Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISCIPLINA GERIATRIE
Geriatrie
i
Gerontologie
Cuprins:
INTRODUCERE.
CE ESTE MBTRNIREA?
Definiia mbtrnirii.
Clasificarea procesului mbtrnirii.
Imbtrnirea prematur.
Progeria. Sindromul Hutchinson-Gilfort.
Sindromul Werner.
Sindromul Down.
Sindromul Cockayne
CARE SUNT CAUZELE MBTRNIRII? TEORIILE MBTRNIRII.
Teoria uzurii.
Teoria legturilor intercatenare.
Teoria radicalilor liberi.
Teoria erorilor catastrofale.
Teoria mitocondrial.
Teoria acumulrilor.
Teoria neuroendocrin.
EVALUAREA GERIATRIC.
MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.
Imbtrnirea cutanat.
Imbtrnirea osteo-musculo-articular.
Imbtrnirea aparatului respirator.
Imbtrnirea aparatului cardiovascular.
Imbtrnirea aparatului digestiv.
Imbtrnirea aparatului reno-urinar.
Imbtrnirea sistemul endocrin.
Sindromul de mbtrnire masculin.
Imbtrnirea aparatului vizual.
Imbtrnirea aparatului auditiv.
Imbtrnirea aparatului olfactiv.
PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC.
Nutriia. Deshidratarea.
Delirul.
Constipaia.
Tulburrile de mers, instabilitatea i cderile.
Incontinena urinar.
Escarele.
Scopurile n geriatrie:
ngrijire vs vindecare;
mbuntirea sau meninerea funcionalitii i a calitii vieii;
prevenie;
ngrijirea terminal.
Concepte de baza n ngrijirea vrstnicului:
meninerea vrstnicilor n propriile case pentru ct mai mult timp posibil cu suport adecvat
pentru ei i pentru cei ce i au n ngrijire;
asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul de spital
la domiciliu;
dezvoltarea unei plaje largi de opiuni n ce privete ajutorul i ngrijirea vrstnicilor;
creterea legturilor dintre serviciile implicate n ngrijirea vrstnicului (medicale, sociale);
asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea unor
echipe comunitare de evaluare geriatric.
Riscurile spitalizrii vrstnicului.
CE ESTE MBTRNIREA?
Definiia mbtrnirii.
mbtrnirea reprezint o afectare funcional, progresiv i generalizat, avnd
drept rezultat o pierdere a capacitii adaptative la stress, pierderea mobilitii i o cretere a
riscului de mbolnvire i deces.
1.
2.
3.
4.
5.
Sindromul Werner. Cauza este o deteriorarea unei gene, localizat pe braul scurt
al cromozomului 8, care codific o helicaz, una dintre enzimele necesare n repararea ADN-ului.
Subiecii cu aceast boal se dezvolt normal pn la pubertate, mbtrnirea precoce
manifestndu-se la adultul tnr prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2, cataract i
osteoporoz. n general subiecii mor n jurul vrstei de 40 ani.
Sindromul Down. Cauza este trisomia 21 (95% din cazuri) i respectiv translocaia
sau mozaicismul n 5% din cazuri. Durata medie a vieii a subiecilor cu sindrom Down este redus
la 65 ani. n jurul vrstei de 45 ani, se observ aproape invariabil o form precoce de demen
Alzheimer, motiv pentru care sindromul Down este considerat o form de mbtrnire precoce.
Sindromul Cockayne. Se caracterizeaz prin cretere insuficient, afectarea
dezvoltrii sistemului nervos, sensibilitate excesiv la lumina solar (fotosensibilitate) i
mbtrnire prematur. Surditatea i afectarea ocular (retinopatia pigmentar) sunt alte
trsturi frecvente ale bolii, dar afectri ale altor, sau ale tuturor organelor interne sunt posibile.
TEORIILE MBTRNIRII.
Teoria uzurii. (Wear and tear theory)
Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din mediul
nconjurtor: consum excesiv de grsimi, dulciuri, alcool, nicotin, razele ultraviolete sau
stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la
organe; el are loc i la nivel celular.
Teoria legturilor intercatenare. (The cross-linking theory)
Procesul de glicozilare non-enzimatic este reprezentat de ataarea moleculelor
zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale proteinelor
(procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein glicozilat care poate
reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil ntre cele dou. Acest
proces de legare poart denumirea de cross-linking.
Acest proces de cross-linking determin formarea de agregate ireversibile de
proteine n esuturi. Acestea au fost denumite produi finali ai glicozilrii avansate (Advanced
Glycosylation End Products - AGEs), produi post-Amadori sau glicotoxine. Ei acioneaz apoi cu
radicalii liberi determinnd afectare tisular.
Odat formai AGEs determin:
inhibarea procesului de transport celular;
stimularea celulelor n a produce mai muli radicali liberi;
activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa i IL6);
creterea activitii moleculelor de adeziune;
reducerea ratei degradrii proteinelor;
stimularea apoptozei;
reducerea proliferrii celulare;
procese imunogenice sau mutagenice.
exocitoz de ctre celul. Compartimentul nuclear al celulei, spre deosebire de citosol, este
practic lipsit de lipofuscin.
Formarea intracelular a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reacii ce
implic diferite structuri i enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondriile, sistemul
proteolitic, i probabil i lipofuscina deja existent. Rata formrii intracelulare a lipofuscinei este
invers corelat cu durata de via postmitotic a celulei i crete cu vrsta.
Distribuia lipofuscinei. Celulele care se divid permanent, cum sunt cele din
mduva osoas sau celulele epiteliale ale mucoaselor, au capacitatea de a reduce acumularea de
lipofuscin prin diviziune celular. Spre deosebire de acestea, neuronii, miocitele cardiace i ale
muchiului scheletic nu sunt capabile de acest lucru. Lipofuscina se gsete cel mai adesea n
spaiul perinuclear, dar i lng aparatul Golgi (cord) sau n jurul mitocondriei (ficat), sub form
de structuri globuloase cu diametrul ntre 0,1 i 5 m.
Toxicitatea intracelular a lipofuscinei.
efecte toxice datorit capacitii sale de a lega fier, cupru, zinc, magneziu i calciu, ntr-o
concentraie de pn la 2%. Coninutul de fier al lipofuscinei este explicat de nglobarea n
structura sa a proteinelor ce conin metale, inclusiv a proteinelor mitocondriale.
lipofuscina este un sistem redox activ datorit faptului c 50% din proteinele din unele
molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATP-sintetazei
mitocondriale; astfel ea este capabil s i faciliteze propria formare, datorit capacitii sale
de peroxidare lipidic i oxidare proteic;
scade capacitatea de degradare lizozomal i proteolitic, sisteme care particip la curarea
celular de resturile proteice;
determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii
funcionale a celulei, i n final moartea apoptotic a acesteia. Volumul celular pe care l poate
ocupa lipofuscina ajunge pn la 40% n celulele mbtrnite, i chiar 75% la nivelul neuronilor
motori la centenari.
Teria neuroendocrin.
Hipofiza controleaz activitatea sistemului endocrin, fiind ns la rndul ei sub
controlul hipotalamusului. Activitatea acestuia, la rndul su, este sub influena glandei pineale,
care regleaz funcionarea ciclic a ntregului sistem neuroendocrin (cel mai evident fiind ciclul
somn-veghe).
Homeostazia reprezint procesul de meninere a parametrilor organismului
(hematologici, endocrinologici, biochimici) ntr-o limit relativ ngust, compatibil cu sntatea
i viaa.
Homeostazia i mbtrnirea.
Dac organismul uman ar fi capabil s rmn ntr-o homeostazie perfect de la
natere, atunci creterea i dezvoltarea lui ar fi imposibil.
Scderea sensibilitii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecanismul care
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor mbtrnirii.
De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac organismul nostru ar
menine o adevrat stare de homeostazie, chiar i aceste mici cantiti de testosteron ar fi
suficiente pentru a mpiedica hipotalamusul i implicit hipofiza n a produce factori de eliberare
i respectiv hormoni care s stimuleze secreia de testosteron. Dac aa ar fi situaia (i nu numai
pentru testosteron, dar i cu ali hormoni) creterea i dezvoltarea nu s-ar mai produce i am
rmne copii pentru tot restul vieii. Dar, n timpul copilriei i pubertii se produce o modificare
constant a homeostaziei, avnd drept rezultat creterea i dezvoltarea.
10
11
EVALUAREA GERIATRIC
12
acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind
adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile
somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar
afeciunilor psihice, fac ca anamneza s fie extrem de laborioas.
Anamneza social.
Evaluarea statusului socio-economic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui) este
crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i necesitii
asistenei medicale.
La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe familii
care au n ngrijire vrstnici suferinzi au atitudini diferite fa de acetia sau de situaia n care se
afl:
sentimente de mnie, avnd de ngrijit un membru de familie dependent;
sentimente de vinovie, sentimentul neputinei de a face mai mult pentru cei pe care i
au n grij;
ateptri nerealiste, care se bazeaz adesea pe lipsa informrii corecte a familiei i pot
interfera cu buna ngrijire a vrstnicului.
Examenul obiectiv.
Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i
separarea modificrilor legate de mbtrnire, de cele legate de diverse patologii.
Examinri de laborator i paraclinice.
mbtrnirii:
Viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH)
Glicemia
Creatinina seric
Albumina seric
Fosfataza alcalin
Fierul seric, capacitatea de legare a
fierului, feritina
Antigenul specific prostatic
Sumarul de urin
Radiografia toracic
Radiografia osoas
Electrocardiograma
13
GERONTOLOGIE.
MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.
14
MBTRNIREA CUTANAT.
15
MBTRNIREA OSTEO-MUSCULO-ARTICULAR.
16
17
18
mbtrnirea vascular.
19
mbtrnirea cardiac.
20
atrofia mucoasei gastrice, cu creterea incidenei gastritei atrofice (16% la persoanele peste
70 ani); creterea incidenei aclorhidiei;
scaderea activitii pepsinei;
creterea nivelelor plasmatice ale gastrinei;
evacuarea stomacului nu este afectat cnd mesele conin mai puin de 500 Kcal, fiind
ncetinit dac depesc aceast valoare;
crete incidena ulcerelor gastrice i a carcinomului gastric.
crete populaia bacterian la nivelul intestinului subire. Aceast populaie bacterian, pe de o parte
acioneaz competitiv n absorbia vitaminei B12, iar pe de alt parte este responsabil de intolerana
la lactoz la unii btrni;
21
22
A. MODIFICRI MORFOLOGICE.
dimensiunile rinichilor cresc pn la vrsta de 40-50 ani, dup care se are loc o reducere a
acestora;
pierdere progresiv a masei renale, evident n primul rnd la nivelul cortexului (pot fi
ntlnite reduceri ale cortexului renal de pn la jumtate din valoarea maxim), n timp ce
medulara renal este n general neafectat;
crete prevalena chistelor renale simple (30% la peste 50 ani).
Glomerulii renali:
scade progresiv numrul de glomeruli normali;
scade progresiv dimensiunea glomerulilor restani;
crete numrul de glomeruli sclerozai, ndeosebi a celor din regiunea cortical;
crete numrul de glomeruli cu unturi ntre arteriola aferent i cea eferent, ndeosebi la
nivel juxtamedular;
membrana bazal glomerular se ngroa;
crete matricea mezangial;
Tubulii renali:
scde numrul, volumul i lungimea lor;
crete numrul de diverticuli la nivelul tubului contort distal i colector;
atrofia celulelor tubulare.
Modificri vasculare.
hialinizarea arterial;
hiperplazia intimei i a mediei;
modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i
ngustarea lumenului) care pot merge pn la compromiterea semnificativ a perfuziei
renale, cu apariia nefropatiei ischemice.
B. MODIFICRI FUNCIONALE.
23
24
25
Aging Male Syndrome (AMS) reprezint a condiie medical prin care trec toi
brbaii ntre 35 i 65 ani, dac nivelele serice hormonale (i n special ale testosteronului (T))
scad considerabil, care se caracterizeaz printr-o multitudine de manifestri somatice i psihice:
26
27
28
29
30
31
NUTRIIA LA VRSTNIC
Organice
Dentiia
Psihologice
Depresia
Socio-economice
Status economic
(srcia)
Alterarea mirosului Boli (neoplazii, ICC, Evenimente
Capacitatea de a
BPOC, IRC,
cotidiene stresante cumpra mncare
hipertiroidism)
Dereglarea
Medicaia
Singurtatea
Capacitatea de a gti
mecanismului
saietii
Scderea aciditii
Anxietatea
Abuzul asupra
gastrice
vrstnicilor
Scderea masei
Alcoolismul
musculare
(sarcopenia)
Tulburrile
Demena
deglutiiei
Dereglarea mecanismului saietii.
32
33
Gura: glosit, sngerare gingival, cheiloza, stomatita angulara, fisuri linguale, atrofie
linguala, limba roie, striat;
Gt: gu, mrirea parotidelor;
Torace: mtnii costale;
Abdomen: diaree, distensie, hepatomegalie;
Extremiti: edeme, dureri osoase, slbire muscular;
Unghii: distrofie, linii transverse;
Neurologice: tetanie, parestezii, hiporeflexie, pierderea sensibilitii vibratorii;
Psihice: demen.
Msurtorile antropometrice.
Indicele de mas corporal [IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)] reprezint raportul
greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). Valorile normale ale IMC la vrstnici sunt: 24-29
kg/m2. Datorit tulburrilor de static vertebral, a imobilizrii la pat sau n scaun cu rotile i
astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi utilizat n
evaluarea nutriional a vrstnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat de
hidratare, ca greutatea, i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la nivelul
tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular.
Evaluarea de laborator.
Nivelele albuminei serice:
-cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru evaluarea subnutriiei;
-bun indicator al statusului nutriional de baz;
-mai puin util n evaluarea eficacitii interveniilor nutriionale acute.
-nivelele serice ale albuminei sunt dependente de:
-schimbrile posturale; clinostatismul prelungit determin
creterea
volumului intravascular, i astfel, secundar hemodiluiei, scderea
nivelelor serice ale albuminei cu pn la 0,5 mg%.
-citokine (TNF, IL2 i IL6) (prezente frecvent n afeciunile acute
inhib sinteza albuminei).
-valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de
malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i
morbiditii la vrstnic.
Nivelele serice ale colesterolului:
-valori sub 160 mg% sugereaz nivele sczute de lipoproteine.
-utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test de screening este limitat
(pentru c apare tardiv n evoluia subnutriiei).
Prealbumina reprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de
njumtire mai scurt (2-4 zile). Valorile serice normale ale acesteia sunt de 15,7-29,6 mg/dl.
n malnutriia uoar valorile sunt de 12-15 mg/dl, n cea moderat de 8-10 mg/dl, iar n cea
sever de sub 8 mg/dl.
Nivelele serice ale leptinei pot fi utilizate n evaluarea statusului nutriional i la vrstnicii cu
afeciuni acute, ct timp, spre deosebire de albumin i prealbumin,
-nivelele acesteia nu sunt influenate de afeciuni acute.
-valorile limit sub care nivelele serice ale leptinei sunt considerate drept marker
al malnutriiei sunt 4 g/l la brbai (sensibilitate 0,89 i specificitate 0,82) i 6.48 g/l la femei
(sensibilitate 0,90 i specificitate 0,83).
34
Numrul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriiei. O valoare mai mic de
1500/mm3 se asociaz cu o cretere a mortalitii de patru ori. Valori sub 800/mm3 indic
subnutriie sever.
ALIMENTAIA VRSTNICULUI
nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmol/l, la dou determinri succesive;
nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmol/l I nivele serice al homocisteine peste
13 mol/l SAU ale acidului metilmalonic peste 0,4 mol/l (n absena insuficienei renale i a
deficitului de folai i vitamin B6);
35
36
37
Tratamentul farmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea ponderal
la vrstnicii cu scdere involuntar n greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutic.
Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe termen lung asupra
calitii vieii vrstnicului nu sunt cunoscute.
O serie de medicamente sunt utilizate n stimularea creterii ponderale, dar nici
unul nu are acceptul FDA de utilizare la vrstnicii cu scdere ponderal.
38
DESHIDRATAREA.
39
DELIRUL
40
Fiziopatologie.
Mecanismele care intervin n declanarea delirului i care explic incidena mai
mare a acestuia la vrstnici sunt:
afectarea barierei hemato-encefalice pentru toxine secundar mbtrnirii;
reducerea metabolismului cerebral;
scderea sintezei de acetilcolin;
dezechilibrul ntre activitatea central colinergic i noradrenergic;
excesul dopaminergic;
stresul cronic (prin boal) activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamo-hipofizoadrenocortical, cu creterea nivelelor de citokine (interleukina-1, interleukina-2,
interleukina-6, TNF- i interferonul cu creterea permeabilitii barierei hematoencefalice i afectarea neurotransmitorilor) i hipercortisolism. Acesta din urm are
efecte nocive asupra receptorilor 5-HT1A ai serotoninei de la nivelul hipocampului.
Tabloul clinic.
afectarea strii de contien variaz de la incapacitatea de meninere a ateniei pn la
somnolen i incontien. Formele moderate de afectare a strii de contien sunt cele mai
frecvente i adesea nerecunoscute. Exist un contrast paradoxal ntre reducerea strii de
contien i creterea capacitii de a se trezi; un btrn somnoros poate trece rapid ntr-o
stare de vigilen cu team sau agresivitate.
afectarea percepiei. Cel mai frecvent ntlnite sunt halucinaiile vizuale (insecte, oameni) i
iluziile. Percepia greit a propriului corp nu este rar ntlnit: unii se simt mai mari, alii mai
mici, sau au senzaia de plutire. Interpretarea timpului poate fi afectat: o zi poate prea ca
o sptmn, o sptmn ca i cteva ore. Aceste fenomene nu sunt nici invariabil prezente,
i nici diagnostice. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportate de pacieni, care mai au nc
capacitatea de a realiza c ar putea fi etichetai ca nebuni.
afectarea gndirii abstracte i a capacitii de nelegere. Logica i judecata sunt afectate de
delir. Afectarea memoriei este semnul cel mai constant ntlnit n delir. Memorarea este
afectat n principal prin lipsa ateniei i perturbarea strii de contien. Astfel, muli
pacieni, dup revenirea din delir, i amintesc foarte puin din experienele trite, cu excepia
poate a halucinaiilor bizare sau orifiante. Memoria de scurt durat este afectat mai mult
ca cea de lung durat, i contribuie la apariia dezorientrii, care mai devreme sau mai trziu
este ntlnit n delir (temporal sau spaial cel mai frecvent, dar i pentru persoane).
afectarea psiho-motorie. Starea de hiperactivitate cu agitaie este mai rar ntlnit n delirul
vrstnicului n comparaie cu starea de inactivitate, apatie, dei trecerea de la una la alta se
poate produce brusc. Tremorul este evident, n special cnd pacientul ncearc s in o can
sau un pahar.
afectarea cicului somn-veghe reprezint a doua trstur de baz n delir (prima fiind
afectarea cognitiv). Caracteristic este inversarea ciclului nictemeral, cu somnolen diurn i
insomnie noaptea.
tuburrile emoionale. Cu toate c apatia este cea mai frecvent condiie ntlnit n delirul
vrstnicului, se pot ntlni i mnia, iritarea, teama, consternarea, depresia sau chiar euforia.
Cu excepia apatiei, pentru strile emoionale labilitatea este caracteristic, rsul fiind urmat
de plns, plnsul de furie, furia de team, i teama din nou de rs, sau oricare din acestea
terminndu-se printr-un somn brusc instalat. Mnia se poate asocia cu agresiune sau
paranoia, frica cu ncercarea de a scpa, euforia cu dezinhibiie sexual, toate putnd crea
dificulti n administrare. Trebuie reinut c orict ar fi pacientul de afectat, statusul
respectiv nu dureaz foarte mult.
41
Diagnostic.
Cele mai utilizate metode standardizate pentru evaluarea delirului n practica
clinic i cercetare sunt criteriile diagnostice ale Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5) i International Classification of Diseases (ICD-10). Criteriile DSM au o
sensibilitate mai mare, pe cnd criteriile ICM au o specificitate mai mare.
Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale (Confusion Assessment Method
[CAM]) (sensibilitate i specificitate peste 95%), reprezint un algoritm diagnostic simplificat, util
pentru medicul non-psihiatru n depistarea rapid i precis a delirului n practica clinic, cu
obligativitatea ncadrrii diagnostice ulterioare n criteriile DSM-5. Delirium Rating Scale (DRS)
reprezint cea mai util metod de evaluare a severitii simptomelor.
Metoda de Evaluare a Strilor Confuzionale. Pentru diagnosticul delirului sunt
necesare prezena condiiilor 1 i 2, i fie 3, fie 4.
1. Modificri acute n statusul mental, cu caracter fluctuant.
Sunt evidene de alterare cognitiv fa de statusul de fond al pacientului?
Comportamentul anormal prezint fluctuaii pe parcursul unei zile (s apar sau
s dispar, s cresc sau s descreasc n severitate)?
2. Lips de concentrare.
Pacientul are dificulti de concentrare a ateniei (atenia i poate fi distras cu
uurin sau are dificulti n a-i aminti ceea ce tocmai a spus);
3. Gndire dezorganizat.
Este gndirea pacientului dezorganizat sau incoerent (conversaie dezlnat sau
irelevant, ideaie neclar sau ilogic, fug de idei)
4. Modificri ale strii de contien.
Pacientul este precaut sau agitat, letargic sau provocator, stuporos sau greu de
trezit.
Implicaii clinice ale delirului.
Delirul reprezint o condiie clinic important nu numai pentru faptul c este
frecvent, dar i pentru c vrstnicii care dezvolt un apisod delirant au n general un prognostic
prost. La vrstnici, delirul este adesea o manifestare a unei boli acute subjacente, cum ar fi
pneumonia sau infarctul miocardic acut. Nerecunoaterea delirului i a cauzelor sale poate avea
consecine nedorite.
Conduita n faa unui pacient cu delir poate reprezenta o adevrat provocare
pentru clinician. Pe de alt parte, delirul reprezint un factor de risc independent pentru
creterea duratei spitalizrii i a costurilor serviciilor de sntate. De asemenea, delirul se
asociaz cu o scdere a capacitii funcionale i creterea gradului de dependen. Declinul
cognitiv nu este numai un factor predispozant al delirului, fiind dovedit faptul c delirul agraveaz
independent funcia cognitiv. Mortalitatea n delir este crescut.
42
Evoluie.
Debutul tipic al delirului este brusc; ntr-o zi poate fi absent, pentru ca a doua zi s
apar. Simptome prodromale ca nelinite, agitaie nocturn, somnolen diurn, iritabilitate,
hipersensibilitate la zgomot i lumin cu cteva zile nainte de debutul acestuia, sunt de fapt
manifestri minore ale delirului. n general dureaz pn la o sptmn sau dou (s-au descris
cazuri cu durata pn la 6 luni [OMS 1992]), diminund pe msur ce boala subjacent se
amelioreaz; recuperarea cognitiv este mai tardiv dect cea fizic.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu strile demeniale. Alte
diagnostice care intr n discuie sunt mania, depresia, schizofrenia, isteria, epilepsia.
Fr anamnez distincia dintre delir i demen este dificil. Afectarea cognitiv,
reaciile afective i afectarea percepiei sunt comune la ambele, iar afectarea strii de
contiennu este ntotdeauna prezent n delir, i nici ntotdeauna absent la cei cu demen.
Halucinaiile sunt prezente i la cei cu demen, dar acetia mai degrab vd, dect aud lucruri.
Delirul poate s nu se asocieze unei cauze organice manifeste la pn la 25% dintre cazuri, n timp
ce cei cu demen nu sunt rar bolnavi. Uneori durata delirului (pn la 6 luni; OMS 1992) se poate
suprapune peste cea a demenei. Pe de alt parte, debutul delirului este acut, i chiar la cei cu
demen se nregistreaz o modificare acut a statusului cognitiv i funcional. Alterarea strii de
contien apare frecvent n primele 24 ore de evoluie, i adesea sunt evidente semnele unei
boli organice subjacente. Halucinaiile i iluziile domin tabloul clinic n delir mai intens ca n
demen. Evoluia n delir este fie spre deces, fie spre recuperare, spre deosebire de demen n
care evoluia este continu spre deces.
Prevenie i tratament.
Datorit implicaiilor prognostice negative ale delirului, prevenia instalrii
delirului are o importan major. Prevenia primar privete evitarea instalrii delirului
(evaluarea prezenei factorilor predispozani i precipitani, i corectarea lor), n timp ce
prevenia secundar are drept scop reducerea duratei i a severitii delirului.
Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea msurilor preventive
ndreptate n ase direcii:
funcia cognitiv;
imobilizarea;
deprivarea de somn;
afectarea vizual;
afectarea auditiv;
malnutriie - deshidratarea.
43
eventual administrat n doza cea mai mic posibil. Este important de subliniat c i ntreruperea
medicaiei (n particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate declana delirul. Deprivarea
senzorial este rareori singura cauz de declanare a delirului, dar este adesea un factor
important. Dispariia mediului familiar ambiental i personal poate accentua agitaia. Conduita
necesit:
iluminare corespunztoare;
utilizarea de ceasuri i calendare pentru mbuntirea orientrii;
eliminarea zgomotelor neateptate i iritante (alarme);
utilizarea protezelor auditive i vizuale;
abordarea calm a pacientului;
supraveghere continu din partea personalului medical;
ncurajarea mobilizrii i angajarea n activiti cu ali pacieni;
analgezie sistematic la nevoie (paracetamol);
ncurajarea vizitelor din partea familiei i prietenilor;
explicarea cauzelor strii confuzionale rudelor; ncurajarea familiei n a aduce lucruri
familiare sau fotografii i participarea la recuperare;
hidratare corespunztoare;
alimentaie corespunztoare i mobilizare pentru evitarea constiprii;
oxigenare adecvat (saturaia peste 95%);
asigurarea unor condiii bune de somn;
evitarea mutrilor inoportune;
evitarea restriciilor fizice;
evitarea medicamentelor cu efecte anticolinergice.
Cnd aceste msuri sunt ineficiente este necesar intervenia terapeutic,
utilizate fiind neurolepticele i benzodiazepinele.
Neurolepticele clasice.
Haloperidol: tratament de elecie
0,25-0,50 mg la 4 ore, pn la o doz maxim de 5 mg/24 ore.
efectul maxim, la 4-6 ore de la administrare.
intramuscular, 1-2 mg
efectul anticolinergic minim.
contraindicai: boala Parkinson.
Neurolepticele atipice.
Risperidona: 0,5 mg de dou ori pe zi
efectele sunt asemntoare cu ale haloperidolului.
Nu s-au raportat manifestri extrapiramidale
Precauii la administrarea neurolepticelor:
-msurarea intervalului QT. Prelungirea acestuia peste 450 ms sau
peste 255 ms din cel de la nceputul tratamentului oblig la consult cardiologic i reducerea
dozelor sau ntreruperea tratamentului.
-monitorizarea valorilor serice ale magneziului i potasiului, n
special la bolnavii cu interval QT mai mare de 440 ms, la cei ce primesc alte medicamente ce
prelungesc intervalul QT (amiodarona) sau la cei cu dezechilibre hidroelectrolitice.
Benzodiazepinele:
44
Lorazepam:
45
CONSTIPAIA.
46
Evacuarea scaunului din rect este un proces complex, nvat, n mare mare
influenat de normele de convieuire social, proces care, i el, la rndul lui necesit o bun
funcionare a sistemului nervos i a celui muscular.
Pentru ca defecaia s se produc, sunt necesari mai muli pai: fecalele trebuie s
treac din sigmoid n rect; distensia rectal trebuie s fie perceput corespunztor; n poziia
ghemuit, unghiul anorectal crete, devenind mai drept, pentru a permite uurarea evacurii;
sfincterul anal intern se relaxeaz reflex la stimularea rectal, iar sfincterul anal extern trebuie
relaxat voluntar; se utilizeaz o manevr Valsava crescndu-se astfel att presiunea
intraabdominal, ct i cea intrarectal, cu facilitarea evacurii scaunului.
47
Tratamentul constipaiei.
Regimul igieno-dietetic.
asigurarea unui orar de mas regulat
asigurarea unui aport de lichide adecvat (2 l/zi)
activarea peristaltismului intestinal
mecanic - fibre vegetale
osmotic - miere de albine
termic - apa rece a jeun sau chimic - dulciuri)
48
Laxativele osmotice
substane hiperosmolare non-absorbabile
acioneaz prin reinerea apei n lumenul intestinal i astfel accelerarerea tranzitului.
cele mai utilizate preparate sunt lactuloza, sorbitolul, preparatele cu magneziu (sulfat sau
hidroxid) i polietilenglicolul. Dizaharidele sintetice (sorbitol, lactuloz) necesit adesea 2448 ore pn la atingerea efectului scontat. Ambele pot produce balonri, flatulen i diaree.
Polietilenglicolul, dei nu are indicaii certe nc la vrstnici, poate fi utilizat pe perioade
scurte, care s nu depeasc 2 sptmni.
sunt utilizate n special pentru pregtirea colonului pentru manopere diagnostice sau
terapeutice chirurgicale.
riscuri:
o hipermagneziemie, cu depresie, slbiciune muscular i hipotensiune
arterial.
o retenie hidrosalin
Laxativele iritante
sunt reprezentate de antrachinone (aloe, senna) i bisacodil (Dulcolax).
mecanism de aciune:
o stimuleaz peristaltica intestinal prin efect iritativ direct asupra
muchiului neted al intestinului subire
o stimuleaz secreia de ap i electrolii, cu accelerarea tranzitului
intestinal.
au fost puin studiate la vrstnici, i ca urmare utilizarea lor se recomand a se face pe
perioade scurte de timp.
Dulcolaxul scade eficacitatea anticoagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung
provoac hipocalcemie, greuri i vrsturi.
49
traumatisme:
esuturi moi (rabdomioliz, IRA);
osoase (fracturi);
craniene (hematom subdural)
spitalizri:
complicaiile imobilizrii;
risc de iatrogenie.
sindromul post-cdere:
frica de cdere;
limitarea activitii fizice;
pierderea ncrederii n sine.
50
deces.
Evaluarea cderii.
Datorit riscului crescut de cdere la persoanele vrstnice, evaluarea anamnestic a
unui eventual episod de cdere n antecedentele personale patologice este obligatoriu de efectuat
anual la persoanele vrstnice.
Dup un episod de cdere evaluarea trebuie s cuprind determinarea semnelor
vitale, inventarierea consecinelor traumatice i ulterior determinarea cauzei cderii.
Anamneza. O anamnez amnunit este esenial pentru a determina mecanismul
cderii i factorii de risc implicai. Poate la fel de important ca identificarea factorilor de risc este
aprecierea interaciunii i a sinergismului ntre diferii factori de risc. Procentul persoanelor care
cad crete de la 27% pentru cei care nu au factori de risc sau au unul singur, pn la 78% la cei cu
patru sau mai muli factori de risc.
Factori de risc pentru cdere
Factori intrinseci:
boli;
modificri legate de procesul de mbtrnire a sistemelor implicate n meninerea
echilibrului:
-afectarea funciei vizuale: scderea acuitii vizuale, restrngerea cmpului
vizual, scderea capacittii de percepie a profunzimii i a contrastelor.
-afectarea funciei vestibulare: numrul celulelor vestibulare scade cu 20-40%
la persoanele trecute de 70 ani, fa de subiecii tineri, iar numrul fibrelor
nervului vestibular scad i ele cu mbtrnirea
-scderea funciei proprioceptive;
-diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor nervoase
mielinizate, atrofie axonal, scderea vitezei de conducere nervoas;
-scderea tonusului muscular, sarcopenia.
Factori extrinseci:
medicamente (psihotrope, antiaritmice 1a, digoxin, diuretice);
utilizarea necorespunztoare a dispozitivelor pentru deplasare;
factori ambientali (covoare, scri, cabluri, baia, iluminatul, nlimea scaunelor, etc).
Examenul fizic. O formul mnemotehnic (I HATE FALLING) poate fi utilizat pentru
evaluarea obiectiv a pacienilor care au czut sau care prezint risc de cdere. Aceast formul
ndreapt atenia clinicianului asupra principalelor probleme care pot fi influenate de tratament.
I HATE FALLING:
Inflammation of joints (or joint deformity)
Hypotension (orthostatic bloodpressure changes)
arterial
Auditory and visual abnormalities
Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor)
Equilibrium (balance) problem
Foot problems
(ursc s cad)
Inflamaia articulaiilor
Hipotensiunea
Afectare senzorial
Tremor
Echilibru
Probleme ale piciorului
51
52
INCONTINENA URINAR
Definiie.
Conform Societii Internaionale de Continen incontinena urinar se definete
ca: pierdere de urin, care este demonstrabil obiectiv i care reprezint o problem social
sau de igien .
Epidemiologie.
Un raport din 1999 a Organizaiei Mondiale a Sntii a concluzionat c exist o
cretere a prevalenei IU n timpul perioadei de adult tnr, (prevalena 20-30%), un peak larg n
jurul vrstei medii (prevalena 30-40%), i apoi o cretere constant la vrstnici (prevalena 3550%). Se estimeaz c n lume sunt peste 200 milioane de persoane cu probleme legate de
incontinena urinar.
Clasificarea incontinenei urinare.
prin prea plin (secundar obstruciei, sau vezicii hipo- sau atone)
o apare cnd vezica urinar este incapabil de a se goli, umplerea fcndu-se la limita
superioar de ntindere a vezicii.
o se ntlnete la 7-11% dintre vrstnicii cu incontinen urinar
o se caracterizeaz prin
o reducerea forei i calibrului jetului urinar
o miciuni incomplete
o senzaia de evacuare incomplet.
o cauze
-obstrucia: hipertrofia benign de prostat, neoplaziile
urogenitale, prolapsurile genitourinare severe i fecaloamele
53
anticolinergice
funcional
o pacientul are o dizabilitate mental sau fizic care mpiedic urinarea normal,
nu realizeaz necesitatea micionarii (demen),
lipsa interesului (depresie)
limitarea mobilitii (sechele AVC sau slbiciune).
o aparatul urinar n sine este indemn.
Alte clasificri:
neurogen - pierderea funcionalittii normale a vezicii urinare secundar afectrii sistemului
nervos, care determin ca vezica s fie supra- sau subreactiv.
mixt (hiperreactivitatea detrusorului i reducerea contraciei) - simptomele de incontinen
imperioas se asociaz cu contracii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul postmicional este
mai mare de 100 ml.
reflex - golirea vezicii nu poate fi nceput sau ntrerupt n mod voluntar datorit unor
leziuni ale mduvei spinarii (traumatisme, metastaze).
iatrogen - diuretice, estrogeni (de fapt analogi de estrogen), benzodiazepine.
idiopatic.
54
Scor:
1-7
8-19
Deloc
Mai puin
Mai mult
Mai
Aproximativ
de
de
puin de
jumtate din
jumtate
jumtate
1 din 5
timp
din timp
din timp
Aproape
ntotdeauna
niciodat
1 dat
de 2 ori
de 3 ori
de 4 ori
de 5 ori
afectare uoar
afectare moderat
56
20-35
afectare sever
57
meatului uretral i se ridic aceste structuri. Pacienta este rugat din nou s tueasc. La
pacientele cu incontinen de efort, ridicarea uretrei previne pierderea de urin.
Daca nu se evideniaz incontinena urinara n poziie culcat, manevra se va
repeta i n ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin nici n aceast poziie, exclude
diagnosticul de incontinen de efort.
58
ESCARELE.
Definiie i epidemiologie
gradul II: pierdere de esut care implic epidermul i parial dermul, care se prezint
ca un ulcer superficial, de culoare roie deschis, fr esut necrotic; se poate prezenta i ca o
pustul intact, seroas;
gradul III: pierdere de esut care implic i esutul subcutanat, dar nu depete
fascia; osul, tendonul sau muchiul nu sunt expuse; esutul necrotic poate fi prezent, dar nu
obtureaz profunzimea pierderii tisulare;
59
2. Ingrijirea tegumentului.
Supraveghere permanent a strii pielii n zonele de risc (aceast examinare se va face
zilnic la orice schimbare a poziiei bolnavului n cadrul actului igienic obligator cu palparea
tegumentelor n regiunea de risc pentru a depista la timp o induraie, o pigmentare sau o
temperatur local ridicat);
Curarea sistematic a tegumentelor, cu evitarea apei fierbini i a manoperelor de
frecare i forfecare asupra tegumentelor;
Minimizarea factorilor ambientali care duc la uscarea pielii (umiditate <40%);
Evitarea masajului pe proeminenele osoase;
Minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesiv secundar incontinenei,
perspiratiei, transpiraiei sau scurgerilor de la nivelul escarei;
Meninerea pe ct posibil a unui grad de mobilitate i activitate.
60
61
62
epidemiologice, care au pus n eviden c pacienii subnutrii au un risc de dou ori mai mare
de a face escare dect cei normo-nutrii.
Necesarul nutriional la bolnavii cu escare. Aportul proteic trebuie s fie mai mare
dect cel recomandat uzual, de 0,8 g/kg/zi, dar nu mai mare de 2 g/kg/zi. Suplimentarea
vitaminic (n particular a vitaminei C i E), dei recomandat, nu amelioreaz rata vindecrii.
De asemenea, nici hrnirea enteral nu s-a dovedit a fi benefic n vindecarea
escarelor. Mai mult, rata deceselor la acetia este mai mare, datorit complicaiilor acestui tip de
alimentaie.
63