Sunteți pe pagina 1din 5

Examenul fizic al aparatului cardiovascular

Inspectia regiunii precordiale


- pune in evidenta modificari de forma ale regiunii, modificari ale criculatiei tegumentare sai chiar prezenta unor pulsatii vizibile
- deformarea toracica poate fi de cauza cardiaca, dar poate avea si alte cauze
- deformarile toracice in suferintele cardiace se impart in 2 categorii
Bombarea regiunii precordiale
a) in intregime
- apare prin marirea semnificativa a inimii, dar trebuie ca suferinta cardiaca sa se fi instalat in copilarie, cand se poate produce
deformarea scheletului toracic
- se realizeaza prin hipertorifia/dilatarea inimii, apare in:
boli valvulare severe
cardiopatii congenitale
colectii lichidiene pericardice mari
b) limitata
- de obicei apare prin expansiune, in timpul sistolei, la baza inimii
- apare in anevrismul de aorta
Retractia regiunii precordiale
- demonstreaza prezenta unei simfize pericardice stranse si intinse (consecutiva pericarditei exudative sau simfizei pleurale stangi)
- se desciu 2 situatii
a) retractia sistolica a regiunii socului apexian si spatiilor intercostale 10-11 ale hemitoracelui stang este caracteristica
pericarditei constrictive CR
b) retractia sistolica supero-interna a regiunii precordiale combinata cu un soc foarte amplu, realizeaza un aspect de bascula si
caracterizeaza marile hipertrofii cardiace

Palparea regiunii precordiale


- se efectueaza in decubit dorsal, lateral stang si in ortostatism, cu toata fata palmara, insistand la nivelul regiunii apexiene si la baza inimii
- prin palpare se pot percepe:
pulsatii (N/P)
freamate, corespunzatoare unor sufluri cardiace
frecaturi pericardice (rare)
Pulsatiile
- sediul real al varfului inimii este in partea c.m externa a suprafetei pe care se percepe socul apexian (2 cm 2), situat in spatiul V
intercostal stang pe linia medio-claviculara sau la 8-10 cm de linia medio-sternala
- cand nu se poate percepe socul apexian in decubit D, intoarcem pacientul in decubit LS si il rugam sa ramana cateva secunde in
apnee postexpiratorie (pozitie in care socul apexian se deplaseaza cu 2 cm in afara sediului real)
Deplasarile socului apexian
a) coborarea in spatiul 6-7, pe linia medioclaviculara reflecta marirea VS
b) deplasarea lui in afara liniei medioclaviculare, ramanand in spatiul 5 marirea VD
c) coborarea si deplasarea in afara liniei medioclaviculare marirea globala de volum
d) deplasarea in sus prin ridicarea diafragmului (ascite mari, tumori voluminoase, meteorism, sarcina in luna M)
e) deplasarea socului apexian la dreapta fata de sediul normal apare in colectii lichidiene sau aerice stangi
Modificarile de intensitate ale socului apexian
a) Cresterea intensitatii
- starile hiperkinetice (febra mare, tahicardii din tireotoxicoza, anemii, emotii) suprafata de perceptie nu se modifica
- in HVS, cand si suprafata de perceptie este mai mare si se deplaseaza in jos
b) Diminuarea intensitatii
- cauze cardiace: prin scaderea Fc a miocardului, IV severa, IM intins, miocardopatii severe etc
- pulsatilitatea VD in HVD se poate percepe in epigastru (semn Harzer)
- pulsatia crosei Ao in foseta suprasternala, in cazul dilatatiilor acesteia
- pulsatilitatea arterelor intercostale superioare in stenozele istmului (coarctatia Ao) si uneori pulsatilitatea spatiului
III intercostal stang prin dilatatii ale arterei pulmonare
Freamatul
- este senzatia palpatorie de vibratie
- freamatul corespunde ascultatiei unui suflu
- perceperea unui freamat la unul din focarele de ascultatie ne da certitudinea ca suflul pe care il vom auzi este sigur patologic
Freamatul sistolic
- se percepe in stenozele orificiale ale aortei si arterei pulmonare
- corespunde suflurilor sistolice ce caracterizeaza aceste valvulopatii
- se percepe in spatiul II intercostal drept (in stenoza aortei) si in spatiul II intercostal stang (in stenoza arterei pulmonare)
Freamatul diastolic
- este perceput la varf, in decubit LS, eventual dupa un mic efort
- apare in SM si corespunde uruiturii diastolice

Frecatura pericardica din unele pericardite uscate ne poate da impresia palpatorie de frecare sincrona cu bataile cordului. Se
accentueaza in pozitie ridicata, cu toracele aplecat spre A. Frecatura pericardica se palpeaza foarte rar.

Percutia cordului
- evidentiaza numai modificarile mari si pe cele localizate la nivelul cavitatilor anterioare
Metoda
- percutia ariei matitatii cardiace incepe prin reperarea socului apexian
- percutia incepe in plina sonoritate pulmonara, tinand degetele paralel de limita externa a ariei
- determinarea marginii drepte a cordului se face percutand transversal spatiul III-IV, pornind de la linia medio-claviculara D spre
marginea D a sternului
- cu aceasta ocazie delimitam si marginea superioara a matitatii hepatice prin linia hepato-apicala si unghiul cardio-hepatic (carei n mod
normal este de 90 de grade)
- lina hepato-apicala reprezinta limita inferioara a matitatii cardiace
- pentru limita superioara se incepe percutia din spatiul II intercostal stang coborand paralel cu sternul de-a lungul marginii stangi a
acestuia
- printr-o percutie profunda determinam aria matitatii cardiace relative care corespunde marginilor externe ale cordului, deci si partilor
laterale acoperite de plamani
- printr-o percutie superficiala determinam aria matitatii cardiace absoluta, circumscrisa in cea relativa, deci numai zona din inima care
vin in contact direct cu plastronul costal
Marirea ariei matitatii cardiace apare in hipertrofiile si dilatarile V, in pericarditele exudative cu lichid abundent.
Marirea VD determina marirea predominant spre stanga a matitatii, unghiul cardio-hepatic devenind obtuz.
Marirea VS induce cresterea matitatii cardiace spre spatiul 6-7 stang.
Marirea ambilor V determina deplasarea in jos si in afara, aparand si la dreapta sternului o zona mata cu unghiul cardio-hepatic obtuz.
In pericardita cu lichid abundent matitatea este intensa, neta, depasind in toate sensiurile aria normala, aria ei fiind triunghiulara, cu latura
mare situata inferior. In acest caz, daca socul apexian poate fi reperat, el este situat in interiorul zonei mate, aspect important pentru
diagnostic.
Prezenta unei matitati interscapulovertebrala stangi (in dreptul T6-T7) poate semnifica o dilatatie importanta a AS.
Descoperirea unei zone mate rotunjite deasupra liniei superioare a matitatii cardiace ar sugera o dilatatie anevrismala a aortei ascendente.

Ascultatia cordului
- permite aprecieri asupra ritmului si bataior cardiace, asupra modificarilor zgomotelor cardiace, asupra fenomenelor anormale valvulare
- se efectueaza cu bolnavul in decubit D LS sau in pozitie ridicata cu toracele aplecat spre A
Focarele de ascultatie
a) Focarul mitral spatiul V intercostal stang, pe linia medio-claviculara
b) Focarul pulmonar spatiul II intercostal stang, pe linia parasternala
c) Focarul aortic spatiul II intercostal drept, pe linia parasternala
d) Focarul tricuspidian jonctiunea corpului sternal cu apendicele xifoid
e) Focarul Erb sau aortic accesor spatiul III intercostal stang
f) Focarul mezocardica sau mitral accesor spatiul IV intercostal stang, la linia sternala
Ariile de ascultatie
a) Aria ventriculara S
- in jurul apexului, pe stapiul 4-5 intercostal stang, la 2 cm median de soc, pana la linia axilara A
- aici se aud zgomotele si suflurile care iau nastere in VS (inclusiv cele generate de aparatul valvular):
suflu sistolic si suflu diastolic din IM si SM
zgomotele III si IV normale si patologice
suflu diastolic din IAo
suflu sistolic din StAo
b) Aria ventriculara D
- in partea inferioara a sternului, la 2 cm spre stanga si spre dreapta de spatiul 4 si 5 intercostal
- se aud zgomotele si suflurile care iau nastere in VD (inclusiv la nivelul valvei tricuspide):
suflu sistolic din I.T
suflu diastolic din St.T
suflu sistolic din DSV
galopul ventricular drept
c)

Aria aortica
- cuprinde zona din jurul focarului aortic, coborand prin extremitatea sternala a spatiului i-II-III intercostal drept
- se aud toate suflurile sistolice si diastolice aortice

d) Aria arterei pulmonare


- cuprinde zona din jurul focarului, adica extremitatea sternala a spatiului I-II-III intercostal stang
- aici se aud suflurile din stenoza si insuficienta pulmonara si componenta pulmonara a zgomotului II
e)

Aria interscapulo-vertebrala
- in maririle importante ale AS (cand acesta ajunge P), se percep la acest nivel fenomele stetacustice ale aparatului valvular mitral:

CDM
suflu sistolic
modificarile zgomotelor I si II

Pentru fiecare fenomen stetacustic perceput, trebuie precizate urmatoarele:


- sediul unde se aude cu maximum de claritate si intensitate
- tonalitatea (sunet tare sau slab)
- timbrul (descrie caracterul suflului: aspirativ, muzical, aspru)
- durata (zgomote scurte-clamente, clicuri si lungi-pot ocupa toata pauza dintre zgomotele cardiace)
Prin ascultatia cordului, trebuie precizate urmatoarele:
1) zgomotele fundamentale ale inimii (I si II) si, in anumite conditii, zgomotele III si IV
2) frecventa si ritmul batailor cardiace
3) fenomenele acustice normale sau supraadaugate: clacmente, clicuri, zgomot de galop, sufluri si frecaturi pericardice
Caracterele de baza ale zgomotelor
Zgomotul I
- sunet grav, cu tonalitate joasa, cu durata mai lunga decat zgomotul II
- marcheaza inceputul sistolei V, deci coincide cu pulsatia socului apexian
- apare in timpul contractiei ventriculului si inchiderii valvelor AV
Zgomotul II
- marcheaza sfarsitul sistolei si inceputul diastolei ventriculare
- apare la inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare
- distanta dintre componenta aortica si cea pulmonara, in mod normal este < 0,04s
- componenta pulmonara predomina la tineri, iar aceasta dedublare a zgomotului II se aude cel mai bine in focarul pulm
Zgomotul III
- frecventa joasa, se aude la varf la aproximativ 0,16 s dupa zgomotul II, mai ales la tineri
- este dat de umplerea rapida a V
Zgomotul IV
- este strict patologic, nu se aude la subiectul normal
- apare la 0,12 s dupa debutul undei P pe EKG
- este legat de contractia atriala
Modificarea zgomotelor fundamentale (I si II)
a) Asurzirea (diminuarea intensitatii)
diminuarea ambelor zgomote are cauze extracardiace: pneumotorax, emfizem pulmonar, obezitate, pericardite exudative,
pleurezie stanga, simfize pericardice
diminuarea zgomotului I are cauze cardiace care consta in scaderea fortei de contractie a cordului(miocardite acute, Infarct
Miocardic si IVS) sau in functionarea neregulamentara a valvulelor AV (BAV gr I, cand umplerea ventriculara este mai buna)
zgomotul II diminua in stenozele aortice si pulmonare
b) Accentuarea
zgomotul I este accentuat atunci cand aparatul valvular AV este fibrozat, dar cu mobilitatea pastrata (tipic in stenoza mitrala)
sau atunci cand in momentul inchiderii esle sunt foarte departate
zgomotul II este accentuat la baza in HTP (focarul pulmonareu) sau HTA (focarul aortic)
c)

Dedublarea unui zgomot reprezinta separarea in timp a 2 componente care iau parte in mod obisnuit la producerea ansamblului de
vibratii care il constituie
zgomotul I, dedublat la varf, apare fiziologic la tineri, dar orice varsta trebuie sa puna si problema unui bloc de ramura
zgomotul II, dedublat fiziologic la focarul pulmonar, este o dedublare variabila, cu respiratia (se accentueaza in inspir, dispare
sau scade in expir), dedublat patologic prin intarzierea componentei pilmonare apare in BRD, StM, HT arteriala pulmonara
(din CPC, St.M, DSA)
- dedublarea prin intarzierea componentei aortice realizeaza initial un zgomot II unic, apoi dedublarea se comporta
paradoxal cu respiratia, in sensul ca dispare in inspir. Paradoxal este explicat prin faptul ca prima componenta este acum
pulmonara, care in timpul inspiratiei (ce creste intoarcerea venoasa) se va apropia de cea aortica, diminuand distanta dintre
ele. Se observa in BRS, StAo sau in HTA si Iao prin cresterea V de sange ejectat

Frecventa si ritmul zgomotelor cardiace


- accelerarea ritmului cardiac apare prin scurtarea diastolei
- rarirea acelasi mecanism
In tahicardiile mari, cand pauzele diastolei devin aproape egale cu cele sistolice, zgomotele cardiace dau impresia de tic-tac de ceas,
fenomen cunoascut sub numele de ritm embriocardic, ritm fetal sau ritm pendular
Zgomotele anormale supraadaugate
a) Clacmente si clicuri
Clacmentele reprezinta zgomote cu durata scurta, cu frecventa mai intalta decat zgomotele cardiace normale, care dau senzatia auditiva
de pocnitura sau trsnitura unei crengi uscate.

Clacmentul de deschidere mitral (CDM)


- este cel mai frecvent intalnit in practica
- apare in SM
- este un zgomot sec, se aude la scurt timp dupa zgomotul II
- sediul este inferior, in spatiul 5-6 intercostal stang
- distanta dintre zgomotul II si CDM = sub 0,4
- apare ca semn de HTP
Clicurile sunt sunete scurte, cu frecventa inalta, se aud relativ rar. Apar mai des in sistola.
Cele mai cunoscute sunt clicurile de ejectie, aortice si pulmonare, care apar in unele dilatari sau stenoze ale acestor vase.
Cel mai frecvent apare clic in prolapsul de valva mitrala.
b) Zgomote de galop
- este un ritm de leziune miocardica severa, perceput in 3 timpi
- este patologic
- scurt, frecventa joasa, se aude in diastola
- se descriu urmatoarele tipuri: galop protodiastolic, presistolic, de sumatie si, rar galopul dublu sau tirmul cvadruplu
galopul protodiastolic are aceeasi cronologie cu zgomotul III, este dat de sitensia Ventriculului in faza de umplere rapida de
catre un flux sanguin AV normal, care contine si un reziduu sanguin din sistola precedenta

c)

galopul presistolic
- este exagerarea patologica a vibratiilor audibile ale zgomotului IV
- este sincron cu sistola A (apare la 0,12 s dupa unde P, nu exista deci in fibrilatie A sau flutter A)
- reflecta IV prin: miocardita acuta, cardiopatie ischiemica severa, prin boli care produc supraincarcarea sistolica (HTA
sistemica si HT pulmonara)
- pentru a diferentia galopul presistolic stang de cel drept, in afara ariei de ascultatie in care se aud si in afara de boala in care
apar, trebuie retinut ca inspirul fortat (crescand intoarcerea venoasa) va accentua si va departa galopul drept de zgomotul I,
neinfluentandu-l pe cel stang

galopul de sumatie sau mezodiastolic se aude in caz de ritm tahicardic, avand aceeasi semnificatie cu precedentele
ritmul cvadruplu se poate auzi in miocarditele severe, avand aceeasi semnificatie ca precedentele

Sufluri cardiace
- sunt sunete supraadaugata care rezulta dintr-o turbulenta a fluxului sanguin
- pot aparea prin accelerarea vitezei sangelui ce traverseaza orificii normale
prezenta unor neregularitati sau ingustari a caii de scurgere a fluxului sanguin
regurgitarea sangelui printr-un orificiu anormal valvular sau printr-un orificiu normal
- dupa natura lor se descriu:
sufluri organice insasi leziunea este responsabila de producerea lor (deformari ale valvelor, existenta de comunicari
anormale intre cavitatile drepte si stangi)
sufluri functionale care apar prin
- dilatarea inelului valvular, cauzata de dilatarea cavitatii V sau emergentei arterei corespondente (rezulta o insuficienta
valvulara functionala): insuficienta mitrala, insuficienta pulmonara sau tricuspidiana
- cresterea Dsanguin ce traverseaza un orificiu deschis normal, dar care ramane relativ mic fata de debitul de sange
sufluri inocente sau anorganice sunt intotdeauna sistolice, scurte, variabile cu pozitia bolnavului, cu respiratia, cu frecventa
cardiaca

Caracterele semiologice ale unui suflu


a) situatia suflului in ciclul cardiac
- se stabileste in raport cu zgomotul I si II
- suflurile care se percep intre zgomotul I si II sunt sufluri sistolice, iar cele dintre zgomotul II si zgomotul I sufluri diastolice
- daca se aude si in sistola si in diastola si daca se datoreaza aceluiasi mecanism se numeste suflu sisto-diastolic (in PCA); daca nu se
datoreaza aceluiasi mecanism, se studiaza separat
b) durata se refera la propagarea in timpul sistolei sau diastolei; astfel se impart in:
holosistolice sau holodiastolice
protosistolice
mezosistolice
telesistolice
protodiastolice
mezodiastolice
presistolice
c)

sediul si iradierea suflului


- sediul se refera la locul in care suflul se percepe cu intensitate maxima
- iradierea este specifica fiecarui suflu

d) caracterele acustice
Dupa intesitate se deosebesc: gradul I foarte slabe, gradul II slabe, gradul III moderate, gradul IV tari, gradul V intense,

gradul VI foarte intense (+ de o senzatie tactila a unui freamat particular numit trill)
Dupa tonalitate se deosebesc sufluri aspirative, suieratoare, rugoase, in jet de vapori, cu caracter inalt sau de uruitura
Dupa cum evolueaza intensitatea in timpul fazei in care se aude
- sufluri continue in platou cu aceeasi intensitate de la inceput pana la sfarsit
- sufluri crescande sau descrescande in care intensitatea creste/scade de la inceput pana la sfarsit
- sufluri romboidale in care intensitatea creste pana la un punct, dupa care scade
Dupa mecanismul de producere se deosebesc sufluri de ejectie (de obstructie sau anterograde) si
sufluri de regurgitare (retrograde)
Suflurile sistolice de ejectie sunt produse prin prezenta unui obstacol organic sau functional pe calea de ejectie ventriculara.
- incep dupa deschiderea sgmoidelor si se termina inaintea zgomotului II
- apar tipic in stenozele valvulare aortice si pulmonare, in stenozele aortice supra si subvalvulare sigmoidiene, in obstacolele
intraventriculare pe calea de ejectie (miocardopatii obstructive) sau cand creste Ds ce traverseaza un orificiu normal, care a ramas
relativ mic fata de acest flux (defect septal atrial, sarcina, efort, anemie, hipertiroidie)
Suflurile sistolice de regurgitare
- rezulta din trecerea anormala a sangelui dintr-un V spre o camera cu o P mai mica (V spre A, VS spre VD);
- incepe odata cu contractia V, ocupa toata sistola acoperind si zgomotul II
- sunt holosistolice, dar pot fi si mezodiastolice
- sunt caracteristicie insuficientei mitrale si defectului septal ventricular
Suflurile diastolice de obstructie sunt date de sangele ce traverseaza orificiile AV
- sunt sufluri de umplere V
- au timbru rulant (fiind numite si rulmente sau uruituri)
- sunt separate de zgomotul II printr-un interval liber
- apar tipic in SM
e)

conditiile care modifica suflul


Respiratia
- inspirul fortat, crescand intoarcerea venoasa si Dc in cordul drept, accentueaza suflurile din cavitatile drepte
- expirul actioneaza invers
- manevra Valsava (efort expirator cu glota inchisa dupa un inspir profund) scade intoarcerea venoasa, deci diminua suflurile
drepte si stangi, cu exceptia suflului sistolic din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (CMHO)
Probe farmacodinamice
- nitritul de amil, prin vd sistemica si cresterea frecventei cardiace, accentueaza suflurile de jectie sistolice si diastolice; suflurile
de regurgitare scad (cu exceptia suflului din I.Tri)
- vasopresoarele, crescand Pa si P ventriculului S, fara modificarea P pulmonare, accentueaza toate suflurile
Frecaturile pericardice sunt zgomote superficiale, produse parca sub ureche, patognomonice pentru pericardita uscata.
- sediul: regiunea mezocardica (dar pot ocupa toata aria cardiaca); nu se propaga
- pot fi discrete (ca fosnetul matasii) sau intense (ca razuirea unui lemn)
- sunt ritmate de bataile cordului si nu de miscarile respiratorii, astfel ca persista si in apnee