Un om este ceea ce

gndeste n cursul unei zile.

- Ralph Waldo Emerson

PNEUMONIA
NOSOCOMIAL
Cluj iunie05

Penumonia nosocomial (PN)

Pneumonia nozocomial
Pneumonie care apare la 48 ore dup internare n spital
Excluderea altei infecii n incubaie n momentul internrii
La 48 ore de la internarea in A.T.I sau ventilatie asistata
A doua ca frecven ca infecie dobndit n spital

Incidena
5 10% din 1000 pacieni fr risc ,crete de 6 20 ori la
pacienii din ATI (ventilaie mecanic)

Durata internrii n ATI

7 zile 15,8%
14 zile 23,3%

Ventilaie mecanic
Risc de 5% la pacienii ventilai > 5 zile
Risc de 68,8% la pacienii ventilai > 28 zile

Pneumonii bacteriene nosocomiale

Febr, tuse, sput purulent
Imagine radiologic pozitiv
Culturi pozitive (sput, aspirat traheal, exsudat
pleural, snge)
Pentru pacientul asistat ventilator se recomand
metode standardizate de diagnostic
Aspirat traheo-bronic
Spltur bronloalveolar sensibilitate, specificitate
de 70, 100%

PN
Pneumonia nosocomial precoce (pn n 5 zile)

Streptococcus pneumoniae
Staphilococcus aureus meticilin-sensibil
Haemophillus influenzae
Gram-negativi non-rezisteni
E. Coli
Virusuri:-vrs
Klebsiella
-adenovirusuri
Proteus
Enterobacter
Serratia marcenscens

- paragripale
_enterovirusuri

Pneumonia nosocomial tardiv (dup interval de

peste 5 zile)
GERMENII DE MAI SUS plus:
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
Staphilococcus meticilino-rezistent

Factori de risc
Iatrogeni
Proceduri invazive (intubaia, linii vasculare,
cateterism urinar)
Antibiotice profilactic

Adminstrativi
Aer condiionat
Contaminare ap
Staff medical, microclimat

Pacieni cu risc
Boli severe
Imunocompromii
Durata spitalizrii

PN
Infeciile nosocomiale la copil
Inciden mai sczut dect la aduli
Inciden mai mare la nou-nscui i sugari dect la
adoleseni
Inciden mai mare n spitalele universitare dect n cele
nonuniv.
Severitatea bolilor
Numr crescut de proceduri invazive

Frecvena
Franta 3-17%
5% spitalizai SUA
2 milioane cazuri/an
Inciden foarte mare
ATI ari
ATI nou-nscui
ATI pediatrie

Romnia 2003
11.758 cazuri infecii interioare
4750 respiratorii
Bucureti 1042
Iai 905
Vlcea 672
Botoani 601
Cluj 72
Tulcea 2
Prahova 0

Nu poti prinde pstrvi fr

s te uzi.
- Miguel de Cervantes

Etiologie
Asisten ventilatorie
Bacterii gram-negative
Pseudomonas aeruginosa (cel mai frecvent)
Staphilococcus aureus

Insuficien de organ
Bacterii gram-negative (Coli)

Contaminare aer condiionat

Legionella pneumoniae

Obstrucia cilor aeriene

Bacterii anaerobe

Corticosteroizi
Pneumonie cu pneumocystis carinii

Neutropenii
Aspergillus
Candida

Influena agenilor etiologici

specifici
Diferite n funcie de agent
1. Flora oral (pacient ATI) nu cauzeaz
mortalitate semnificativ
2. Gram-negativi endogeni (colonizeaz tubul
digestiv i respirator)
Mortalitate ridicat chiar n caz de terapie
adecvat

Bacterii dobndite exogen (circuite de

ventilaie) mortalitate ridicat
4. Pseudomonas aeruginosa sau acinetobacter
mortalitate peste 40%
3.

Nu este suficient s ai intenii

bune, trebuie s i faci bine.
- Plautus

Terapia antibiotic inadecvat

Terapie inadecvat = rata de deces foarte mare
folosirea initiala a antibioticelor la care
patogenul identificat era rezistent
Luna i colab
Mortalitate de 38% la tratament antibiotic adecvat
Mortalitate de 91% la tratament inadecvat

Rello i colab
Mortalitate de 37% la pacienii tratat inadecvat cu
antibiotice
Mortalitate de 15% la cei tratai adecvat

Patogenez
Bacterii
Aspirat
Inhalare (aerosoli)
Hematogen la distan
Translocatie GI (mecanism recent incriminat)

Patogeneza
Colonizare cu bacili G (- )
ncepe cu modificarea aderenei la celulele epiteliale; aderena
afectat prin: prezena pili, cili, capsula, producere de elastaz,
mucinaz
Deficit de aprare al gazdei
Mediu ( pH, mucin n secreiile respiratorii)
Fibronectina inhibitor aderen bacili G (-)
Malnutriie,afeciuni severe,status postoperator cresc aderena G (-)
Incidenta crescute la :
Comatoi
Tratament antibiotic anterior
Hipotensiune, acidoz
Azotemie
Diabet
Leucopenie
Boli pulmonare preexistente
Tub nazo-gastric, nazo-traheal

Patogenez
Stomacul rezervor bacterian
La pacienii sntoi, cu pH mai mic de 2, puini germeni ajung n
stomac
Creterea pH la aproape sau egal cu 4 crete concentraia germenilor
n stomac
Aclorhidria
Boli ileale, GI, nutriie enteral, antiacide, anti H2, antagoniti pomp
Reflux gasgtroesofagian prezena bilei

Aerosoli umidificare ptrund adanc in cile aeriene inferioare

Bacteriemie (din alte infecii: flebite, adenoidite)
Translocaia
GI lumen
Ganglion
Mezenter

Insuficient cercetate

Patogeneza pneumoniei
nosocomiale bacteriene
Colonizare
Mnu
Mn

COLONIZ
ORO-FARINGE

COLONIZ
GASTRIC

ASPIRAIE

Bacteriemie

INHALARE

Plmn
Aprare deficit

PNEUMONIE

Contaminare
aerosoli

Instrum
Dezinf/
steriliz
Contaminare
Ap,
soluii

TRANSLOCARE GI

Un bun arca nu se cunoate

dup sagei, ci dup int.
-Thomas Fuller

Criterii
Pentru sustinerea diagnosticului de P.N. necesare
realizarea a cel putin unuia din urmatoarele 4 criterii
Criteriul1:La examinarea fizic i stetacustic a
bolnavului sunt prezente raluri crepitante sau zon de
matitate n aria pulmonar
i
din urmtoarele este prezent cel puin un simptom
Apariia unei expectoraii sau schimbarea caracterului
expectoraiei anterioare
Hemocultura pozitiv cu flor microbian patogen
Demonstrarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal ,
prelevat bronhoscopic sau bioptic

Criterii
Criteriul 2: EXamenul radiologic pulmonar al bolnavului
evideniaz un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o
condensare sau formaiune cavitar pulmonar sau o
cointeresare pleural
i
prezena a nc cel puin una din urmtoarele semne:
Secreie purulent pe drenul aplicat al teritoriului atins
Hemocultur pozitiv cu flor microbian concordant cu aspectul
infeciei suspicionate
Infecia demonstrat prin explorri de imagistic (CT, MR sau
echografie)
Izolare aunui virus sau demonstrarea antigenului specific viral din
secreiile tractusului respirator
Determinarea serologic a unui anticorpIgM specific sau creterea de
4 ori a titrului anticorpilor IgG specific din probe perechi
Histologie relevant pentru pneumonie

Criterii
Criteriul 3: la copilul de 1 an sau sub 1 an prezena obligatorie a
cel puin 2 semne din urmtoarele:
Apnee, tahicardie sau bradicardie, detres respiratorie, tuse,
wheezing
i
cel puin una din urmtoarele condiii:
Secreii mai abundente la nivelul cilor respiratorii
Expectoraie nou-aprut sau schimbarea caracterelor expectoraiei
avute
Izolare aprin hemocultur pozitiv a agentului patogen sau
evidenierea serologic a anticorpilor IgM specifice sau creterea de
4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici n probe perechi
Izolarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal, prelevat
bronhoscopic sau prob bioptic
Demonstrarea antigenelor virale din secreia cilor respiratorii
Histologie relevant pentru penumonie

Criterii
Criteriul 4: la copilul de 1 an sau sub 1 an examenul radiologic
evideniaz un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o imagine
cavitar sau de condensare pulmonar sau o cointeresare
pleural
i
cel puin una din urmtoarele
Secreii mai abundente la nivelul cilor respiratorii
Expectoraie nou aprut sau schimbarea caracterelor expectoraiei
avute
Izolarea prin hemocultur pozitiv a agentului patogen sau evidenierea
serologic a anticorpilor IgM specifici sau creterea de 4 ori a titrului
anticorpilor IgG specifici n probe perechi
Izolarea agentului patogen din aspiratul traheal, prelevat bronhoscopic
sau prob bioptic
Demonstrarea antigenelor virale din secreia cilor respiratorii
Histologie relevant pentru penumonie

Examinarile radiologice seriate pot avea o utilitate net superioara fata

de imginile unice

N. D. Sex M, 17 ani, Internat 16.02-13.05.2005

CIROZA HEPATICA AUTOIMUNA DECOMPENSATA
VASCULAR SI PARENCHIMATOS
Absenta markerilor infectiei cu virusuri hepatitice VHB, VHC, VHD,

HIV
autoanticorpi pozitivi: ASMA pozitivi
Terapie cu Medrol 48 mg/zi din Ianuarie 2005

HIPERTENSIUNE PORTALA
hipersplenism hematologic, trombocitopenie, leucopenie
ascita

VARICE ESOFAGIENE GRD I-II

SPLENECTOMIE- 2002
vaccinare antipneumococica, antimeningococica, anti
Haemophilus influenzae

Debut cu 2 saptamani inaintea internarii cu

tuse
Februarie - Martie 2005

Clinic:
stare generala alterata, afebril, somnolent, tuse,
junghi toracic stang/+drept, suflu tubar
laterovertebral stang
matitate la percutie baza Ht stg - pleurezie stg
expectoratie pio-sanguinolenta 200-400ml/zi
ascita
zgomote cardiace asurzite- pericardita (echo)

Paraclinic
leucocitoza (21500-35 400/mmc)
VSH: 6/19 mm, Fibrinogen 600mg%
ALT 115u/l, AST 149u/l, Bilirubina -N, AP: 43%,
NH3 749g%
Ex sputa-pe frotiu 90% PMN, culturi: E. coli,
candida
BK absent in sputa, aspirat traheo-bronsic,
gastric
lichid pleural: PMN 90%, Rivalta ++,
Proteine:3,3g%, fara germeni
HIV negativ, Hemoculturi negativ, AAN negativi
Rx , TC pulmonar

Aprilie Mai 2005

Clinic:
stare generala alterata- satisfacatoare, afebril, somnolent, icter intens
epistaxis recurent tuse, junghi bilateral,
abolire murmur si matitate la percutie tot HTstg - atelectazie- bronhoscopie cu
bronhoaspiratie apoi murmur prezent bilateral bronhofonie 1/2 inf HT stg
expectoratie pio-sanguinolenta 200-400- 800ml/zi
pareza faciala dreapta, pareza membru sup dr. CT CRANIAN>>>>>

Paraclinic
leucocitoza (28 700/mmc)
anemie (8,7g%)
VSH: 50/84 mm, Fibrinogen 511mg%- --normali
ALT 889u/l,- 390u/l, AST 525u/l- 236u/l, Bilirubina T 21,3- 29,21 mg%, Bilirubina D:
20,13- 23,91mg%, AP: 33-45%,
NH3-N, LCR normal
Ex sputa-culturi:-------->>>>
Aspergillus fumigatus cu sensibilitate la: Amfotericina si Voriconazol,
Candida
Rx , TC craniu

01.03.2005

04.03.2005

04.03.2005

10.03.2005

Tratament
ATB:

CFS gen II+Gentamicina

Ciprofloxacina I.v.
Tazocin
Penicilina G + Amikacina+
Diflucan+Metronidazol
Cloramfenicol
VORICONAZOL - 27 zile
Tienam
Ciprofloxacina i.v.
CFS gen II
Ciprofloxacina i.v.

Suportiv
Aldactona, Propranolol

13 Mai 2005 - brusc hematemeza masiva post prandial, pierdere stare

constienta, reanimat, hemoptizie exitus

Precauii standard
Splarea minilor
Se recomand splarea minilor dup contactul cu fluide corporale,
secreii, excreii i materiale contaminate, imediat dup scoaterea
mnuilor, nainte de contactul cu pacienii;
poate fi necesar splarea minilor ntre proceduri la acelai pacient
pentru a preveni contaminarea ncruciat
se utilizeaz un spun obinuit, pentru anumite situaii se utilizeaz un
lichid antiseptic

Mnui
se recomand purtarea de mnui curate nesterile pentru manevre
care presupun contact direct cu snge, diferite fluide, secreii, excreii
i materiale contaminate
se recomand schimbarea mnuilor dup contact cu un material cu
ncrctur mare presupus de germeni
se ndeprteaz mnuile imediat dup ce au fost folosite i se
recomand splarea minilor imediat dup ndeprtarea mnuilor

Precauii standard
Masc, protecie de ochi
se recomand purtarea de masc pentru protecia
ochilor sau a ntregii fee i mai ales a mucoaselor n
timpul procedurilor care presupun mprtierea de
snge, secreii sau excreii

Halat se recomand purtarea de halat curat,

nesteril, mai ales n cazul procedurilor care
presupun mprtierea de fluide, snge, lichide
contaminate
Echipament de ngrijire a pacientului
se prefer echipament de unic folosin n cazul n
care poate fi contaminat cu snge, lichide infectate
echipamentul cu folosin multipl trebui splat i
dezinfectat

Precauii standard
Controlul mediului
se controleaz circuitele interne ale spitalului pentru ngrijire, curenie
i dezinfecia suprafeelor, paturilor, podelei

Lenjeria
se racomand manevrarea, transportul i curarea lenjeriei
contaminate cu snge, i lichide infectate astfel nct s se previn
contactul cu tegumentele, mucoasele, hainele

Medicin ocupaional

evitarea neprii cu ace, bisturie i alte instrumente ascuite

evitarea orientrii vrfului unui ac folosit ctre propriul tegument
se va evita decuplarea acului de la seringa folosit cu mna neprotejat
acele i seringile folosite se depoziteaz n containere speciale,
rezistente la nepturi

Poziionarea pacientului
se izoleaz pacienii posibil contagioi cau care pot contamina mediul
ntr-un fel sau altul
dac nu sunt disponibile rezerve, se va consulta medicul epidemiolog
n aceast problem

Precauii n funcie de calea de

transmitere
Transmitere aerogen
izolarea pacientului
pacientul se interneaz singur ntr-o rezerv cu presiune negativ a aerului
n raport cu zonele nconjurtoare, cu monitorizarea eficienei filtrrii aerului
ua camerei trebuie s fie nchis permanent
cnd nu este disponibil o rezerv, poate fi internat n aceeai ncpere cu
un pacient infectat cu acelai germene

protecie respiratorie
personalul va purta mti de protecie repiratorie
persoanele susceptibile nu vor avea acces n ncperea respectiv
persoanele imune la germene (varicel, de ex), pot intra n ncpere fr
protecie respiratorie

transport
va fi limitat deplasarea pacientului
dac transportul pacientului este necesar, se recomand reducerea la
minim a riscului de mprtiere a picturilor rin purtarea unei mti
chirurgicale

Precauii n funcie de calea de

transmitere
Transmiterea prin picturi
aezarea pacientului
izolare n rezerv
cnd nu este disponibil o rezerv, se recomand internarea
n aceeai ncpere cu un pacient cu acelai germene
aparate de ventilaie i purificare a aerului

masca
se recomand purtarea unei mti cnd se lucreaz cu un
astfel de pacient

transportul
se limiteaz pe ct posibil deplasarea pacientului
dac este necesar s fie transportat, se recomand
reducerea la minim a riscul de a mprtia picturi

Dumnezeu le asigura psrilor

hrana, dar nu le-o pune in cuib.
- P.D. James

Infecii nosocomiale SCUC Grigore

Alexandrescu
2001 total bolnavi 8147
Pediatrie 43
Respiratorii 6
Digestiv 36
Urinar 1

ATI 4
Sepsis 4

Rata IN 0,19

2002 total bolnavi 8401

Pediatrie 54
Respiratorii 7
Digestive 47

ATI 1
Sepsis 1

Rata IN 0, 18

Infecii nozocomiale SCUC Grigore

Alexandrescu
2003 total bolnavi: 8008
Pediatrie 39
Sepsis 1
Digestive 37
Altele 1

ATI (nn) 11
Sepsis 6
Pneumonii 3
Urinare 2

Rata IN 0,19

2004 total bolnavi 9010

Pediatrie 26
Sepsis 3
Respirator 7
Digestiv 16

ATI (+ nn) 8
Sepsis 6
Respirator 2

In 0,13

Munca nu l degradeaz pe om;

doar cteodata oamenii
degradeaz munca.
- Ulysses S. Grant

Secii
Pediatrie 2641

Bucureti 751
Botoani 639
Arge 109
Cluj 10

ATI 1116

Bucureti 643
Iai 251
Cluj 63
Timi 59
Arad 30

Nou-nscui 1157

Bucureti 120
Iai 200
Botoani 102
Bacu 97
Cluj 8

Cnd o singura za cedeaz,

se rupe tot lanul.
- Anonim

Factori de risc - mortalitate

Mortalitate

Vrsta
Tipul, severitatea bolii de baz
Momentul apariiei pneumoniei
Ageni patogeni cu risc nalt
Insuficiena respiratorie
Tratament antibiotic inadecvat
Serviciul A.T.I.

Mortalitate crud
Mortalitatea atribuit infeciilor nozocomiale
Severitatea bolii
Virulena agentului etiologic
Tratament antibiotic inadecvat

n aceasta lume omul trebuie

s fie ori ciocan, ori nicoval.
- Henry Wadsworth Longfellow

A.T.I.
Ventilaie asistat risc de 6 21 ori mai mare dect un
pacient care nu primete respiraie asistat
Portajului germenilor
Depresia mecanismului de aprare
Acces direct n cile aeriene inferioare dislocarea
germenilor
Colonizare ncruciat via mn
Patogenii nozocomiali sunt observai n spital
n special n seciile de terapie intensiv
splat mini
Transmisie via mn (aspirat traheal)
manui
Aspiraie traheal, manipulare ventilator
Contaminare prin instrumentar
Nebulizare
pacient - pacient
Diagnostic (bronhoscop, spirometru)
corp CAI (via
mn)

Prevenirea colonizarii-ATI(1)
Colonizarea tract resp precede P.N.
Surse exogene: aspirare bacteriilor din
mediu(maini personal),penetrare(sp.
pleural)
Surse endogene:aspirare continut
esof/gastric,hematogena
Altele:alterare epiteliu resp-creste
aderenta bact.,reducerea cl.mucociliar
Deficit imun al gazdei

Prev colonizare(2)
Mentinere pH gastic la 2- atentie la
antagonisti H2
Intubatia orala de preferat,nazala(sinuzita
nosocomiala)
Aspirarea secretiilor subglotice
Reflux duodenal-aspirarecu tub nasgastric
Evitarea sedarii excesive,pozitie semisz

Prev.coloniz(3)
Modularea raspunsului gazdei:
-Agenti imunosupresori ,citotoxici
-Suport nutritional malnutritia ,Tub jejunalm
-Nutrienti:Aa Arginina,glutamina,nucleotide
-Medicamente:Interferon g(im aerosoli)
-IL12ThI(animale)
-Fact.stim.granulocitar(anim)

Masuri ATI
Igiena:spalat pe maini, manusi,dezifectanti
Echipament ventilator
Decontaminare digest selectiva:ipoteza
rezistentei colonizarii flora anaerba protejaza impotriva fl .gram negative,mixtura cu
atb(tobram.amfoterB) orofarige,stomac,
Ceftrixon I.v
Terapie ATb adecvata

Ca s culegi roadele trebuie

s te urci in pom.
-Thomas Fuller

Terapie adecvata
Date de rezistenta locala,nationala
Prompt
Severitatea bolii(bacterii multirezistente)
Atb cu spectru larg la inceput-date
microbilogice 24-48 ore,apoi
Monoterapie
Gram negativi endogeni(tub digestiv,ap
resp.sup. ,circuite ventilator)

Terapie empiric raional

Antibiotice cu spectru larg
Penumonii cu apariie precoce
Cefalosporine gen.II,III
-lactamine inhibitoare de -lactamaz
Fluorochinolone sau clindamicin
Aztreonam

Pneumonii cu apariie tardiv

Cefalosporin de generaia a III-a sau
aztreonam,linezolid
Aminozid / ciprofloxacin
Imipenem, meropenem

Terapie adecvata
Terapie de continuare(reescaladeare)
Monoterapie(date bactriologice)
Imipenem,meropenem,piperacilin/tazobact
ciprofloxacina
Timp scurt(7zile)
Educatie pacient

Terapie adecvata
Abordarea planificata proactiva a terapiei
Schimbarea prin rotatie a atb
Tratarea consecutva cu diferite atb in
aceiasi perioada de timp
Scurtarea duratei- raspuns clinic gram!!!!gram(+)-in studiu
Ex:24-48 ore Spectru larg apoi
monoterapie 7 zile

Concluzii
Pneumnia nosocomiala problema de
sanatate publica morbiditate,mortalitate
Bacterii multirezistente la pacienti ATI
Diagnostic stabilit cu multerezerve
Masurile de preventie esentiale pentru
aparitia lor
Tratamentul antibotic prompt, spectru
durata ,adecvat

PN
Regimul cu un singur ATB cu spctru larg
-acelasi progn?
-rezistenta bacteriana?
-reduce evolutia?
-durata terapiei optime in ATI?
-Terapia de continuare va duce la
progn bun,controlul rezistentei?

Viata omului este o lupt

permanent pentru a exista, cu
sigurana de a fi nvins.
- A. Schopenhauer