CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo..... Identificado (a)

con C.C N... y en representacin de..
.
en
calidad
de
... Manifiesto que he recibido toda la informacin
necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la
naturaleza y propsito de los objetivos, procedimientos, temporalidad,
honorarios, del proceso a seguir.
Por otra parte el psiclogo/a me ha explicado que se guardar
confidencialidad de los datos obtenidos de mi hijo menor de edad.
Considero que he tenido la oportunidad de plantear mis dudas y que me
han sido resueltas de forma inmediata. Tambin comprendo que, en
cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presento.
Por todo lo que se me ha explicado en forma oral presto mi
CONFORMIDAD/CONSENTIMIENTO para que l (ella) participe en este
proceso teraputico/psicodiagnstico, en el mes del ao;
y para que quede constancia de ello a continuacin firmo este
documento.

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Firma del Padre o Tutor
Firma del Profesional