Anamnesis

I. DATOS FILIACIN:
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Estado civil
Lugar de nacimiento
Numero de hermanos
Lugar entre hermanos
Domicilio
Grado de Instruccin

:
:
:
:
:
:

C. C. G. A.
48 aos
Masculino.
01 de Noviembre de 1967
Separado
Chiclayo
:5
: 4/5
: Calle independencia # 1233.
: Universitario

Lugar de Evaluacin
Fecha de evaluacin
Evaluador

: Calle independencia # 1233.

: 6 de octubre del 2016
: ARAUJO TORRES ESTEFANI

Supervisor
II.

: LPEZ IQUEN KARLA ELIZABETH

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente refiere Me siento mal por consumir drogas, siento que
soy un mal ejemplo y quiero cambiar.

III.

PROBLEMA ACTUAL:
El problema inicio a los 15 aos de edad, influenciado por un

amigo

consumi marihuana por primera vez, para saber que se senta al estar
bajo los efectos de esta sustancia. luego de su primera experiencia su
consumo fue incrementando a consumir cada semana, manifiesta que al
estar bajo los efectos de la marihuana lo ayudaba a escarpar de sus
problemas familiares

como el afrontar la separacin de sus padres y

presenciar las contantes discusiones de sus padres , 2 meses despus

sus padres se percataron

de su consumo y deciden

llevarlo al

psiclogo el cual le diagnostico depresin motivo por el cual consuma

marihuana , este hecho lo llevo a dejar de consumir marihuana durante
6 meses.
A los 16 aos consume

pasta bsica de cocana y mixtos, por

insistencia de personas aledaas a su hogar como su primo, empez a

consumir a diario, cuando no consuma droga se senta ansioso y solo
drogndose poda sentirse tranquilo
Fue destituido del trabajo
porque adaptada al medio en el cual
trabajaba, al igual que sus estudios universitarios ya que se perda entre
una o dos semanas en fumaderos. A los 18 aos ingreso a un centro de

rehabilitacin por el periodo de un ao, al salir del centro pudo

conseguir trabajo como guardia de seguridad
5 meses despus se conoci con ngela con quien inicio una relacin
despus de dos aos de relacin deciden convivir, vuelve a consumir
pero solo en ocasiones.
Llego a consumir crack en una sola ocasin

desmayndose y

despertando sin recordar lo que haba sucedido, en ocasiones sustrajo

objetos de su hogar para conseguir dinero y abastecerse de droga, y
luego llegar a su casa en un estado deplorable razn por la cual su
esposa decide separase despus de 10 aos de convivencia, por dicho
acontecimiento el evaluado se mud a la casa de sus padres.
Este problema le ha afectado en sus relaciones interpersonales
causndole

incomunicacin

con

su

ncleo

familiar,

exterioriza

resentimiento frente a su pasado por haber tomado malas decisiones,

asimismo siente que no es un modelo a seguir para su hijo el cual lo
observaba cada vez que llegaba drogado a
esposa debido a

su adiccin. Actualmente

casa y discuta con su

el evaluado se siente

incapaz de brindar el apoyo necesario a su familia, es por ello que ha

perdido comunicacin por un lapso, siente que no puede cambiar ya
que logra abstenerse durante de 5 a 6 meses sin consumir pero luego
recaer con intensidad por dos semanas o un mes y vuelve a consumir y
esto es un dialelo en su vida actual.
IV.

HISTORIA FAMILIAR.
El evaluado es natal de
caracterizaba

por ser

relacin estrecha y

la ciudad de

Chiclayo,

su padre Jos se

una persona alegre; con el cual tena una

buena comunicacin, falleci a la edad de 50 aos

a causa de diabetes, manifiesta que este suceso le provoco un episodio

depresivo manifestando tener

ideas de culpa, se senta un ser intil,

tena una perspectiva sombra de su futuro. Su madre Rafaela falleci a

la edad de 80 aos de edad

se caracterizaba por ser introvertida,

manifiesta que falleci debido a un paro respiratorio, su hermano

Manuel el mayor de todos soltero, administra su propio negocio con l
tiene comunicacin constantemente y adems tiene una relacin de
confianza, su hermana Antonia est casada con julio

es secretaria y

tiene dos hijos con Antonia mantena una relacin distante porque
piensa que es un mal ejemplo para su familia. Andrs el tercero de los
hermanos est casado con Sofa y tienen un hijo con Andrs mantiene

comunicacin

ocasionalmente

lo

ayudado

econmicamente,

Antonela la ltima hermana vive actualmente en lima trabaja en una

fbrica y se comunica espordicamente con ella. Actualmente con su
pareja no tiene comunicacin desde hace 5 aos, la recuerda como una
persona

comprensiva,

pues lo ayudaba a pesar del problema por el

cual estaba pasando; cuando consume drogas tiende a aislarse y

alejarse de su familia lo cual le causa preocupacin.
El evaluado refiere que hasta los 20 aos ha vivido con sus padres.
V.

NIEZ.
Era un nio alegre, inquieto. Su madre tuvo un embarazo normal sin
complicaciones naci de

parto natural, fue

alimentada con leche

materna, a los 7 meses su madre viajo por trabajo dejndolo al cuidado

de una ta, Camino aproximadamente a los 2 aos de edad

a tenidas

contantes pesadillas en las cuales soaba que personas la perseguan

para matarla , su mayor temor fue dormir solo y con la luz apagada.
Se orino espordicamente en la cama hasta los 6 aos y esto ocurra
particularmente cuando tena pesadillas en las noches con el tiempo
pudo contralar.
VI.

EDUCACIN.
El evaluado manifiesta que a la edad de cuatro aos asisti al nido, a la
edad de seis aos inicio sus estudios primarios, sintiendo preferencia
por la asignatura de historia, siendo un alumno destacado ocupando los
primeros puesto cada ao, inicio sus estudios secundarios a los 12 aos
tambin ocupando los primeros puestos, a los 14 aos su rendimiento
escolar bajo considerablemente porque empez a tener nuevas
amistades y empez a descuidar sus estudios en repetidas ocasiones no
entro al colegio para ir con sus amigos a jugar video juegos, cuando sus
padres se percataron de la situacin los castigaron restringindole salir
a

actividades

con

sus

amistades

prohibindole

tener

ciertas

amistades. Empez sus estudios superiores en la Universidad en dnde

curso hasta el 6 ciclo de Derecho dejndolo por su consumo de drogas.
VII.

TRABAJO.
su primer trabajo fue a los 17 aos en un almacn, en donde tena que
registrar todo los paquetes que se encontraban en bodega, tiempo
despus se retira de dicho trabajo ya que solo trabajaba para su
consumo,

su segundo trabajo fue el de seguridad en donde estuvo

perenne por casi 6 aos, luego que lo despidieron por asistir drogado al

su centro de trabajo, el evaluado viaja a Lima

en donde tuvo que

trabajar como cocinero, mozo, lava platos para poder subsistir, todo ello
tuvo que dejarlo debido a su adiccin por las drogas.
VIII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA.
El evaluado vivi con sus padres hasta los 20 aos de edad, vivi un ao
en Piura tras ser internado en centro

vida nueva, refiere que fue un

proceso difcil para su recuperacin pero logr una mejora significativa

en su vida logrando controlar su adiccin por temporadas, trabajo por
dos aos en Lima.
IX.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES.
A los nueve meses de edad rod por las escaleras dicho accidente no
provoc ningn tipo dao, manifiesta que a la edad de 13 aos padeci
de apendicitis motivo por el cual fue operado. As mismo expresa que a
la edad de 23 aos sufri un accidente cuando en estado de ebriedad
conduca una moto lineal, se fracturo el brazo; a las edad de 36 recibe
un balazo a la altura del hombro, ejerciendo su trabajo como seguridad,
actualmente le diagnosticaron gastritis.

X.

VIDA SEXUAL.
Sus primeros conocimientos sexuales los obtuvo por medio de sus
amigos, posteriormente en el trabajo. Su primera enamorada la tuvo a la
edad de 14 aos, con una relacin de 3 meses aproximadamente;
manifiesta que a la edad de 16 aos se masturbo por primera vez. Era
un chico al que le gustaba tener muchas enamoradas. Su primera
relacin coital la tuvo a la edad de 20 aos; afirma que lo hizo por
curiosidad, despus de ello, tuvo relaciones sexuales, con todas sus
parejas, manifiesta que ha llevado un vida sexualmente activa; a la
edad de 22 aos en una reunin de amigos conoci a su ex esposa
iniciaron

una relacin de pareja; afirma que su relacin con ella era

buena dialogaban constantemente compartan intereses, transcurrido el

tiempo y su ex esposa descubri adiccin que padeca el evaluado lo
cual provoco contantes discusiones en la pareja , se separaron por 2
aos debido a la adiccin que padece el evaluado, transcurrido los 2
aos volvieron a iniciar su relacin, y actualmente estn divorciados.
XI.

HBITOS E INTERESES.
Antes de ingresar al centro de rehabilitacin, en sus momentos libres le
gustaba escuchar msica, ver televisin, ir a la playa y sentarse en la

arena mirando el mar; actualmente en sus momentos libres reflexiona

acerca de sus actitudes. En cuanto a sus intereses, expresa que desea
superar su problema con las drogas para poder salir adelante y ser una
mejor persona poder ayudar a su familia. Le gustara poner un negocio
de ropa para poder solventarse econmicamente y poder ayudar a su
familia econmicamente.
XII.

APTITUD PARA CON LA FAMILIA.

Se percibe
una carga para su familia por el tiempo que lleva
padeciendo de esta enfermedad, siente que no cuenta con el apoyo de
su familia, guarda resentimiento hacia ellos al saber que no se
preocupaban por l, y que lo nico que sienten ahora hacia l es
rechazo debido a su adiccin.

XIII.

APTITUD FRENTE AL PROBLEMA.

El evaluado expresa que su problema de adiccin por las drogas era una
salida

de

sus

problemas,

considera

que

superara

su

problema

reflexionando y buscando ayuda profesional.

El paciente aceptado que sufre una enfermedad y desea superarlo
aunque siente una gran dificultad para superar dicha adiccin. Lo cual le
XIV.

produce desanimo para seguir con el proceso de rehabilitacin

SUEOS.
El evaluado actualmente tiene dificultades para conciliar el sueo ya
que se siente preocupado por su enfermedad y adems por buscar un
trabajo, antes de ingresar al centro de rehabilitacin, tena pesadillas
tres veces por semanas soaba que se caa de las escaleras de su casa
o que viajaba en un avin y un hombre lo persegu para matarlo, y esto
le provocaban insomnio.

EXAMEN MENTAL
I.

DESCRIPCIN GENERAL:

a)

Apariencia:

El entrevistado de 48 aos de edad, de sexo masculino es de contextura

endomorfo, estatura alta, de aproximadamente 80 kg, tez triguea, cabello
riso de color negro con aparicin de canas, sus ojos son negros y de una
mirada fija,

el rostro con presencia de arrugas. As mismo se tornaba

cansado.
b)

Comportamiento y actividad motora:

El paciente se mostr amable y cordial en todo momento de la entrevista,

presento ciertos indicadores de ansiedad como movimientos repetitivos de
las extremidades inferiores.
c)

Actitud hacia el examinador:

El evaluado al principio de la entrevista no mostro mucha

colaboracin, debido a que brindaba respuestas cortas a las interrogantes

planteadas, pero en el transcurso de la misma fue mostrando una actitud
colaboradora.
Mantena un lenguaje fluido y coherente, pero al abordar temas
familiares, mostraba resistencia al responder.
II. HUMOR Y AFECTO:
a) Humor:
El evaluado muestra un estado de nimo ansioso durante las entrevistas.
Asimismo, se denota estar preocupado y temeroso por su conducta adictiva.
b) Afecto:
La expresividad de su afecto era normal debido a que su expresin
facial, corporal y tono de voz era congruente con su estado de nimo.
c) Propiedad:
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es
decir existe coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas
emocionales son una expresin adecuada.

III. LENGUAJE:
Presenta un lenguaje coherente, formal y coloquial. Sin embargo, se
mostraba indeciso a determinadas preguntas. Su discurso es normal y su
tono de voz era adecuado durante las entrevistas.
Por otro lado, tiene la capacidad para comprender preguntas e
instrucciones simples y de responder coherentemente.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS:
El evaluado ha experimentado bajo efectos del consumo de drogas.
V. PENSAMIENTO:
El

evaluado presenta una estructura de ideas enlazadas de forma

coherente y compresible, expresando respuestas relevantes y entendibles

responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es adecuado.
Por otro lado, el evaluado ha experimentado bajo efectos del consumo de
drogas ideas delirantes de persecucin.
VI. SENSORIO Y COGNICIN:
a) Alerta y nivel de conciencia:
Presenta un estado de conciencia lcida; es decir es una persona capaz de
mantener una conversacin y responder acertadamente a las interrogantes
que se le plantean.
b) Orientacin:
El

paciente se encuentra ubicada en

capaz de

el tiempo, espacio y persona, es

reconocer el ao en que nos encontramos, la estacin, las fecha

y el lugar donde se encuentra. Conoce perfectamente la direccin de su

hogar, en la que vive y las fechas de los cumpleaos de sus familiares.

c) Memoria:

Su memoria a corto y largo plazo permanece conservada, permitindole

evocar hechos recientes y pasados. Sin embargo, presenta dificultades en
su memoria inmediata para adquirir y retener nueva informacin.
d) Concentracin y atencin:
Muestra una capacidad moderada de memoria, Mencionando eventos que
recuerda de su pasado, los acontecimientos recientes los recuerda
perfectamente.

VII. CONTROL DE IMPULSOS:

El entrevistado se muestra inestable, con poca capacidad para controlar
racionalmente sus impulsos e ideas adictivas.
VIII. JUICIO E INSIGHT:
Con respecto al juicio y sentido comn, el evaluado toma conciencia de sus
actos,

consiente del dao que se ha ocasionado su adiccin tanto a su

persona como a su ambiente familiar.

IX. FIABILIDAD:
Presenta una informacin con buena fiabilidad debido a que se muestra
abierto al abordar cuestiones sobre su historia personal y conducta adictiva.

PLAN DE DIAGNSTICO PSICOLGICO

I.

II.

HIPTESIS DIAGNSTICA:

Depresin

Dependencia de sustancias

DESCRIPCIN FSICA DEL PACIENTE:

El evaluado de tez morena cabello oscuro, contextura endomorfos, mide

aproximadamente 1,70, as mismo presentaba

vestimenta de acuerdo a la

ocasin y temporada, demostrando cuidado y aseo personal en su

presentacin.
III.

DESCRIPCIN CONDUCTUAL:

Al iniciar la entrevista

el

evaluado mostr disposicin, colabor siendo

atento y educada, contesto a todas las preguntas, realizo interrogantes a

cualquier duda que se le manifestaba. Demostr actitud de colaboracin e
inters, esta actitud se mantuvo hasta finalizar la entrevista. Finalizamos la
entrevista despidindonos cortsmente.
IV.

BREVE APRECIACIN DE INTELIGENCIA:

Se aprecia un nivel de conocimiento bsico, muestra fluidez verbal, as

mismo

se

observa

una

capacidad

analtica

un

buen

nivel

de

conceptualizacin.
V.

BREVE APRECIACIN DE PERSONALIDAD:

El evaluado se muestra como un individuo de personalidad desestructurada

e inmadura que es incapaz de enfrentarse a los problemas de la vida, y las
demandas de la sociedad.

Bajo nivel a la frustracin,

Carente control

interno.
VI.

PLAN
1 Encuadre a proponer
1.1. Nmero de Sesiones Formales: Se realizara 8 sesiones

1.2. Tiempo de Duracin de cada sesin: Las sesiones dudaran de 30

minutos cada sesin
1.3. Periodicidad entre sesiones: Las sesiones se realizaran cada
semana a las 8PM
1.4. Instrumentos Psicolgicos a utilizar:

Mini mental.

Escala de inteligencia de Wechsler para

adultos-IV.

Inventario Clnico Multiaxial de MILLON.

Persona bajo la lluvia.

1.5. Otras tcnicas a utilizar:

Tcnicas observacin
La empata
Rapport