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Procedimiento
Se realiza en pabelln o en la unidad de cuidados intensivos, donde la
ventilacin del enfermo pueda ser controlada y mantener una tcnica
asptica ptima.
Se realiza una incisin quirrgica entre el 2y el 3 anillo traqueal
Luego de exponer la trquea, se introduce una sonda de traqueostoma
con manguito de tamao apropiado.
El manguito es un anexo inflable a la sonda de traqueostoma diseado
para ocluir el espacio entre las paredes traqueales y la sonda, lo cual
permite la VM eficaz y minimiza el riesgo de aspiracin
La sonda de traqueostoma, se mantiene en su sitio con cintas atadas
alrededor del cuello del paciente.
Se coloca un apsito o gasa estril entre la sonda y la piel para absorber
el material drenado y reducir el riesgo de infeccin.
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA
Las complicaciones incluyen:
Sangrado.
Neumotrax.
Embolia gaseosa.
Aspiracin.
Enfisema subcutneo o mediastnico.
Dao al nervio larngeo recurrente.
Penetracin en la pared traqueal posterior.
Tumores larngeos
Los tumores larngeos pueden ser benignos o malignos.
Los tumores benignos, son:
Papilomas.
Ndulos.
Plipos.
Las personas que tienen riesgo de sufrir tumores larngeos benignos,
son aquellos que hablan, gritan o vocalizan en tono alto o bajo de forma
habitual, abusando de la voz.
Los ndulos de las cuerdas vocales llamados ndulos del cantante.
Tambin lo pueden presentar animadores y personas que hablan en
pblico.
El desarrollo de plipos en la cuerdas vocales, puede estar determinado por:
El abuso de la voz.
El tabaquismo.
Irritacin crnica por contaminantes ambientales
Los tumores malignos de laringe son raros.
FACTORES DE RIESGO
El cncer de laringe es 4 veces ms frecuente en varones que en
mujeres.
El cncer de laringe se suele desarrollar entre los 50 a 70 aos.
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES
Tumores Benignos
Los papilomas, son pequeos crecimientos verrugosos y son
considerados de origen viral.
Los plipos y ndulos, se pueden desarrollar en las cuerdas vocales de
la laringe, como consecuencia de un abuso de la voz
Los ndulos aparecen como lesiones pares en los bordes libres de las
cuerdas vocales.
La ronquera y la voz entrecortada, son manifestaciones de estos
tumores benignos
Cncer de Laringe
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno ms frecuente en la
laringe.
A travs de los aos, la mucosa de la laringe sufre cambios, ya que, se
somete a la accin de irritantes como el humo del tabaco.
Aparecen lesiones precancerosas, que a la observacin son unas placas
blancas, llamadas Leucoplasias .
Existen otras lesiones llamadas Eritroplasias, son unas placas rojas y
aterciopeladas. Son una fase ms avanzada del desarrollo del cncer.
La lesin cancerosa inicial es llamado Carcioma in situ (CIS).
Es superficial y las clulas malignas sustituyen la cubierta epitelial, sin
infiltrar los tejidos profundos.
Si el CIS no es tratado, la mayora se convierte en carcinomas
epidermoide.
El cncer de laringe se disemina por invasin directa de los tejidos
circundantes y por metstasis.
Puede haber metstasis pulmonar.
Es raro que OTROS cnceres metastaticen en la LARINGE.
Radioterapia
Es el tratamiento de eleccin para el carcinoma larngeo precoz.
La radiacin rompe el ADN de las clulas, provocando su muerte.
Es eficaz en el tratamiento de cncer gltico y su frecuencia de curacin
es igual a la quirrgica.
Conserva la voz pero puede afectar su tono o timbre.
Se puede combinar con la quimioterapia en los tratamientos de los
carcinomas larngeos ms avanzados.
Casi 2/3 de los pacientes con cncer invasivos localmente pueden evitar
la laringectoma total si se tratan con quimioradioterapia.
La supervivencia es similar a la laringectoma total.
La radioterapia se puede combinar con ciruga para destruir la clulas
cancerosas residuales o como tratamiento paliativo de los tumores
evolucionados.
Quimioterapia
Se utiliza combinada con radioterapia como tratamiento primario de
algunos tumores malignos de laringe.
Como tratamiento de metstasis a distancia.
Como tratamiento paliativo en tumores no resecables.
CIRUGA
Depende del tamao, la localizacin, la capacidad de infiltrar del tumor
en la laringe y las estructuras circundantes.
Alteracin de la deglucin.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad, es la consecuencia
de una disfuncin respiratoria grave.
Se define por los valores de los gases arteriales.
Son indicativos de insuficiencia respiratoria, una concentracin arterial
de O2 (PaO2) inferior a 50-60 mmHg y una concentracin arterial de
dixido de carbono (PaCO2) mayor a 50 mmHg.
Los pacientes con EPOC avanzado, pueden estar despiertos y activos
con valores G.A. , que reflejaran una insuficiencia respiratoria en una
persona con funcin respiratoria previa normal.
En los pacientes EPOC, un descenso sbito de las concentraciones
sricas de oxgeno, junto a un aumento de las de CO2, indica el
desarrollo de insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria puede ser por una ventilacin alveolar
inadecuada (hipoventilacin).
Una alteracin del intercambio gaseoso.
Desequilibrio de la ventilacin-perfusin.
La causa ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es el EPOC.
Los trastornos pulmonares, lesiones torcicas, traumatismos por
inhalacin, trastornos neuromusculares y cardiopatas, pueden producir
una insuficiencia respiratoria.
FISIOPATOLOGA
La insuficiencia respiratoria se puede distinguir por una hipoxemia
primaria o una combinacin de hipoxemia e hipocapnia
Medicamentos
Los frmacos del tratamiento de la insuficiencia respiratoria dependen
de la causa de base y de la necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica.
Se pueden administrar frmacos betaadrenrgicos y anticolinrgicos, a
travs de un dispositivo de inhalacin para favorecer la broncodilatacin.
Se puede administrar por un nebulizador y/o por va intravenosa.
Se utilizan corticoesteroides administrados por inhalacin o por IV, para
reducir el edema de las vas respiratorias.
Se administra tratamiento antibitico frente a cualquier infeccin.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica, es preciso utilizar
sedantes y analgesia para reducir el dolor y la ansiedad.
En algunas ocasiones el impulso respiratorio del paciente compite con el
respirador a pesar de la sedacin,
lo que reduce su eficacia e
incrementa el trabajo respiratorio, siendo necesario utilizar un inhibidor
neuromuscular para inducir la parlisis e inhibir la capacidad de respirar.
Oxigenoterapia
Su objetivo es revertir la hipoxemia en la insuficiencia respiratoria
aguda.
Se pretende alcanzar una saturacin mayor o igual a 90%, sin la
aparicin de los efectos txicos del oxgeno..
El volumen de 1 a 3L de oxgeno por naricera u O2 al 28% por mascarilla
venturi pueden corregir la hipoxemia en el EPOC avanzado.
Los pacientes que esta afectada la capacidad de difusin (neumona o
SDRA), pueden requerir O2 a concentraciones del 40% al 60%.
Concentraciones ms altas de O2, se utilizan por periodos breves para
evitar la toxicidad del O2.
Concentraciones altas mantenidas de O2, alteran la sntesis del
surfactante, produciendo una menor distensibilidad pulmonar (facilidad
de insuflacin).
Puede aparecer SDRA o atelectasia por absorcin.
Cuando la insuficiencia respiratoria se produce por hipoventilacin o los
dispositivos habituales de administracin de O2 no logren corregir la
hipoxemia, se debe utilizar una mascarilla ajustada para mantener una
presin positiva continua en las vas respiratorias (PPVCR).
El PPVCR incrementa el volumen pulmonar, abre los alveolos colapsados,
mejora la ventilacin de los alvolos mal ventilados y mejora la relacin
ventilacin/perfusin.
Manejo de las vas respiratorias
Cuando el paciente presenta una obstruccin de las va respiratoria, se
puede insertar un tubo endotraqueal desde la boca o nariz hasta la
Ventilacin mecnica
Indicada cuando la ventilacin alveolar sea inadecuada para mantener
las concentraciones sricas de O2 y CO2.
Indicaciones de VM:
Apnea o insuficiencia ventilatoria aguda.
Hipoxemia que no responde a la oxigenoterapia como nico tratamiento.
Aumento del trabajo respiratorio con aumento de la fatiga en el
paciente.
El indicador ms frecuente de soporte ventilatorio, es la fatiga de la
musculatura utilizada para respirar.
Pueden causar una insuficiencia ventilatoria aguda, la sobredosis de
estupefacientes, trastornos neurolgicos, lesiones de la pared torcica y
los problemas de las vas respiratorias, como asma o EPOC grave.
La oxigenacin adecuada a pacientes afectados con trastornos que
inciden en la perfusin alvelo-capilar, como contusin pulmonar,
nutricin y SDRA, pueden depender de la VM.
La ventilacin con presin positiva expande el volumen pulmonar,
facilita la distribucin del lquido del espacio alveolar hacia el intersticial
y reduce la demanda de O2 provocada por el trabajo respiratorio.
Tipos de respiradores
Respiradores de presin negativa:
Crean una presin negativa (subatmosfrica) externa para expandir el
trax hacia afuera y forzar la entrada de aire a los pulmones.
Se utilizan en pacientes con trastornos neuromusculares, que alteran la
capacidad de mantener una ventilacin adecuada.
Puede causar un
neumomediastino.
enfisema
subcutneo,
un
neumotrax
un
Efectos cardiovasculares:
La ventilacin con presin positiva produce un aumento de la presin
intratorcica, que puede alterar el retorno venoso al corazn y el llenado
ventricular provocando una disminucin del gasto cardaco.
La disminucin del gasto cardaco puede influir indirectamente en las
funciones hepticas y renal.
Efectos gastrointestinales:
Se asocian a la VM prolongada.
Pueden formarse lceras por estrs, que ocasionan hemorragias
gastrointestinales indoloras.
Las fugas de aire del T.E.T pueden producir distencin gstrica, se puede
instalar una SNG para evitar el vmito.
Puede haber estreimiento por disminucin de la movilidad gstrica.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Ventilacin espontnea alterada
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Riesgo de lesiones
o La hipoxemia y la hipercapnia influyen en el nivel de conciencia.
o El T.E.T y la VM puede producir traumatismo traqueal y pulmonar.
o Evaluar el nivel de conciencia (NDC), orientacin y percepcin de la
realidad.
o Estado de las mucosas bucal y nasal.
o Sistema cardiovascular.
o Sistema gastrointestinal.
o Sistema genitourinario.
Piel y extremidades
o Informar cualquier cambio en el estado del paciente.
o Realizacin movimientos pasivos en cama cada 4 u 8 horas.
o Mantener limpia, seca y lubricada la piel. Adems de mantener la ropa
de cama sin arrugas.
o Proteger las zonas de apoyo y/o utilizar colchn antiescara.
o Eleve barandas de la cama y asegure contenciones (si lo requiere).
o Administracin de inhibidores del receptor de histamina H2.
Ansiedad
o La ansiedad se intensifica debido a la presencia de T.E.T
o la
traqueostoma, VM, elementos invasivos, inhibicin neuromuscular y la
parlisis de los msculos voluntarios.
o La ansiedad puede aumentar con el temor a la dependencia de la VM y
la capacidad de llevar una vida normal.
o Idear un mtodo de comunicacin con el paciente.
o Incentivar a las familia y amigos para que lo visiten, le hablen.