UANL

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO LEN

FACULTAD DE MEDICINA

EQUIPO: 4

SUGEY ALVARADO GAMBOA

LYDIA YAREN CARRIZALES GONZLEZ
CELIA NAYELI DVILA SEVILLA
CYNTHIA ELIZABETH GALLO GARCA
ANDRS GARCA CORTES
KRISTYAM YAMILET JIMENEZ COLINDRES
MARA DEL PILAR MARTNEZ CRUZ
FRANCISCO JAVIER PADRON CRUZ
JENNIFER RAMOS GONZLEZ
ESTEFANIA TOVAR MARTNEZ

INTRODUCCIN
La neuralgia postherptica (NPH) constituye la complicacin ms frecuente del herpes zoster, llegando
muchas veces a incapacitar al paciente, y es definida como la presencia, persistencia o aparicin de
dolor despus de un mes de haberse iniciado el cuadro clnico de herpes zoster. Es considerada como
crnica cuando el dolor se mantiene ms de 4 meses o persiste tras la desaparicin de la lesin
cutnea.

El herpes zoster constituye la reactivacin del virus de la varicela-zoster, el cual es sembrado en los
nervios sensitivos durante un ataque de varicela primaria, generalmente en una etapa temprana de la
vida. Se presenta con o sin cuadro clnico, ante la incapacidad del sistema inmunitario de prevenir la
presentacin del herpes zoster.
El dolor asociado al herpes zoster y a la NPH es neuroptico, debido a que el virus de la varicelazoster se encuentra en el ganglio espinal daando a las neuronas sensitivas y races nerviosas. El
dolor se ubica en el territorio cutneo inervado por la raz nerviosa o neurona sensitiva comprometida
(dermatoma).
Los nervios perifricos descargan impulsos nerviosos espontneamente, tienen menor umbral de
activacin y despliegan exageradas respuestas a estmulos.
Asociado al dolor, descrito como quemante, punzante e intenso, los enfermos refieren sensaciones
anormales a nivel del rea afectada, destacando hiperestesias y parestesias que pueden persistir
durante meses, aos o de forma indefinida. El dolor es el sntoma ms comn por el que los pacientes
con herpes zoster solicitan atencin mdica.
Se estima una incidencia de 1,3-5/1000 personas/ao, con un pico mximo entre los 60 y 70 aos de
edad y se considera la complicacin ms frecuente en personas inmunocompetentes. En personas
adultas la zona ms frecuentemente afectada es la intercostal.
La NPH comparte con otros sndromes dolorosos del sistema nervioso, su resistencia a multitud de
tratamientos.
Un fenmeno neurtico se trata de una inflamacin de una prolongacin axonal de una neurona, o de
un grupo de neuronas que llamamos nervios. Estas prolongaciones conducen entonces informacin
tanto motora como sensitiva.
Una de las causas frecuentes para el desarrollo de este cuadro clnico es la infeccin viral por el virus
herpes zster.
El cuadro se caracteriza por ser extremadamente doloroso. La ubicacin clsica es en el sector del
tronco siguiendo la lnea de distribucin de las costillas, donde se alojan los nervios llamados
intercostales. La lesin drmica puede estar ausente, con mayor razn al comienzo del cuadro, y a
veces durante toda la evolucin, pero cuando se presenta se muestra enrojecimiento del sector
doloroso y ms caractersticamente pequeas ampollas o vesculas.

DEFINICIN
Herpes zoster
Es una enfermedad caracterizada por dolor radicular unilateral de una raz nerviosa y una erupcin
cutnea vesicular que por lo general se limita a la zona de la piel inervada por la raz nerviosa
comprometida. Resulta de la reactivacin de una infeccin endgena por el virus varicela zoster que
ha persistido en forma latente dentro de los ganglios sensoriales despus de un ataque anterior a
varicela.
Neuritis herptica
Un fenmeno neurtico se trata de una inflamacin de una prolongacin axonal de una neurona es una
afeccin que, al comprometer las vas sensitivas, producen dolor.
Una de las causas frecuentes para el desarrollo de este cuadro clnico es la infeccin viral por el virus
herpes zster. Existen otros familiares de este virus que pueden dar este cuadro, sin embargo el ms
habitual es el herpes zster, acantonado en ganglios del sistemas nervioso cercanos a la mdula

espinal, y que quedan all desde el periodo en que somos infectados por el virus, generalmente,
cuando nios, produciendo en ese tiempo la varicela.
Neuralgia postherptica
La Neuralgia postherptica (NPH) es una complicacin del herpes zster agudo; es el dolor continuo a
lo largo de un nervio y de sus ramificaciones por lo comn sin fenmenos inflamatorios. Se caracteriza
por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto por la
erupcin al menos un mes despus de la aparicin de las vesculas.

ETIOLOGA
El virus de la varicela zoster (VVZ) es el principal y nico causante de la neuralgia postherptica.
Solo el 15-20% de los pacientes que padecen herpes zoster padecen neuralgia postherptica.
El virus no es la causa, la causa radica en la debilidad del organismo ; el virus aprovecha esa
debilidad para reproducirse.
Tras la primoinfeccin el virus queda en estado de latencia en las clulas del ganglio de la raz dorsal.
La reactivacin puede acontecer por la depresin del sistema inmune, donde juega un papel
importante la inmunidad celular.
Este se transmite a travs de la va respiratoria y contacto directo con las lesiones.
EPIDEMIOLOGA
El Herpes Zoster es una enfermedad autolimitada, caracterizada por una erupcin drmica vesicular
distribuida en la regin de un dermatoma cutneo, asociado o no a dolor neuroptico. Se produce por
la reactivacin del Virus Varicela Zoster -VVZ-, que permanece latente en los ganglios sensitivos tras
haber padecido la Varicela (infeccin primaria).
La prevalencia anual de neuralgia postherptica (NPH) en la poblacin general se estima en 1 por
cada 10.000 personas. Si se considera la prevalencia en personas que previamente han sufrido de un
ataque de herpes agudo, alcanza valores en el rango de 7% al 27%. El promedio de duracin de la
neuralgia postherptica es de 14 meses, con rango desde 30 das hasta varios aos, generando una
carga considerable de costos y sufrimiento. La neuralgia postherptica es ms prevalente en mujeres.
Algunos factores que contribuyen al desarrollo de neuralgia postherptica son la severidad de la
erupcin y del dolor del herpes agudo.
Factores predisponentes. La edad es un factor que favorece el desarrollo de neuralgia postherptica.
Los ancianos la experimentan con intensidad ms severa, sufren la enfermedad por perodos ms
largos y tienen menos oportunidad de remisin espontnea. Con relacin al efecto de la edad sobre la
prevalencia y la duracin de la neuralgia postherptica se sabe que: el 40% de los pacientes con
herpes tienen ms de 60 aos, el 50% de los pacientes que tienen ms de 70 aos presentan dolor
que persiste por ms de un mes, luego que la erupcin ha sanado (Sadosky 2008).
El impacto de la NPH en la calidad de vida es considerable, pues adems de dolor hay marcada
incapacidad para realizar las actividades cotidianas.

Fisiopatologa
Siempre es difcil exponer los factores fisiopatolgicos de una enfermedad, debido sobre todo a la falta
de estudios que puedan corroborar con exactitud los mecanismos que producen tal proceso. Por lo
tanto, es necesario apoyarse tambin en la clnica para ir desgranando las posibles causas
fisiopatolgicas. ste es el caso del herpes zoster y de la neuralgia postherptica, ya que durante
aos slo podan planearse conjeturas con respecto a las causas que mantienen el dolor.
Es conveniente recordar que la neuralgia postherptica es una complicacin tarda de un ataque
agudo del virus herpes zster. El herpes es una erupcin vesicular desarrollada con distribucin
dermatomrica, en una persona que ha tenido varicela. Luego que la varicela se cura, el virus
varicela zster migra desde la piel hacia el ganglio nervioso de la raz dorsal, donde permanece en
estado de latencia. La respuesta inmune usualmente controla la reactivacin del virus, sin embargo, si
el sistema inmune se debilita (p.ej. por uso crnico de esteroides, transplante de rganos,
quimioterapia, radioterapia, HIV), el virus varicela zster se reactiva y se desarrolla el cuadro
herptico agudo.

El herpes zoster est causado por una infeccin localizada en el dermatoma afecto del VVZ y
representa una reactivacin del virus que ha estado latente en el ganglio sensitivo afectado de la

primoinfeccin. La inflamacin concomitante del nervio perifrico y la piel es, supuestamente, la

responsable del dolor agudo. Por consiguiente, se trata de un dolor de caractersticas tanto
nociceptivas como neuropticas.

El dolor, la hiperalgesia y la alodinia de la neuralgia postherptica pueden deberse a dos mecanismos

fisiopatolgicos diferentes:
a)

a un proceso de sensibilizacin y

b) a un proceso de desaferentacin.
El primer proceso de sensibilizacin ocurre al estimularse los nociceptores perifricos por el proceso
inflamatorio del herpes zoster. Los nociceptores se hallan irritados, sensibilizados a cualquier estimulo,
por lo que producen descargas anormales. Este fenmeno de hipersensibilizacin de los nociceptores
da lugar a la sensibilizacin perifrica. La prolongacin de este estado de descargas o impulsos
continuados aumenta la respuesta de las neuronas del asta posterior frente al estimulo aferente e
incrementa el campo receptivo a este nivel, ocasionando hiperalgesia secundaria y un estado de
alodinia sin una prdida sensitiva acusada del rea afectada.
El proceso de desaferentacin se produce por un dao neuronal tras la reactivacin del VVZ. El
proceso inflamatorio del herpes zoster puede provocar edema, aumento de la presin intrafascicular,
afectacin de la vascularizacin endoneural y, por consiguiente, destruccin neuronal. La prdida de
neuronas aferentes causa una actividad aberrante espontnea de las fibras lesionadas, que genera
un dolor constante en el rea de la prdida sensitiva y, en menor grado, alodinia.
Tambin se han descrito descargas de las neuronas espinales correspondientes a las fibras A
mecanorreceptoras, las cuales contactan con receptores ocupados por fibras C, produciendo
hiperalgesia y tambin alodinia.
Otros dos mecanismos alternativos son:
1.

La regeneracin de los axones lesionados provoca pequeos neuromas con descargas

anormales, impulsos ectpicos de las fibras C lesionadas e inervacin colateral de reas
desnervadas.

2.

Participacin del sistema nervioso simptico, el cual es un importante mediador de dolor sobre
todo en la fase del herpes zoster. En esta fase aguda, la inflamacin provoca estimulacin del

sistema nervioso simptico, que causa una disminucin del flujo sanguneo intraneural, con
hipoxia y edema endoneural consiguientes. Si en condiciones normales la funcin eferente del
sistema nervioso simptico se separa perfectamente de las neuronas primarias aferentes, en
presencia de lesin tisular o neuronal puede existir un entrelazado o acoplamiento entre los
dos sistemas. Consecuentemente, la activacin del sistema nervioso simptico provoca un
aumento de la actividad de las fibras aferentes, con el consiguiente aumento de dolor.
Las mltiples presentaciones clnicas de la neuralgia postherptica se deberan a los diferentes
mecanismos fisiopatolgicos que contribuyen a su desarrollo, siendo importante su conocimiento para
establecer un plan de tratamiento.

FACTORES DE RIESGO
El mayor factor de riesgo para el desarrollo de la neuralgia postherptica es la edad avanzada.
En un estudio de seguimiento se encontraron los siguientes resultados: entre los pacientes menores
de 60 aos, el riesgo de NPH a los tres meses tras la erupcin del zoster es del 1.8% (IC 95%: 0.59
4.18) y el dolor era leve en todos los casos. En pacientes mayores de 60 aos el riesgo de NPH
aumenta: 1.7% (IC 95%: 2.14 6.15), siendo el dolor es generalmente leve o moderado. Despus de
12 meses ningn paciente menor de 60 aos tena dolor severo y solo un 3.3% de los pacientes
mayores de 60 aos tenan dolor moderado.
Los factores de riesgo para padecer una NPH, tras haber sufrido un Herpes Zoster son:

Edad (a mayor edad, mayor riesgo).

Sntomas prodrmicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.).

Severidad de las lesiones dermatolgicas.

Severidad del dolor en el episodio agudo.

Inmunosupresin: (VIH, trasplantados, neoplasias hematolgicas: leucemias y linfomas).

Este tipo de pacientes tienen una mayor frecuencia de aparicin posterior de NPH. As
mismo, tienen una mayor frecuencia de recurrencias de episodios agudos, as como un
aumento del riesgo de diseminacin de la infeccin (cutnea y visceral).

Diabticos con neuropata previa.

Factores psicosociales adversos.

CUADRO CLNICO
Neuritis por Herpes Zoster (NHZ)
En la mayora de los pacientes se presenta como una enfermedad que se autolimita y que no suele
durar ms de dos o tres semanas, con dolor, exantema y malestar en el dermatoma afectado.
El exantema es inicialmente de tipo mculo-papular, que a los pocos das se convierte en vesculas y
costras, que suelen durar de 7 a 10 das. Posteriormente puede quedar cicatrices con zonas de hipo o
hiperpigmentacin.
El dolor suele ser de tipo quemante o ardor, que puede acompaarse de sensaciones descritas como
punzadas o pualadas, y prurito. Puede haber alodinia e hiperalgesia.

En muchas ocasiones el cuadro es tan severo que puede requerir de hospitalizacin para control
efectivo de sntomas, sobre todo el dolor, o cuando se requiere de terapia intravenosa. Cuando hay
compromiso de la rama oftlmica del trigmino o del rea esplcnica, la internacin es obligatoria
Complicaciones. (Aumentan con la edad). Clasificacin:

Neuralgia postherptica (NPH) (8-25%).

Sobreinfeciones drmicas (2,3%).

Oftlmicos: uvetis, queratitis (1,6%).

Neurolgicas: neuropata motora (0,9%), meningitis asptica (0,5%).

tica (sndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parlisis facial) (0,2%).

Alteraciones motoras segmentarias que pueden llevar a discapacidad importante (1-5%).

Neuralgia Post Herptica

La NPH se define como la persistencia de sntomas sensoriales (dolor, parestesias, alodinia) 30 das
despus del comienzo del herpes zoster.
El nervio queda afectado tras la inflamacin y necrosis hemorrgica producida por la infeccin del
VVZ. La movilizacin de partculas virales de los nervios sensoriales a la piel tambin contribuye a la
aparicin del dolor.
No suele haber un periodo asintomtico tras la resolucin de las lesiones cutneas. Se manifiesta
como dolor quemante,
quemante, constante y que suele interferir el sueo. Pueden presentar alodinia (aparicin
de dolor con estmulos normalmente no dolorosos). As mismo, los pacientes pueden presentar reas
de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.
La NPH es la complicacin ms frecuente del Herpes Zoster, su frecuencia vara entre el 0-25%. En
un estudio observacional, se apunta a que la aparicin de NPH, tras el episodio de herpes zoster es
muy poco frecuente en pacientes con edades menores a 50-60 aos. En pacientes con edades
superiores a 60-70 aos, la prevalencia es mayor.

DIAGNSTICO
Para el diagnstico de Herpes Zoster es fundamentalmente clnico.
Pero en ocasiones es preciso confirmarlo mediante pruebas complementarias (que no se suelen usar
en Atencin Primaria). Las pruebas son las siguientes: citodiagnstico de Tzanck (la nica realmente
til en urgencias, por la rapidez de ejecucin y la sencillez de interpretacin); biopsia y estudio
histopatolgico; cultivo del virus; tcnicas de biologa molecular y serologas.
El diagnstico de Neuritis por Herpes Zster es clnico y se realiza basado en la presencia de dolor,
habitualmente intenso, que es la principal y ms importante molestia, y lo que habitualmente lleva a
los pacientes a consultar al mdico. El dolor es unilateral, de tipo neuroptico, que sigue el recorrido
de un dermatoma definido, y que se acompaa de un exantema similar al observado en los casos de
varicela.
Con frecuencia se observan dolor y malestar como sntomas prodrmicos de la enfermedad, y hasta
72 horas antes de la aparicin del exantema, casos en los cuales el diagnstico se torna difcil ya que
este ltimo signo se constituye en el hallazgo semiolgico cardinal.

El diagnstico diferencial debe realizarse con diversas patologas, sobre todo antes de la aparicin de
las lesiones cutneas. Isquemia miocrdica, clico renal, colecistitis, dolor dental y orofacial en
general, pleuresa, diferentes tipos de dolores neuropticos como el secundario a neuropata
diabtica, sndrome doloroso regional complejo, neuropatas por compresin, son slo algunos
ejemplos que se deben tener en mente al momento de elaborar la historia clnica. Se debe tener en
cuenta la posibilidad de un herpes simplex zostiforme, que puede llegar a producir un cuadro clnico
similar.
El diagnstico debe de ser rpido y certero, ya que el uso temprano de antivirales (ventana teraputica
de 72 horas) puede llegar a atenuar la fase inflamatoria aguda, y, adems, disminuir la posibilidad de
NPH.
A la enfermedad se le reconocen tres fases:
-

Herpes zoster agudo. Cuando los signos y sntomas no han sobrepasado los 30 das de
iniciada la enfermedad.

Herpes zoster subagudo. Cuando la sintomatologa dolorosa persiste entre 30 y hasta 120 das.

Neuralgia post-herptica. Cuando el dolor neuroptico persiste despus de 120 das de iniciada
la enfermedad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTNEAS

El diagnstico diferencial hay que realizarlo con distintas entidades y se puede realizar el diagnstico
diferencial de las lesiones cutneas y el del dolor del episodio agudo o de la neuralgia post-herptica.

Imptigo

Eccema herpeticum (causado por el herpes simple)

Enfermedad de mano-pie-boca

Penfigoide y otras enfermedades ampollosas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DEL EPISODIO AGUDO O DE LA NEURALGIA

POSTHERPTICA
Patologa del hueso, msculo o vscera que se sita por debajo del dermatoma afectado: trauma,
neoplasia, fractura, inflamacin (colecistitis, apendicitis), infeccin

Mononeuritis diabtica

Patologa vertebral: aplastamiento, degeneracin, neoplasia

Isquemia cardiaca

Pleuritis

Tabes dorsal

Tratamiento del Dolor en Episodio de Herpes Zoster Agudo (Albrecht MA, 2010; CKS, 2009)

AINES (CKS, 2009): Los AINES por va oral tienen una eficacia modesta a la hora de reducir el dolor
neurlgico agudo en el episodio agudo de Herpes Zoster. En general, para el control del dolor agudo
en el Herpes Zoster se recomienda seguir la escalera analgsica propuesta por la OMS (CKS, 2009).
o Primer Paso: paracetamol. Los AINES parece que tienen una eficacia modesta en el
dolor neurlgico agudo del Herpes Zoster.
o Segundo Paso: combinar al paracetamol un analgsico opioide dbil (p.e: codena).
o Tercer Paso: combinar al paracetamol un analgsico opioide potente (p.e: morfina).

Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas). No se debe utilizar como nica terapia
para reducir el dolor neuroptico agudo, porque el efecto de la terapia antiviral para reducir el
dolor en la neuralgia herptica aguda es modesto. Se pueden utilizar:
o Aciclovir: 800 mg cinco veces/da (7 das). El aciclovir acelera la resolucin del dolor
neuroptico agudo (este efecto es ms evidente en pacientes >50 aos) (Lancaster T,
1995).
o Valaciclovir: 1.000 mg/8 horas x 7 das. El valaciclovir disminuye la duracin del dolor
neuroptico ms rpidamente que el aciclovir (media de das de dolor: Valaciclovir 38-48
das vs. 51 das aciclovir) (Lancaster T, 1995; Whitley RJ, 1996). Adems presenta el
mismo perfil de seguridad que el aciclovir. Un inconveniente del valaciclovir es el mayor
coste respecto al aciclovir.
o Famciclovir: pacientes inmunocompetentes: 500 mg/8 horas (7 das); pacientes
inmunocomprometidos: 500 mg/8 horas (10 das). Es tan eficaz como el aciclovir para
reducir la duracin de la erupcin de las lesiones drmicas y del dolor asociado
(Lancaster T, 1995; Berry JD, 2005). Un inconveniente del famciclovir es el mayor coste
respecto al aciclovir.
o Brivudina: 125 mg/24 horas x 7 das. Demuestra equivalencia respecto al famciclovir
(Wood MJ, 1996) y mayor eficacia respecto al aciclovir (Lancaster T, 2002). La Gua del
CSK no lo plantea como tratamiento estndar (CKS, 2009). Contraindicacin absoluta en
pacientes que reciben 5-fluoruracilo (y otras 5-fluoropirimidinas), por supresin de la
mdula espinal. Solo est comercializada en Europa, no as en otros pases, como
EE.UU (Alper BS, 2002).

Corticosteroides (Albrecht MA, 2010)

o Asociar prednisona al aciclovir disminuye el dolor en el momento agudo y acelera la
resolucin de las lesiones dermatolgicas (Jackson JL, 1997). Sin embargo, tambin se
aprecia que asociar prednisona al aciclovir aumenta la aparicin de efectos secundarios
(Wood MJ, 1996). Este efecto se ha demostrado slo con el aciclovir, y no con otros
tratamientos antivirales (valaciclovir o famciclovir). Otros estudios ms antiguos (Essman
V, 1987; Benoldi D, 1991) y menos extensos que el anterior, no obtienen ningn
beneficio adicional, a pesar de aadir corticoides al tratamiento antiviral.
o Por lo tanto, no se recomienda de rutina aadir corticoides al tratamiento antiviral, debido
a que los potenciales efectos adversos (efectos secundarios) son superiores a los
beneficios a obtener (reduccin del dolor).

Gabapentina (Beutner KR, 1995). Un ECA de muestra pequea da como resultado que una
dosis nica de gabapentina (900 mg) reduce el dolor y la alodinia asociada a la neuralgia
herptica aguda.

Antidepresivos tricclicos (ADT). Una dosis nocturna de ADT, reduce el dolor en pacientes del
herpes zoster agudo (Wareham D, 2005).
o Frmaco de eleccin: amitriptilina. Conviene comenzar con dosis bajas (p.e: amitriptilina
25 mg/nocturno) y tener en cuenta los efectos secundarios y no llegar a dosis altas (p.e:
amitriptilina 75 mg/nocturno) y disminuir la dosis en pacientes ancianos o frgiles (p.e:
amitriptilina 50 mg/nocturno).

A. Prevencin de la Neuralgia Post Herptica

Objetivo: disminucin de la incidencia y la severidad de la NPH.
1.

Quin debera recibir tratamiento antiviral? (Albrecht MA, 2010; CKS, 2009; IHMF,
2006; BSSI, 1995; Gross G, 2003; Wareham D, 2005; Alper BS, 2002; Plaghki L, 2004)

<50 aos: debido a que la incidencia de NPH en los pacientes menores de 50

aos es baja, no se recomienda de manera rutinaria el uso de frmacos antivirales,
salvo condiciones especiales (ver ms adelante).
>50 aos:

Se recomienda tratar a todos los pacientes dentro de las primeras 72 horas

tras la aparicin de las lesiones drmicas.

Documentos de consenso recomiendan tratamiento en aquellos pacientes

mayores de 50 aos que tras 72 horas de comienzo del Herpes Zoster siguen
apareciendo lesiones drmicas nuevas.

Independencia de la edad. Condiciones especiales (CKS, 2009; Alper BS, 2002):

Afectacin oftlmica.

Inmunosupresin.

Sndrome de RamsayHunt (Herpes zoster tico).

2.

Valorar tambin en pacientes con posibilidades de complicaciones

posteriores: afectacin dermatolgica importante (p.e: eccema atpico
generalizado).

Cundo se debera empezar el tratamiento antiviral? (Albrecht MA, 2010; CKS, 2009;
IHMF, 2006; BSSI, 1995; Gross G, 2003; Wareham D, 2005; Alper BS, 2002)

<72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatolgicas: para lograr la mxima
eficacia a la hora de disminuir la severidad de NPH se recomienda comenzar el
tratamiento dentro de las primeras 72 horas tras el comienzo de las lesiones
dermatolgicas.
>72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatolgicas:

3.

4.

5.

No se recomienda comenzar el tratamiento antiviral despus de 72 horas

tras haber comenzado las lesiones dermatolgicas, puesto que la eficacia para
reducir la severidad de NPH es incierta.

Condicionesespeciales (CKS, 2009; IHMF, 2006; BSSI, 1995; Gross G,

2003; Wareham D, 2005; Alper BS, 2002). Debido al riesgo potencial de
complicaciones se recomienda comenzar el tratamiento antiviral a pesar de
haber pasado 72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatolgicas en las
siguientes situaciones:

Afectacin oftlmica.

Inmunosupresin.

Afectacin tica (sndrome de Ramsay-Hunt).

Eficacia de los frmacos antivirales:

La administracin de frmacos antivirales dentro de las primeras 72 horas,

reducen la intensidad del dolor y la duracin de la NPH (Alper BS, 2002; Bowsher D,
1997).

La eficacia de los frmacos antivirales a la hora de reducir la incidencia de NPH

no est claramente establecida. Una revisin Cochrane (Li Q, 2009), concluye que el
aciclovir no reduce significativamente la incidencia de NPH; as mismo, apunta que
no hay datos concluyentes de que los otros antivirales prevengan la aparicin de
NPH.

Frmacos antivirales orales:

Aciclovir (Dworkin RH, 2007; Jackson JL, 1997): 800 mg 5 veces/da x 7-10 das.
En una revisin sistemtica se pudo comprobar que el aciclovir reduce la intensidad
del dolor a los 1-3 meses; sin embargo, los estudios eran demasiado heterogneos
permitir realizar un metaanlisis de los datos.

Valaciclovir (Alper BS, 2002; Hempenstall K, 2005): 1.000 mg/8 horas x 7 das. En
un ECA comparando el valaciclovir con el aciclovir, sugiere que el valaciclovir puede
ser levemente ms eficaz en la resolucin del dolor. A los 6 meses la prevalencia de
la HPH en el grupo aciclovir era del 25,7%, frente al 18,6% en el valaciclovir.

Famciclovir (Alper BS, 2002; Rice AS, 2001). Un ECA (famciclovir a dosis altas:
500 mg/8 horas 750 mg/8 horas durante 7 das, frente a placebo) demostr
disminucin de la duracin de la NPH, pero no encontr disminucin de la incidencia
de NPH; si se evidenci una disminucin de la duracin de la NPH (en pacientes >50
aos): 2,2 meses de media en el grupo del famciclovir, frente a los 5,5 meses del
grupo placebo.

Brivudina: 125 mg/24 horas x 7 das. La Gua del CSK no lo plantea como
tratamiento estndar (CKS, 2009). Contraindicacin absoluta en pacientes que
reciben 5-fluoruracilo (y otras 5-fluoropirimidinas), por supresin de la mdula
espinal; as mismo no se recomienda en pacientes inmunodeprimidos. solo est
comercializada en Europa, pero no as en otros pases como EE.UU (Alper BS,
2002).

Otros frmacos:

Corticoides. No hay pruebas suficientes para concluir que los corticoesteroides

son eficaces y seguros en la prevencin de la neuralgia postherptica (Rice AS,
2001). No se recomienda de rutina aadir corticoides al tratamiento antiviral con el
objetivo de disminuir la incidencia de aparicin de NPH (Albrecht MA, 2010).

Antidepresivos tricclicos (ADT) (Alper BS, 2002). Un ECA con una muestra pequea no aporta
evidencias suficientes de que el tratamiento con amitriptilina en el Herpes Zoster Agudo
prevenga
la
NPH.
TRATAMIENTO PARA LA NEURALGIA POSTHERPETICA
Para poder tratar el cuadro de la neuralgia postherptica se utilizan tanto tratamiento farmacolgico
como el quirrgico, lo cual demuestra la que el tratar este padecimiento no es nada fcil.
En el tratamiento farmacolgico se hace uso de varios tipos de medicamentos y se divide en dos
tipos: el tratamiento de medidas convencionales y el tratamiento de medidas miscelneas.

Tratamiento de medidas convencionales

En el tratamiento convencional se utiliza una gama de diferentes tipos de frmacos los cuales son: los
antidepresivos, los anticonvulsivantes, Antagonistas de los receptores NMDA,
Antidepresivos
Los frmacos ms estudiados y con mayor efectividad probada son los antidepresivos triciclicos en
especial la Amitriptilina.
La Amitriptilina ha disminuido ha disminuido el dolor significativamente hasta en un 70% de los
pacientes, su efecto teraputico es que este frmaco causa analgesia ya que bloquea la receptacin
neuronal de no adrenalina (norepinefrina) y serotonina y potencia la inhibicin de las neuronas
espinales involucradas en la percepcin del dolor. Las dosis necesarias para producir la analgesia son
muy inferiores a las necesarias para el tratamiento de la depresin (con un promedio de 75 mg. al
da).
Una mala respuesta a la amitriptilina se puede asociar a bajas dosis y bajos niveles plasmticos. La
analgesia va aumentando al aumentar la dosis, lo que se relaciona con niveles sricos de amitriptilina
y nortriptilina, este es el metabolito activo de de la amitriptilina, para concluir que el tratamiento es
inefectivo, los niveles sricos de la droga deben mantenerse a lo menos 100mg por 3 semanas, para
lo cual se pueden requerir dosis de hasta 150 mg en algunos pacientes.
El tratamiento se inicia con dosis de 25 a 50 mg en una sola toma al acostarse, pudiendo aumentarse
progresivamente hasta tolerancia o remisin de los sntomas. La dosis mxima es de 150 mg al da.
Los efectos secundarios ms comunes producidos por los antidepresivos tricclicos incluyen sequedad
de la boca y los ojos, estreimiento , embotamiento hipotensin ortosttica, aumento de peso, temblor
e insomnio. Las personas que padecen de arritmia cardaca, o que han sufrido de un ataque del
corazn, o que tienen glaucoma aguda de ngulo cerrado, deben usar una clase diferente de
medicamentos.
Anti-convulsivantes:
Algunos medicamentos que se utilizan para reducir las convulsiones tambin sirven para tratar la
neuralgia post-herptica. Estos medicamentos son eficaces en el tratamiento de una variedad de
sndromes dolorosos en los que predomina el dolor lancinante de carcter paroxstico como en la

neuralgia esencial del trigmino, algunos pacientes con neuralgia post-herptica presentan este tipo
de dolor y en estos estn indicados este tipo de frmacos junto con antidepresivos tricclicos si est
asociado a dolor continuo. Entre entre todos los anticonvulsivantes ms estudiados se
encuentran:Carbamazepina,
encuentran:Carbamazepina, Oxcarbamazepina, Gabapetina, Topiramato y el cido valproico.
Carbamazepina (CARBALAN): el tratamiento se inicia con 100 a 200 mg 1 o 2 veces al da, se
aumentara la dosis lentamente hasta que la dosis ejerza el efecto optimo , que en general es de 400
mg 2 o 3 veces al da.

Oxcarbazepina (ACTINIUM): la dosis recomendad para el tratamiento de dolor neuropatico es de 30

mg /kg/da o 300 a 3000 mg al da dividida en 2 a 3 tomas.

Gabapetina (NOPATIC): este frmaco est indicado para el tratamiento de dolor neuropatico en
pacientes de 18 aos de edad y mayores. Se inicia con una dosis nica de 300 mg. El 2do da 2 dosis
de 300 mg y el tercer da 3 dosis de 300 mg para llegar a de 900 mg /da ,ajustarse si es necesario en
base a la respuesta obtenida hasta una dosis mxima 3600 mg/da.

Topiramato (ARIZIC): Se utiliza como coadyuvante en la terapia en el dolor neuroptico asociado a

analgsicos opioides. Se sugiere iniciar la dosis con 25 mg al da, incrementara semanalmente la
dosis hasta alcanzar un rango de dosis de 100 a 200 mg/da segn la respuesta en el alivio del dolor
este no tiene un efecto analgsico por s solo, es necesario asociarlo con otros frmacos especficos
para el dolor neuroptico.
Dosis para Adultos
Fenitona/fosfenitona
La fenitona, a pesar de que fue una de las primeras drogas usadas como analgsico, ya no se utiliza
por la taquifilaxia y porque se asocia con un perfil de toxicidad particular. El uso prolongado se
acompaa de induccin heptica enzimtica e hiperplasia gingival, algunas de las complicaciones ms
frecuentes. Adems, puede inducir sedacin y alteraciones cognitivas. Sin embargo, es eficaz en la
reduccin del dolor neuroptico en sujetos con neuropata diabtica.
La administracin por va intravenosa puede asociarse con necrosis de piel en caso de extravasacin.
La fosfenitona, un preparado hidrosoluble, es la prodroga de la fenitona con pH casi normal por lo
que carece de dicho riesgo. Parece ser un analgsico eficaz cuando se la usa por va intramuscular o
intravenosa, vas tiles cuando no puede emplearse de manera oral.
Va oral: 3 a 5 mg/kg/da (300 mg diarios) la dosis puede ser ajustada, incrementndola cada 2
semanas. Va intravenosa: 50 mg por minuto, en solucin salina.

cido valproico (EPIVAL ER): Est indicado en el manejo agudo y de mantenimiento del dolor
neuropatico, alodinia, alteraciones sensitivas. Se inicia la dosis con 50 mg por la noche, se incrementa
la dosis semanal hasta obtener respuesta, la respuesta se obtiene, generalmente a la dosis de 1 a 1.5
g/da. Valorar a dosis mayores de 1.5 g, la relacin de los niveles sricos semestrales o ms
frecuentes en la poblacin de edad senil, con poli terapia o con riesgo a alteraciones en el
metabolismo heptico.

Tratamiento de medidas miscelneas.

En este tipo de tratamiento se utiliza cuando el tratamiento convencional no ha funcionado y se puede
dividir en medidas anestsicas y no anestsicas.
Medidas anestsicas: En este mtodo se ha se ha utilizado la aplicacin de anestsicos locales para
disminuir el dolor de la NPH. Estas medidas producen alivio parcial en algunos pacientes y en forma
transitoria, requirindose generalmente aplicaciones repetitivas para mantener el efecto.
En pacientes en que el rea afectada se restringe en un solo dermatoma bien definido puede utilizarse
el bloqueo del nervio perifrico, y en aquellos que se puede identificar un rea bien delimitada de piel
sensible con alodinia, se utiliza lo que es la lidocana subcutnea.

Lidocana: La dosis requerida ser entre 40 a 60 mg como mximo.

Antagonistas de los receptores NMDA,

Ketamina (ANESKET): Est indicada para producir anestesia general por va intravenosa o
intramuscular en procedimientos quirrgicos breves que no requieren relajacin del musculo
esqueltico y en algunas maniobras diagnsticas.

Va intravenosa:1 a 2mg/kg de peso , administrados en forma directa o por infusin a una

velocidad de 500 mg /kg de peso por minuto

Va intramuscular:5 a 10mg/kg de peso

Opioides
Tramadol (TREMEPEN): se encuentra indicado como tratamiento para el dolor neuropatico. Cada
capsula contiene:

Gabapetina ..300mg

Clorhidrato de tramadol 25mg

Desafortunadamente en ambas tcnicas la mejora del dolor es muy breve (horas a das para la
aplicacin subcutnea y algunos meses en el caso de bloqueos del nervio perifrico).

El bloqueo simptico es efectivo en forma transitoria en menos de un 50% de los pacientes, y la

administracin intratecal de esteroides con o sin anestsicos se ha demostrado efectiva
transitoriamente solo en un pequeo porcentaje de los casos

No anestsicos:

Capsaicina al 0.025%: ha demostrado utilidaden la NPH. Esta acta selectivamente en las aferencias
sensoriales nociceptivas de la piel causando deplecin de neuropeptidos (sustancia P) y bloqueo de
estas. Un 80% de los pacientes presenta mejora del dolor con un 55% aproximado de buena a
excelente respuesta. Puede producir irritacin de la zona sin efectos sistmicos. Esta debe usarse de
4 a 5 veces al da, por 4 semanas.

TENS: produce la disminucin del dolor en un porcentaje significativo de los casos, pero la duracin
del efecto no ha sido bien estudiada. El voltaje, duracin de pulso, frecuencia y sitio de aplicacin son
determinados por el paciente.

Tratamientos quirrgicos.
Gran nmero de procedimientos quirrgicos se han probado en la NPH refractara al tratamiento
mdico y son en general tiles en un pequeo porcentaje de los pacientes y por un tiempo limitado.
Procedimientos quirrgicos han surgido desde la piel hasta el SNC. Se ha probado lesionar o resecar
la piel afectada con buenos resultados en menos de un cuarto de los pacientes, los que no han sido
seguidos a largo plazo. Estos resultados han sido similares a los obtenidos con crioanalgesia o
infiltracin local con o sin esteroides, lo que permite suponer que algn proceso perifrico puede
actuar en la perpetuacin del dolor adems de la alteracin a nivel del SNC.
La neurotoma, rizotoma y simpatectoma se han utilizado con resultados similares a los anteriores.
Se han dirigido procedimientos hacia el SNC, realizndose cordotoma, mesencefalotoma,
talamotoma. Los pacientes que tuvieron mejora con estos procedimientos presentaron recurrencia de
la sintomatologa en un plazo variable. Esto sumado a la potencial morbimortalidad limita
enormemente su utilidad.
Una reciente innovacin quirrgica, provocar lesin en el sitio de entrada de la raz dorsal, ha
demostrado utilidad en la NPH. Entre un 50 - 60% de los pacientes a los cuales se ha practicado este
procedimiento, presentaron mejora con permanencia de la analgesia entre 6 y 25 meses. Esta tcnica
ha demostrado mayor utilidad en aliviar ms el dolor superficial y la hiperestesia que el dolor profundo
que suelen tener estos pacientes. No se encontr dficit post-operatorio significativo.
En pacientes con NPH oftlmica la tractotoma trigeminal ha mostrado utilidad.

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