Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA
Nama Mahasiswa : Sofiatul Ma`fuah
NIM
: 122310101042
Tempat Pengkajian
: Ruang Melati, Kamar 7, RS. Abdoer
Rahem, Situbondo.
Tanggal
: 14 April 2015
I. Identitas Klien
Nama
: Tn. A
Umur
: 62 tahun
Jenis
: Laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Alamat
No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi
: 18-52-68
: Jasa supir
: Kawin
: 12 April 2015
: 14 April 2015
: Data dari
pasien, keluarga,
dan rekam
medis
yang
digunakan:
pasien
tidak
pernah
Tn. A
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= garis keturunan
= laki-laki (mati)
= pasien
= garis pernikahan
= = tinggal dalam 1
= perempuan (mati)
rumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien
selalu
memperhatikan
kesehatannya
dan
Hal
tersebut
terjadi
karena
Tn.
sering
Antropometeri
BB: 72 kg, TB: 170 cm = 1,7 m
Interpretasi :
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2
bahwa IMT pasien berada pada kategori normal (IMT lakilaki dewasa normal = 20,1-25,0). Namun perlu dikaji lebih
lanjut apakah IMT pada saat pengkajian merupakan IMT
Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. A dengan
asites antara lain:
a. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) menunjukkan kadar
albumin>1,1 md/dl
b. Peningkatan berat badan dari sebelum dan sesudah sakit
Interpretasi :
a. Kadar albumin yang lebih dari 1,1 md/dl menunjukkan
bahwa asites disebabkan oleh sirosis hepatis
b. Peningkatan berat badan pasien disebabkan adanya
penimbunan cairan di berbagai ruang interstitial dan
rongga tubuh termasuk abdomen (asites)
-
penurunan
produksi
albumin.
Akibatnya
perut (abdominal
distention): tanda
ini
kekuningan
(ikterus):
sclera
ikterik
ada.
Hal
ini
dibuktikan
dengan
Tn.
ada
di
region
hipokondrium
kanan
yang
No Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan
2
Porsi makan
Sebelum MRS
3-4 kali/hari
1 piring/makan
Setelah MRS
3 kali/hari
1 porsi sesuai diit
makanan
Varian makanan
Nasi
jagung,
tahu,
putih,
ikan
tempe,
di
rumah
sakit
nasi Sesuai diit makanan
laut, yang
diberikan
di
Makanan
Nafsu makan
Lain-lain
Baik
-
menghindari
buruknya
Frekuensi
hari
-
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
: pekat
BJ
:-
Alat Bantu
Kemandirian :
pasien
dapat
melakukan
BAK
dengan
Lain
:-
Konsistensi
encer)
-
Warna
Bau
Karakter
:-
BJ
:-
Alat Bantu
Lain
:-
sistem
eliminasi
urin
mengalami
gangguan
Balance cairan:
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:
dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: pasien masih bisa berapas secara
manual tapa menggunka alat bantu pernaasan
Fungsi kardiovaskuler:
masih baik.
5. Pola persepsi diri
-
Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini tidak sesuai
dengan yang diharapkannya.
cucunya
karena
penyakit
asites
yang
menyebabkan nyeri
Interpretasi: pasien mengalami gangguan konsep diri terkait dengan
penyakit yang dideritanya, yaitu pasien merasa terganggu akibat bentuk
perut yang membuncit dan makin bertambah besar tiap rumah sakit.
6. Pola seksualitas & reproduksi
-
Suhu
Interpretasi
merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
kotor, tidak ada lesi pada kulit kepala, dan tidak ada jejas
2. Mata
-
3. Telinga
-
Inspeksi
benjolan.
-
4. Hidung
-
Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung
5. Mulut
- Inspeksi
jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
6. Dada
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: S1 S2 tunggal
b. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi paru simetris
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Bunyi pernafasan vesikuler
7. Abdomen
Ekstrimitas atas
-
b. Ekstrimitas bawah
-
10.
-
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis,
CRT < 2 detik.
11.
Keadaan lokal
Kondisi pasien saat ini lemas, bedrest dan terpasang selang infuse di
tangan sebelah kiri.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi
keperawatan)
a. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu:
-
b. Terapi obat-obatan
-
Spirnolakton 25 mg
Jenis
pemeriksaa
n
Nilai normal
(rujukan)
Nilai
Tes darah
lengkap
kadar Htc
Tes Fungsi
Hati (LFT)
kadar
albumin
Fungsi ginjal
Satua
n
P: 4050
L: 4555
37-52
8-25
mmol/
g/L
Hasil
(hari/tanggal)
Ming
gu,
12
April
2015
Senin,
13
April
2015
Rabu,
14
April
2015
Pengukuran
Na urin 24
jam
Situbondo, 15 April
2015
Pengambil
Data,
(Sofiatul Ma`fuah)_
NIM
122310101042
ANALISA DATA
N
O
1
DATA PENUNJANG
DO: terdapat edema pda kaki,
penurunan Htc, perubahan
TD, penambahan BB dalam
waktu sangat singkat,
penimbunan cairan di perut
DS: pasien mengeluhkan
susah bernapas saat telentang
ETIOLOGI
Kelebihan
volume cairan
Akumulasi
cairan di
peritoneum
Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat
Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat
MASALAH
Kelebihan volume
cairan
Nyeri akut
Nyeri akut
hepatomegali
Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat
Hipertensi porta
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N
Diagnosa
o
1
Tanggal
Tanggal
perumusan
pencapai
14 April
Nyeri berhubungan
dengan pembengkakan
hepar yang mengalami
inflamasi hati dan
bendungan vena porta
14 April
2015
2015
an
Target
pencapaia
n: 18 April
2015
Target
pencapaia
n: 18 April
2015
Keterang
an
-
PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O
1
DIAGNOSA
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi,
gangguan
absorpsi dan
metabolisme
(penurunan
perfusi ginjal)
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 volume
cairan dapat seimbang
Dengan kriteria hasil
(NOC):
a. Bebas edema
dan efusi
b. CVP, tekanan
kapiler paru,
COP, dan vital
sign dalam batas
normal
c. Bebas dari
kelelahan,
kecemasan dan
kebingungan
INTERVENSI
RASIONAL
Fluid Management
1) Perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan
darah dan nadi merupakan salah manifestasi
dari keadaan cairan dalam plasma
2) Edema, asites, dan krakle
menunjukkan kelebihan cairan di
ruang tntertitial dan ekstravaskuler
3) Edema yang masih terdapat pada
ekstremitas bawah lebih ringan
daripada edema yang telah sampai
di rongga peritoneum/ bahkan
1) T
anasarka
e 4) Intake cairan yang lebih banyak
n
daripada output menunjukkan
t
banyaknya cairan yang terretensi
u
dalam tubuh
k 5) Diuretic efektif untuk mengeluarkan
a
cairan yang berlebih dalam tubuh
n Fluid Monitoring
1) Ketidakseimbangan cairan akan
memperberat kerja jantung
f
sehingga beresiko gagal jantung
a
NIC:
Fluid Management
1) Monitor vital sign
2) Monitor indikasi retensi cairan (ada
tidaknya crackle, edema, atau asites)
3) Kaji lokasi dan luas edema
4) Pertahankan catatan intake dan
output cairan yang adekuat
5) Kolaborasikan pemberian diuretic
sesuai instruksi
Fluid Monitoring
k
t
o 2)
r
r
e
s 3)
i
k
o
d
a
r
i
k
e
t
i
d
a
k
s
e
i
m
b
a
n
g
a
n
c
a
i
r
a
n
(
k
e
l
a
i
n
a
n
r
e
n
a
l
,
g
a
g
a
l
j
a
n
t
u
n
g
,
d
i
s
f
u
n
g
s
i
h
a
t
i
,
d
a
n
s
e
b
a
g
a
i
n
y
a
)
2) M
o
n
i
t
o
r
b
e
r
a
t
b
a
d
a
n
B
P
,
H
R
,
d
a
n
R
R
3) M
o
n
i
t
o
r
t
e
k
a
n
a
n
d
a
r
a
h
o
r
t
o
s
t
a
t
i
k
d
a
n
p
e
r
u
b
a
h
a
n
i
r
a
m
a
j
a
n
t
u
n
g
2
Nyeri
Setelah dilakukan
berhubungan
asuhan keperawatan
dengan
selama 3x24 pasien
pembengkakan dapat merasakan (NOC):
hepar yang
a. Penurunan
mengalami
tingkat
nyeri
inflamasi hati
(Pain level)
dan bendungan
NIC:
Pain management
1) Kaji nyeri meliputi lokasi, karakter,
durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor
prediposisi
2) Ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi, relaksasi
3) Kolaborasikan analgetik untuk
vena porta
b. Mengontrol nyeri
redakan nyeri
4) Control lingkungan yang data
(Pain control)
mempengaruhi nyeri sepert
c. Memperoleh
pencahayaan, suhu ruangan, dan
kenyamanan
tingkat kebisingan
(Comfort level)
5) Observasi reaksi verbal dan
Kriteria Hasil:
nonverbal pasien
a. Mampu
6) Tingkatkan istirahat pasien
mengontrol
nyeri
(mengetahui
penyebab,
etiologi,
gunakan teknik
nonfarmakologi
untuk
redakan
nyeri)
b. Melaporkan
pengurangan
nyeri
c. Mampu
kenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi, tanda
dan gejala)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah
yeri berkurang
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan
metabolisme (penurunan perfusi ginjal)
WAKTU
Selasa, 14
April 2015
10.45 WIB
IMPLEMENTASI
1) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV)
13.05 WIB
08.00 WIB
Rabu, 15 April
2015 (21.30
WIB)
PARAF
EVALUASI
JAM: 10.50 WIB
S: Pasien mengatakan bahwa
perutnya keras dan membesar
O: hasil TTV: (TD=130/80,
HR=76, RR= 20x/menit),
adanya edema paa kaki dan
asites, edema hingga pada
abdomen
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan monitor TTV dan
edema
JAM: 13.30 WIB
S: pasien mengatakan sudah
bisa berkemih, tapi perut
masih keras
O: urin pasien dapat
ditampung dalam botor (dapat
sekitar 2 liter)
A: masalah teratasi sebagian
Kamis, 16
April 2015
(06.30 WIB)
P: lanjutkan pemberian
diuretik
JAM: 06.45
S: pasien mengatakan pusing
saat duduk setelah tiduran
O: pasien terlihat pusing dan
mengernyitkan dahi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan pemberian
diuretic hemat kalium dan KSR
DIAGNOSA 2: Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta
WAKTU
Selasa, 14
April 2015
09.10 WIB
IMPLEMENTASI
1) Menyakan pada pasien tentang nyeri meliputi
lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan
faktor prediposisi
2) Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk
turunkan nyeri
3) Memodifikasi lingkungan yang data
mempengaruhi nyeri sepert pencahayaan, suhu
PARAF
EVALUASI
JAM: 09.25
S: pasien megatakan nyeri
terletak di perut atas kanan
O: klien terlihat meringis saaat
di tekan pada daerah yang
nyeri
A: masalah nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan pengajaran teknik
nonfarmakologi untuk redakan
nyeri
JAM: 06.40
S: pasien mengatakan nyeri
masih belum bisa hilang,
apalagi lingkungan kamar
yang ramai
O: ruang pasien banyak
pengunjung
A: masalah nyeri akut belum
teratasi
P: anjurkan pengunjung di
kamar pasien untuk tenang.