PENGKAJIAN

1.

Riwayat kesehatan umum, meliputi Gg/peny. yang lalu, berhubungan dengan peny. sekarang.
Contoh: ISPA

2.

Riwayat kesehatan sekarang,Meliputi; keluhan/gg. yang berhubungan dgn. Peny. saat ini.
Seperti; mendadak, nyeri abdomen,Pinggang, edema.

F. PENGKAJIAN FISIK
1.

Aktivitas/istirahat

Gejala: kelemahan/malaise

Tanda: kelemahan otot, kehilangan tonus otot

2.
3.

Sirkulasi
Tanda: hipertensi, pucat,edema
Eliminasi

Gejala: perubahan pola berkemih (oliguri)

Tanda: Perubahan warna urine (kuning pekat, merah)

4.

Makanan/cairan

Gejala: peBB (edema), anoreksia, mual,muntah

Tanda: penurunan haluaran urine

5.

Pernafasan

Gejala: nafas pendek

Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekwensi, kedalaman (pernafasan kusmaul)

6.

Nyeri/kenyamanan

Gejala: nyeri pinggang, sakit kepala

Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding
glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan
hilangnya protein

5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning

1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan,
dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda
tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan
tampilan atau jumlah urin atau letargi

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

N
o
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC :
Electrolit and acid base
perubahan mekanisme
balance
regulasi, peningkatan
Fluid balance
Hydration
permeabilitas dinding
Kriteria Hasil:
glomerolus.
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Definisi : Retensi cairan isotomik
Bunyi nafas bersih, tidak
meningkat
ada dyspneu/ortopneu
Batasan karakteristik :
Terbebas dari distensi vena
Berat badan meningkat pada
jugularis, reflek
waktu yang singkat
hepatojugular (+)
Asupan berlebihan dibanding
Memelihara tekanan vena
output
sentral, tekanan kapiler
Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
paru, output jantung dan
berubah, peningkatan CVP
vital sign dalam batas
Distensi vena jugularis
normal
Perubahan pada pola nafas, Terbebas dari kelelahan,
dyspnoe/sesak nafas,
kecemasan atau
orthopnoe, suara nafas
kebingungan
abnormal (Rales atau crakles),
Menjelaskanindikator
kongestikemacetan paru, pleural
kelebihan cairan
effusion
Kelebihan volume cairan b/d

Hb dan hematokrit menurun,

perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan
:
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan

Intervensi

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik
sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari

odema
Beri
obat
yang
dapat
meningkatkan output urin

NOC :
NIC :

Energy
conservation
Energy Management
fatigue

Observasi
adanya pembatasan klien
Self Care : ADLs
Definisi : Ketidakcukupan
dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :
energu secara fisiologis

Dorong
anak untuk mengungkapkan
Berpartisipasi dalam
perasaan
terhadap keterbatasan
maupun psikologis untuk
aktivitas fisik tanpa disertai
Kaji adanya factor yang menyebabkan
meneruskan atau
peningkatan tekanan darah,
kelelahan
menyelesaikan aktifitas yang nadi dan RR

Monitor
nutrisi dan sumber energi
diminta atau aktifitas sehari Mampu melakukan aktivitas
tangadekuat
hari.
sehari hari (ADLs) secara Monitor pasien akan adanya kelelahan
mandiri
fisik dan emosi secara berlebihan
Intoleransi aktivitas b/d

Batasan karakteristik :
melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
a.

Faktor factor yang berhubungan

:
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Monitor respon kardivaskuler terhadap

aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
3

NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan
Skin
and
Mucous
b/d edema dan
pakaian yang longgar
Membranes
menurunnya tingkat

Hindari
kerutan padaa tempat tidur
Kriteria Hasil :

Jaga
kebersihan
kulit agar tetap bersih
Integritas kulit yang baik
aktivitas
dan
kering
dipertahankan
Definisi : Perubahan pada bisa
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
(sensasi,
elastisitas,
epidermis dan dermis
setiap dua jam sekali
temperatur,
hidrasi,
Monitor kulit akan adanya kemerahan
pigmentasi)
Batasan karakteristik :
Oleskan lotion atau minyak/baby oil

Tidak
ada luka/lesi pada kulit pada derah yang tertekan
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perfusi jaringan baik
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Gangguan permukaan kulit Menunjukkan pemahaman
Monitor status nutrisi pasien
(epidermis)
dalam proses perbaikan
Memandikan pasien dengan sabun dan
Faktor yang berhubungan :
kulit
dan
mencegah air hangat
Eksternal :
terjadinya sedera berulang
Hipertermia atau hipotermia
Mampu melindungi kulit dan
Substansi kimia
mempertahankan
Kelembaban udara
kulit
dan
Faktor mekanik (misalnya : alat kelembaban
perawatan alami
yang dapat menimbulkan luka,
Kerusakan intergritas kulit

tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas

kulit)
4

NOC :
NIC :
kurang dari kebutuhan Nutritional Status : food and Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake
tubuh b/d pembatasan Nutritional Status : nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Intake
cairan, diit, dan hilangnya
yang dibutuhkan pasien.
Weight control
protein
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil :
intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak Adanya peningkatan berat

Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
cukup untuk keperluan
badan sesuai dengan tujuan protein dan vitamin C
metabolisme tubuh.
Beratbadan ideal sesuai Berikan substansi gula
dengan tinggi badan
Yakinkan diet yang dimakan
Batasan karakteristik :

Mampumengidentifikasi
mengandung tinggi serat untuk
Berat badan 20 % atau lebih di
mencegah konstipasi
kebutuhan
nutrisi
bawah ideal

Berikan
makanan yang terpilih ( sudah
Tidk ada tanda tanda
Dilaporkan adanya intake
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
makanan yang kurang dari RDA malnutrisi

Ajarkan
pasien bagaimana membuat
(Recomended Daily Allowance) Menunjukkan peningkatan
catatan
makanan
harian.
Membran mukosa dan
fungsi pengecapan dari

Monitor
jumlah
nutrisi
dan kandungan
konjungtiva pucat
menelan
kalori
Kelemahan otot yang
Tidak terjadi penurunan Berikan informasi tentang kebutuhan
digunakan untuk
berat badan yang berarti
nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi

menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva

- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
5

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

NOC :
Anxiety control
dengan kurang
Coping
pengetahuan dan
Kriteria Hasil :

Klien
mampu
hospitalisasi
mengidentifikasi
dan
Definisi :
mengungkapkan
gejala
Perasaan gelisah yang tak jelas cemas
dari ketidaknyamanan atau

Mengidentifikasi,
ketakutan yang disertai respon
mengungkapkan
dan
autonom (sumner tidak spesifik
menunjukkan tehnik untuk
atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan mengontol cemas
Vital sign dalam batas
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini normal
Postur tubuh, ekspresi
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan wajah, bahasa tubuh dan
memungkinkan individu untuk tingkat
aktivitas
mengambil langkah untuk menunjukkan berkurangnya
menyetujui terhadap tindakan
kecemasan
Kecemasan berhubungan

Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan