Conociendo el impacto epidemiolgico que tiene el nacimiento de nios con VIH

por la transmisin vertical del virus en el planeta, conozcamos un poco acerca de

las bases cientficas existentes para las intervenciones que se realizan para
prevenir este tipo de transmisin

En primer lugar debemos conocer el porqu se dice que la mujer es ms

vulnerable al VIH, ya que a pesar que la epidemia se inicia en varones y ms
tardamente en las mujeres, estas actualmente han igualado el nmero de casos
a nivel mundial y en algunos pases sobrepasan los casos de los varones.

As tenemos que fisiolgicamente su vulnerabilidad descansa en las

caractersticas anatmicas de su aparato reproductor que facilita la introduccin
del virus en su organismo

Socialmente las mujeres tienen menos probabilidad de controlar a su pareja

sexual, la educacin recibida y las costumbres sociales la colocan en una
escenario de dependencia que limita su acceso a la proteccin y a los servicios
de salud

La dependencia econmica y la desigualdad al acceso de trabajo se constituye

en otro determinante de inequidad para el acceso al conocimiento de la
proteccin contra las ITS y a los servicios de salud, empujndolas muchas veces
a escenarios de desesperacin financiera que las expone a situaciones de riesgo
sexuall por ttratar
t de
d cubrir
b i sus necesidades
id d b
bsicas
i
d
de supervivencia
i
i personall o
familiar. O de lo contrario pertenece al grupo de trabajadoras subempleadas que
no le permite tener acceso a seguridad de la salud que pueda cubrir los costos
de deteccin, orientacin y medicamentos de prescripcin.

En un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal, Alarcn y

colaboradores encontraron que como principales factores asociados a la
seropositividad al VIH en las gestantes el inicio de relaciones sexuales
tempranas, mayor nmero de parejas sexuales previas y la corta duracin de la
relacin
l i con su pareja
j previa
i o actual.
t l

Igualmente se busc la importancia de las redes sexuales como riesgo de

adquirir el VIH en las gestantes evaluadas, y se encontr la relacin directa que
existe entre el mayor promedio de parejas sexuales que haba tenido la actual
pareja de la gestante en los ltimos cinco aos, cuatro veces ms en aquellas
que tenan
t VIH en comparacin
i d
de aquellas
ll que ffueron negativas.
ti

Las determinantes anteriores nos explican el porqu de la vulnerabilidad de la

mujer al VIH, pero otro momento que es importante para la mujer que vive con el
VIH es el embarazo, primero porque la mayora de veces se entera de su
infeccin en este perodo y segundo porque conoce la probabilidad de que su
f t
futuro
hij
hijo pueda
d nacer con ell VIH
VIH. P
Para esto
t existen
i t ffactores
t
que iinfluyen
fl
para
que se produzca la transmisin vertical, factores que involucran al virus, la
gestante, la placenta, el feto, el momento del parto y la lactancia materna.

Posiblemente el factor crucial para que se produzca la transmisin vertical es la

alta carga viral materna en sangre y fluidos. El virus ha podido aislarse en
placenta, lquido amnitico, sangre de cordn umbilical, calostro y leche madura.
Se ha buscado establecer la relacin entre las caractersticas del virus y el
riesgo
i
d
de ttransmisin
i i pero llas evidencias
id
i no son muy claras.
l

Se ha descrito que entre los diferentes subtipos de virus VIH-1 existe una mayor
o menor efectividad de transmisin. As por ejemplo el subtipo B se transmite
ms efectivamente en relaciones homosexuales y por va hemtica. Mientras
que el subtipo C se transmite ms en relaciones heterosexuales, y el subtipo D
se transmite
t
it con mayor efectividad
f ti id d por va
materno
t
fetal.
f t l Estos
E t estudios
t di
continan pero no son determinantes

Hay otros factores maternos que van a facilitar que la carga viral determine la
transmisin vertical, la baja cuenta de clulas CD4, deficiencia de vitamina A,
uso de drogas, mltiples parejas e infecciones concomitantes de otras ITS

Lo cierto es que existen suficientes evidencias en estudios realizados en todos

los continentes acerca de la relacin directa entre la carga viral en sangre
materna y la tasa de transmisin vertical del VIH

Se han buscado igualmente factores fetales y del neonato que puedan facilitar la
transmisin vertical del VIH, encontrndose por ejemplo la relacin directa que
existe cuando el sistema inmune es inmaduro y no regular, cuando hay
entorpecimiento de la respuesta inmune especfica al VIH, cuando existe
concordancia
d
i entre
t llos alelos
l l d
dell complejo
l j d
de hi
histocompatibilidad
t
tibilid d clase
l
I entre
t lla
madre y el nio y cuando existe mutacin de receptores homlogos por
incremento de la susceptibilidad al virus macrfago trpico

Para explicar mejor lo anterior lmina, el tropismo del VIH se define como la
atraccin altamente especfica del virus hacia el tejido del husped. Los virus
desarrollan una habilidad especfica para atacar las clulas en forma selectiva,
as como los rganos del husped y a menudo, ciertas poblaciones de clulas
que se encuentran
t
en los
l rganos

d
dell cuerpo d
dell h
husped.

d L
Lo que se h
ha
observado en la sangre del feto o neonato es una relacin directa entre una
mutacin de los receptores que aumenta la afinidad del virus por los macrfagos.

En el momento del parto hay factores que tambin van a incrementar el riesgo
de transmisin, se sabe que el trabajo de parto activo incrementa el nivel de
infeccin probablemente por el intercambio sanguneo que puede existir entre la
madre y el nio en este momento. De igual manera incrementan el riesgo la
rotura
t
prematura
t
de
d membranas
b
mayor de
d 4h
horas, lla di
disrupcin
i d
de placenta,
l
t llos
procedimientos invasivos que causa lesiones en la piel del nio, las
coinfecciones de transmisin sexual de canal vaginal cervical sobretodo la sfilis.
El contacto de la sangre y secreciones maternas con la piel del nio la que
puede tener una solucin de continuidad o el tragado del bebe de estas
secreciones incrementan el riesgo de transmisin en este momento.

En un estudio realizado por el grupo internacional de VIH perinatal, concluye que

existe un incremento del 2% de riesgo de transmisin vertical por cada hora de
Rotura prematura de membrana, llegando a un 31% cuando la rotura de
membrana es mayor de 24 horas

El ltimo factor que influye en la transmisin vertical es la lactancia materna. En

trabajos de investigacin se ha observado que la leche materna rica en
macrfagos facilita la transmisin por esta va, ya que los antiretrovirales que
recibe la madre no eliminan a los virus que se encuentran en estos. Al lactar el
nio
i llos macrfagos
f
cruzan ell ttracto
t gastrointestinal
t i t ti l d
dell b
bebe
b iinfectndolo.
f t d l E
Esta
t
transmisin es mucho mayor con el calostro por la alta concentracin de
macrfagos que tiene.

Lo cierto es que todava no est claro si es que los niveles de carga viral
sangunea de la madre tiene relacin con la carga viral que tienen en su leche,
ya que se ha encontrado altos niveles virales en leche materna a pesar que en
sangre se encontraba indetectable. Por otro lado tanto la mastitis como la
i f
infeccin
i aguda
d iincrementan
t ell riesgo
i
d
de iinfeccin,
f
i este
t lti
ltimo puede
d
incrementarlo hasta en un 29%

La lamina ilustra la relacin existente entre la carga viral de la primera leche

materna y la incidencia de transmisin vertical del VIH.

En resumen tenemos que los factores relacionados a la transmisin vertical son

maternos como la enfermedad avanzada y su deterioro inmunolgico.
Placentarios que tienen que ver con alteraciones en la integridad de la placenta o
corioamnionitis secundaria a infecciones

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Entre los factores relacionados a la transmisin vertical tenemos:

Obsttricos por procedimientos invasivos o ruptura prematura de membranas,
fetales como la prematuridad y la lactancia materna

La lamina interrelaciona los cofactores que facilitan la transmisin materno

infantil del VIH, concentrandose sobretodo en la carga viral, parto vaginal y la
lactancia materna.

Conociendo estas bases tendramos que preguntarnos cul es el momento

donde ms frecuentemente se produce la transmisin vertical?, para eso existe
bastante evidencia bibliogrfica que permite asegurar que en general la
transmisin intrautero se da entre el 2 al 25%, en el intraparto en un 75% y con
l llactancia
la
t
i materna
t
en un 15%

Un estudio de Kourtis y colaboradores logra estimar el riesgo de infeccin de

transmisin del virus materno al nio de acuerdo al momento de infeccin y la
lactancia materna recibida. As tenemos que en una poblacin que no recibe
lactancia materna, el mayor riesgo se encuentra alrededor de las 36 semanas de
gestacin
t i y parto,
t h
haciendo
i d fifinalmente
l
t un riesgo
i
ttotal
t ld
de 25%
25%.

En una poblacin que recibe lactancia materna durante los primeros 6 meses de
vida, el riesgo de infeccin a pesar de que continua siendo alto a partir de las 36
semanas de gestacin se incrementa mucho por la lactancia haciendo un riesgo
total de 31%

Mientras que en una poblacin en el que el nio recibe lactancia materna

prolongada de 18 a 24 meses, el riesgo por lactancia supera el del periparto
haciendo un riesgo total de 41%

Finalmente ya conociendo las bases de la transmisin vertical del VIH, podemos

concluir que la posibilidad de infeccin de VIH en un neonato cuya madre no
recibi antiretrovirales es de 20 a 45%, que el 40 a 80% de la transmisin se
dar en los dos ltimos meses del embarazo o en el momento del parto, pero
que todo
t d este
t riesgo
i
puede
d ser di
disminuido
i id all 2% con iintervenciones
t
i
b
basadas
d en
evidencias como veremos en las siguientes lecciones

Conociendo las evidencias en las que se basan las medidas para prevenir la
trasmisin vertical del VIH, en la siguiente leccin repasaremos la importancia
del laboratorio para una adecuada estrategia de prevencin.

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