Curs 24 Ginecologie - FIBROMATOZA UTERINA

Fibromul uterin este o tumor benign constituit din esuturi analoage celor care
alctuiesc miometrul - fibre musculare netede, esut conjunctiv i vase sanguine. Dei se
consider c i are originea n celulele musculare netede, conine cantiti variabile de esut
fibros. La periferia tumorii exist o pseudocapsul prin care este delimitat de miometrul
adiacent, constituind un plan de clivaj, care permite enucleerea ei.
Fibroamele variaz ca mrime de la dimensiuni mici, greu detectabile de ctre ochiul
uman, pn la mase voluminoase, care pot mri i deforma uterul. Ele pot fi unice sau
multiple.
Alturi de fibrom acest tip de tumor se poate regasi i sub alte denumiri: miom,
fibromiom, leiom, leiomiom sau leiomiofibrom. Denumirea de fibrom sugereaz o
prepoderen a componentei conjunctive, iar cea de leiomiom, a componentei musculare.
Incidena. Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori cu sediu pelvian la femeie.
nainte de pubertate fibromul uterin este foarte rar ntlnit. Frecvena maxim a depistrii
fibromului uterin se situeaz n intervalul de vrst ntre 35 i 45 de ani. Se consider c
incidena general este ntre 20 i 25%, dar n studii bazate pe date obinute la examenul
histopatologic sau ecografic se arat c 70 - 80% dintre femei au fibroame uterine de diferite
dimensiuni.
Incidena fibroamelor nu pare s fie influenat de paritate. Sunt ns mai frecvente la
negrese dect la femeile albe, fr s existe o explicaie plauzibil n acest sens. Nu poate fi
exclus factorul ereditar, regsindu-se mai frecvent la femeile aparinnd aceleiai familii.
Etiologia nu este cunoscut.
Fiecare tumor pornete de la o singur celul originar muscular. Fiecare miom
uterin este monoclonal. Analiza citogenetic a demonstrat existena mai multor anomalii
cromozomiale. Aproximativ 60% dintre fibroame au cariotip normal i 40% au cariotip
anormal, cu un coninut de ADN-ului semnificativ mai mic. Ipoteza actual este c mutaiile
din fibroamele uterine sunt asociate cu amplificarea rspunsului la aciunea hormonilor
steroizi care modific potenialul de cretere al celulelor.
La acestea se pot aduga i stimuli locali mecanici, ce apar la zona de contact dintre
straturile de esut miometrial, determinnd proliferarea celulelor musculare netede. Treptat,
acestor proliferri musculare localizate, pe msur ce se dezvolt, li se adaug i fibre
conjunctive.
Rolul favorizant al estrogenilor n dezvoltarea fibroamelor uterine este susinut de
constatri epidemiologice, clinice, histopatologice:
- fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate n perioada de activitate genital, de regul
nu se ntlnesc nainte de pubertate i involueaz n postmenopauz;
- cresc n ritm accelerat n sarcin i adeseori n premenopauz;
- incidena este considerabil crescut la femei cu cicluri anovulatorii frecvente,
- asocierea cu hiperplaziile endometriale survine n proporie de 35-54% din cazuri;
- tratamentele cu estrogeni biciuiesc creterea fibroamelor uterine;
Estrogenii ar stimula n mod direct creterea esutului leiomiomatos sau, conform altor
teorii, pot aciona indirect, accentund vascularizaia tumorii. Sunt argumente care susin rolul
favorizant al nivelurilor mari de estrogeni sau al hiperestrogeniei relative (necontrabalansate).
Totui ntr-o proporie suficient de mare, fibroamele sunt diagnosticate la femei care nu
prezint hiperestrogenii (nici absolute, nici relative). Un rol important este actualmente
atribuit progesteronului precum i unor factori locali de cretere ca: Factorul de cretere
epidermal (epidermal growth factor), Insulin-like growth factor 1 i Factorul de cretere
trombocitar (platelet-derived growth factor).

Anatomie patologic.
Examenul macroscopic: fibromul poate fi unic sau pot exista mai multe fibroame in
acelai uter (12% din cazuri); dimensiunile sunt variate de la tumori abia vizibile pn la
tumori voluminoase sau chiar gigante (depind nivelul ombilicului); n general au form
sferic dar alteori sunt ovoidale, mai rar lobulate; pe seciune au culoare roz sau albicioas;
poate fi identificat pseudocapsula; aspectul pe seciune al fibromului se modific n cazul
degenerescenelor (edematoas, grsoas, angiomatoas, etc) sau a necrobiozei; vascularizaia
intratumoral este precar, n schimb venele de suprafa pot fi ectaziate, varicoase.
Examenul microscopic evideniaz dispoziia caracteristic a celulelor musculare
netede, n cercuri concentrice n vrtejuri sau n tirbuon.
Sediul fibroamelor poate imprima anumite particulariti evoluiei, complicaiilor i
conduitei. Fibroamele se pot situa la nivelul oricreia dintre poriunile anatomice ale uterului:
corp, istm sau col.
- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 - 96%). De multe ori deformeaz
uterul i pot atinge dimensiuni considerabile;
- fibroamele istmului sunt rare. Pot s se dezvolte n parametre i s comprime ureterele;
- fibroamele colului uterin pot deforma colul. Alteori iau forma polipilor fibroi,
dezvoltai intracervical;
n raport cu grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi: subseroase, intramurale sau
submucoase.
- fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi sesile sau pediculate. Ultimele pot fi
confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene, pot s se torsioneze i s se detaeze n
abdomen. Alteori ruptura pediculului determin hemoragie intraperitoneal;
- fibroamele intramurale (interstiiale) sunt unice sau multiple. Pot s ating dimensiuni
mari i s produc compresiuni de vecintate: vezicale, ureterale sau rectale.
-fibroamele submucoase (intracavitare) proemin n cavitatea uterin. Sunt mai frecvent
asociate cu sngerri. n timp se pot pedicula, formnd polipii fibroi intracavitari. Sub efectul
contraciilor uterine, prin alungirea pediculului, polipii fibroi pot s se exteriorizeze prin
orificiul extern al colului (se nasc) = fibrom acuat sau fibrom in status nascendi.
Evoluia i complicaiile. Fibroamele uterine cresc n general lent. Pot surveni pusee
de cretere pe parcursul sarcinilor i n premenopauz, pentru a regresa dup natere i n
climacteriu. Decada a 5-a de via reprezint un moment critic, prin frecvena sngerrilor
datorate fibroamelor.
Complicaiile pot fi locale i generale:
- hemoragii (menoragii, apoi menometroragii);
- compresia vezicii urinare (disurie, polakiurie, mai rar retenie acut de urin), a
ureterelor (de obicei lent, soldndu-se cu hidronefroz) sau a rectului (constipaia cronic);
- torsiunea ce realizeaz tabloul abdomenului acut chirurgical (durere vie, uneori
violent, tahicardie, greuri, vrsturi, balonament abdominal, contractur muscular, iar la
examenul vaginal, tumoarea dureroas, mai ales la nivelul pediculului su);
- infeciile salpingiene (infeciile ascendente sunt favorizate de fibroamele
intracavitare).
Fibroamele uterine pot s creasc i s comprime organe nvecinate (ci urinare, tract
digestiv). Pot suferi degenerescene:
- edematoas prin obstrucia parial a circulaiei venoase;
- hialin prin afluxul arterial precar (intereseaz tumori cu diametru de peste 4-5 cm n
care esutul conjunctiv este nlocuit cu esut hialin, acidofil la examenul microscopic);
- poriuni din fibroame transformate hialin, pot suferi n continuare degenerescene
mucoide sau mixomatoase;

- zonele de necroz aprute prin obstrucia circulaiei arteriale sunt nlocuite n timp cu
caviti pline cu lichid, producndu-se degeneresecena chistic;
- degenerescena limfangiectazic survine n urma dilatrii canalelor limfatice;
- degenerescena grsoas imprim tumorii pe seciune o culoare galben pal;
- degenerescea crnoas apare ca urmare a unor modificri vasculare prin torsiunea
tumorilor pediculate sau prin tromboza vaselor pediculului;
- degenerescena calcar dei nu se cunoate exact cauza, poate s apar consecutiv
necrozei sau degenerescenei grsoase. Se constituie depozite calcare printre fasciculele de
fibre, realiznd dispoziia caracteristic spiralat;
- degenerescena sarcomatoas admis de unii autori este rar - 0,5% din totalitatea
fibroamelor uterine.
Dac afectarea vasculara este important se poate produce necroza masiv a tumorii.
Pot fi difereniate:
- necroza aseptic poate interesa toate tipurile de fibrom, (pentru acest tip de necroz
sarcina este un factor favorizant) i
- necroza septic (infecioas) ce afecteaz mai ales fibroamele submucoase,
pediculate, care au suferit procese de necroz urmate de colonizare microbian.
Fibromul i sarcina
Dei de cele mai multe ori fibroamele, nu interfer cu concepia i sarcina, este posibil
ca fibromul s fie cauza infertilitii sau a pierderii sarcinii. Fibroamele pot fi implcate n
probleme de sterilitate mai ales n localizari ctre coarnele uterine cnd pot obstrua ostiul
tubar.
Fibroamele cresc n cursul sarcinii, sufer transformare edematoas iar uneori pot s
se necrobiozeze. Fibromul poate determina avortul spontan. Fibroamele submucoase pot
mpiedica implantarea i dezvoltarea unui embrion iar fibroamele mari i/sau fibroamele
multiple pot determina avortul repetat i naterea prematur. Se asociaz mai frecvent cu
inseria praevia a placentei. Pot fi cauza unor prezentaii distocice. Uneori fibroamele pot s
acioneze ca tumori praevia, fcnd imposibil naterea pe cale vaginal. n travaliu pot s
apar distocii dinamice. n delivren, hemoragiile sunt mai frecvente. n luzie poate surveni
necroza septic iar tromboembolia are o inciden crescut. Complicatii posible sunt si
torsiunea fibroamelor pediculate sau torsiunea axiala a uterului (datorata unor fibroame situate
asimetric).
Sarcina ectopic este o consecin posibil n localizrile fibromului la nivelul unui
corn uterin.
Leziunile asociate fibroamelor pot interesa uterul i/sau anexele:
- hiperplazia endometrial de diverse grade, indus de hiperestrogenia relativ este
ntlnit n decada a 5-a de via, la 48 - 50% din femeile purttoare de fibroame. Hiperplazia
endometrial este la originea hemoragiilor i nu fibroamele ca atare;
- adenomioza este frecvent;
- infeciile ascendente salpingiene sunt favorizate de existena unei caviti uterine de
dimensiuni mari i a fibroamelor submucoase;
- cancerul endometrial se asociaz cu fibroame n proporii de 3 - 15%. i asocierea cu
cancerul de col uterin este posibil. Dac fibromul uterin se asociaz cu o neoplazie malign,
evoluia, prognosticul, conduita vor fi cele proprii cancerului; u
Simptomatologia. Fibroamele pot rmne mult timp asimptomatice. Aproximativ
12% sunt descoperite ntmpltor, n lipsa oricror acuze sugestive.

Hemoragiile au la nceput, aspectul menoragiilor. Ulterior survin i metroragii sau

menometroragii.
Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenei fibromului. Se datorete
vaginitei asociate. A fost descris hidroreea intermitent, n fibromioamele submucoase.
Dac polipii fibroi se sfaceleaz, pot s determine pioreea.
Durerea. n cazul fibroamelor mari, femeia poate s aibe senzaie de apsare pelvian.
Durerea propriu-zis este apanajul fibroamelor complicate: torsionate sau necrobiozate.
Durerea poate s se datoreze i adenomiozei asciate, n special sub form de dismenoree.
Alte semne funcionale sunt de natur urinar. Acestea se ntlnesc la peste 50% din
femeile cu fibroame uterine polakiurie prin compresia exercitat de fibrom sau de uterul
mpins anterior de un fibrom, nspre vezic. Mult mai rar survine retenia acut de urin.
Alteori simptomatologia urinar este cauzat de infeciile supraadugate, favorizate de staza
prin compresiune. Fibroamele pelviene pot determina tenesme rectale i constipaia cronic.
Mrirea de volum a abdomenului este ntlnit n fibroamele corpului uterin mult
timp asimptomatice, de dimensiuni gigante (care depesc nivelul cicatricei ombilicale).
Examenul clinic general poate releva frecvent, existena unei anemii. Prin palparea
abdomenului poate fi perceput tumoarea, dac aceasta a depit stadiul pelvian devenind
tumoare pelviabdominal sau abdominal.
Examenul cu valvele permite depistarea unor leziuni ale colului uterin.
Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal confer cele mai valoroase informaii
pentru diagnostic:
situarea, dimensiunea, forma, numrul tumorilor. Fibroamele pot s deformeze
uterul, fiind percepute sub forma unor boseluri sau proeminene cu suprafa
neted;
un semn clasic, prin care fibroamele se difereniaz de tumorile ovariene, l
reprezint solidaritatea cu uterul. Fibroamele fac corp comun cu uterul,
urmnd deplasrile pe care le imprimm uterului i invers. ntre fibrom i uter nu
exist an de delimitare.
consistena fibroamelor este ceva mai mare dect a peretelui uterin normal = sunt
dure. Dac survine transformarea sarcomatoas capt o consisten ferm.
Dac degenereaz edematos sau se necrobiozeaz, consistena lor diminu;
fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dac se necrobiozeaz, se
torsioneaz sau survin complicaii septice.
Tueul vaginal permite i depistarea eventualelor leziuni anexiale.
Investigaiile paraclinice au rol diagnostic complementar:
- frotiurile citovaginale i colposcopia sunt obligatorii pentru depistarea leziunilor
colului uterin;
- histerometria probeaz alungirea i deformarea cavitii uterine;
- chiuretajul uterin fracionat este obligatoriu pentru excluderea adenocarcinomului de
endometru sau a unui carcinom endocervical;
- histerografia este puin utilizat. Permite evidenierea fibroamelor intracavitare.
Polipii fibroi apar sub forma unor imagini lacunare bine conturate;
- urografia poate fi util cnd se suspecteaz o compresie ureteral extrinsec;
- ecografia este investigaia considerat gold standard n dianosticul paraclinic al
fibromului;
- radiografia abdominal pe gol confer imagini sugestive n cazul degenerscenei
calcare;
- celioscopia nu este n mod expres indicat. Permite diferenierea fibroamelor
pediculate de tumorile ovariene;

- histeroscopia poate fi util n cazul fibroamelor submucoase att pentru diagnostic

ct i pentru tratament prin rezecie;
- imagistica prin rezonan magnetic (IRM) sau computer tomograf (TC) nu sunt
investigaii uzuale dar pot aduce informaii suplimentare.
- urocultura poate s probeze o infecie urinar asociat;
- unele investigaii sunt necesare pentru evaluarea preoperatorie, a strii bolnavei (Rx.
cord-pulmon, EKG).
Diagnosticul pozitiv al fibromului uterin este n principal un diagnostic clinic.
Pledeaz pentru fibrom unele caracteristicile palpatorii ale tumorii: bine delimitat, fcnd
corp comun cu uterul, de consisten mai dur, indolor. Acesta se completeaz cu datele
obinute prin investigaii paraclinice n special cele obinute la examenul ecografic.
Diagnosticul diferenial poate fi necesar cu: sarcina, tumorile ovariene, masele
anexiale inflamatorii reziduale, retroversia fix. Mai trebuie excluse uneori eventuale tumori
rectosigmoidiene, tumori vezicale, rinichiul ectopic pelvian. Fibroamele subseroase pediculate
trebuie difereniate de tumorile dure de ovar.
Nu ntotdeauna hemoragiile pe care le prezint pacientele cu fibroame uterine se
datoresc acestor tumori. Trebuie excluse: - hemoragiile funcionale, relativ frecvente dup 35
de ani i n general n premenopauz; - pierderile de snge datorate unor leziuni organice
asociate (hiperplazii endometriale, polipi mucoi, cancer de col uterin, adenocarcinom
endometruial).
Asocierea fibromului cu sarcina poate crea dificulti diagnostice n primele spmni
de amenoree. Ecografia clarific diagnosticul.
Tratamentul. Nu exist o abordare unic n ceea ce privete tratamentul fibromului
uterin, exist mai multe opiuni de tratament. Trebuie luai n considerare mai muli factori:
localizarea, dimensiunile, numrul, vrsta femeii, dorina de a procrea sau nu, complicaiile
survenite etc.
Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste (uter nedepind dimensiunile unei
sarcini de 10 spt.), necomplicate, necesit supraveghere clinic i ecografic periodic.
Tratamentul medical se adreseaz hemoragiilor, anemiei secundare, eventualelor
infecii asociate. Pentru controlul hemoragiilor au fost propuse progestativele n administrare
discontinu, din ziua a 10-a sau 15-a, pn n ziua a 25-a ciclului menstrual.
Analogii / agonitii GnRH au fost propui ca tratament de prim intenie n fibroame
complicate cu hemoragii, nainte de intervenia chirurgical, dar nu pentru durat mai mare de
6 luni. Analogii GnRH reduc dimensiunile fibroamelor, acestea fiind cu 45% - 60% mai mici,
dup primele 8 sptmni de administrare. Efectul nu mai continu totui dup 12 sptmni
de la nceperea tratamentului. Dup ntreruperea administrrii analogilor GnRH, fibroamele
revin n cteva luni la dimensiunile iniiale. Intervalul de timp n care acioneaz i pot fi
administrai este totui suficient pentru corectarea anemiei, frecvent la pacientele cu
hemoragii. Consecutiv administrrii de analogi GnRH interveniile chirurgicale, mai ales cele
conservatoare (miomectomii) sunt mai puin sngernde, facilitnd i interveniile pe cale
vaginal.
Au fost propuse i alte tratamente medicamentoase pentru diminuarea fibroamelor:
- progestative de sintez care n doze mari ar determina o oarecare reducere n
dimensiuni a uterelor fibromioamatoase (discutabil);
- danazolul, un antiestrogen, poate reduce dimensiunile unor fibroame cu 20% - 25%;
- ulipristalul acetat, modulator selectiv sintetic al receptorilor de progesteron, activ pe
cale oral, caracterizat printr-un efect parial antagonist asupra progesteronului exercit o
aciune direct asupra fibroamelor, reducnd mrimea acestora prin inhibarea proliferrii
celulare i inducerea apoptozei.

Derivaii de secar cornut (Methergin, Ergomet), Etamsilatul sunt utilizai ca

adjuvani n tratamentul hemoragiilor.
Anemiile secundare se trateaz cu preparate de fier, iar formele severe pot necesita
administrarea de snge.
La limita cu tratamentul chirurgical este inseria intrauterin a unor dispozitive cu
progesteron (dispozitiv intrauterin - DIU). Un DIU care elibereaz progesteron poate trata
eficient sngerarile asociate fibroamelor. Aceste dispozitive sunt un tratament simptomatic al
hemoragiilor, nu reduc dimensiunea fibroamelor i nu le fac s dispar .
Tratamentul chirurgical este rezervat fibroamelor complicate sau susceptibile s se
complice. Fibroame complicate cu:
- hemoragii importante sau persistente, ce determin anemie secundar i nu pot fi
controlate prin alte mijloace terapeutice;
- compresiuni de vecintate cu rsunet asupra arborelui urinar sau a tractului digestiv.
- torsiune, necrobioz (rare),
Alteori prin dimensiuni sau sediu, fibroamele sunt susceptibile s se complice
- dimensiuni depind cele ale unei sarcini de 12 sptmni (compresie);
- cu sediu istmic, incluse i inclavate (compresie ureteral);
- pediculate (torsiune);
- submucoase (hemoragie i necrobioz).
Este indicat intervenia chirurgical i n cazul fibroamelor care cresc rapid - posibil
transformare sarcomatoas;
Mijloacele terapeutice chirurgicale sunt:
- chiuretajul uterin utilizat pentru hemostaza de urgen, n hemoragiile mari. Se
adreseaza nu att fibromului ct modificrilor asociate ale endometrului. Intervenia este i
diagnostic, exploreaz cavitatea uterin iar produsul de chiuretaj este examinat
histopatologic;
- rezecia endoscopic (histeroscopic) a fibroamelor intracavitare;
- intervenii chirurgicale:
miomectomii unice sau multiple (ablaia tumorii sau a tumorilor),
miometrectomia (ablaia tumorilor mpreun cu o parte din miometru i
reconstituirea uterului) i
histerectomia (ablaia uterului) subtotal i total;
- ablaia prin torsiune sau pensare, secionare i ligaturare a pediculului n cazul
fibroamelor acuate prin orificiul cervical.
Tipul de intervenie este n funcie de:
- vrsta femeii i dorina de a procrea;
- numrul, dimensiunile, situarea fibroamelor;
- existena unor eventuale leziuni asociate (concomitena cu cancerul endometrial sau al
colului uterin, impune schemele terapeutice proprii neoplaziei maligne i nu fibromului).
La femeile tinere se prefer intervenii conservatoare (miomectomie sau
miometrectomie) care prezerv i funcia de reproducere. Dac nu pot fi practicate intervenii
conservatoare, datorit mrimii, numrului i sediului fibromioamelor, sau a unor leziuni
asociate ale colului uterin este indicat histerectomia.
Dup 45 de ani (cu unele diferene n minus sau plus, n funcie de coal
ginecologic) se practic n general histerectomia. Majoritatea propun ca dup 47 50 de ani
s fie ndeprtate i ovarele, chiar dac sunt aparent normale. Ablaia colului i a ovarelor
dup o anumit vrst este motivat de riscul cancerelor pe col restant i de ovare.
Rata recidivei fibroamelor, dup interveniilor conservatoare este de 2% - 4% pn la
27% cu o medie de 10%, la 10 ani de la practicarea miomectomiilor.

Exista o orientare actual, din ce n ce mai pronunat, ctre proceduri minim invazive.
Acestea includ :
Embolizarea arterelor uterine . Particule mici (ageni de embolizare) sunt injectate n
arterele care irig fibromul, oprind afluxul de snge i determinnd micorarea acestuia i
chiar dispariia lui. Procedura este nsoit de durere postoperatorie. Complicaiile pot aprea
n cazul n care alimentarea cu snge a ovarelor sau de altor organe este compromis, iar la
nivelul fibroamelor poate apare necroza aseptic sau septic. Se folosete ca procedur n sine
sau ca metod complementar mai ales cnd se dorete practicarea unei intervenii
chirurgicale conservatoare.
Ablaia cu radiofrecven. Este o alt opiune de tratament neinvaziv pentru fibrom
uterin, care pstreaza uterul i poate fi realizat n sistem ambulatoriu. Se efectueaz n
interiorul un scanner RMN echipat cu un traductor de ultrasunete de nalt energie. Imaginile
folosesc la stabilirea amplasarii exacte a fibroamelor uterine. Un traductor de ultrasunete
concentreaz undele ultrasonice n fibrom pentru a nclzi i distruge zone mici de esut.
Mioliza. In aceast procedur laparoscopica, prin electrocoagulare sau cu laser se
distrug fibroamele sau se acioneaz asupra vaselor de snge care le hrnesc. O procedur
similar numit criomioliz (cryomyolysis) folosete tehnica criocauterizrii n acelai scop.
Multe dintre aceste tehnologii sunt relativ recente, astfel nct sunt necesare studii
privind sigurana i eficacitatea pe termen lung.

Bibliografie
1.Nicolae Crisan,Dimitrie Nanu-Ginecologie- ed. Stiinta si Tehnica 1995
2.Williams-Gynecology(the 23ed-2012)