Sunteți pe pagina 1din 29

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA
Nama Mahasiswa : Sofiatul Ma`fuah
NIM
: 122310101042
Tempat Pengkajian
: Ruang Melati, Kamar 7, RS. Abdoer
Rahem, Situbondo.
Tanggal
: 14 April 2015
I. Identitas Klien
Nama
: Tn. A
Umur
: 62 tahun
Jenis
: Laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Alamat

: Desa Panji Lor,


RT/RW 01/01

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi

: 18-52-68
: Jasa supir
: Kawin
: 12 April 2015
: 14 April 2015
: Data dari
pasien, keluarga,
dan rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik: Ascites permagna
2. Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan nyeri abdomen
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien telah mengalami
penyakit nyeri abdomen sejak bulan ke Sembilan tahun
2014. Kemudian pasien melakukan rawat jalan di Rumah
Sakit Abdoer Rahem selama dua minggu. Hingga akhirnya
pasien masuk rumah sakit akibat nyeri yang dirasakan
tidak kunjung reda, perut tegang dan membesar.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan liver
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki
riwayat alergi pada obat, makanan atau plester
c. Imunisasi: Pasien tidak pernah melakukan imunisasi
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien biasa makanmakanan berlemak

dan minuman berenergi saat

sedang bekerja (menyupir). Selain itu pasien juga


memiliki kebiasan merokok sejak muda namun sudah
berhenti sejak 6 bulan yang lalu
e. Obat-obat

yang

digunakan:

pasien

tidak

pernah

menggunakan obat-obatan dari warung. Pasien biasanya


langsung memeriksakan ke dkter atau rumah sakit jika
mengalami sakit. Pasien telah menggunakan beberapa
obat seperti ondansentron.
f. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien tidak memiliki anggota keluarga yang memiliki
riwayat hipertensi, pancreatitis dan masalah pencernaan
lain yang menimbulkan asites.
Genogram:

Tn. A

Keterangan:
= laki-laki

= perempuan

= garis keturunan

= laki-laki (mati)

= pasien

= garis pernikahan

= = tinggal dalam 1

= perempuan (mati)

rumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien

selalu

memperhatikan

kesehatannya

dan

memeriksakan ke dokter atau pelayanan kesehatan jika


merasakan sakit.
Interpretasi :

Tn. A merupakan tipe pasien yang sadar

akan pentingnya kesehatan dan penggunaan pelayanan


kesehata.

Hal

tersebut

terjadi

karena

Tn.

sering

berinteraksi dengan teman-temannya yang merupakan


tenaga kesehatan di tempat kerjanya. Hal ini menunjukan
bahwa persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
pasien baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
-

Antropometeri
BB: 72 kg, TB: 170 cm = 1,7 m
Interpretasi :
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2

72/(1,7)2 = 24,91. Hal ini menunjukkn

bahwa IMT pasien berada pada kategori normal (IMT lakilaki dewasa normal = 20,1-25,0). Namun perlu dikaji lebih
lanjut apakah IMT pada saat pengkajian merupakan IMT

dari berat badan sebenarnya atau akibat penambahan


cairan akibat ascites dan edema.
-

Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. A dengan
asites antara lain:
a. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) menunjukkan kadar
albumin>1,1 md/dl
b. Peningkatan berat badan dari sebelum dan sesudah sakit

Interpretasi :
a. Kadar albumin yang lebih dari 1,1 md/dl menunjukkan
bahwa asites disebabkan oleh sirosis hepatis
b. Peningkatan berat badan pasien disebabkan adanya
penimbunan cairan di berbagai ruang interstitial dan
rongga tubuh termasuk abdomen (asites)
-

Clinical Sign : Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat


pada Tn. A antara lain:
a. Perut membesar (bulging flanks)
b. Distensi perut (abdominal distention)
c. Sklera kekuningan (ikterus)
d. Terdapat Fluid wafe
e. Edema pada kaki
f. Sesak napas saat berbaring
g. Nyeri perut
h. Peningkatan berat badan
Interpretasi :
Adapun interpretasi dari data klinis pada Tn. A antara
lain:
a. Perut membesar (bulging flanks): pembesaran perut
terjadi karena kerusakan liver yang menyebabkan

penurunan

produksi

albumin.

Akibatnya

permeabilitas kapiler meningkat dan cairan plasma


merembes keluar ke rungga peritoneal
b. Distensi

perut (abdominal

distention): tanda

ini

disebabkan penuhnya rongga peritoneum yang terisi


oleh cairan
c. Sklera

kekuningan

(ikterus):

sclera

ikterik

menunjukka adanya kerusakan pada hati (sirosis


hepatis pada Tn. A)
d. Terdapat Fluid wafe: pemeriksaan ini dilakukan untuk
memastikan adanya cairan di rongga peritoneal
dengan memiringkan pasien dan mengetuk bagian
perut yang berlawanan secara bergantian. Pada Tn. A
pemeriksan fluid wave positif.
e. Edema pada kaki: hal ini terjadi karena sifat cairan
yang yang mengalir dari tempat yang tinggi ke
rendah. Sehingga, saat terjadi ekstravasasi cairan ke
ruang ekstravaskular, maka bagian bawah lah yang
terlebih dahulu mengalami edema.
f. Sesak napas saat berbaring: Tn. A megalami sesak
napas saat berbaring. Hal ini dikarenakan cairan di
rongga peritoneum yang menekan diafragma ke atas
sehingga menyebabkan penurunan ekspansi paru
g. Nyeri perut: nyeri perut terjadi karena hepatomegali
yang

ada.

Hal

ini

dibuktikan

dengan

Tn.

mengeluhkan bahwa bagian perutnya yang terasa


nyeri

ada

di

region

hipokondrium

kanan

yang

merupakan letak dari hati.


h. Peningkatan berat badan: peningkatan berat badan
terjadi karena penimbunan cairan (edema).

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No Pola Nutrisi
1. Frekuensi makan
2
Porsi makan

Sebelum MRS
3-4 kali/hari
1 piring/makan

Setelah MRS
3 kali/hari
1 porsi sesuai diit
makanan

Varian makanan

Nasi
jagung,
tahu,

putih,
ikan
tempe,

di

rumah

sakit
nasi Sesuai diit makanan
laut, yang

diberikan

di

telur, rumah sakit, (bubur,

sayur-sayuran, daging, sayur-sayuran, daging,


gajih.

telur, dan lainnya)


NB:

Makanan

diberikan yang halus


untuk
semakin
4
5

Nafsu makan
Lain-lain

Baik
-

menghindari
buruknya

kondisi sirosis hepatis.


Baik
-

Interpretasi : nafsu makan pasien dan pemenuhan nutrisi


pasien tidak begitu terganggu saat sakit.
3. Pola eliminasi:
BAK: pasien dapat BAK secara rutin tiap hari
-

Frekuensi

: pasien buang air kecil sebanyak lima kali per

hari
-

Jumlah

: sekitar 2 liter/ 24 jam

Warna

: warna urin kecoklatan seperti teh

Bau

: aroma urin khas amoniak

Karakter

: pekat

BJ

:-

Alat Bantu

: pasien data berkemih melalui urogenital

tanpa menggunakan alat batu urin/ DC.


-

Kemandirian :

pasien

dapat

melakukan

BAK

dengan

bantuan keluarga untuk mencapai kamar mandi. Namun


dapat melakukan BAK secara mandiri
-

Lain

:-

BAB: pasien dapat BAB secara rutin tiap hari


-

Frekuensi: 2 kali per hari

Konsistensi

: feses lunak (tidak terlalu keras atau terlalu

encer)
-

Warna

: kuning hingga kuning kecoklatan

Bau

: aroma feses khas amoniak

Karakter

:-

BJ

:-

Alat Bantu

: pasien tidak menggunakan alat bantu untuk

melakukan BAB. Pasien langsung melakukan BAB di kamr


mandi.
-

Kemandirian : pasien dapat melakukan ADL (mandi, makan,


berpakaian, toletting) secara mandiri

Lain

:-

Interpretasi : sistem eliminasi alvi pada pasien tidak terganggu.


Sedangkan

sistem

eliminasi

urin

mengalami

gangguan

ditunjukkan dengan urin yang berwarna seperti hari

Balance cairan:

2. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum

Toileting

Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2:
dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: pasien masih bisa berapas secara
manual tapa menggunka alat bantu pernaasan
Fungsi kardiovaskuler:

pasien memiliki tekanan darah

130/80 dan nadinya adalah 36 derajat celcius.


Terapi oksigen : pasien tidak menggunakan terapi oksigen
unuk bernapas
Interpretasi

: pasien tidak menggunakan terapi oksigen

karena sesak sangat dirasakan hanya sebelum tidur pada


malam hari
3. Pola tidur & istirahat
Durasi : pada saat belum sakit, pasien biasanya tidur siang
selama 2 jam. Setelah sakit waktu tidur siang bertambah
menjadi 3 jam. Sedangkan untuk waktu tidur malam,
durasi waktunya sama antara sebelum dan saat sakit yakni
sekitar
Gangguan tidur : pasien kesulitan untuk memulai tidur
karena posisi yang tidak nyaman akibat perut yang
membuncit dan berisi cairan.
Keadaan bangun tidur.
Lain-lain : -

Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien mengalami


perubahan pada saat sakit. Hal ini dikarenakan adanya
bebagai faktor misal kecemasan selam hospitalisasi
4. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : pasien masih memiliki fungsi
kgnitif dan memori yang baik.
Fungsi dan keadaan indera : indera pasien masih dapat
berfungsi dengan baik. Tidak ada gangguan di sistem
penginderaan
Interpretasi : memori jangka segera, pendek dan panjang pada pasien

masih baik.
5. Pola persepsi diri
-

Gambaran diri: Saat ini pasien sudah menerima akan kondisi


penyakit yang di deritanya, dan pasien juga mengatakan bahwa dirinya
sudah pasrah akan kondisinya saat ini.

Identitas diri: pasien mengatakan sebagai laki-laki jika tidak bia


sembu dai asitesnya akan kehilangan identitas dirinya

Harga diri: pasien mulai merasa tidak percaya diri jik


berkumpul dengan teman-temannya karena perut yag
membuncit seperti wanita hamil.

Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini tidak sesuai
dengan yang diharapkannya.

Peran Diri : pasien mengatakan


bersama

cucunya

karena

tdak bsa lagi bermain

penyakit

asites

yang

menyebabkan nyeri
Interpretasi: pasien mengalami gangguan konsep diri terkait dengan
penyakit yang dideritanya, yaitu pasien merasa terganggu akibat bentuk
perut yang membuncit dan makin bertambah besar tiap rumah sakit.
6. Pola seksualitas & reproduksi
-

Pola seksualitas: pasien sudah tidak melakukan aktivitas


seksual sejak istrinya meninggal 1 tahun yang lalu. Fungsi

reproduksi tidak berfungsi sebagimana mestinya terkait dengan kondisi


yang dialami saat ini.
Interpretasi : terdapat gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada
tingkat kepuasan.
7. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa melakukan perannya sebagai
kakek yang baik untuk melayani anak dan cucunya. Pasien juga sedikit
mengalami kesulitan berinterakasi dengan orang lain dengan kondisi perut
yang membesar tersebut.
Interpretasi : pasien mengalami gangguan dalam melakukan perannya
dan dalam berinteraksi social.
8. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan pada awalnya mengalami stress dengan penyakit yang


dideritanya, akan tetapi lama kelamaan pasien dapat menerima dengan
kondisinya saat ini. Mekanisme koping yang digunakan pasien untuk
mengurangi rasa stress yang dialami yaitu dengan cara aktivitas
konstruktif (rajin berdoa pada allah, rajin beribadah, dan tawakkal pada
Allah).
Interpretasi: pasien menerima kondisi yang di deritanya saat ini.
9. System nilai & keyakinan
Pasien mengatakan bahwa semua yang terjadi pada dirinya semuanya
bersal dari tuhan, jadi pasien hanya bisa menerima dan berusaha untuk
sembuh
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan pasien sangat baik

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum: lemah
Tanda vital:
- Tekanan Darah: 130/80 mm/Hg
- Nadi
: 72
x/mnt
- RR
: 20
x/mnt
-

Suhu

: 36,5 derajat Celcius

Interpretasi

: berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital

pasien dalam rentang normal dengan tekanan darah normal


tinggi.
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut

merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
kotor, tidak ada lesi pada kulit kepala, dan tidak ada jejas
2. Mata
-

Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera putih,


konjungtiva Anemis, dan pasien tidak menggunakan alat bantu, pasien
dapat melihat perawat dengan jelas (visus normal)

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mata

3. Telinga
-

Inspeksi

: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada

benjolan.
-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

4. Hidung
-

Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung

Palapasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung

5. Mulut
- Inspeksi

: Mulut kotor, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas,

gigi kotor karies dan kehitaman


- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mulut
5. Leher
- Inspeksi

: Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada

jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
6. Dada
a. Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

: Pekak

Auskultasi

: S1 S2 tunggal

: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis


: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi

b. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi paru simetris
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Bunyi pernafasan vesikuler
7. Abdomen

Inspeksi: Abdomen bersih, tidak ada jejas, bentuknya membesar.

Auskultasi: Didapatkan bising usus 8 kali/menit.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen


kecuali di
bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar

8. Urogenital : tidak terkaji


9. Ekstremitas
a.

Ekstrimitas atas
-

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan,

tidak ada jejas,

pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infis pada lengan kiri.


-

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan

b. Ekstrimitas bawah
-

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas.


Terdapat udem di kedua kaki.

Palpasi: terdapat edema dengan derajat I (kedalamannya 1- 3


mm dengan waktu kembali 3 detik). Tidak terdapat nyeri
tekan dan krepitasi pada kaki.

10.
-

Kulit dan kuku


Inspeksi: Kulit warna coklat kehitaman, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, kuku sedikit panjang, tidak terdapat clubing finger

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis,
CRT < 2 detik.

11.

Keadaan lokal

Kondisi pasien saat ini lemas, bedrest dan terpasang selang infuse di
tangan sebelah kiri.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi
keperawatan)
a. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu:
-

Flash/plabot cairan infus D5 5%

Flash/plabot cairan infus Natrium Clorida (7 tpm)

Flash/plabot cairan infus asering

b. Terapi obat-obatan
-

Ranitidin 2x1 ampul, pemberian melalui intra vena (IV) bolus

Lasix 4x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus

Hepa-Q 3x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus

Spirnolakton 25 mg

Propanolol 2x1 pemberian melalui intra vena (IV) bolus.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium


N
o

Jenis
pemeriksaa
n

Nilai normal
(rujukan)
Nilai

Tes darah
lengkap
kadar Htc

Tes Fungsi
Hati (LFT)
kadar
albumin
Fungsi ginjal

Satua
n

P: 4050
L: 4555
37-52

8-25

mmol/

g/L

Hasil
(hari/tanggal)
Ming
gu,
12
April
2015

Senin,
13
April
2015

Rabu,
14
April
2015


Pengukuran
Na urin 24
jam

Situbondo, 15 April
2015
Pengambil
Data,

(Sofiatul Ma`fuah)_
NIM
122310101042

ANALISA DATA
N
O
1

DATA PENUNJANG
DO: terdapat edema pda kaki,
penurunan Htc, perubahan
TD, penambahan BB dalam
waktu sangat singkat,
penimbunan cairan di perut
DS: pasien mengeluhkan
susah bernapas saat telentang

ETIOLOGI
Kelebihan
volume cairan
Akumulasi
cairan di
peritoneum

Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat
Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat

MASALAH
Kelebihan volume
cairan

DO: ekspresi wajah kaku dan


tegang, tampak memegangi
perutnya sambil meringis.
DS: menyatakan rasa nyeri
pada perutnya, memegangi
perut yang nyeri (bagian knan
atas hingga menjalar ke
tengah)

Nyeri akut
Nyeri akut
hepatomegali

Tekanan
hidrostatik kapiler
meningkat
Hipertensi porta

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
N

Diagnosa

o
1

Tanggal

Tanggal

perumusan

pencapai

Kelebihan volume cairan


b.d gangguan mekanisme
regulasi, gangguan
absorpsi dan metabolisme
(penurunan perfusi ginjal)

14 April

Nyeri berhubungan
dengan pembengkakan
hepar yang mengalami
inflamasi hati dan
bendungan vena porta

14 April

2015

2015

an
Target
pencapaia
n: 18 April
2015
Target
pencapaia
n: 18 April
2015

Keterang
an
-

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O
1

DIAGNOSA
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi,
gangguan
absorpsi dan
metabolisme
(penurunan
perfusi ginjal)

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 volume
cairan dapat seimbang
Dengan kriteria hasil
(NOC):
a. Bebas edema
dan efusi
b. CVP, tekanan
kapiler paru,
COP, dan vital
sign dalam batas
normal
c. Bebas dari
kelelahan,
kecemasan dan
kebingungan

INTERVENSI

RASIONAL
Fluid Management
1) Perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan
darah dan nadi merupakan salah manifestasi
dari keadaan cairan dalam plasma
2) Edema, asites, dan krakle
menunjukkan kelebihan cairan di
ruang tntertitial dan ekstravaskuler
3) Edema yang masih terdapat pada
ekstremitas bawah lebih ringan
daripada edema yang telah sampai
di rongga peritoneum/ bahkan
1) T
anasarka
e 4) Intake cairan yang lebih banyak
n
daripada output menunjukkan
t
banyaknya cairan yang terretensi
u
dalam tubuh
k 5) Diuretic efektif untuk mengeluarkan
a
cairan yang berlebih dalam tubuh
n Fluid Monitoring
1) Ketidakseimbangan cairan akan
memperberat kerja jantung
f
sehingga beresiko gagal jantung
a

NIC:
Fluid Management
1) Monitor vital sign
2) Monitor indikasi retensi cairan (ada
tidaknya crackle, edema, atau asites)
3) Kaji lokasi dan luas edema
4) Pertahankan catatan intake dan
output cairan yang adekuat
5) Kolaborasikan pemberian diuretic
sesuai instruksi
Fluid Monitoring

k
t
o 2)
r
r
e
s 3)
i
k
o
d
a
r
i
k
e
t
i
d
a
k
s
e

dan disfungsi hati akibat tekanan


vena porta hepatica yang tinggi
Berat badan yang meningkat drastic
menunjukkan adanya komponen
penambah dalam berat badan
tubuh, misal cairan
Hipotensi ortostatik biasanya terjadi
pada pasien yang diberikan diuretic
kuat. Hal ini krena diuritik
mengeluarkn cairan sehingga
menurunkan volume darah.

i
m
b
a
n
g
a
n
c
a
i
r
a
n
(
k
e
l
a
i
n
a

n
r
e
n
a
l
,
g
a
g
a
l
j
a
n
t
u
n
g
,
d
i
s

f
u
n
g
s
i
h
a
t
i
,
d
a
n
s
e
b
a
g
a
i
n
y

a
)
2) M
o
n
i
t
o
r
b
e
r
a
t
b
a
d
a
n
B
P
,
H

R
,
d
a
n
R
R
3) M
o
n
i
t
o
r
t
e
k
a
n
a
n
d
a

r
a
h
o
r
t
o
s
t
a
t
i
k
d
a
n
p
e
r
u
b

a
h
a
n
i
r
a
m
a
j
a
n
t
u
n
g
2

Nyeri
Setelah dilakukan
berhubungan
asuhan keperawatan
dengan
selama 3x24 pasien
pembengkakan dapat merasakan (NOC):
hepar yang
a. Penurunan
mengalami
tingkat
nyeri
inflamasi hati
(Pain level)
dan bendungan

NIC:
Pain management
1) Kaji nyeri meliputi lokasi, karakter,
durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor
prediposisi
2) Ajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi, relaksasi
3) Kolaborasikan analgetik untuk

1) Untuk mengetahui sejauh mana


perkembangan rasa nyeri yang
dirasakan oleh klien sehingga dapat
dijadikan sebagai acuan untuk
intervensi selanjutnya.

vena porta

b. Mengontrol nyeri
redakan nyeri
4) Control lingkungan yang data
(Pain control)
mempengaruhi nyeri sepert
c. Memperoleh
pencahayaan, suhu ruangan, dan
kenyamanan
tingkat kebisingan
(Comfort level)
5) Observasi reaksi verbal dan
Kriteria Hasil:
nonverbal pasien
a. Mampu
6) Tingkatkan istirahat pasien
mengontrol
nyeri
(mengetahui
penyebab,
etiologi,
gunakan teknik
nonfarmakologi
untuk
redakan
nyeri)
b. Melaporkan
pengurangan
nyeri
c. Mampu
kenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi, tanda
dan gejala)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah
yeri berkurang

2) Klien dapat mengontrol nyeri


3) Obat-obatan analgetik akan
memblok reseptor nyeri sehingga
nyeri tidat dapat dipersepsikan
4) Teknik relaksasi dapat membuat
klien merasa sedikit nyaman dan
distraksi dapat mengalihkan
perhatian klien terhadap nyeri
sehingga dapat membantu
mengurangi nyeri yang dirasakan
5) Dapat mempengaruhi kemampuan
klien untuk rileks/istirahat secara
efektif dan dapat mengurangi nyeri.
6) Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi
dan cara untuk mengurangi nyeri.

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan
metabolisme (penurunan perfusi ginjal)
WAKTU
Selasa, 14
April 2015
10.45 WIB

IMPLEMENTASI
1) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV)

2) Melihat ada tidaknya tanda retensi cairan, misal:


edema di kaki dan asites
3) Mengkaji lokasi dan luas edema

13.05 WIB
08.00 WIB

Rabu, 15 April
2015 (21.30
WIB)

4) Mengkaji intake dan output cairan yang adekuat


5) Melakukan kolaborasi dengan farmasis untuk
pembera Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai
instruksi

1) Menentukan faktor resiko dari


ketidakseimbangan cairan (kelainan

PARAF

EVALUASI
JAM: 10.50 WIB
S: Pasien mengatakan bahwa
perutnya keras dan membesar
O: hasil TTV: (TD=130/80,
HR=76, RR= 20x/menit),
adanya edema paa kaki dan
asites, edema hingga pada
abdomen
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan monitor TTV dan
edema
JAM: 13.30 WIB
S: pasien mengatakan sudah
bisa berkemih, tapi perut
masih keras
O: urin pasien dapat
ditampung dalam botor (dapat
sekitar 2 liter)
A: masalah teratasi sebagian

Kamis, 16
April 2015
(06.30 WIB)

renal, gagal jantung, disfungsi hati,


dan sebagainya)
2) Mengkaji berat badan BP, HR, dan
RR
3) Menanyakan adanya pusing saat
duduk setelah tidur

P: lanjutkan pemberian
diuretik

JAM: 06.45
S: pasien mengatakan pusing
saat duduk setelah tiduran
O: pasien terlihat pusing dan
mengernyitkan dahi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan pemberian
diuretic hemat kalium dan KSR

DIAGNOSA 2: Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta
WAKTU
Selasa, 14
April 2015
09.10 WIB

IMPLEMENTASI
1) Menyakan pada pasien tentang nyeri meliputi
lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan
faktor prediposisi
2) Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk
turunkan nyeri
3) Memodifikasi lingkungan yang data
mempengaruhi nyeri sepert pencahayaan, suhu

PARAF

EVALUASI
JAM: 09.25
S: pasien megatakan nyeri
terletak di perut atas kanan
O: klien terlihat meringis saaat
di tekan pada daerah yang
nyeri
A: masalah nyeri akut belum

ruangan, dan tingkat kebisingan


Rabu:
06.30 WIB

4) Menyiapkan pemberian Propanolol


5) Mengkaji reaksi verbal dan nonverbal pasien
6) Menganjurkan pasien istirahat

teratasi
P: lanjutkan pengajaran teknik
nonfarmakologi untuk redakan
nyeri
JAM: 06.40
S: pasien mengatakan nyeri
masih belum bisa hilang,
apalagi lingkungan kamar
yang ramai
O: ruang pasien banyak
pengunjung
A: masalah nyeri akut belum
teratasi
P: anjurkan pengunjung di
kamar pasien untuk tenang.