Pneumoniile

-reprezint inflamaiile parenchimului pulmonar

-sunt o cauz de spitalizare
-sunt o cauz de deces:
-n rile n curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult dect n rile
dezvoltate
-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani
Clasificarea pneumoniilor:
1.Etiologic
-infecioas
-neinfecioas
2.Dup vrsta de apariie
3.Dup distribuia anatomic
-necomplicat->lobar,segmentar,bronhopneumonie,interstiial
-complicat cu pleurezie,abces pulmonar
4.Dup statusul organismului gazd
-pneumonie primitiv
-pneumonie secundar->deficite imune/disfuncia mecanismelor locale de
aprare
-poate fi produs de ageni infecioi nosocomiali (oportuniti)
-nou-nscui,malnutriie sever,SIDA
-fibroz chistic,cardiopatii congenitale,malformaii pulmonare
-aspiraie->tulburri de deglutiie,fistul eso-traheal
Etiologia pneumoniilor:
1.Factori determinani
neinfecioi
-aspiraia alimentelor,HCl
-alergia
infecioi
-generaliti:
-etiologia
virusal
este
cea
mai
frecvent>VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-etiologie bacterian->ri dezvoltate 10-30%;ri n curs de dezvoltare
50-60%
-agenii patogeni cei mai frecveni sunt virusurile cu tropism
respirator,Mycoplasma,
Streptococul
pneumoniae,H.influenzae
tip
B,Chlamydia trachomatis
-etiologia depinde de vrst,gazd,sezon,epidemiologia n comunitate
-etiologie n funcie de vrst:
nounscut

1-3

bacterii
streptococ grup B
bacili G (-)->Ecoli,Klebsiella
ocazional Listeria
monocitogenes
Chlamydia

virusuri
v.respiratorii
enterovirusuri
ocazional
CMV,v.herpes simplex
v.respiratorii

luni

3 luni5 ani

5-10
ani
> 10
ani

trachomatis
ocazional
Ureaplasma,
Mycoplasma hominis
H.influenzae
streptococ
pneumoniae
ocazional stafilococ
aureu
streptococ
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
streptococ
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae

enterovirusuri
ocazional CMV,
Pneumocystis carinii
v.respiratorii

v.respiratorii

v.respiratorii

-etiologia pneumoniilor complicate:

-cu
pleurezie->stafilococ
aureu,H.influenzae,streptococ
pneumoniae,anaerob
-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi
-etiologie n condiii speciale:

aspiraie->anaerobi
n spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ
deficit
imun->pseudomonas,bacili
G
(-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi

2.
factori favorizani

riscului
infecios->frecventarea
precoce
a
colectivitilor,supraaglomeraia
perturbarea mecanismelor de aprare
-infecia virusal
-scurt-circuitarea
cilor
respiratorii
superioare->intubaie
traheal,traheostomie
-tulburri de deglutiie,reflux gastro-esofagian,aspiraie de corpi strini
-tuse ineficient
-poluani,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor
vibratili
-deficit imunologic->nou-nscut,SIDA,malnutriie protein-caloric
-malformaii pulmonare->stenoza bronic,sechestraie
-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonar cu unt
stnga-dreapta), edem pulmonar
Clinic
tuse->nespecific,persistent zi i noapte
geamt expirator->prezent i n broniolit;produs de presiunea (+) din
expiraie

durere->produs esp.de coafectarea pleural

-toracic
-abdominal
-retrosternal
-meningism
tahipnee
-condiii
de
msurare->copil
linitit,dup

febrei,inspecie/palpare/auscultaie,pe minut
-definiie:
< 2 luni
>60/minut
2-12 luni
>50/minut
1-5 ani
>40/minut
retracie la nivelul prilor moi ale toracelui (tiraj)
-sensibilitate
-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin
complianei, obstrucia cilor respiratorii,hiperinflaie sever
-tiraj
intercostal,retracia
rebordului
costal
inferior,tiraj
suprasternal,micare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal
cianoza->Hb redus > 4-6 g/dl
-este central->prezent i la nivelul mucoaselor
-valori normale: SaO2 > 95%
-corelaii:
SaO2
PaO2
70%
40 mmHg
80%
50 mmHg
90%
60 mmHg

percuie/auscultaie
-sensibilitate ,specificitate
- sonoritii,bronhofonie
-raluri umede
difereniere n funcie de vrst
-sugar:
-tablou clinic dominat de detresa respiratorie
-modificri stetacustice/percutorice rare/dificil de evideniat
-copil mare,adolescent:
-prevalena semnelor generale->febr,cefalee,prostraie
-durere toracic
Paraclinic
Rx toracic
-obligatorie pt.diagnosticul la vrst mic
-opacitate lobar/segmentar,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie
bacterian
-bronhopneumonie->pneumonie bacterian,Mycoplasma,virusal
-infiltrat interstiial difuz->pneumonie non-bacterian (frecvent virusal)
-infiltrat perihilar->pneumonie virusal,astm
-infiltrat perihilar + hiperinflaie->pneumonie virusal
-vindecarea Rx se produce dup 6-8 sptmni

leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactiv

IDR la PPD
aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma
culturi
-snge (pozitive n 10-20% din cazuri),lichid pleural
-din secreia nazal sau faringian->fr valoare
atg.bacteriene n urin sau secreia nazo-faringian
Evaluare
1.etiologie

ancheta
epidemiolo
gic
debut
stare
general
febr
tuse
semne
fizice
alte semne
radiografie

pneumonie
bacterian
negativ

pneumonie virusal

brusc
alterat

progresiv
moderat modificat

hipertermie
productiv
raluri fine n focar
matitate/submatitate
respiraie suflant
ileus
colaps
-opaciti bine
delimitate,
lobare sau
segmentare
-opaciti multiple
bine
delimitate cu
localizare esp.
central sau la
periferie
-pleurezie
-abces,pneumatocel

moderat/medie
uscat
lipsesc
uneori wheezing

deseori pozitiv

rash
diaree
-accentuare desen
peribronhovascular
-opaciti multiple,greu
delimitate de
esutul pulmonar din jur,cu
localizare
perilobar
-atelectazie subsegmentar
sau de
lob mediu/superior drept

2.

diagnosticul complicaiilor
-insuficien
respiratorie->diagnostic
funcional
(cianoz
central,SaO2 < 90%)
-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae
-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora oral
-pneumatocel->stafilococ aureu
3.
diagnosticul terenului pe care evolueaz boala
-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)
-factori de risc sociali/medicali

de

tip

4.

diagnostic diferenial
-aspect Rx simulat->expiraie,subexpunere,timus,sni
-astm bronic
-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile
-atelectazie/consolidare pneumococic
-aspiraie recurent->reflux gastro-esofagian,fistul eso-traheal
-cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta
-aspiraie de corp strin
-fibroza chistic (mucoviscidoza)
-malformaii pulmonare->chist

Tratamentul pneumoniilor
-necesit spitalizare:
-sugarii < 6 luni
-detres respiratorie
-dificulti n alimentaie
-cianoz,apnee
-suspect stafilococic
-empiem
-tratament igieno-dietetic:
-temperatura = 18-22C;umidificarea aerului
-modificarea poziiei toracelui
-aport suplimentar de lichide
-hidratare i alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie
-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistic
1.
terapie de prim intenie
-nou-nscut < 5 zile->ampicilin + gentamicin
-prematur spitalizat->nafcilin sau gentamicin + vancomicin sau
ceftriaxon
-sugar 3 luni->eritromicin
- 4 luni-5 ani:
-form uoar->amoxicilin sau augmentin sau claritromicin
-form medie sau sever->cefuroxim sau nafcilin + ceftriaxon
- 6 ani:
-form uoar->eritromicin sau claritromicin
-form medie au sever->eritromicin sau cefuroxim
-etiologie stafilococic->oxacilin sau vancomicin
-pneumonie nosocomial->aminoglicozide + cefalosporine generaia III
2.
terapie de continuare
-evoluie favorabil->continuare
-evoluie nefavorabil->schimbare
-durata tratamentului:
-majoritatea pneumoniilor->10 zile
-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile

-complicaii (pleurezie,abces)->3-6 sptmni

-tratamentul insuficienei respiratorii:
-oxigenoterapie
-ameliorarea ventilaiei->fluidificarea secreiilor, drenaj, aspiraia
secreiilor, bronhodilatatoare, ventilaie artificial
-corectarea acidozei
-antitermice
-antitusive->doar n caz de tuse epuizant

Pneumoniile virale
-etiologie:
-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.
-virusuri
care
produc
rar
pneumonii>rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei
-virusuri care produc pneumonii la nou-nscui i imunodeprimai>CMV,v.herpetic,v.rubeolei
-clinic:
-debut precedat de infecii ale cilor respiratorii superioare
-sdr.infecios->febr
-sdr.funcional
respirator->tuse
+/detres
respiratorie
(tiraj,polipnee)
-examen fizic srac
-posibil asocierea altor localizri->laringit,broniolit
-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare
-complicaii:
-suprainfectare bacterian (rar)->dup o perioad de ameliorare
apare agravarea simptomelor, febra,tuse productiv,se pozitiveaz
reactanii de faz acut ( VSH, proteina C reactiv),modificri Rx
sugestive

Pneumoniile bacteriene
Pneumoniile bacteriene
-etiologie:
-nou-nscut->streptococ grup B,enterobacterii
-1-3 luni>chlamydia
-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae
->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma
-forme clinico-radiologice:
1.
bronhopneumonie:
-sdr.toxinfecios,sdr.funcional,sdr.fizic
-sdr.cardiovascular->cord
pulmonar
acut
de
origine
>tahicardie,hepatomegalie de staz,jugulare turgescente
2.
pneumonie franc lobar

hipoxic-

3.

pneumonie complicat->cu pleurezie,cu abces pulmonar

-diagnosticul etiologic:
-orientarea dup criteriul clinico-radiologic de probabilitate
statistic
-semne sau simptome evocatoare:
-piodermit->stafilococ aureu
-otit medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae
-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella
-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia stafilococic

Pneumonia stafilococic
-debut->rinofaringit,pneumonie interstiial
-perioada de stare->stare toxic,paloare
-stadii evolutive radiologice:
pneumonie interstiial
abcedare->opaciti micro/macronodulare,bronhopneumonie
pleurezie +/- pneumotorace
bule +/- pneumotorace
-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,snge
-tratament->oxacilin,cefazolin,nafcilin 3 sptmni
-vancomicin->atb.de rezerv

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis
-cea mai frecvent pneumonie n primele 3 luni de via
-transmitere de la mam prin traversarea filierei pelvigenitale
-debut ntre S3 i S12 de via
-33% din cazuri prezint conjunctivit
-rinit->tuse chintoas;polipnee,tiraj
-fr febr
-evoluie prelungit fr tratament
-Rx->pneumonie interstiial + hiperinflaie
-hipereozinofilie, IgM, IgG
-tratament->eritromicin 14 zile

Pneumonia cu H.influenzae
-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani
-copil->tablou asemntor cu streptococul pneumoniae
-simptome de infecie a cilor respiratorii superioare la debut

-complicaii->pleurezie (50%),meningit (10%),pneumotorace,epiglotit

-tratament->ampicilin + cloramfenicol,augmentin,cefaclor
-vaccin

Pneumonia pneumococic
Pneumonia pneumococic
-25% din pneumoniile bacteriene
-debut brusc
-sugar->detres respiratorie,convulsii febrile
-copil->debut
brusc,febr
mare,toxicitate,pneumonie
segmentar
-pleurezie->20%
-sdr.de secreie inadecvat de ADH

lobar

sau

-rezoluie rapid cu atb.->penicilin

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-bacterie
fr
perete
celular->rezistent
la
penicilin,ampicilin,cefalosporine
-debut pseudogripal (1 sptmn)
-tuse chinuitoare,raluri bronice,wheezing
-Rx->accentuarea desenului interstiial,opacitate
-localizare esp.inferioar i unilateral
-aglutinin la rece (+) n 50-70% cazuri
-manifestri
respiratorii:
-faringit
-otit flictenular
-traheobronit
-manifestri extrarespiratorii:
-cutanate
-musculo-scheletice->artralgii,mialgii
-nervoase->convulsii,encefalit
-hematologice->anemie hemolitic,trombocitopenie
-evoluie natural->3-4 sptmni
-tratament->eritromicin (copii < 7 ani),tetraciclin 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-categorii de risc->prematuri,malnutrii,imunodeficieni
-incubaie->20-60 zile
-clinic:
-afebrilitate
-tuse chinuitoare,moniliform
-detres respiratorie->polipnee extrem,oxigeno-dependen
-secreii aerate
-Rx:
-voalare neomogen,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii
costo-diafragmatice (emfizem)
-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin
-histologic->exudat spumos n alveole,infiltrat interstiial cu celule limfoide
+ plasmocite
-tratament->pentamidin;cotrimoxazol
zile)

(trimetoprim->20

mg/kgc/zi

14