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¿Sabe usted hacer una nota de enfermería?

7 am. Recibo paciente en unidad, consiente, orientada en sus tres esferas, en 3

horas posoperatorio de colecistectomía refiere dolor en zona quirúrgica medido
como 8/10.

7: 15 am. Se valora a la paciente y se encuentra pupilas normoreactivas a la

luz, Sonda nasogastrica instaurada en fosa nasal derecha a drenaje libre,
mucosa oral seca, lengua saburral. En cuello ingurgitación yugular grado II. En
torax: catéter subclavio derecho bilumen por donde pasa por via distal solución
salina normal a 100cc/h por bomba de infusión y por via proximal lactato de
ringer 500cc con mezcla de 8 cc de potasio (16 meq) pasando a goteo por
bomba de infusión a 94 cc/h (equivalente a 3meq/hora).

Expansión pulmonar normal, ruidos respiratorios normales, a la auscultación

cardiaca encuentro 53 en zona aortica y pulmonar.

A nivel abdominal presenta herida quirúrgica subcostal derecha la cual está

cubierta con aposito y microporo sin evidencia de sangrado, en su parte inferior
con dren jackson Back a presión negativa y presencia de material
serosanguineo aproximadamente 5Occ. Peristaltismo presente pero de baja
intensidad y esporádico; en zona suprapubica sitio doloroso por globo vesical a
pesar de tener a bocal una sonda vesical calibre 18 y en el cistoflo solo
encuentro orina de 35 cc.

Miembros superiores e inferiores normales, con pulsos distales presentes y

fuertes y llenado capilar adecuado, la temperatura distal parece ser normal.
Registro signos de TA: 100/5º mmHg, FC: 11OX‟ FR: 25x‟, T: 36.8°C.

7:30 a.m. Se revisa sonda vesical, se informa a medicina y se decide su

cambio, la cual se instaura sin complicaciones y se drena de inmediato orina de
G9Occ características normales, la paciente refiere mejoría en su incomodidad
y el dolor manifiesto desaparece.

8: 18 a.m. la paciente refiere dolor en herida quirúrgica e incomodidad en el

pecho señala que: “me duele el pecho como si tuviera un apretón” y “la herida
también me está empezando a doler”. Se valora el índice del dolor y comenta
que en tórax el dolor equivale a 6/10 en tanto que en zona quirúrgica es de
2/10, se avisa al médico y se decide tomar electrocardiograma el cual reporta
elevación del segmento ST en Dl, VS y V6, se llama a internista y cardiología y
se monitoriza de inmediato. En hoja aparte se registran los signos vitales cada
10 minutos.

8:30 a.m. Se controlan signos y se encuentra TA: 90/50 mmhg, FC 120x‟ FR:
30x t: 36.8°C, el dolor continua en el mismo nivel anteriormente reportado, se
continua monitorizando
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9:00 a.m. la paciente habla incoherentemente, Glasgow 10, se instala oxigeno

a 3 litros minuto por cánula nasal, satura 95%, se inicia según orden medica
goteo de nitroglicerina a 0.5 mcgs/kg/minuto, asa 100 mgs, y heparina 2500 UI
en bolo endovenoso, se toman muestras de 0<, CKMB, Troponina T, CH,
Glicemia y se envía a laboratorio, Igualmente en vista de hipotensión se
administra un bolo de lactato de ringer 1500 cc y se continua a 200 cc/hora por
infusión continua.

10:30 a.m. la paciente se nota en regular estado general, presenta vomito tipo
hematico y en cuncho de café de 300cc, en vista de esta situación se comenta
con medicina y conjuntamente se decide reservar 3 unidades de sangre en
caso de necesidad. Se avisa de inmediato al laboratorio y se envía la orden de
reserva comentando que las muestras fueron tomadas a las 9a.m., se confirma
la reserva.

11:00 am, la paciente se encuentra recuperada en su tensión arterial la cual

está en 120/90 mmHg, refiere que el dolor en tórax ha cedido, se siente en
condición de ir al baño para tomar una ducha, pero por lo presentado en las
ultimas horas y por su situación clínica no se le permite la movilización y se le
ayuda con baño en cama supervisado. 1 pm. Entrego pariente en cama, con
reposo absoluto por presentar angina de pecho. Actualmente refiere mareo el
cual es asociado como efecto secundario a la nitroglicerina; el dolor ha cedido
completamente, continúa con monitorización y control por 12 horas o más
según necesidad. Queda con saturación de 88% y oxigeno por cánula nasal a
tres litros minuto, Glasgow 15/15, salida de material seroso y en cuncho de
café por sonda nasogástrica en cantidad escasa. A esta hora con balance
positivo de 435 cc. Signos vitales normales (ver hoja anexa). Se sugiere
continuar en la tarde-monitorización, control d líquidos, avisar cambios, valorar
intensidad dolorosa y Glasgow 2 veces por turno.

CUESTIONESE LO SIGUIENTE:

¿Como estoy haciendo la valoración de enfermería en mis pacientes?

¿Como estoy haciendo las notas de enfermería?

¿Cómo es la calidad del proceso de atención de enfermería que estoy

ejecutando?

¿Qué debo mejorar, reforzar y aprender?

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 Proceso de plan de enfermería
hallazgos Actividades de
Diagnosticas Meta
enfermería

OBJETIVOS: Alteración en el La paciente - Monitorización

gasto cardiaco mejorara el mecánica permanente
Dolor torácico (Descenso) R/C gasto cardiaco de signos vitales.
6/10 y en hipovolemia e y su perfusión
herida hipoxia miocardica miocardica. - Administración de
quirúrgica 2/10 Evidenciado por oxigeno por cánula
Tendencia a la nasal a 2 litros minutos
TA: 100/ 50 hipotensión, e incrementar según
mmHg, FC: taquicardia, parámetros de pulso
110 X‟,FR: taquipnea oximetría.
25x‟ compensatoria,
mucosa oral seca, - Control de infusión de
S3 en emesis y dolor nitroglicerina iniciando
auscultación torácico a 0.5 mcgs/kg/min ,
aortica y El dolor incrementando sus
pulmonar torácico valores a partir de la
manifiesto en clínica observada
Mucosa oral la paciente se
seca, lengua reducirá a Control horaria de
saburral Dolor torácico R/C partir de la líquidos administrados
hipoperfusion mejora en la y eliminados para
Vomito miocardica perfusión valoración directa de la
hematico de evidenciado por miocardica función miocardica e
300cc angina de pecho y indirecta del gasto
signos vitales urinario.
SUBJETIVOS: alterados,
Valoración visual
me duele el análoga del dolor en
pecho como si escala de 10 cada hora
tuviera un o antes de una hora
apretón‟ y „la según necesidad
herida también
me está Control farmacológico
empezando a del dolor torácico y de
doler” la herida quirúrgica.

Valoración permanente
del estado de
conciencia a partir de
 la escala de Glasgow.

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