Sunteți pe pagina 1din 7

Epilepsia sau crizele comitiale

Este un ansamblu de semne neurologice caracterizate clinic prin crize paroxistice de durata limitata cu revenire la normal.
Dpdv EEG descarcari ritmice si repetate ale unor neuroni de la nivelul scoartei cerebrale.
Aceste crize sunt determinate de o activitate anormala a neuronilor. In timpul crizelor K extracelular creste iar Ca
extracelular scade. Aceste modificari ionice se repercuta asupra metabolismului neuronal, excitabilitatii neuronale si
asupra elaborarii de neurotransmitatori.
Aparitia crizelor paroxistice in creier este consecinta unor modificari ale unor mecanisme cum ar fi
- Scaderea mecanismelor inhibitorii in special inhibitia sinaptica determoinata de ac gama amino butiric
- Cresterea proceselor excitatorii la nivel sinaptic detreminate de fractiunea N-metil de aspartac.
In geneza crizelor epileptice sunt incriminati 2 factori
1. Prezenta unei particlaritati functionale a creierului de a realiza un prag convulsivant scazut (predispozitia
epileptica)
2. Existenta unei leziuni anatomice sau biochimice asa numita leziune epileptica care este capabila sa descarce in
anumite conditii (leziunea epileptica)
Etiologia epilepsiei
1. Epilepsia primitiva (genuina) unde nu exista o cauza anume
2. Epilepsia secundara unde se poate decela clinic sau PC o leziune epileptogena determinata de mai multi factori
(cauze)
Prenatale
Infectii materne : rubeola, toxoplasmoza
Traumatisme abdominale materne
Intoxicatii materne
DZ
Natale
Traumatisme craniene fetale determinate de aplicatii de forceps
Anoxii cerebrale fetale determinate de un travaliu prelungic
Circulara de cordon ombilical
Postnatale
Infectii : meningite, encefalite
Anoxii cerebrale determinate de malformatii cardiace sau ale creierului
Traumatisme craniene penetrante (in special)
Tumori cerebrale in special benigne cu localizare supratentoriala meningioame in special (ele
dau 50% crize de epilepsie)
AVC : malformatii vasculare cerebrale
Infectii cerebrale : meningite, encefalite, tuberculoame, parazitoze cerebrale
Boli degenerative neurologice : degenerescenta hepato-lenticulara
Clasificarea crizelor epileptice (internationala)
tine cont de clinica si modificarile EEG ale crizelor. Exista 4 grupe
1. Crizele partiale (localizate)
a. Simple
Cu semne motorii
Crizele Jacksoniene motorii
Crizele adversive oculare
Crizele de arie motorie suplimentara

Cu semne senzitive
Crizele Jacksoniene senzitive
Cu semne senzoriale
Criza vizuala elementara

b. Complexe (Epilepsia temporala)


Crize psihosenzoriale
Crize psihomotorii
Modificari paroxistice ale constientei
c. Secundar generalizate
2. Crizele generalizate
a.
b.
c.
d.
e.

Crizele tonico-clonice (Grand Mal)


Crizele atonice
Absentele epileptice
Spasmul infantil
Crizele tonice

3. Starea de rau epileptic (Status epilepticus)


a. Forma de crize tonico-clonice
b. Forma de absente
4. Crizele recurente (foarte rare)
a. Reflexe
b. Ciclice
Crizele partiale
Reprezinta expresia clinica a unor paroxisme epileptice localizate intr-o anumita zona a creierului. Din punct de vedere
EEG consta in descarcari paroxistice localizate sub forma de varfuri complexe de varf unda , varfuri ascutite.
Criza Jacksoniana motorie
- Secuse clonice ritmice ce cuprinde anumite grupe musulare din hemicorpul de partea opusa emisferului cerebral
iritat
- Crizele sunt scurte si daca nu se prelungesc, starea de constienta nu se modifica (nu isi peirde constiinta)
- Daca dupa o astfel de criza ramane un deficit motor (paralizie) ne gandim la o etiologie tumorala a crizei
Crizele adversive oculare
- Consta in devierea conjugata a GO de partea opusa emisferului afectat
- Exista si crize oculo cefalogire care adauga devierii ochilor si devierea capului
- Cand este o leziune iritativa bolnavul priveste in partea opusa iar cand leziunea e distructiva bolnavul priveste in
zona leziunii
Criza de arie motorie suplimentara
- Debuteaza cu un strigat
- Se adauga abductia si ridicarea mb superior de partea opusa
- Privirea si capul sunt deviate spre membrul ridicat
Crizele Jacksoniene senzitive
- Consta in crize de parestezii la nivelul tegumentelor de partea opusa, parestezii ce se transmit din aproape in
aproape asa numita in pata de ulei
- Bolnavul prezinta furnicaturi la nivelul degetelor (de exemplu) care se ridica pe tot bratul, fata, trunchi, mb inf etc
Criza vizuala elementara
- Se manifesta sub forma de halucinatii vizuale simple (luminite, puncte)

Crizele complexe ( epilepsia temporala )


Crize psiho senzoriale
-

Manifestate prin perceptii fara obiect sau halucinatii sau tulburari de perceptie cu obiect dar este modificata
forma, volumul si relatia obiectului cu mediul inconjurator. Acestea sunt iluziile
Halucinatiile dupa analizatorul afectat sunt
Auditive
Elementare : pocnituri, diverse zgomote
Complexe : arii muzicale, voci
Vizuale
Elementare : scantei, puncte, luminite
Complexe : oameni, animale
Gustative : gusturi neplacute (salciu)
Olfactive : miros de gaz, benzina
Vestibulare : senzatia de deplasare in spatiu

Crizele psiho motorii (automatismele motorii)


- Sunt gesturi si activitati pe care bolnavul le executa in timpul crizei
- Tulburarea de consgtienta e partiala deoarece bolnavul poate sa efectueze diverse activitati dar are o amnezie
totala a activitatilor pe care le efectueaza.
Automatisme simple (inghitit , masticatie, isi freaca mainile, ridica din umeri)
Automatisme mari in care bolnavul se deplaseaza pe diverse distante in functie de durata crizei.
- Bolnavul are amnezie totala la tot ce a facut in timpul crizei
Modificarile paroxistice ale contientei sau starile de vis
- Fenimen de familiaritate dj vu
- Fenomen de instrainare jamais vu
Crizele generalizate
- Sunt expresia clinica a antrenarii de catre procesul paroxistic a tututor structurilor creierului
- Clinic : pierdere de contiinta , cadere
- EEG : descarcari pe toate derivatiile, unde patologice sub forma de complexe : varf unda, unde lente sau varfuri
ascutite, toate cu amplitudine crescuta
Crizele tonico clonice (Grand Mal)
- Cele mai frecvente
- Caracteristici
Pierdere de contienta
Cadere brutala
Manifestari motorii
- Criza trece prin mai multe faze:
1. Prodromul precede criza cu ore sau zile.
- Cefalee
- Vertij
- Uneori crize psiho senzoriale
2. Aura epileptica precede criza cu cateva secunde
- Este prezenta in 50% din crizele tonico clonice
- Este foarte importanta cand bolnavul reuseste sa se aseze
- Manifestari
Tulburari psihice : anxietate

Tulburari vegetative : tahicardie, tahipnee, senzatie de constrictie toracica


Halucinatii vizuale , olfactive, auditive
Automatisme motorii simple
3. Accesul convulsiv
- Pierdere de contienta brusca
- Cadere brutala
- Are 2 etape
a. Tonica
Contractura generalizata din aceasta cauza bolnavul prezinta apnee, cianoza
Capul este extins pe spate
Bratele abduse , antebratele in usoara pronatie
Membrele inferioare extinse cu rotatie interna
Contractura mushcilor abdominal determina emisie de urina si uneori de materii fecale
Tulburari vegetative mari : HTA, febra, tahicardie
Etapa dureaza 10-30 secunde
b. Clonica
Contracturi ritmice, simetrice la nivelul membrelor superioare
Bolnavul prezinta sialoree, uneori sangvinolenta prin muscarea limbii sau portiunea interna a
obrazului
- In timpul accesului convulsiv reflexul fotomotor e abolit, ROT e abolit dar are Babinski bilateral
4. Faza postcriptica
- Bolnavul e in coma profunda cu hipotonie musculara
- Reflexul fotomotor e abolit
- Treptat intra intr-un somn profund
- La trezire prezinta cefalee, mialgii, stare depresiva, vertij
- Dureaza 50-80 secunda
Absenta epileptica
-

Pierderea de contienta e de foarte scurta durata


Bolnavul nu cade
Manifestarile motorii sunt foarte reduse, uneori numai clipit
Modificarile EEG sunt caracteristice
Absenta elementara afecteaza copiii 14-16 ani
- Pierderea contientei de scurta durata
- In acest moment are un clipid de 3 ciclii/ secunda
- Nu cade
- Pe EEG se constata caracteristic descarcari de complex varf- unda de 3 ciclii/ secunda pe toate derivatiile

Starea de rau epileptic


-

Insumeaza semne clinice determinate de persistenta unei crize timp indelungat sau repetarea crizei foarte frecvent
Foarte rar este prima manifestare a epilepsiei aceasta intalnindu-se in traumatismele craniene grave sau in
hemoragii cerebrale
Cel mai frecvent aceasta stare o gasim la bolnavii epileptici care nu au mai facut tratament si care au consumat
alcool
Poate imbraca toate formele de epilepsie dar cea mai grava este starea de rau epileptic Grand Mal realizata de
crizele tonico clonice cand bolnavul prezinta crize tonico clonice foarte frecvente, constienta nu isi mai revine
intre crize. Bolnavul prezinta tulburari vegetative foarte mari si din cauza tulb repsiratorii poate duce la deces fiind
o urgenta neurologica majora.

Diagnosticul diferential al crizelor epileptice

1. Sincopa (lipotimia)
- Determinata de o ischemie acuta generalizata dar reversibila a creierului
- Clinic
Pierderea cunosctintei
Nu are contracturi tonico clonice
EEG este normala
- Cea mai frecventa e sincopa postmictionala, din hipotensiunea ortostatica sau in dverse boli de conducere
cardiaca
2. Criza functionala (isterica)
- Apare dupa o stare conflictuala in prezenta mai multor persoane
- Bolnava cade fara traumatism , nu pierde urina sau fecale
- EEG = N
3. Criza de hipoglicemia la cei cu rezectie gastrica si cei care consuma alcool
4. AIT (accident ischemic tranzitoriu)
- Cuprinde o din corp sintr-odata
5. Sd vestibular
- Bolnavul cade fara pierderea constiintei
- Nistagmus, hipoacuzie
6. Narcolepsia
- Crize de somn frecvente din care bolnavul se trezeste foarte rapid
- Nu are modificari EEG, nu are contracturi tonico clonice
7. Crize febrile la copil
- Clinic pot fi asemanatoare cu crizele epileptice
- Se pune problema unei epilepsii cand:
Varsta > 2 ani
Febra < 38 grade
Modificarile EEG dureaza > 2 saptamani
Atitudinea fata de un bolnav care prezinta o criza convulsiva
1. Eliberarea CR
2. Sustinem cordul
3. Cercetam antecedentele personale
- Daca in antecedentele personale recente a prezentat un sindrom febril + cefalee, vertij , redoare de ceafa
ne gandim la o infectie a creierului de tip encefalita, meningita. Indicam punctie lombara pt ex LCR
- Daca a avut cefalee +greturi, varsaturi ne gandim la o HTI - tumora, CT, RMN etc
4. Examen clinic
- Daca prezinta hipertrofie gingivala se presupune ca este un vechi epileptic care a facut tratament cu
Fenitoina
- Daca se constata tremor la nivelul mb superioare , tulburari psihice, ROT abolite, modificari ale ficatului
ne gandim la un alcoolism cronic
- Alcoolicii fac crize fie datorita traumatismelor craniene repetate, uneori cu hematoame fie datorita
malnutritiei sau tulburarilor hepatice si gastrice
- Daca exista o singura criza intr-o intoxicatie acuta cu alcool sau daca criza apare cand bolnavul nu mai
bea (renunta la alcool) nu se face nici un tratament dar daca apar mai multe crize se aplica tratamentul
specific.
5. Recomandam examene PC
- Probe de laborator
Hipoglicemie
Hipocalcemie
Hipernatremie
- EEG - Cea mai importanta.
Arata forma crizei
Une dg +

Ne poate arata evolutia bolii si eficacitate atratamentului


20% din bolnavii epileptici au EEG normala
Intre EEG si clinic se pune baza pe aspectul clinic
Tratamentul epilepsiei

In functie de felul crizelor


- Tratament pt crizele partiale si generalizate
- Tratament pentru absentele epileptice
Grupa hidantoinelor
-

Fenitoina 5-10 mg/ kgc. Se poate administra singura sau in combinatie cu Carbamazepina in crizele de lob
temporal (epilepsia de lob temporal)
Carbamazepina 200-600 mg/zi

Derivati ai ac valproic
- Deparkin 20-30 mg/ kgc
Grupul diazepamului
- Diazepam 0,10-0,30mg / 24 ore, 3 tb /zi
- Clomazepam 1-3 mg. 24 h
Grupa topiramati
- Se administreaza progresiv
12,5 mg in prima saptamana
25 mg in a doua saptamana
50 mg in a III-a saptamana
Se ajunge la maxim 100 mg /24 h
Gabapentinele 20-30 mg/kgc
Tratamentul absentelor epileptice
Succinimide 10-40 mg /kgc
- Succinev
- Zaramtil
Tratamentul starii de rau epileptic
- Sustinem respiratia si circulatia
- Tratamentul se aplica intr-o sectie de ATI deoarece si medicamentele pot accentua deficienta respiratorie
- Fenitoina 10-18 mg in perfuzii lente in ser fiziologic
- Diazepam 10 mg IM la 4 ore
Scleroza laterala amiotrofica
Este o boala degenerativa neereditara si in care sunt afectati neuronii motori de tip central si de tip periferic. Sunt
degerenati astfel :
- Neuronii motori de tip central din frontala ascendenta
- Neuronii din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral
- Neuronii periferici motori din cornul anterior medular
Debutul
- 30-50 ani
- Cu amiotrofii la nivleul membrelor superioare

- Initial sunt afcetati m eminentei tenare, mana ia aspect de mana siniana cand toate degetele sunt pe acelasi plan
- Amiotrofia afecteaza apoi musculatura eminentei hipotenare si a m interososi realizand mana in ghiara
- Apoi amiotrofia afecteaza m flexori ai antebratelor realizand mana de predicator
- Mai tarziu sunt afectati extensorii ducand la mana scheletica
Fasciculatii contractii spontane a unor fibre dintr-un muschi fara sa deplaseze segmente ale menbrelor
ROT exagerate
Diagnosticul se pune pe trepiedul simpotmatic la nivelul mainii:
- Amiotrofie
- Fasciculatii pe musc amiotrofiata
- Exagerarea ROT
Cand boala afecteaza si neuronii din tr cerebral se realizeaza paralizia bulbara progresiva sau paralizia labio-glosofaringo-laringiana.
In aceasta situatie bolnavul prezinta
- Amiotrofii ale limbii cu tulburari de motilitate ale limbii
- Tulburari de deglutitie pt solide si lichide
- Tulburari de masticatie prin afectarea m maseteri
- Tulburari de fonatie : dizartrie
In sindromul bulbar , reflexele de fund de gat sunt abolite
- Faringian
- Velo-palatin
Daca boala afecteaza si fasciculele cortico nucleare se adauga la simptomatologia bulbara
- Tulburari de mers : pasi mici, baza larga
- Tulburari psihice : demneta, crize de ras si plans spasmodice sindrom pseudobulbar
In scleroza laterala amiotrofica electromiograma arata un sindrom neurogen. In repaus apar potentiale de fibrilatie.
La contractia musculara minima apare o saracie de potentiale care sunt rare in schimb de amplitudine crescuta
La contractia musculara maxima nu s eproduce fenomenul de interferenta
Diagnosticul diferential
Compresii medulare cervicale determinate de hernii de disc cervicale sau tumori medulare cervicale unde se realizeaza un
sindrom SlA (scleroza laterala amiotrofica) dar unde bolnavul are tulb de sensibilitate. RMN pune in evidenta compresia.