients sont
multiples et lanalyse smiologique en est difcile [2]. Il
est pourtant essentiel de retrouver travers les plaintes du
patient la pertinence du symptme, den dcouvrir le mcanisme et par la mme de mettre en route la thrapeutique
adapte.
Les cphales
Leur incidence varie selon les tudes de 10,5 [3] 13,1 %
[1]. Les cphales se rencontrent plus volontiers chez
les femmes et les patients jeunes. Elles prcdent lAVC
dans 43 % des cas, sont concomitantes lAVC dans 30 %
des cas et surviennent aprs le dbut des symptmes
neurologiques chez 27 % des patients. Les cphales se
rencontrent dans tous les types dAVC et par ordre de frquence dcroissante, les AVC hmorragiques (50 %), les AVC
ischmiques tendus (26 %) et les AVC lacunaires (15 %).
De plus, leur incidence dpend de la localisation de la
lsion. En effet, les lsions corticales saccompagnent
plus frquemment de cphales que les atteintes souscorticales. En outre, la frquence des cphales dpend
de ltiologie : lAVC d une dissection artrielle, carotidienne ou vertbrale, saccompagne quasi constamment de
cphales contrairement celui conscutif une embolie
cardiaque.
La localisation de la douleur est le plus frquemment
frontale surtout quand lAVC concerne la circulation antrieure. Elle est soit diffuse, soit occipitale lorsque le
territoire postrieur est impliqu. Quand les cphales
sont unilatrales (33 % des cas) ; elles sont ipsi-latrales
la lsion crbrale dans les deux tiers des cas. En cas
de dissection carotidienne, la douleur sige principalement dans la rgion fronto-orbitaire. Lors des dissections
vertbrales, la douleur intresse dabord la rgion cervicooccipitale. Lintensit des cphales nest pas corrle
la taille de la lsion crbrale ni sa localisation.
Quant aux facteurs prdisposants, les patients ayant des
antcdents de migraines ou de cphales de tension ont
plus de risque de dvelopper des cphales au moment de
lAVC. Tout se passe comme si lAVC ractivait ces symptmes. En revanche, lHTA naugmente pas lincidence des
cphales.
Le mcanisme de ces cphales nest pas encore lucid.
Il pourrait faire intervenir le systme trijmino-vasculaire.
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La douleur psychologique
Elle accompagne le plus souvent le syndrome dpressif.
Mme si lvaluation psychologique est parfois difcile, on
estime que prs de 40 % des patients prsentent un syndrome dpressif la phase aigu de lAVC et 60 % 6 mois.
Les facteurs reconnus comme favorisant la dpression sont
multiples. Le risque de dpression augmente avec lge, est
plus important chez les femmes, chez les patients ayant des
antcdents de dpression, chez ceux ayant un handicap
svre. Le type ou la localisation de lAVC ninuencent pas
la survenue dune dpression.
valuation de la douleur
La prise en charge des douleurs de lhmiplgique vasculaire
repose sur lvaluation de lintensit douloureuse. Les outils
dvaluation sont varis et sont parfois adapts au type de
douleur.
En absence de troubles cognitifs, lchelle visuelle analogique (EVA) est la plus utilise et la plus simple. Elle est
utilisable mme en cas daphasie lexception des troubles
majeurs de la comprhension.
En prsence de troubles cognitifs, la Faces Pain Scale
(FAS) peut tre utilise chez les crbrolss gauches. En
revanche, la FAS ne peut tre utilise chez les crbrolss
droits vus que ces derniers ont des difcults pour reconnatre les visages et pour eux les visages leur voquaient
plus la tristesse que la douleur [8].
Des chelles spciques peuvent parfois tre utilises : la
douleur psychologique peut tre quantie par des chelles
de dpression comme la MADRS. Concernant les douleurs
neuropathiques centrales, la Neuropathic Pain Scale (NPS)
savre trs prcise et permet un suivi rgulier et able de
la douleur.
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Prise en charge
La prise en charge des douleurs chez lhmiplgique a deux
volets : prventif et curatif.
Traitement prventif
Les mesures prventives passent par quatre tapes importantes.
Au fauteuil roulant
Les paules et le bassin doivent tre quilibrs, les pieds
sur les reposes pieds et lavant bras paralys repose sur un
accoudoir.
La bonne installation a prouv son efcacit dans la prvention des douleurs de lhmiplgique mais son observance
est mauvaise. Do la ncessit dinformation et de formation de lentourage du malade et du personnel paramdical.
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lectrostimulation
Llectrostimulation prcoce du deltode permet de lutter
contre la sub-luxation de la tte humrale.
Traitement curatif
Traitement mdicamenteux
Cphale
Lemploi danalgsiques mineurs tels le paractamol ou les
AINS est sufsant dans la majorit des cas. Il faut viter
lutilisation des drivs de lergo de seigle et les triptans
en raison des effets vasoconstricteurs possibles. Lorsque les
cphales se chronicisent aprs lAVC, des traitements de
fond comme les btabloquants ou lamitriptyline peuvent
tre proposs.
Douleurs neuropathiques
Leur prise en charge est fondamentale mais constitue un
vritable dt. En effet, aucun traitement na fait la preuve
dune efcacit constante et universelle.
Les antalgiques de palier 1 et 2 et les anti-inammatoires
non strodiens (AINS) sont gnralement inefcaces.
Parmi les antidpresseurs, les tricycliques restent la rfrence, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine
et de la noradrnaline (IRSNA) souvent mieux supports
et peuvent tre utiliss. Ils agissent aussi bien sur la
composante continue de la douleur, souvent dcrite comme
une brlure, une cuisson que sur la composante paroxystique. Leur action semble proportionnelle limportance de
leur mcanisme noradrnergique :
antidpresseur tricyclique : amitriptyline (Laroxyl ) ou
clomipramine (Anafranil ) la dose de 25 150 mg/j ;
IRSNA : duloxtine (Cymbalta ) la dose 60 120 mg/j,
uvoxamine (Floxyfral ) la dose de 50 200 mg/j.
Bien que souvent utiliss hors AMM, les antipileptiques
ont montr leur efcacit, aussi bien sur la composante
paroxystique de la douleur (fulgurances) dcrite comme
une dcharge lectrique, un clair, spontane ou provoque (contact, mouvement, bruit. . .) que sur la composante
continue. Sont utiliss :
gabapentine (Neurontin ; 1200 mg 3600 mg/j) ;
prgabaline (Lurica ) la dose de 150 600 mg/j.
De premire intention, sont prescrits soit les antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) soit les antidpresseurs
tricycliques en monothrapie :
sil y a une amlioration partielle, on peut soit substituer le traitement utilis soit associer deux traitements
(bithrapie) de classes diffrentes ;
en cas de non-amlioration ou de contre-indication ou
dapparition deffet indsirable, on aura recours soit aux
opiacs forts soit un autre antidpresseur (IRSNA) ;
en cas dchec des traitements mdicamenteux et face
des douleurs invalidantes, devenues une douleurmaladie, certaines mesures invasives sont parfois tentes.
Plusieurs techniques de stimulation crbrale profonde
existent. La stimulation du cortex moteur (SCM) par stimulation magntique transcrnienne rptitive ou par
lectrode pidurale est efcace, mme si le mcanisme
daction exact reste peu clair. En effet, la positivit du
rsultat aprs SCM apparat ds le premier mois et se
poursuit dans le temps (ne spuise pas 4 ans aprs) [5].
paule douloureuse
Les douleurs dpaules secondaires un syndrome paulemain peuvent tre traites par les inltrations intraarticulaires de corticodes. En absence defcacit, le bloc
du ganglion stellaire peut tre intressant. Par contre, la
calcitonine na pas prouv son efcacit.
Les douleurs de lpaule secondaires la spasticit
peuvent tre amliores par les antispasmodiques (baclofne, dantrium) et par les injections de toxines A au niveau
du muscle sous-scapulaire.
Douleur psychologique
La prise en charge du syndrome dpressif doit donc tre
prcoce sous peine de ralentir la progression des performances fonctionnelles. Lintroduction dun traitement
antidpresseur est souvent indique. On choisira un mdicament susceptible de ne pas diminuer les performances
neuropsychologiques. Une prise en charge psychologique
peut savrer trs utile mais reste limite par lexistence
de dcits neuropsychologiques squellaires de lAVC.
Traitement physique
Plusieurs techniques peuvent tre utilises.
La physiothrapie antalgique comprend les techniques
de dsensibilisation par application de stimulus superciels de textures varies ou par vibration et la stimulation
lectrique nerveuse transcutane (transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]). Ces traitements ont comme
but dactiver les bres A et donc dactiver le contrle
du portillon au niveau mdullaire. Les lectrodes du TENS
conventionnel, cest--dire haute frquence et faible
intensit, doivent tre mises lendroit douloureux. Leffet
est immdiat mais de courte dure, donc il faut un systme
portable lger garder sur soi.
Les mobilisations articulaires passives doivent tre
douces, amples, analytiques et surtout indolores. Leurs buts
sont de lutter contre les raideurs articulaires elles-mmes
douloureuses.
Les techniques de lutte contre la spasticit savoir les
tirements, le travail douverture selon Bobath et les postures.
Antidpresseur tricyclique
amitriptyline, clomipramine
25 -150mg/j
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Antipileptique
Ou
gabapentine 1200 -3600mg/j
Monothrapie
prgabaline 150 600mg/j
Amlioration partielle
Efficacit
Pas damlioration
Contre indication
Maintenir le traitement
en cours
Effets indsirables
Substitution ou bithrapie
(2 classes)
Pas damlioration
Echec
Stimulation du cortex
moteur
Figure 1. Algorithme de la prise en charge mdicamenteuse des douleurs neuropathiques selon les recommandations de la Socit
franc
aise dtude et de traitement de la douleur [10].
Conclusion
Lors de la survenue des douleurs aprs AVC, il est important
de poser un diagnostic tiologique. La mesure rgulire de
la douleur par une chelle visuelle analogique permettra
ensuite de suivre lefcacit des mesures prises. En plus du
traitement pharmacologique, les mesures prventives et les
moyens physiques sont les garants de meilleurs rsultats.
Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.
Rfrences
[1] Hansen AP, Marcussen NS, Klit H, Andersen G, Finnerup NB,
Jensen TS. Pain following stroke: a prospective study. Eur J
Pain 2012;16(8):112836.
[2] Rodier G, Derouiche F, Bronner P, Schlck E, Cohen E.
Accident vasculaire crbral et douleur. Sang Thromb Vaiss
2001;13(7):4037.