1) EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL

1.1) SIGNOS VITALES

T axilar derecha: 36.8 C
Pulso radial izquierdo: 72 x min
Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones x min
Presin arterial en brazo izquierdo (decbito): 110/80
mmHg
Saturacin de oxgeno: 98%
Peso: 66 Kg.
Talla: 1.60 m.
IMC: 25.78 (peso normal)
1.2) ASPECTO GENERAL
Paciente
que
aparenta
su
edad
cronolgica.
Aparentemente sana, aparentemente en buena estado
nutricional y aparentemente hidratada.
Estado de conciencia: Lcida, orientada en tiempo y
espacio
Lenguaje: Coherente y fludo
Hbito o biotipo: Normolnea
Postura: Decbito dorsal activo
Marcha: Regular y rtmica
Colabora con el examen, aparenta buen estado de
higiene y si est vestida para la ocasin.
No fascies, no mal aliento y no movimientos
involuntarios.
1.3) PIEL
Color de piel triguea, textura lisa conservada,
turgencia y elasticidad conservada, normotrmica.
Aparenta buen estado de higiene. Presencia de nevos
pigmentados: 1 en el borde externo del antebrazo
izquierdo, 2 a nivel del borde interno del brazo derecho
y 1 a nivel de la flexura del codo.
Paciente fue evaluada solo en rostro, antebrazos y
piernas.
1.4) UAS
Uas de las Manos: Consistencia dura y ligeramente
convexas. Aparenta buen estado de higiene. ngulo
ungueal conservado, lecho ungueal rosado y pliegues
periungueales no presentan lesiones. Llenado capilar
menor a 2 segundos.

 Uas de los Pies: Consistencia dura y ligeramente

convexas. Aparenta buen estado de higiene. Lecho
ungueal rosado y pliegues periungueales no
presentan lesiones. Llenado capilar menor a 3
segundos.
1.5) SISTEMA PILOSO
Cabello: Color marrn castao, lacio, delgado, largo
y abundante. No quebradizo, no sequedad y bien
implantado.
Vello Axilar: Negro, corto, delgado y escaso.
Distribucin adecuada segn su sexo.
Vello de Brazos y Piernas: No hay presencia de
estos.
Vello Pbico: No evaluado.
1.6) TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
TCS no es abundante, adecuado para su edad.
Distribucin del TCS adecuada para el sexo femenino de
la paciente. No presencia de lipomas ni abscesos. No
presencia de edema ni efisema.
1.7) LINFTICOS
Ganglios occipitales, postauriculares, preauriculares,
amigdalinos, submaxilares y submentonianos no
palpables ni hipersensibles.
Ganglios cervicales anteriores, cervicales posteriores,
supraclaviculares
y
axilares
no
palpables
ni
hipersensibles.
Ganglios inguinales no fueron evaluados. No hay
linfadenomegalias.

EXAMEN REGIONAL

2.1) CABEZA
CRNEO
Relacin crneo corprea adecuada. Normocfalo,
forma adecuada y volumen adecuado, buen cierre de
fontanelas. No presencia de hundimientos ni
deformaciones ni tumoraciones. Arterias temporales
no dolorosas a la palpacin.
OJOS
Ojos en posicin simtrica, no
exoftalmos.
Conjuntiva: Clara y no petequias.

enoftalmos

ni

Esclertica: Blanca, anictrica y no hemorrgica.

Crnea: Transparente, no cicatrices ni ulceraciones.
Iris: Color marrn oscuro.
Puplas: Color negro, isocricas y reactivas a la luz.
Reflejos: Fotomotor y consensuado conservados.
Corneal no evaluado.
Movimientos extraoculares: conservados
Fondo de ojo, agudeza visual y campos visuales no
realizados.
Prpados: Simtricos, no inflamacin, no edema, no
masas y ausencia ptosis palpebral.
Cejas: Simtricas, abundantes y bien implantadas.
NARIZ
Griega, no aleteo nasal y mucosa color rojo vino.
Palidez +/+++, sin congestin, no presencia de
plipos ni de hemorragias. Tabique desviado
mnimamente en la porcin distal. Olfato conservado
y no dolor a la palpacin de los senos paranasales.
ODOS
Pabellones auriculares de tamao mediano, con
implantacin normal y sin deformaciones.
No secreciones en el conducto auditivo externo, no
dolor a la palpacin a nivel preauricular, mastoideo ni
posauricular.
Otoscopa: CAE sin lesiones, ni lceras ni cicatrices ni
deformaciones. Membrana timpnica en buen estado,
de color gris perlado y se observa el cono luminoso.
Prueba del Reloj: Audicin conservada.
Prueba de Rinne y Weber: No realizadas.
BOCA
Labios: Simtricos, bodes bien definidos, color rosa
plido, superficie lisa, no lesiones ni pigmentaciones.
Paladar: Color rosceo y rugosidad conservada.
Mucosa bucal: Rosa hmeda y sin lesiones.
Encas: Color rosa, sin lesiones, no inflamacin, no
supuracin ni sangrado. Con bordes bien definidos
para cada diente.
Lengua: Hmeda y de color rosceo, con motilidad
conservada y adecuada sensibilidad a los sabores.
Ubicada en la lnea media, simtrica, no dolor a la
palpacin, no lesiones, no ulceraciones ni presencia
de perforaciones.
Dientes: Aparentemente en buen estado de
conservacin e higiene. No prtesis ni aparatos
dentales. Oclusin dental conservada.

vula: De tamao y forma normal, es simtrica y se

eleva de manera uniforme. No inflamacin, no
desviaciones ni lesiones.
Amgdalas: Pequeas y sin enrojecimiento.
Orofaringe: Correctamente irrigada, no signos
inflamatorios, no dolor ni eritema ni lesiones. Reflejo
nauseoso conservado.
2.2) CUELLO
Conformacin cilndrica, simtrica y movimientos
conservados bilateralmente. No dolor la palpacin, ni
lesiones en la piel que lo cubre. Pulsaciones de las
arterias cartidas rtmicas y regulares bilateralmente.
Trquea en posicin central, sin desviaciones y no dolor
a la palpacin. Glndula tiroides de tamao conservado
y no papable. No ganglios palpables ni dolorosos a la
palpacin. Pulso venoso yugular conservado y ausencia
de ingurgitacin yugular en ambos lados.
2.3) MAMAS
No se procedi el examen, por negativa del paciente
2.4) TRAX Y PULMONES
A la inspeccin del trax es simtrico, con dimetro
anteroposterior menor que el transverso. No hay masas
visibles ni deformaciones ni hundimientos. Movimientos
respiratorios de predominio costal, respiracin rtmica,
amplitud conservada y frecuencia respiratorio de 17 por
minuto. Relacin es 3:2:1.
A la palpacin, la expansin torcica es simtrica y con
amplitud moderada, excursin torcica conservada,
frmito pulmonar presente en ambos campos
pulmonares. No dolor a la palpacin, no masas ni
presencia de deformaciones.
A la percusin, resonancia conservada bilateralmente
en todos los campos pulmonares.
A la auscultacin, murmullo vesicular se encuentra
conservado bilateralmente en todos los campos
pulmonares.
2.5) CARDIOVASCULAR
A la inspeccin, no se observa choque de la punta en el
5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular,
tampoco se observan deformaciones en la regin
precordial.
A la palpacin, el choque de la punta es ligeramente
perceptible a nivel de 5 espacio intercostal en la lnea

medioclavicular. La frecuencia cardiaca es de 82 latidos

por minuto.
A la percusin, los ruidos cardiacos son rtmicos y
sincrnicos, en foco mitral y artico perceptibles con
mayor intensidad.
Arterias (pulsos perifricos):
ARTERIA

DERECHA

CARTI
DA

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 67 x
min.

RADIAL

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 72 x
min.

HUMERA
L

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 71 x
min.

POPLTE
A

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 70 x
min.

TIBIAL

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 69 x
min.

PEDIA

Rtmico, de amplitud
conservada y
frecuencia de 68 x
min.

IZQUIERDA
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 67
min.
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 72
min.
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 71
min.
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 70
min.
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 69
min.
Rtmico, de
amplitud
conservada y
frecuencia de 68
min.

Venas: No visibles en rostro, abdomen ni piernas.

Ligeramente visibles en el antebrazo, mano y pie.
2.6) ABDOMEN
A la inspeccin, abdomen plano y de contorno
simtrico, piel del mismo color al resto del cuerpo. No
se observan estras ni cicatrices postoperatorias.

Ombligo invertido de borde regular y sin lesiones. No se

observan pulsaciones articas, ni circulacin colateral,
no movimientos peristlticos, ni masas visibles.
A la auscultacin, ruidos hidroareos de frecuencia 18
por minuto de regular intensidad y presentes en los
cuatro cuadrantes. No soplos vasculares articos ni
renales. No roces heptico ni esplnico.
A la percusin, zona de matidez heptica conservados y
ruidos sonoros casi imperceptibles al percutir los otros
cuadrantes del lado izquierdo.
A la palpacin, abdomen blando y depresible. No
presenta dolor a la palpacin superficial ni profunda.
Borde heptico inferior no palpable, no hepatomegalia.
Bazo y riones no palpables. Vejiga distendida.
No se palpan masas ni tumoraciones.
2.7) ANO Y RECTO
No evaluados, por negativa de la paciente
2.8) GENITOURINARIO
N evaluado, por negativa de la paciente
2.9) SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO, COLUMNA Y
EXTREMIDADES
Marcha: Ritmo y braceos normales. Ausencia de
asimetras y cojera.
Columna vertebral: Alineacin normal. Movilidad de
columna cervical, dorsal y lumbar conservada.
Ausencia de dolor a la palpacin.
Extremidades Superiores: Alineacin normal y
simetra conservada. Sin aumento de volumen ni
deformaciones evidentes. Articulaciones de los
hombros, codos, muecas, metacarpofalngicas,
interfalngicas distales y proximales normales a la
inspeccin. No dolor a la palpacin.
Extremidades Inferiores: Alineacin normal y
simetra conservada. Sin aumento de volumen ni
deformaciones evidentes. Articulaciones de caderas,
rodillas y tobillos normales a la inspeccin, con
rangos de movilidad pasiva y activa conservados, sin
dolor a la palpacin. Pies con plantas simtricas y de
arcos conservados. Articulaciones de tarso y
metatarso normales y sin dolor a la palpacin.
2.10) SISTEMA NERVIOSO
Estado
de
conciencia:
Paciente
despierta,
orientada en tiempo, espacio y persona; escala de
Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6).

 Bipedestacin: Conservada.
Marcha: Rtmica y simtrica, sin alteraciones.
Funcin motora:
o Movimiento voluntario: No parlisis. Destreza,
velocidad y amplitud conservada. Energa
conservada.
o Movimiento
pasivo:
Tono
muscular
conservado,
no
hipotona
ni
hipertona.
Extensibilidad conservada.
o Movimiento involuntario: Reflejos bicipital,
rotuliano y tricipital conservados. Reflejos de
Hoffman y palmomentoniano conservados.
Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial, tctil
grosera y termoalgsica conservados. Sensibilidad
profunda dolorosa y de vibracin conservados.
Coordinacin: Conservada. Prueba de ndice
ndice normal, prueba ndice nariz normal y prueba
tobillo rodilla normal.
Trofismo: Masas musculares conservadas
Signos menngeos: No rigidez de nuca. Kerning - y
Brudzinski NERVIOS CRANEALES:
o Par craneal I: No evaluado.
o Par craneal II: Reflejo fotomotor y consensual
presentes.
o Par craneal III, IV, VI: Pupilas isocricas,
fotorreactivas.
No
diplopas.
Reflejo
de
acomodacin presente.
o Par craneal V: Tonicidad muscular masetero y
pteriogideos
conservados.
Tacto
y
dolor
conservados. Reflejo corneal presente.
o Par
craneal
VII:
Movimientos
faciales
conservados
o Par craneal VIII: Audicin conservada.
o Par IX: Movimientos de deglucin conservados.
Reflejo nauseoso conservado.
o Par X: vula en posicin central, simtrica,
integra, sin desviaciones a la fonacin.
o Par craneal XI: Msculos del cuello de buena
tonicidad
o Par craneal XII: Movimientos de lengua
conservados.
Funciones cerebrales superiores:
o Lenguaje: Conservado, sin alteraciones en el
habla ni en la comprensin.

o Praxia: Organizacin de actividades motoras

conservada.
o Gnosia: Sensorecepcin conservada.