Tudorache Cosmin

Khasa Fahad
Pacient N.D. in varsta de 46 de ani fost fumator, aflat in sevraj de 2 luni, se
interneaza prezentand dureri la nivelul hipocondrului drept cu iradiere
epigastrica si posterioara aparute mai ales noaptea, trezind pacientul din
somn si avand o durata de aproximativ 6 ore. Durerea se amelioreaza
partial la administrare de Controloc si Nospa.
Durerea a debutat in urma cu aproximativ 8 luni, pacientul avand mai
multe episoade in perioada februarie-octombrie 2016 pentru care a
solicitat serviciul de urgenta in repetate randuri. In cadrul serviciului de
urgenta pacientul a efectuat endoscopii si ecografii abdominale fiind
diagnosticat cu gastroduodenita si i s-au recomandat urmatoarele:
sistarea consumului de bauturi alcoolice, oprirea fumatului, urmarea unui
regim hipolipidic si administrarea simptomatica de Nospa (1-0-1) si
Controloc (1-0-0). In timpul episoadelor dureroase pacientul este afebril.
Pacientul a continuat sa aibe dureri cu aceleasi trasaturi chiar si in timpul
regimului alimentar hipolipidic si acuza episoade de tranzit intestinal
accelerat si meteorism post prandial fara prezenta altor evenimente
digestive ( fara melena sau hematochezie , varsaturi sau hemoragii
digestive superioare).
Pacientul nu prezinta antecedente heredo colaterale semnificative iar din
antecedentele personale patologice aflam ca pacientul a suferit o
hemoroidectomie in urma cu 10 ani cu evolutie favorabila post operatorie
si litiaza renala dreapta.
La examenul obiectiv abdomenul este nedureros spontan, mobil cu
respiratia, destins prin panicul adipos avand o sensibilitate crescuta in
hipocondrul drept. Ficatul are marginea inferioara la rebord, splina este
nepalpabila iar semnul Murphy negativ. Faciesul pacientului este
necaracteristic, tegumentele sunt normal colorate (anicterice) si fanerele
sunt trofice, fara modificari. Pacientul este echilibrat hemodinamic, TA:
110/70 mmHg, alura ventriculara 66 batai/minut si frecventa regulate.
In urma anamnezei si examenului obiectiv am considerat ca diagnostic de
etapa colica biliara recurenta de cauza litiazica. Pentru confirmarea acestui
diagnostic se vor efectua urmatoarele proceduri: o noua ecografie
abdominala, o endoscopie si se va recolta sange in vederea efectuarii
analizelor biochimice si hematologice.
La ecografia abdominala se descrie un colecist septat infundibulocorporeal, destins, cu depozite colesterolice atasate de pereti si
microcalculi liberi in lumen cu un diametru de 3mm. Ficatul este
hiperecogen fara formatiuni, avand dimensiuni normale (Lobul stang:62
mm, Lobul drept 130 mm). Diametrul venei porte este 14,5 mm iar cel al
CBP: 7,5 mm. Pancreasul ese hiperecogen, fara formatiuni iar splina are

dimensiuni normale. La nivelul rinichiului drept este descris un calcul

situat la nivelul calicelui mediu cu dimensiunea de 9 mm cu un indice
cortico-medular normal.
In cadrul analizelor biochimice se remarca lipsa sindromului colestatic
(bilirubina serica directa si bilirubina totala in limite normale, Gamma
Glutamil Transpeptidaza cu valori in limite normale, urobilinogen normal),
lipsa sindromului de hepatocitoliza (TGO si TGP cu valori in limite
normale), enzime pancreatice in limite normale (Amilaza si lipaza serica) si
lipsa sindromului anemic. Valoarea colesterolului seric total este 196mg/dL
fiind la limita superioara a normalului. Valorile leucocitelor si a Proteinei C
reactive sunt in limite normale sugerand absenta unui sindrom inflamator
sau infectios.
Remarcam o valoare crescuta a glicemiei (127 mg/dl) pentru care vom
repeta analiza a jeun si se va masura valoarea hemoglobinei glicozilate in
vederea diagnosticarii unui posibil diabet zaharat in ciuda lipsei corpilor
cetonici sau a glucozei in sedimentul urinar.
La examenul endoscopic se deceleaza o ulceratie la nivel duodenal si
prezenta unui diverticul intestinal ambele nefiind anterior precizate in
cadrul examinarilor endoscopice efectuate in serviciul de urgenta la care
pacientul a apelat in timpul manifestarilor dureroase.
In urma examenelor clinice, paraclinice si a anamnezei am considerat ca
diagnostice pozitive colica biliara de cauza litiazica si ulcerul duodenal.
Diagnosticul de colica biliara de cauza litiazica este sustinut prin
urmatoarele elemente clinice si paraclinice: durerea tipica de colica biliara
cu debut brusc, la cateva ore dupa masa, localizata in epigastru si
hipocondrul drept ,de intensitate severa ce nu se amelioreaza la
schimbarea pozitiei si prin evidentierea ecografica a microcalculilor.
Prezenta ulcerului duodenal este sugerata atat clinic prin caracterele
simptomatologiei pacientului (durerea de intensitate mare in epigastru
aparuta nocturn ce se amelioreaza prin administrarea de Controloc) si mai
ales endoscopic prin vizualizarea directa a leziunii ulcerative de la nivel
duodenal.
Intrucat manifestarea clinica a pacientului este sugestiva atat pentru
colica biliara cat si pentru ulcerul duodenal, iar la examenul endoscopic si
ecografic se confirma ambele afectiuni nu se poate exclude prezenta
concomitenta a acestora .
Diagnosticul diferential al acestor afectiuni se face cu pancreatita acuta
(exclusa in acest caz prin valorile normale ale enzimelor pancreatice
dozate in serul pacientului si prin stuctura normala a pancreasului descrisa
ecografic). Semne sugestive pentru colangiocolita nu au fost decelate nici
la exemenul clinic (lipsa triadei Charcot stare afebrila si lipsa icterului)
nici prin examinarile paraclinice (aspectul ecografic al colecistului nu
sugereaza inflamatia peretilor, proteina C reactiva de valoare normala,

bilirubina serica directa si bilirubina totala in limite normale, Gamma

Glutamil Transpeptidaza cu valori in limite normale, urobilinogen normal).
In ceea ce priveste tratamentul acestor afectiuni se va avea in vedere mai
intai tratarea ulcerului duodenal pentru prevenirea complicatiilor posibile
de tipul: perforatie, pneumoperitoneu, stenoze de organ sau hemoragii
digestive. Astfel se vor lua masuri igieno dietetice ( 3 mese pe zi,
interzicerea consumului de alcool si a fumatului) si farmacologice:
Ompeprazol 20 mg (1-0-0) timp de 3 saptamani, iar daca se pune in
evidenta prezenta Helicobacter Pylori se va administra concomitent si
Amoxiciclina 1g + Claritromicina 0.5g+ Metronidazol 0.5g o data pe zi
timp de 7 zile. Dupa cele 3 saptamani se va repeta endoscopia urmand ca
in functie de rezultatul acesteia sa se adopte o noua atitudine terapeutica
astfel: daca se observa in continuare prezenta Helicobacter Pylori se va
administra Levofloxacin 0.5g o data pe zi si Omeprazol 20 mg (1-0-1) si
Amoxicilina 1g de 2 ori pe zi timp de 10 zile urmand a se reface
endoscopia pentru re-evaluarea leziunii ulcerative. In cazul unui raspuns
negativ la tratament se va avea in vedere tratamentul chirurgical.
Litiaza biliara va fi tinuta sub control fiind indicat tratament medicamentos
cu Ursofalk 4cp/ zi timp de 6 luni-2 ani iar daca simptomatologia
dureroasa continua si dupa rezolutia ulcerului duodenal se poate avea in
vedere componenta strict biliara ca fiind cauza discomfortului pacientului.
In acest caz se impune tratamentul chirurgical pentru preventia
eventualelor complicatii ale acestui sindrom : colecistita cronica, colangita,
icterul obstructiv, pancreatita acuta sau ciroza biliara secundara. S-a
observat ca aproximativ 5-10% din pacienti colecistectomizati dezvolta ca
si complicatie a procedurii chirurgicale o diaree cronica ce poate fi tinuta
sub control cu antidiareice (Loperamida la nevoie).
Evolutia pacientului sub tratamentul indicat ar trebui sa fie buna atat pe
termen lung cat si pe termen scurt atat timp cat acesta este compliant si
urmeaza regimul igieno dietetic mentionat anterior.
Particularitatea acestui caz consta in existenta concomitenta a ulcerului
duodenal si a litiazei biliare ce au o simptomatologie asemanatoare
ducand la o dificulatate in diagnosticarea precisa a cauzei durerii
pacientului. Rezultatele neconcludente ale primelor examinari paraclinice
realizate in cadrul serviciului de urgenta au dus la o reorientare a
diagnosticului si a atitudinii terapeutice, fapt ce a intarziat si mai mult
diagnosticul pozitiv.