TRASTORNO DE PANICO

El trastorno por pnico implica bsicamente la experiencia de perodos discretos de

repentino e intenso temor o malestar (es decir, pnico). La experiencia de pnico
se caracteriza por un conjunto de sntomas fsicos y cognitivos, que ocurren de
forma inesperada (al menos en algunas ocasiones) y recurrente, y se distingue de
la activacin ansiosa que crece gradualmente y de las reacciones fbicas ante estmulos circunscritos, claramente discernibles. Igualmente, la profunda aprensin
sobre los ataques de pnico se desarrolla bajo la forma de una preocupacin
persistente sobre ataques futuros, preocupacin sobre las consecuencias fsicas,
sociales o mentales de los ataques, o cambios importantes de la conducta en
respuesta a los ataques.
TIPOS

1. Ataques de pnico espontneos, en los que no se conocen estmulos situacionales desencadenantes; TRATORNO DE PANICO
2. Ataques de pnico situacionalmente determinados, en donde invariablemente se identifica un estmulo situacional especfico, o FOBIA ESPECIFICA O
SOCIAL
3. Ataques de pnico situacionalmente predispuestos, en los que es probable,
aunque no de forma invariable, la identificacin de un estmulo situacional
especfico como precursor del ataque de pnico. TP con agorofobia
MODELOS COGNITIVOS
Los modelos cognitivos referidos al pnico se basan en la idea de que ste es
el resultado de la percepcin errnea e interpretacin catastrfica de
sensaciones fsicas que, a menudo, aunque no siempre, provienen de una
activacin neurovegetativa. La misma mala interpretacin incrementa la
ansiedad y produce an ms sensaciones que, a su vez, vuelven a
interpretarse catastrficamente y as sucesivamente. La tendencia a percibir
errneamente las sensaciones corporales est determinada por la experiencia
previa sobre enfermedades propias o de otros, creencias y supuestos referidos
a las manifestaciones somticas, la condicin fsica y el estado de nimo.

CLARK Y GELDER
Las investigaciones de Clark y Gelder demuestran que los pacientes con pnico
interpretan situaciones ambiguas relacionadas con sus sensaciones fsicas de
modo ms negativo que otros pacientes ansiosos sin pnico. Para los
investigadores cognitivistas (Salkovskis, 1988) existen tres factores cognitivos
implicados en la fenomenologa del pnico:

a) Pensamiento catastrofista referido al dao fsico.

Existe evidencia de que la mayora de estos pacientes perciben su primera
crisis de pnico como NO relacionada causalmente con la ansiedad y
consideran los sntomas como seales de una enfermedad grave (Papee,
1985).
b) Produccin abundante de imgenes.
Se ha demostrado igualmente (Greenberg, 1986) que con frecuencia, pacientes
con pnico experimentan imgenes vvidas en el transcurso de los
experimentos de induccin, las cuales mantienen y perpetan la condicin.
c) Dficit en la capacidad para evaluar correctamente.
Beck (1988), sugiere que el sujeto afecto de pnico tiene deteriorada su
capacidad para utilizar la informacin que podra modificar el curso de la crisis
de angustia.
Como comentario ante los trabajos de los cognitivistas de Oxford, Teasdale
(1986), manifiesta que el nivel de precisin de los modelos cognitivos del
pnico no est a la altura que caracteriza las teoras de la ciencia cognitiva y
del comportamiento, ni tampoco los trminos utilizados. No obstante, estn
generando investigacin til y procedimientos teraputicos extremadamente
prometedores. Asimismo, habra que identificar los elementos ms efectivos en
el paquete teraputico a la vista de sus buenos resultados.

MODELO CLARCK Y SALVKOVSKIS

El modelo cognitivo del pnico y de la agorafobia de Clark y Salkovskis (1987) (Clark, 1989,
Salkovskis y Clark, 1991) fue desarrollado a partir de la teora cognitiva de Beck. (Beck,
Emery y Greenberg, 1985; Clark, 1986; Salkovskis, 1988). En la actualidad, se considera
como uno de los modelos ms aceptables en la explicacin de la gnesis y el mantenimiento
del trastorno de pnico como de su tratamiento.
Este modelo atribuye el origen del pnico a un proceso de aprendizaje en el cual la persona
desarrolla miedo a unas sensaciones fsicas inocuas tras haber tenido experiencias
desagradables asociadas a dichas sensaciones, instaurndose as un condicionamiento
clsico de ndole interoceptiva, siendo la interpretacin de las sensaciones inocuas como
seal de peligro inminente, su elemento crucial.
Los ataques de pnico recurrentes, tienen lugar por el hecho de desarrollar una tendencia
estable a interpretar de forma errnea las sensaciones corporales inocuas como seales de
una inminente catstrofe mental o fsica, es decir, cuando la persona percibe los estmulos
(internos y externos) como amenaza, se activa el sistema de alarma, (respuesta normal de
ansiedad) produciendo una activacin fisiolgica como respuesta de emergencia, (aceleracin
de la tasa cardiaca, mareo etc. ), la interpretacin catastrofista de estas sensaciones
incrementa an ms la ansiedad, que intensifica las sensaciones corporales. A travs de un
proceso de retroalimentacin, dichas seales se interpretan como la confirmacin del
contenido de los pensamientos catastrofistas provocando el crculo vicioso que culmina en la

crisis de pnico. Crisis que finalizar irremediablemente al poco tiempo, al entrar en accin un
mecanismo fisiolgico restaurador (activacin parasimptica) o alguna estrategia de
afrontamiento del sujeto (Clark).
El pnico, segn este modelo surge a raz de un primer ataque en el cual se produce un
condicionamiento clsico a sensaciones corporales normales. Posteriormente se generaliza a
otras sensaciones y se condiciona a situaciones externas apareciendo as la agorafobia
(Carmen Pastor, 2007). Las sensaciones interoceptivas inciales pueden desencadenarse por
diversos factores, principalmente estrs psicolgico asociado a situaciones vitales de estrs
intenso, debido a un conjunto de reacciones fisiolgicas inocuas pero desagradables y
desconocidas por el sujeto (variaciones fsicoqumicas), la ansiedad producida por el
surgimiento de un pensamiento catastrofista, y la exposicin a una situacin en la que se
experiment anteriormente el pnico. La predisposin a malinterpretar catastrficamente las
sensaciones internas, aunque, por lo general se desarrolla despus del primer ataque, puede
existir parcialmente antes de este ltimo debido a variables predisposicionales. Vulnerabilidad
biolgica (sistema autnomo ms reactivo) y psicolgica (aprendizajes, modelo familiar de
enfermedad y estilos educativos).
En cualquier caso, los estmulos fbicos sean externos (altas temperaturas, aglomeracin de
gente) o internos (imagen, recuerdo, sensacin fisiolgica) desencadenan una respuesta
interoceptiva asociada a la ansiedad, que el sujeto malinterpreta, inicindose as el circulo de
pnico. La rapidez del proceso y la naturaleza inminente del establecimiento del crculo vicioso
y la falta de interpretaciones alternativas a la vez que intensifican las sensaciones
interoceptivas, aumentan la conviccin en las interpretaciones catastrofistas.
Los factores de mantenimiento segn este modelo, bsicamente son la hipervigilancia o
autobservacin y el escape o evitacin. En condiciones normales la hipervigilancia, se
considera como un mecanismo de ayuda a la supervivencia, que permite captar las
sensaciones internas, sin embargo en la crisis de pnico se tiende a interpretar el incremento
de las sensaciones percibidas como prueba de la inminencia del peligro temido.
El escape o evitacin en sus distintas modalidades, conductas de escape o bsqueda de
seguridad, aunque permite inicialmente una reduccin puntual de los sntomas, favorece en el
sujeto la tendencia de repetir este tipo de conductas en el futuro y por otro lado reafirma ms
sus creencias catastrficas, impidindole comprobar la falacia de las mismas, manteniendo
as el circulo vicioso del pnico

Modelo Crasle y barlow

Vulnerabilidad psicolgica. Aqu sealan dos fenmenos
a) La tendencia a percibir la ansiedad como perjudicial, un factor
conocido como sensibilidad a la ansiedad. Se muestran datos empricos que
avalan la existencia de una relacin que predice que las personas que ven a la
ansiedad como algo malo estn ms predispuestas a llegar a padecer el
trastorno que otros.

Ahora bien, de dnde se deriva esta tendencia? Los autores consideran tres
factores:

Haber sufrido experiencias adversas directamente, como una historia

personal de enfermedades o heridas significativas.
Observaciones vicarias, como enfermedades significativas o muertes en
miembros de la familia, o bien miembros de la familia que muestren
angustia ante sensaciones corporales por hipocondra.
Por ltimo, la transmisin directa de informacin, tal como los consejos
parentales o la sobreproteccin en cuanto al bienestar fsico.

b) Atencin selectiva aumentada hacia las seales fsicas, la

interocepcin. Los enfermos con trastorno de pnico tendran una alta
conciencia de las sensaciones corporales, o en otras palabras, una gran
habilidad para notar sntomas fsicos internos -aunque otra cosa es que sean
certeros en sus apreciaciones.
Este apartado merece un comentario. Dentro de todas las causas que
contemplan los autores como factores de riesgo, vemos que algunas han sido
desatendidos en buena parte de los trabajos psicoanalticos, como la
vulnerabilidad fisiolgica. Efectivamente, esto es un factor de temperamento
que puede tener papel causal decisivo en esta y otras enfermedades y con el
que no se suele contar.

Por otra parte, los factores causales psicolgicos que comentan s han sido
abordados dentro del psicoanlisis. Empezando por el primero, la tendencia a
sentir que las sensaciones fsicas pueden ser perjudiciales debida a una
historia de enfermedades o daos vividos personalmente, entra obviamente
dentro de la historia de significados personales que el anlisis indaga. Del
mismo modo, las aqu llamadas observaciones vicarias equivalen al proceso de
identificacin por el cual explicamos en psicoanlisis la tendencia a incorporar
rasgos caracteriales de los otros significativos que son un modelo para
nosotros en tanto objetos idealizados. En cuanto a la tercera causa sealada, la
transmisin de informacin, puede conceptualizarse desde nuestro campo
como transmisin intergeneracional de creencias matrices a travs de
mensajes concretos que prestan atencin a cada seal corporal como algo de
lo que hay que tener sumo cuidado porque puede representar peligro. En
cuanto al factor b podra considerarse ms bien una consecuencia del
anterior, es decir, estar motivado por los mismos factores causales antes
sealados.
Ataques iniciales de pnico

Sealan los autores que los ataques iniciales de pnico suelen darse en
circunstancias en que las sensaciones angustiosas se sienten especialmente
amenazadoras por estar la persona, por ejemplo, conduciendo es vivido como
peligroso, por la posibilidad de quedar atrapado ascensor, avin-, por
evaluaciones sociales negativas -en el trabajo o en eventos sociales-, o por
estar a distancia de un lugar seguro -sitios no familiares-. De este modo, el
ataque inicial y las circunstancias espaciales se vuelven significativas y
susceptibles de adquirir carcter traumtico.

Factores de Mantenimiento
Ahora bien, despus de la crisis inicial se desarrolla el miedo al miedo, que es
el miedo a ciertas sensaciones corporales asociadas con las crisis de pnico
(taquicardia, mareos, etc.). La explicacin cognitivo conductual de este
fenmeno se centra en dos factores:
1) Condicionamiento interoceptivo a las sensaciones corporales. Resaltan
los autores que la naturaleza traumtica del ataque inicial se muestra en que
se recuerda vvidamente hasta 20 aos despus de haberse producido, y
tambin en la frecuencia con que se acude a las salas de urgencias en ese
momento. Pues bien, las sensaciones corporales internas quedan asociadas al
hecho traumtico que es el ataque de pnico inicial, producindose un
condicionamiento de modo que a partir de entonces estas sensaciones se
vuelven tan temidas como el propio ataque. Por otra parte, el condicionamiento
interoceptivo es resistente a la extincin, y adems puede ser inconsciente. De
modo que una leve variacin en el estado fsico puede ser percibida
inconscientemente y despertarse el miedo, sin que la persona sepa porqu ha
empezado a asustarse, de ah que el sujeto no encuentre explicacin alguna
que pueda relacionar con algn antecedente.
2) La evaluacin de las sensaciones corporales como perjudiciales. Se
interpretan las sensaciones corporales como signos de muerte inminente, de
prdida de control, etc., o sea, se le da un significado catastrfico. Estas
interpretaciones pueden ser tanto conscientes como inconscientes.
(Efectivamente, estaran dentro del sistema de creencias del sujeto, de la
memoria semntica, que sabemos que funciona con inferencias inconscientes,
y de la episdica pues se refiere a experiencias personales).
Los autores distinguen el miedo a las sensaciones corporales del miedo a los
estmulos externos:

1) El miedo a las sensaciones corporales intensifica las sensaciones temidas

Efectivamente, el miedo consiste en sensaciones corporales que, a su vez,
producen miedo, lo que hace que aumenten las sensaciones, y as se crea un
crculo vicioso. Este crculo vicioso no se producira con el miedo a un objeto
externo.
2) Las seales interoceptivas que desencadenan las crisis no son obvias, como
lo son cuando se trata de un objeto externo, y eso hace que se vivan las crisis
como inesperadas. Este rasgo produce el sentimiento de impredecibilidad
3) Es ms difcil escapar de las sensaciones corporales que de los objetos
externos. Esto da al fenmeno el carcter de incontrolabilidad.
La creencia sobre la impredecibilidad y la incontrolabilidad favorece el crculo
vicioso que se desarrolla en el ciclo mantenido del pnico y la aprensin
ansiosa. Por otro lado, estn las conductas sutiles de evitacin como apoyarse
en objetos o personas por miedo a desmayarse, sentarse por miedo a un
ataque al corazn, o moverse despacio por miedo a actuar de forma estpida.
Estas conductas mantienen las creencias negativas sobre las sensaciones, al
evitar el aprendizaje que refutara tales creencias al ver que no pasa nada. Por
ltimo, se desarrolla ansiedad ante contextos especficos donde la ocurrencia
del pnico sera muy perturbadora como conducir o reuniones sociales
importantes, o sitios donde no podra buscarse ayuda- lo que lleva a la
agorafobia.

SENTIDO INTROROCEPTIVO
La interocepcin es un sistema sensorial relativamente desconocido. Es el sentido
responsable para detectar las respuestas orgnicas tales como la respiracin, hambre,
frecuencia cardaca, la funcin digestiva, el control de esfnteres, el nivel de alerta y la
temperatura interna. Detecta la informacin a travs de terminaciones nerviosas que se
encuentran en la mdula espinal y acta de forma inconsciente e inobservable. Completa la
"pintura interna" de cmo el cuerpo humano es preservado, junto con el sentido vestibular y
propioceptivo.