Tratamiento de Astrocitoma y Meduloblastoma

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Tratamiento de
A STROCITOMA Y MEDULOBASTOMA
en Nios y Adolescentes en
Tercer Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS26410
Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Tratamiento de Astrocitomas y Meduloblastoma en Nios y Adolescentes, en
Tercer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN 9786078270880
C71 Tumor Maligno del Encfalo

GPC: Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en
Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Consuelo Medcigo
Micete
Mdico Familiar
IMSS
Coordinador de Programas Mdicos. Divisin de

Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE,
Mxico DF
IMSS
Mdico adscrito al servicio de

Cuidados
Intensivos Neonatales. UMAE HG CMR. D.F.
IMSS

peditrica. UMAE HG CMR. D.F.
Autores:
Dra. Ana Mara Aguilar Solano
Mdico Pediatra
Neonatloga
Dr. Jos Marcos Flix Castro
Mdico Onclogo Pediatra
Dra. Sandra Flor Pez Aguirre
Oncologa
ISSSTE

Oncologa
Peditrica. Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre. D.F.
IMSS
Jefe del Servicio de Oncologa Mdica Peditrica.

UMAE HG CMR. D.F.
IMSS
Mdico adscrito al servicio de Radioterapia.

UMAE HO CMN S XXI. D.F.
ISSSTE
Mdico adscrito al servicio de Radioterapia.

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. D.F.
IMSS
Jefe de Departamento Clnico de Oncologa.

UMAE HP CMN S XXI. D.F.
Validacin Interna:
Dra. Martha Aguilar Martnez
Dr. Jess Armando Flix

Leyva
Mdico Radioterapeuta
Dra. Sofa Teresa Lanche

Guevara
Mdico Radioterapeuta
Peditrica
Dr. Hugo Rivera Mrquez
Validacin Externa:
Dra. Ana Mara Miembro
OncoPediatra
Academia Mexicana de Pediatra
Ziga
Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Pediatra, Agosto 2014
Dr. Roberto Rivera Luna
Mdico Pediatra
ndice
Autores Y Colaboradores........................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.3 Propsito ............................................................................................................................................ 8
3.4 Objetivos De Esta Gua ..................................................................................................................... 8
3.5 Definicin............................................................................................................................................ 9
4. Evidencias Y Recomendaciones.............................................................................................................10
4.1. Prevencin Secundaria..................................................................................................................11
4.1.1. Deteccin .................................................................................................................................11
4.1.1.1. Pruebas De Deteccin Especfica O Factores De Riesgo ..........................................11
4.1.2. Diagnstico .............................................................................................................................13
4.1.2.1. Diagnstico Clnico ........................................................................................................13
4.1.2.2. Pruebas Diagnsticas .....................................................................................................13
4.1.2.3. Clasificacin Y Estadificacin.....................................................................................14
4.1.3 Tratamiento ............................................................................................................................14
4.1.3.1 Tratamiento Del Astrocitoma De Bajo Grado. (Ver Algoritmo 1) ......................14
4.1.3.2. Tratamiento Del Astrocitoma De Alto Grado (Ver Algoritmo 2) .......................17
4.1.3.3. Tratamiento Del Meduloblastoma (Ver Algoritmo 4 Y 5) ....................................25
4.2. Criterios De Referencia ................................................................................................................30
4.2.1 TcnicoMdicos ......................................................................................................................30
4.2.1.1 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin....................................................................30
4.2.1.2 Contrarreferencia De Tercer A Segundo Nivel De Atencin.................................30
4.3 Vigilancia Y Seguimiento ................................................................................................................30
5. Anexos ......................................................................................................................................................32
5.1 Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................32
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .........................32
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................34
5.4 Medicamentos ..................................................................................................................................37
5.5 Algoritmos .......................................................................................................................................41
6. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ...............................................................................................46
7. Bibliografa .............................................................................................................................................48
8. Agradecimientos .....................................................................................................................................50
9. Comit Acadmico...................................................................................................................................51
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................52
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica...............................................................................53
1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS26410
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN
CATEGORA DE LA GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERES
Registro
Actualizacin
Mdicos con la siguiente especialidad: Pediatra Intensivista, Pediatra Onclogo, Radioterapeuta.
C719 Tumor maligno del encfalo, parte no especificada

Tercer Nivel de Atencin
Tratamiento
Mdicos con las siguientes especialidades: Pediatra, Pediatra Intensivista, Pediatra Onclogo, Radioterapeuta.
Nios y Adolescentes con Tumores del Sistema Nervioso Central (Astrocitoma y Meduloblastoma)
Estudios de neuroimagen (Resonancia Magntica con gadolinio y/o Tomografa Computada Simple y Contrastada). Toma de biopsia, tratamiento neuroquirrgico,
tratamiento mdico (quimioterapia) y de radioterapia (acelerador lineal).
Estudios de seguimiento
Realizar el diagnstico oportuno y completo

Otorgar el tratamiento en forma oportuna para:
Aumentar el tiempo de sobrevida
Disminuir las secuelas del tratamiento y de la enfermedad
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Adaptacin, adopcin de recomendaciones basadas en las guas y/o revisiones de referencia.
Se llevar a cabo una validacin externa por pares.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica
IMSS26410
Fecha de publicacin: 30/06/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la
publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a Responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo demostrados para el desarrollo de astrocitomas (bajo y alto
grado) y meduloblastoma en nios y adolescentes?
2. Cules son los datos clnicos ms frecuentes en la presentacin de los tumores astrociticos
(bajo y alto grado) o meduloblastoma, en la edad peditrica?
3. Cul es el abordaje integral del paciente con astrocitoma y meduloblastoma?
4. Cules son las indicaciones para la toma de biopsia por estereotaxia en nios y adolescentes
con astrocitoma o meduloblastoma?
5. Qu pacientes con astrocitomas (bajo y alto grado) o meduloblastoma, son candidatos a
reseccin completa de primera intencin o en segundo abordaje?
6. Cules son las indicaciones de tratamiento con radioterapia, en los pacientes con astrocitoma o
meduloblastoma?
7. Cules son las indicaciones de tratamiento con quimioterapia, en los pacientes con
astrocitomas o meduloblastoma?
8. Cules son las pautas teraputicas en pacientes con tumores refractarios o en recada del
astrocitoma o meduloblastoma?
9. Qu nuevas alternativas existen en el tratamiento de los pacientes peditricos con astrocitoma
(bajo y alto grado) o meduloblastoma?
10. Cules son los factores que inciden en el pronstico y superviciencia de astrocitoma y
meduloblastoma?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Los tumores del sistema nervioso central en nios, presentan una incidencia de 2.76 a 4.03/100,000
nios al ao (Vzquez, 2008). Se diferencian de los que aparecen en edad adulta no solo en la
histologa, sino tambin en la presentacin clnica, porque sta ltima en los nios, depende de la
localizacin del tumor y de la edad en la que se presenta.
En Mxico los estudios de Fajardo y colaboradores (Fajardo, 2002 y 2007), encontraron que los
tumores del sistema nervioso central en nios se presentan con una frecuencia que va del 8.8 al
18.6%. Otros estudios realizados en poblacin abierta en menores de 18 aos y en un periodo de 4
aos 812 pacientes con tumores cerebrales se registraron con una incidencia de 14.2 en 2010.
(RiveraLuna 2013).
Por otro lado cerca del 50 al 70 % de los nios con neoplasias slidas son diagnosticados en etapas
avanzadas, lo que influye en un mal pronstico; a pesar de que es el mejor tratamiento disponible.
En Estados Unidos se diagnostican al ao, entre 2500 a 3500 casos nuevos de tumores cerebrales en
nios (Packer, 2008).
El Central Brain Tumor Registry de USA (2007 2008), report las siguientes frecuencias en el
grupo de edad de 0 a 14 aos: 15.5% para tumores embrionarios incluyendo al meduloblastoma, 2.8%
para glioblastomas y 20.5% para los astrocitomas pilocticos vs 5.6%, 3.8% y 14.6% respectivamente,
en el grupo de 15 a 19 aos. Los dems astrocitomas representaron un 9.5% y 10.4%
respectivamente en los 2 grupos de edad previamente mencionados. (Kieran, 2009).
3.2 Justificacin
1) En nuestro pas, los tumores del sistema nervioso central ocupan el tercer lugar en frecuencia
de todas las neoplasias en edad peditrica, solo por debajo de las leucemias y los linfomas. Son
los tumores slidos ms frecuentes en menores de 15 aos.
2) El cuadro clnico inicial de los tumores del sistema nervioso central en nios, es inespecfico por
lo que el diagnstico suele ser tardo. En Canad el tiempo transcurrido desde el inicio de los
sntomas hasta recibir la atencin por el servicio especializado, despus del diagnstico es de
34 das con rango de 16 a 76 das (DangTan, 2008). En nuestro pas (tesis de postgrado no
publicada), se encontr un promedio de 7 meses desde la primera consulta hasta llegar al
diagnstico.
3) Los nios con astrocitomas de bajo grado tienen una sobrevida de 1015 aos en el 90% de los
casos, cuando se realizan resecciones completas. Los pacientes con meduloblastoma de riesgo
estndar, tienen sobrevida a 5 aos en 50 a 80% de los casos; despus de reseccin,
radioterapia y quimioterapia (Beebe, 2005).
4) La terapia integral en la que se incluyen ciruga, radioterapia y quimioterapia; cura
aproximadamente a 8085% de los casos de meduloblastoma de riesgo intermedio y hasta un
70% de los clasificados de alto riesgo. En contraste se ha realizado poco progreso en gliomas
de alto grado en nios, a pesar de la terapia multimodal agresiva; la sobrevida libre de
progresin a 2 aos es menor del 20%. (Gottardo, 2008).
5) El tratamiento de esta patologa, afecta la esfera cognitiva, hormonal y del crecimiento,
impactando en el estado emocional del nio y su familia.
3.3 Propsito
Esta gua pone a disposicin del personal del tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible, con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
tratamiento del astrocitoma y meduloblastoma en nios y adolescentes.
3.4 Objetivos de esta Gua
1. Orientar el abordaje para el tratamiento oportuno del astrocitoma y meduloblastoma en nios y

adolescentes, en el tercer nivel de atencin.
2. Enunciar recomendaciones para el tratamiento del astrocitoma y meduloblastoma en nios y
adolescentes, en un tercer nivel de atencin, con base en la evidencia cientfica.
3. Mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica de los nios que presentan los
tumores del sistema nervioso central ya mencionados.
3.5 Definicin
Gliomas de bajo grado

Son un grupo heterogneo de tumores, que en la mayora de los casos no sufren transformacin
maligna y ocasionalmente pueden tener una regresin espontanea. Pueden recurrir aun si fueron
resecados completamente. (Ver anexo 6.3, tabla 1 y 2)
No son tumores benignos y pueden afectar de manera negativa la calidad de vida, aun en los pacientes
con astrocitomas pilocticos en cerebelo que son tratados solo con ciruga.
Los pacientes con este tipo de tumores, estn en riesgo de presentar alteraciones adaptativas,
cognitivas as como del lenguaje, memoria, atencin y problemas de funcin especial.
Se ha estimado que en conjunto constituyen el 30 a 50% de los tumores del sistema nervioso central
en nios. (Sievert A, 2009)
Los ms comunes en nios son el astrocitoma piloctico y el astrocitoma fibrilar. Los tumores
astrociticos se definen colectivamente como tumores derivados de los astrocitos.
Gliomas de alto grado
Representan cerca del 10% de todos los tumores cerebrales peditricos. Se comportan agresivamente
dando invasin local, por lo que su pronstico es pobre a pesar de todos los tratamientos disponibles.
Se presentan con una distribucin semejante en hombres y mujeres.
Aproximadamente cerca de un tercio se originan en la regin supratentorial (3050% en los
hemisferios cerebrales). Se presentan con mayor frecuencia en el grupo de edad de 15 a 19 aos. Los
tipos histolgicos ms comunes son el astrocitoma anaplsico (OMS grado 3) y el glioblastoma
multiforme (OMS grado 4). (Fangusaro J, 2009)
Meduloblastoma
Es un tumor embrionario altamente maligno con tendencia a la diseminacin leptomeningea, en
algunas series se reporta como el tumor cerebral ms comn en nios. (Dhall, 2009). El 2030% de los
estos tumores se presentan en la primera dcada de la vida con un pico a los 5 aos y un leve
predominio por el gnero masculino; histolgicamente es un tumor neuroectodermico primitivo
indiferenciado que se origina en cerebelo (Fossati, 2009).
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de revisiones clnicas y otros estudios internacionales, que fueron usados como punto de
referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en los documentos seleccionados,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas
cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que los originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras,
ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de los documentos utilizados se gradaron de acuerdo a
la escala de Shekelle modificada. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin
el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la
GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se
obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como se muestra a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos
en 20% en nios con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.1.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1. Prevencin Secundaria

4.1.1. Deteccin
4.1.1.1. Pruebas de Deteccin Especfica o Factores de Riesgo
Nivel / Grado
Astrocitoma de Bajo Grado
15 a 20% de los nios con neurofibromatosis tipo I,
desarrollan un glioma hipotalmico / va ptica;
III
aproximadamente la mitad de ellos presentarn
[E: Shekelle]
sntomas y requerirn tratamiento antes de los 5 aos Sievert, 2009
de edad.
E
E
Los nios con neurofibromatosis tipo I tienen 100

III
veces ms posibilidades de desarrollar gliomas que no
[E: Shekelle]
son de va ptica, ubicados frecuentemente en
Kieran,
2009
mesencfalo (49%), hemisferios cerebrales (21%) y
ganglios basales (14%).
Los pacientes con esclerosis tuberosa tienen una
frecuencia del 514% de tumores cerebrales, de los
cuales 90% corresponden a astrocitomas de clulas
gigantes subependimarios.
11
III
[E: Shekelle]
Kieran, 2009
Los nios con neurofibromatosis tipo I y esclerosis

C
tuberosa debern recibir una vigilancia clnica estrecha,
[E:
Shekelle]
incluyendo valoracin oftalmolgica y neurolgica de
forma regular, para la deteccin oportuna de tumores Sievert, 2009 y
Kieran 2009
cerebrales.
Astrocitomas de Alto Grado y Meduloblastoma
La exposicin previa a tratamiento con radioterapia

craneal (leucemias agudas, linfomas y otros tumores),
III
aumenta el riesgo de desarrollar un glioma de alto grado
[E: Shekelle]
(1 a 3%), con una relacin directa de dosisefecto y
Fangusaro,
2009
con un perodo de latencia documentado de 9 a 12
aos posterior a la exposicin.
Realizar vigilancia clnica estrecha de forma regular, que

C
incluya valoracin oftalmolgica y neurolgica; durante
[E: Shekelle]
un perodo mnimo de 10 aos posterior a la exposicin. Fangusaro, 2009
Los nios que presentan algunos sndromes raros, con

anormalidades que afectan la regulacin de la
proliferacin celular y apoptosis, tienen un mayor riesgo
III
de presentar gliomas de alto grado y meduloblastoma:
[E:
Shekelle]
LiFraumeni (defecto en el gen TP53)
Fangusaro, 2009
Neurofibromatosis tipo I
Dhall, 2009
Turcot (tambin mayor riesgo para cncer colo
rectal, meduloblastoma y ependimoma)
Sndrome de Gorlin.
Los pacientes con presencia de cualquiera de los

C
sndromes mencionados, debern recibir una vigilancia
[E: Shekelle]
clnica estrecha, incluyendo valoracin oftalmolgica y
Fangusaro,
2009
neurolgica de forma regular.
/R
/R
Se recomienda que el intervalo de tiempo, para la

valoracin clnica neurologica, en los pacientes con
factores de riesgo para el desarrollo de tumores Punto de Buena Prctica
cerebrales, sea de 6 a 12 meses.
Ante la sospecha clnica de presencia de tumor en
sistema nervioso central, enviar al paciente a un tercer
nivel de atencin a la brevedad posible, para manejo
Punto de Buena Prctica
integral oportuno y limitacin de dao.
12
4.1.2. Diagnstico
4.1.2.1. Diagnstico Clnico
Nivel / Grado
El cuadro clnico depende de la localizacin, histologa y

edad del paciente. (Ver gua de Diagnstico y
Tratamiento Inicial de los Tumores Cerebrales Infantiles
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin).
III
[E: Shekelle]
Los tumores de bajo grado de malignidad, tienen una Sievert, 2009
evolucin insidiosa mayor a 6 meses y los tumores de
alto grado suelen dar manifestaciones en un perodo
ms corto.
4.1.2.2. Pruebas Diagnsticas
E
R
Nivel / Grado
La Resonancia Magntica (RM) simple y con gadolinio,

es el estudio de imagen recomendado para la evaluacin
III
de los nios con sospecha de tumor cerebral, ya que nos
[E: Shekelle]
da un diagnstico preoperatorio probable, permite Poussaint, 2001
planear el tratamiento y sirve de gua para el
seguimiento de los pacientes.
Ante cualquier paciente con alteracin neurolgica con
C
o sin sntomas, se debe realizar un estudio de imagen
[E: Shekelle]
con RM de crneo (simple y con gadolinio).
Poussaint, 2001
En caso de no contar con este recurso, tomar
tomografa de crneo simple y contrastada; como
abordaje inicial.
/R
Para ver las caratersticas de imagen que orientan al Punto de Buena Prctica
diagnstico especfico de los tumores del sistema
nervioso central, consultar la gua Diagnstico y
Tratamiento Inicial de los Tumores Cerebrales Infantiles
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Algunos tumores con localizacin dienceflica,
III
hemisferios cerebrales profundos, tumores pineales y
[E: Shekelle]
del tallo cerebral (con acceso quirrgico completo
Chumas,
2004
difcil); son extremadamente sensibles a radioterapia,
por lo que el diagnstico histolgico es importante.
13
En pacientes con tumores cerebrales de difcil acceso

quirrgico, o en quienes la reseccin completa no est
C
recomendada, se debe realizar la biopsia por
[E: Shekelle]
estereotaxia, para valorar el uso de radioterapia y/o el Chumas, 2004
tratamiento quirrgico.
4.1.2.3. Clasificacin y Estadificacin
E
/R
Nivel / Grado
La clasificacin de los tumores del SNC (OMS, 2007),

IV
es un consenso de patlogos y genetistas en donde se
Clasificacin
histolgica
integran los siguientes aspectos: morfologa,
de
los
tumores
de SNC,
citogentica, gentica molecular y marcadores
OMS2007
inmunolgicos.
Utilice la clasificiacion de la OMS2007 para el
diagnstico preciso de los tumores de SNC en nios Punto de Buena Prctica
(ver cuadro 2 del anexo 6.3).
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento del Astrocitoma de Bajo Grado. (Ver
algoritmo 1)
Nivel / Grado
La ciruga es el tratamiento de eleccin para nios con

III
astrocitoma de bajo grado (I), la extensin de la
[E: Shekelle]
reseccin est relacionada con la sobrevida. Con las
Mueller, 2009
nuevas tcnicas de neuronavegacin se disminuye la
morbilidad quirrgica.
III
Los pacientes con reseccin parcial o con enfermedad
[E:
Shekelle]
residual, usualmente presentan recurrencia o progresin
Mueller, 2009
del tumor.
III
La reseccin de la mayor parte del tumor proporciona
[E:
Shekelle]
abundante tejido para el diagnstico histolgico, reduce
la presin intracraneal liberando la circulacin del LCR y Pilo de la Fuente y cols
2007
logra una cito reduccin mxima.
14
C
Siempre que sea posible deber realizarse una reseccin
[E:
Shekelle]
total del tumor, valorando la importancia de producir el
Mueller, 2009 y
menor dao neurolgico.
Pilo de la Fuente y cols
2007
Los nios a quienes se les realiza una reseccin total del

tumor, confirmada por el reporte quirrgico y/o por
resonancia magntica postquirrgica (dentro de las 24
III
a 48 horas), frecuentemente no necesitan otro
[E: Shekelle]
tratamiento.
Sievert, 2009
Algunas series mostraron que la reseccin completa se
asocia con una sobrevida a 10 aos del 90%. Las
recurrencias tumorales son raras.
C
En pacientes en los que se logr la reseccin completa,
[E:
Shekelle]
deber realizarse un seguimiento clnico y radiolgico
Sievert, 2009
(con RM) estrecho.
/R
Se recomienda un seguimiento clnico con intervalos de

dos a tres meses en los 3 primeros aos y de 4 a 6
meses en los 2 aos subsiguientes.
El uso de RM, deber ser evaluado en forma especfica
en cada paciente.
Los astrocitomas de grado bajo II (fibrilar difuso y no

III
piloctico) se han asociado con progresin, recurrencia y
[E: Shekelle]
transformacin anaplsica, aunque esta ltima es rara Sievert, 2009
en nios.
En los pacientes en los que no se logra la reseccin

completa y el reporte histolgico corresponde a
C
astrocitomas de bajo grado (II), deber valorarse la
[E:
Shekelle]
segunda intervencin quirrgica con el fin de resecar el
tumor residual; siempre y cuando el neurocirujano Sievert, 2009
piense que es factible y que sea mnima la probabilidad
de dao neurolgico.
En un estudio de seguimiento con 128 nios con

reseccin total de Astrocitoma de bajo grado, el 58%
III
no present evidencia de progresin del tumor en un
[E: Shekelle]
seguimiento a 7 aos. En otra serie de 660 nios con Sievert, 2009
tumor residual y con seguimiento a 5 aos mostr una
sobrevida libre de enfermedad en el 45 a 65%.
15
Algunos autores recomiendan que en nios con

C
Astrocitoma de bajo grado, la segunda reseccin se
[E: Shekelle]
posponga hasta que haya una progresin detectada por
Sievert, 2009
sntomas clnicos o neuroimagen.
Diferentes estudios han mostrado resultados no
contundentes respecto a la utilidad de la radioterapia
adyuvante, en casos de progresin del tumor y donde
no es factible una segunda reseccin.
Existen datos controversiales en la sobrevida global;
adems existe el riesgo de afectar el desarrollo del
III
sistema nervioso, de provocar dficits hormonales y
[E: Shekelle]
alteraciones cognitivas, enfermedad cerebrovascular y
Sievert, 2009
neoplasias malignas secundarias especialmente en nios
pequeos.
Por otro lado se ha demostrado que al menos en la
mitad de los astrocitomas de bajo grado que han sido
radiados, se presenta una reduccin del 25% en el
tamao del tumor.
En casos con progresin del tumor y donde no es

C
factible una segunda reseccin, podra considerarse la
[E: Shekelle]
radioterapia en nios mayores de 3 aos, en un intento Sievert, 2009
de fines curativos.
La quimioterapia se utiliza con dos objetivos: a)

III
mejorar las tasas de curacin y b) reducir las dosis
[E: Shekelle]
totales o diferir el tratamiento de radioterapia en
Mueller,
2009
pacientes con glioma con localizaciones no resecable;
en nios menores de 3 aos.
En diferentes estudios (series) que utlizaron los

siguientes esquemas: carboplatino + vincristina,
III
ioguanina/procarbazina/lomustina CCNU/vincristina
[E: Shekelle]
y temozolomida mostraron una respuesta radiolgica Qaddoumi, 2009
completa en el 5% en el primer grupo, respuesta que no
se logr en ninguno de los otros grupos.
Un
estudio
aleatorizado
que
compar
Ib
carboplatino/vincristina vs CCNU/Vincristina no
[E: Shekelle]
mostr diferencia significativa en sobrevida libre de Qaddoumi , 2009
progresin (SLP) a 5 aos.
16
Un estudio realizado en 30 nios con glioma de bajo

grado, progresivo o recurrente, a pesar de un
III
tratamiento previo y/o sin posibilidad de una segunda
[E: Shekelle]
ciruga, mostr estabilidad de la enfermead en mas de Sridharan Gururangan,
50% de los pacientes durante 2 aos, con el uso de 2007
temozolomida (200mg/m2 por da) durante 5 das
cada 4 semanas (con una mediana de 9 ciclos).
En los casos que se requiera quimioterapia se

AyC
recomienda como primera linea de tratamiento el
[E: Shekelle]
esquema de carboplatino/vincristina.
Qaddoumi, 2009
C
La temozolomida se puede considerar como una opcin
[E:
Shekelle]
en los nios con gliomas de bajo grado, progresivo o con
Sridharan Gururangan,
recurrecia y falla a la terapia de primera lnea.
2007
/R
La temozolamida tambin se puede considerar como

una opcin en pacientes en donde el residual tumoral es Punto de Buena Prctica
importante.
4.1.3.2. Tratamiento del Astrocitoma de Alto Grado (Ver

algoritmo 2)
Nivel / Grado
El manejo inicial de los gliomas de alto grado, gira
IV
alrededor de la estabilizacin del paciente, la
[E:
Shekelle]
descompresin intracraneana y la posibilidad de toma
Kieran, 2009
de biopsia y/o reseccin quirrgica completa.
La evaluacin inicial de un tumor cerebral y sobre todo

D
si es glioma de alto grado, debe ser realizada por un
[E: Shekelle]
neurocirujano, idealmente con experiencia en Kieran, 2009
neurociruga peditrica.
En los gliomas de alto grado el factor pronstico de

III
mayor peso es la reseccin radical, considerndose a
[E: Shekelle]
esta igual o mayor a 90% del tumor, Fangusaro, 2009
independientemente de la edad del paciente, Nejat, 2008
localizacin e histologa del tumor.
Abdullah, 2008
Broniscer, 2004
Qaddoumi, 2009
Rutka, 2004
17
La reseccin radical del tumor mejora el pronstico con

sobrevida libre de enfermedad a 5 aos: para el
III
astrocitoma anaplsico de 4411% vs 226 % en los
[E: Shekelle]
que se somenten a otros procedimientos y para el Kieran, 2009
glioblastoma multiforme de 269% vs 43% Qaddoumi, 2009
respectivamente.
La conducta quirrgica en un glioma de alto grado

siempre que sea posible, ser reseccin radical (igual o
mayor a 90%).
C
[E: Shekelle]
Fangusaro, 2009
Nejat, 2008
Abdullah, 2008
Broniscer, 2004
Qaddoumi, 2009
Rutka, 2004
III
[E: Shekelle]
Nejat, 2008
Abdullah, 2008
Qaddoumi, 2009
Rutka, 2004
El segundo factor de mayor peso en la evolucin, es la

histologa del tumor. El Astrocitoma anaplsico (grado
III) tiene sobrevida a 5 aos en 20 a 40% y el
glioblastoma multiforme (grado IV) en 5 a 15%.
Realizar estudio histopatolgico que aborde

caractersticas como pleomorfismo nuclear*, mitosis*,
necrosis*, proliferacin endotelial*, y de ser posible
C
establecer la presencia de marcadores como Ki67 o
[E: Shekelle]
MIB1.
Kieran, 2009
Hacer diferenciacin entre grados III (2 de 4
caractersticas*) y IV (3 a 4 de 4 caractersticas*).
El pronstico es an mejor si existe ciruga radical con

ausencia de sobre expresin del gen p53 en
inmunohistoqumica, ya que la sobrevida global a 5
III
aos es de 446% vs 176% para quienes expresan vs
[E: Shekelle]
quienes sobre expresan este gen; independientemente Pollack, 2002
de la edad, caractersticas histolgicas, localizacin y
reseccin.
Realizar estudio de inmunohistoqumica para

C
determinar sobreexpresin del gen p53, con fines
[E: Shekelle]
pronstico y de elegir tratamientos paliativos.
Pollack, 2002
Los gliomas de alto grado supratentoriales, manejados

III
con radioterapia y quimioterapia, alcanzan sobrevida
[E: Shekelle]
global a 5 aos hasta de 44% vs 18% cuando se utiliza Kieran, 2009
radioterapia sola.
18
Los mejores resultados sern alcanzados si los tumores

son sometidos a ciruga radical del tumor visible.
III
[E: Shekelle]
Rutka, 2004
La radioterapia hiperfraccionada con dosis entre 70 y

80 Gy, no mejora la sobrevida.
III
[E: Shekelle]
Muller, 2009
En el tratamiento de gliomas de alto grado

C
supratentoriales, en nios mayores de 3 aos, se
[E:
Shekelle]
recomienda utilizar radioterapia conformal con margen
pequeo, a dosis de 50 a 60 Gy combinada con Kieran, 2009
Muller, 2009
quimioterapia, posterior a ciruga.
Existe evidencia de mejora de la sobrevida global en

III
nios con gliomas de alto grado, sobre todo
[E:
Shekelle]
glioblastoma, con esquemas de quimioterapia a base
Abdullah, 2008
de lomustina, prednisona y vincristina.
Se recomienda el uso de nitrosureas (lomustina) en el

esquema de quimioterapia convencional para pacientes
con gliomas de alto grado.
/R
C
[E: Shekelle]
Abdullah, 2008
Para mejorar la sobrevida global en nios con gliomas

de alto grado, se debe disponer en nuestro medio, de
nitrosureas para incluirlas en esquemas de Punto de Buena Prctica
quimioterapia convencional.
Un ensayo clnico no aleatorio que incluy 52 pacientes

mayores de 3 aos, con glioma de alto grado, que
compar el uso de quimioterapia sndwich
(quimioterapia, radioterapia, quimioterapia) con
II a
Ifosfamida, VP16, ADMTX, cisplatino, ara C
[E: Shekelle]
(CITARABINA) comparada con quimioterapia Wolff, 2002
convencional (CCNU, VCR, CDDP), encontr mejores
resultados en el primer grupo; en pacientes con
reseccin mayor de 90% y que recibieron radioterapia.
En pacientes mayores de 3 aos, con reseccin tumoral
mayor de 90%, la quimioterapia sndwich, puede ser
una opcin de manejo.
19
B
[E: Shekelle]
Wolff, 2002
Existen protocolos que describen el uso de

temozolomida; 90mg/m2 al da durante la radioterapia
III
y posteriormente 6 a 8 ciclos por 5 das cada 4
[E: Shekelle]
semanas, que en combinacin con lomustina sugiere dar Abdullah, 2008
mejor sobrevida slo en el primer ao.
Pollack, 2008
Hay mejor respuesta en nios con gliomas G III que con
gliomas grado I.
Aun no se cuenta con estudios definitivos que

III
sustenten el uso de temozolomida en nios (como se
[E: Shekelle]
ha mostrado en protocolos de adultos).
Muller, 2009
En la actualidad no hay suficiente sustento para

C
recomendar el uso rutinario de temozolomida como
[E: Shekelle]
primera lnea.
Muller, 2009
Hay evidencia de que en nios mayores de 3 aos, que

podrn recibir radioterapia concomitante con esquemas
de quimioterapia 8 en 1 por 6 a 8 ciclos (vincristina,
III
carmustina, procarbazina, citarabina, hidroxiurea,
[E: Shekelle]
cisplatino, metilprednisolona dacarbazina), se alcanza Broniscer, 2004
hasta 33% de sobrevida libre de evento a 5 aos vs
26% con esquemas estndar.
Con base a la referencia antes mencionada, se

C
recomienda el uso de esquemas de quimioterapia
[E: Shekelle]
convencional o esquemas alternativos (8 en 1), de
Broniscer,
2004
manejo para estos pacientes.
En nios menores de 3 aos que no recibirn

radioterapia, se han comparado esquemas 8 en 1 por 10
III
ciclos vs esquemas que alternan ciclos (1 a 2 aos)
[E: Shekelle]
(ciclofosfamida/vincristina con etopsido y cisplatino),
Broniscer, 2004
mostrando sobrevida libre de evento a 3 aos de 31 y
43% respectivamente.
20
R
/R
/R
En nios menores de 3 aos, que no recibirn

C
radioterapia, se recomienda el uso de quimioterapia con
[E: Shekelle]
esquemas alternos mencionados previamente.
Broniscer, 2004
Se requieren estudios que sustenten el uso de

temozolomida en nios con gliomas de alto grado en Punto de Buena Prctica
recada o progresin, para valorar su recomendacin.
En la actualidad se estan realizando estudios para
determinar el uso de terapias blanco moleculares
novedosas, que en adultos han tenido resultados
[E: Shekelle]
alentadores como bevacizumab (anticuerpo monoclonal
Fangusaro,
2009
contra el factor de crecimiento endotelial vascular) con
irinotecan; sin traduccin en nios ya que no se ha Muller, 2009
determinado si existen este u otros agentes biolgicos
blanco.
Se requieren resultados de estudios que sustenten el
uso de terapias blanco, basadas en protocolos realizados
en nios con gliomas de alto grado, en base a Punto de Buena Prctica
caractersticas biolgicas para valorar su utilidad y
recomendacin.
Glioma difuso de tallo cerebral
En el caso de glioma difuso de tallo cerebral, no existe

III
un rol establecido para la ciruga como parte del
[E: Shekelle]
diagnstico o del tratamiento.
Abdullah, 2008
El diagnstico de glioma difuso de tallo, puede

realizarse en base a datos clnicos clsicos (alteracin en
pares craneales, ataxia, datos en tractos neurolgicos
largos) y RM, dejando la biopsia de estas lesiones solo
en casos especiales ( tumores exofiticos, sospecha de
otra histologa, presentacin clnica atpica, RM no
concluyente) o toma de material para determinar
blancos biolgicos relevantes y/o carctersticas
genticas para estudios posteriores con fines de
desarrollo de nuevas terapeticas.
Un estudio ciego con triple revisin de imgenes de RM

(neoplsicas y no neoplsicas) por mdicos radilogos,
III
mostr un sensibilidad de 94% para el diagnstico de
[E: Shekelle]
procesos malignos (gliomas de alto grado).
Frazier, 2009
21
III
[E: Shekelle]
Fangusaro, 2009
Frazier, 2009
Pollock, 2008
Leach, 2008
Rutka, 2004
Muller, 2009
Realizar diagnstico de glioma difuso de tallo con bases

clnicas y de imagen (RM) .
La biopsia solo se indicara en casos especficos en los
que exista la posibilidad de determinar variantes
biolgicas y/o genticas que permitan dirigir una
terapia blanco en un futuro y/ en casos con duda por
la presentacin clnica atpica RM no concluyente.
C
[E: Shekelle]
Fangusaro, 2009
Frazier, 2009
Pollock, 2008
Leach, 2008
Rutka, 2004
Muller, 2009
Los factores pronsticos en glioma difuso de tallo

cerebral son el tiempo entre el inicio de los sntomas y
E III
el diagnstico as como la presencia de cuadro
[E: Shekelle]
neurolgico florido (que involucre tallo cerebral).
Broniscer, 2004
En nios con glioma difuso de tallo, realizar una

C
evaluacin clnica neurolgica completa y correlacionar
[E: Shekelle]
con el inicio de los sntomas, para tener un pronstico Broniscer, 2004
ms preciso.
III
La radioterapia representa una opcin terapetica en
[E: Shekelle]
pacientes con glioma difuso de tallo cerebral, mejorando
Abdullah,
2008
hasta en 70% los datos clnicos, pero sin tener peso
especfico sobre la sobrevida.
Diversas tcnicas de radioterapia no han mostrado

III
superioridad sobre la radioterapia convencional.
[E: Shekelle]
La dosis recomendada para estos casos es de 54 a 59.4 Frazier, 2009
Gy.
Se recomienda el uso de radioterapia conformal a dosis

C
de 54 a 59.4 Gys, en pacientes con diagnstico de
[E: Shekelle]
glioma difuso de tallo cerebral para mejorar la Abdullah, 2008
sintomatologa y sin fines curativos .
Frazier, 2009
III
Diversas series de casos de pacientes peditricos con
[E:
Shekelle]
gliomas difusos de tallo no describen beneficios con la
Frazier, 2009
administracin de quimioterapia pre y postirradiacin.
22
Algunas series de casos de pacientes con glioma difuso

de alto grado, localizados en tallo, establecen que existe
posibilidad de mejora con el uso de quimioterapia
concomitante con radioterapia: descartando el uso de
III
etopsido, carboplatino o vincristina, pero con
[E: Shekelle]
posibilidades de mejor la respuesta con ciclofosfamida, Frazier, 2009
cisplatino y metotrexato.
Wagner, 2006
Esto se apoya tambin en un estudio (protocolo BSG Muller, 2009
98) que encuentra mejora, a pesar de la toxicidad y Korones, 2008
III
sobrevida promedio de 17 vs 9 meses; cuando se
[E:
Shekelle]
compara con otros protocolos histricos. En este
protocolo se usaron frmacos como tamoxifeno, CDDP, Frappaz, 2008
III
ADMTX, BCNU.
[E: Shekelle]
Sin embargo, ningun estudio ha logrado impactar de Hargrave, 2006
manera significativa la sobrevida global.
E
E
/R
Existe un estudio fase I, con 17 pacientes peditricos

que utiliza como radiosensibilizador el topotecan diario
III
durante la radioterapia convencional fraccionada, con
[E: Shekelle]
una sobrevida global de 53% a 1 ao y una sobevida Broniscer, 2004
media de 15 meses.
Se ha demostrado una sobrevida global a un ao del
48% en 33 nios manejados con temozolomida.
III
[E: Shekelle]
Broniscer, 2005
En pacientes peditricos con glioma difuso de alto

grado, localizados en tallo:
*No se recomienda el uso de vincristina, carboplatino o
etopsido.
*Valorar esquemas de quimioterapia con CDDP, CFA,
C
nitrosureas, ADMTX, tamoxifeno, de acuerdo al estado
[E: Shekelle]
funcional del paciente y la valoracin de toxicidad Broniscer, 2004 y 2005
secundaria a la quimioterapia.
*Si el paciente es candidato a radioterapia se podr usar
topotecan como radiosensibilizador o temozolomida
concomitante.
En nuestro medio en donde el topotecan esta fuera de
cuadro bsico, una alternativa de radiosensibilizador Punto de Buena Prctica
pordra ser el cisplatino.
23
La serie de casos de Wagner ha establecido como

factores de mejor pronstico; la edad menor de 4 aos,
III
(sobrevida media de 1.13 0.17aos vs 0.86 0.08
[E:
Shekelle]
aos) y el tamao del tumor (involucin mayor del
50% por imagen) con una sobrevida promedio de 1.18 Wagner, 2006
0.12 aos, contra 0.790.07 aos.
En general el pronstico en nios con glioma difuso de

tallo es de sobrevida a 2 aos del 6 a 10 % .
En la actualidad no existe aun la evidencia de la utilidad

IV
en estos pacientes, de las terapias blanco novedosas:
[E:
Shekelle]
inhibidores de receptores de factor de crecimiento
epidrmico, antiangiognicos e inhibidores de la farnesil Abdullah, 2008
Muller, 2009
transferasa.
/R
III
[E: Shekelle]
Muller, 2009
Se requiere ms evidencia que pruebe la utilidad de las

terapias antes mencionadas para recomedar su uso.
Los manejos que se ofrecen a pacientes con tumores

astrocticos del sistema nervioso central, tienen efectos
adversos secundarios:
a) Radioterapia: radionecrosis cerebral la cual se evita
con el fraccionamiento de la dosis total,
leucoencefalopata necrotizante (con uso concomitante
de metotrexate), neuropata craneal (neuropata
ptica), dao cognitivo (de acuerdo a dosis y edad),
III
disfuncin endcrina (alteracin de la hormona del
[E: Shekelle]
crecimiento, deficiencias de gonadotrofinas y/o
Burzynski,
2006
tiroides) y procesos neoplsicos secundarios.
b) Quimioterapia: dependen del uso especfico de cada
frmaco: mielosupresin crnica, disfuncin gonadal,
insuficiencia renal, toxicidad pulmonar, toxicidad
neurolgica, prdida de agudeza auditiva, dao
cognitivo (alteraciones en el habla y aprendizaje).
c) Los efectos secundarios a la presentacin del tumor
(dao neurolgico, alteracion psicomotriz, problemas
respiratorios y/ de la deglucin, etctera).
24
/R
Los pacientes que sobreviven a un tumor del sistema

nervioso central, deben tener un seguimiento con
vigilancia clnica y de exmenes paraclnicos, de acuerdo
a las caractersticas de cada paciente.
En su manejo y seguimiento, se debe incluir valoracin Punto de Buena Prctica
por diferentes especialidades que pueden incluir:
Neuropediatra,
Gastropediatra,
Rehabilitacin,
Psicologa, Nefropediatra, Endocrinopediatra, Neuro
oftalmologa, etctera).
4.1.3.3. Tratamiento del Meduloblastoma (Ver algoritmo 4 y 5)
El tratamiento actual del meduloblastoma incluye
ciruga, quimioterapia y radioterapia, alcanzndose
rangos de curacin de 80 a 85 % en los pacientes de
riesgo bajo y 70 % en los de riesgo alto. Sin embargo
esta mejora en la sobrevida tiene un alto costo en la
calidad de vida. Muchos sobrevivientes presentan
efectos
neurocognitivos
y
neuroendcrinos
importantes.
Los pacientes con diagnstico de meduloblastoma,
deben ser tratados por un equipo interdisciplinario
conformado por el neurocirujano, radioterapeuta y
quimioterapeuta peditricos, adems de otras
especialidades de apoyo.
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Gottardo, 2009
Fossati, 2009
C
[E: Shekelle]
Gottardo, 2009
Fossati, 2009
El tratamiento del meduloblastoma se basa en la

estadificacin por grupos de riesgo, para la cual se
toman en cuenta la edad al diagnstico (menor o mayor
de 3 aos), presencia o ausencia de enfermedad
diseminada basada en los hallazgos de RM y citologa de
LCR as como clasificacin postquirrgica (ver anexo
III
6.3 tabla 3 y 4):
[E: Shekelle]
Grupo de riesgo estndar: nios mayores de 3 aos, sin
Dhall,
2009
evidencia de diseminacin a neuro eje, ni extraneural,
Muller,
2009
con tumor residual postoperatorio menor de 1.5 cm.
Grupo de riesgo alto: nios con diseminacin cerebral
y/o espinal, citologa de lquido cefalorraqudeo
positivo, reseccin incompleta o parcial
(residual
mayor de 1.5 cm en el estudio de RM postoperatoria), e
histologa anaplsica.
25
R
/R
/R
En adicin a factores clnicos, se han encontrado

marcadores moleculares de significancia pronostica. La
sobre expresin de Trk C y cmyc m RNA, se han
III
asociado con un pronstico favorable. La
[E:
Shekelle]
sobreexpresin de ERBB2, ms comnmente asociado a
tumores de clulas grandes anaplsico, se asocia a mal Dhall, 2009
pronstico. La beta catenina nuclear se ha asociado a un
mejor pronstico.
Todos los pacientes con meduloblastoma deben ser
C
estratificados por grupos de riesgo, de acuerdo a los
[E: Shekelle]
criterios anteriores, con el fin de elegir el mejor Dhall, 2009
tratamiento posible.
Muller, 2009
En caso de no poder realizar la estadificacin de riesgo
mediante marcadores genticos moleculares, se deber
de realizar la estadificacin con los parmetros clnico Punto de Buena Prctica
radiolgicosquirrgicos ya mencionados.
Los pacientes en donde no se pueda establecer el riesgo
por no contar con alguno de los parmetros clnico
patolgicosgenotipificacin molecularradiolgicos y Punto de Buena Prctica
quirrgicos, deben ser considerados de alto riesgo.
Algunos estudios actuales no han demostrado que la
quimioterapia adyuvante con radioterapia a dosis
estndar, mejore los rangos de curacin para el
meduloblastoma de riesgo bajo.
La disminucin en la dosis de radioterapia puede afectar
negativamente la sobrevida temprana, aunque en el
anlisis a largo plazo la diferencias es menos evidente.
Existen tambin estudios que sugieren la disminucin
de la dosis total de radioterapia ms poliquimioterapia
(nitrosureas, derivados de platino, vincristina y
ciclofosfamida), en un intento para disminuir las
secuelas de la radioterapia; reportndose sobrevida libre
de progresin a 5 aos de 79% a 86 %.
No existe un acuerdo universal para el tratamiento del
meduloblastoma, diversos grupos proponen esquemas
de tratamiento diferentes.
En Norte Amrica el tratamiento estndar para el
meduloblastoma de riesgo bajo incluye radioterapia
crneoespinal, 23.4 Gy ms sobredosis a fosa posterior
de 54 Gy seguido por 12 meses de quimioterapia, este
rgimen ha resultado en sobrevida global a 5 aos de
80 % o ms.
26
III
[E: Shekelle]
Dhall, 2009
Gottardo, 2008
Abdullah, 2008
IV
[E: Shekelle]
Mueller, 2009
La betacatetina nuclear se ha asociado a un mejor

pronstico. El meduloblastoma tiene 4 grupos distintos
IIa
desde el punto de vista molecular que se dividen en
David JH 2014
subgrupos como el WLT, SSH, grupo 3 y grupo 4. (ver
anexo 6.3, cuadro 3A)
En un estudio realizado en 383 pacientes con

meduloblastoma de riesgo bajo, tratados con dosis bajas
II b
de radioterapia y vincristina semanal durante la misma,
[E: Shekelle]
seguido por ciclosfofamida, cisplatino y vincristina, se
Packer, 2006
obtuvo una sobrevida libre de evento del 80%.
R
/R
C
Pacientes con meduloblastoma de riesgo bajo, en quien
[E: Shekelle]
se desee disminuir los efectos deletreos de la Dhall, 2009
radioterapia a largo plazo, debern recibir radioterapia a Gottardo, 2008
dosis menores con poliquimioterapia.
Abdullah, 2008
Mueller, 2009
Dada la disponibilidad de medicamentos en nuestro
medio, recomendamos el esquema propuesto por Punto de Buena Prctica
Packer (ver anexo 6.3, cuadro 5).
Para el grupo de riesgo alto, se demuestra claramente el
beneficio del uso de quimioterapia, donde sta
III
permanece como el tratamiento pivote, principalmente
[E: Shekelle]
con agentes como las nitrosureas, derivados del platino
Dhall, 2009
y ciclofosfamida o ifosfamida.
Gottardo, 2008
La vincristina frecuentemente es administrada como
adyuvante durante la radioterapia.
Los mejores resultados en pacientes de riesgo alto, se

reportan con radioterapia crneoespinal:
M 01: 36 Gy
III
M 23: 39.6 Gy
[E: Shekelle]
Con sobredosis al lecho tumoral despus de la reseccin
Mueller,
2009
primaria, seguida de dosis intensivas de ciclofosfamida,
vincristina, cisplatino y rescate con clulas tallo
perifricas autlogas, con sobrevidas libres de evento a
5 aos de 70%.
III
[E: Shekelle]
El Children Oncology Group (COG) trat 57 pacientes Mueller, 2009
de meduloblastoma metastsico, con vincristina y
27
carboplatino simultneo a radioterapia crneoespinal

con 36 Gy, seguida de tratamiento mensual con
ciclofosfamida y vincristina, mostrando una sobrevida
global a 4 aos de 81 % y sobrevida libre de evento de
66 %. Los pacientes con anaplasia tuvieron peor
evolucin con sobrevida global a 4 aos de 65 %.
/R
En nuestro medio recomendamos usar el esquema del

COG, debido a que no se dispone en todos los centros Punto de Buena Prctica
hospitalarios del trasplante autlogo de clulas tallo
perifricas.
Los avances a futuro, en el conocimiento de la biologa

III
molecular del meduloblastoma, marcarn el desarrollo
[E:
Shekelle]
de nuevos protocolos basados en la estadificacin de
grupos de riesgo de acuerdo a la estadificacin clnica, Abdullah, 2008
histologa y marcadores moleculares.
En un futuro a corto plazo, ser imperativo realizar

C
marcadores genticos moleculares para establecer el
[E: Shekelle]
tratamiento ms individualizado y especifico.
Abdullah, 2008
El manejo de los nios menores de 3 aos con

meduloblastoma permanece como un problema serio,
dada la inmadurez cerebral y particular susceptibilidad a
la toxicidad de las opciones actuales de tratamiento.
Estos pacientes son considerados de alto riesgo
III
independientemente del estadio M y la reseccin
[E: Shekelle]
completa tumoral.
Mueller, 2009
El impacto de la edad en el pronstico es difcil de Fossati, 2008
evaluar ya que estos pacientes reciben modalidades de
tratamiento diferentes a los nios mayores. Se han
usado diferentes regmenes de quimioterapia en un
intento para obviar o retardar el uso de radioterapia.
28
El tratamiento ptimo para nios menores de 3 aos no

III
se ha establecido, existen resultados promisorios con
[E: Shekelle]
quimioterapia intensificada de induccin seguida por Mueller, 2009
altas dosis de quimioterapia con rescate autlogo de
clulas tallo perifricas.
Algunos de los estudios que reportan mayores

porcentajes de respuesta son el HeadStart I y II.
_HeadStart I: despus de la reseccin macroscpica
total se da quimioterapia de induccin con cisplatino,
etopsido,
Vincristina y ciclofosfamida, con quimioterapia
mieloablativa de consolidacin con carboplatino
III
etopsido y rescate autlogo de clulas tallo perifricas;
[E: Shekelle]
con sobrevida libre de evento de 38 % y global de 62 Mueller, 2009
%, a 3 aos.
_HeadStart II: la quimioterapia de induccin se
intensific con metotrexate, mostrando resultados
promisorios.
_El Head Start III actualmente est investigando la
utilidad del etopsido oral y temozolomida.
Actualmente se estn llevando a cabo estudios en

pacientes recin diagnosticados as como con tumores
III
recurrentes o refractarios, usando agentes tales como
[E:
Shekelle]
isotretonina, I 131 3FA, GDC0449, MK 0752,
bevacizumab y cediranib un inhibidor del factor de Mueller, 2009
crecimiento endotelial vascular (AZD 2171).
Los nios menores de 3 aos con meduloblastoma,

C
deben ser incorporados a protocolos de investigacin de
[E: Shekelle]
tratamientos, multicntricos.
Mueller, 2009
Fossati, 2008
El principal objetivo para los pacientes de riesgo bajo, es

mejorar la morbilidad de los actuales regmenes de
IV
tratamiento y mantener sobrevidas adecuadas. Estudios
[E:
Shekelle]
para disminuir la exposicin a la radioterapia usando
Mueller, 2009
diferentes tcnicas estn en desarrollo.
Para pacientes de alto riesgo y enfermedad recurrente la
sobrevida permanece pobre y el objetivo es mejorar la
calidad de sobrevida.
29
D
En nios mayores de 3 aos con meduloblastoma de
[E:
Shekelle]
alto riesgo, no se puede recomendar la disminucin de
Mueller, 2009
las dosis de radioterapia.
4.2. Criterios de Referencia

4.2.1 TcnicoMdicos
4.2.1.1 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
/R
Nivel / Grado
Todo nio con presencia de datos neurolgicos y/o

con evidencia de tumor en SNC detectado en RM o
TAC, debe ser enviado a la brevedad posible a tercer
nivel, para un manejo multidisciplinario oportuno.
4.2.1.2 Contrarreferencia de Tercer a Segundo Nivel de Atencin
/R
Nivel / Grado
Pacientes curados, se refieren a 2 nivel de atencin
para vigilancia y seguimiento, posterior a los primeros
5 aos de vigilancia en el tercer nivel de atencin.
/R
Pacientes fuera de tratamiento oncolgico, se refieren

a 2 nivel de atencin para cuidados paliativos.
4.3 Vigilancia y Seguimiento

Los nios sobrevivientes a tumores cerebrales tienen

una frecuencia alta de secuelas sobre todo cuando
reciben dosis de radioterapia mayores a 42 Gy:
endocrinolgicas, tales como deficiencia de hormona de
crecimiento hasta en el 94%, hipotiroidismo 51% y
deficiencia de ACTH 43%.
30
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Laughton, 2008
Williams, 2008
Beebe DW, 2005
Fouladi M, 2005
Disfuncin gonadal en ambos sexos.
Se ha observado talla baja no endocrina secundaria a

radioterapia
espinal,
quimioterapia
intensiva,
desnutricin, tumor residual o recurrente.
Son frecuentes las alteraciones neurocognitivas

(disminucin del IQ, alteraciones del lenguaje, lectura y
razonamiento lgico matemtico) y las alteraciones
motoras, psicolgicas, escolares, laborales y sociales.
Todos los nios que han sobrevivido a un tumor

cerebral, debern ser sometidos a una valoracin
integral para la deteccin temprana y tratamiento de las
secuelas ya mencionadas.
31
III
[E: Shekelle]
Laughton, 2008
Williams, 2008
Beebe DW, 2005
Fouladi M, 2005
III
[E: Shekelle]
Laughton, 2008
Williams, 2008
Beebe DW, 2005
Fouladi M, 2005
C
[E: Shekelle]
Laughton, 2008
Williams, 2008
Beebe DW, 2005
Fouladi M, 2005
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin

comparacinresultado (PICO) sobre: tratamiento de los astrocitomas y meduloblastoma, en la
poblacin de nios y adolescentes.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre el tema, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo no encontr guas ni revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados (base
Cochrane) del tema.
Para las recomendaciones elaboradas en la presente gua, se recurri a una bsqueda en PubMed
(medline), utilizando los trminos y palabras clave; pediatric central nervous system tumors, brain
tumours in children, gliomas, meduloblastoma y/o astrocytoma in childen, and treatment. Se
seleccionaron artculos (revisiones clnicas) encontrados y de libre acceso en idioma ingls y espaol,
publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
32
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan la escala de evidencia utilizada como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la
fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal

como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en

recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III
B. Directamente basada en evidencia categora II o

recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593
59
33
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

CUADRO 1 .
Sistema de gradacin para las neoplasias del SNC, en general.

OMS grado I
Incluye lesiones con bajo potencial proliferativo, crecimiento expansivo,
posibilidad de cura luego de la reseccin quirrgica.
OMS grado II
Lesiones con bajo potencial proliferativo, crecimiento infiltrativo y tendencia a la

recurrencia. Alguna de estas lesiones tienden a progresar a grados mayores.
OMS grado III
Lesiones con evidencia histolgica de malignidad, mitosis, anaplasia y capacidad

infiltrativa.
OMS grado IV
Lesiones malignas, mitoticamente activa, tendencia a la necrosis y evolucin

rpida tanto pre como postoperatoria.
Fuente: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds) (2007). WHO Classification of tumors of the central nervous
system. IARC, Lyon.
CUADRO 2 .
Clasificacin de los Astrocitomas y Meduloblastoma (OMS 2007)
Tipo de Tumor
Tumores Astrocticos de Bajo Grado
Astrocitoma subependimal de clulas gigantes
Astrocitoma pilocitico
Astrocitoma pilomixoide
Astrocitoma difuso
Xantoastrocitoma pleomrfico
Astrocitoma protoplsmico
Tumores Astrocticos de alto Grado
Astrocitomas anaplsico
Glioblastoma
Gliobalastoma de clulas gigantes
Gliosarcoma
Tumores no gliales
Tumores embrionarios
Ependimoblastoma
Meduloblastoma
Tumor neuroectodrmico primitivo supratentorial (TNPS)
Grado
I
I
II
II
II
II
III
IV
IV
IV
Fuente: Rousseau A, Mokhtari K, Duycaerts C. The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous system what
has changed?. Current Opinion in Neurology 2008; 21: 720727
34
CUADRO 3 .
Estadificacin del meduloblastoma en nios mayores de 3 aos
Extensin tumoral
Reseccin tumoral
Histologa
Parmetros biolgicos
Riesgo bajo/estndar
Localizado
Total; casi total
Clsico; desmoplsico/nodular
Expresin del receptor de neurotropina
3, marcadores de linaje sonic hedgehog
Riesgo alto
Diseminado
Subtotal, biopsia
Anaplsico/clulas grandes
MYCC amplificado,
Sobreexpresin ERBB2
Amplificacin OXT2
Fuente: Mueller Sabine and Chang Susan. Pediatric Brain Tumors: Current Treatment Strategies and Future Therapeutic
Approaches. Neurotherapeutics, 2009;6(3):570585
CUADRO 3A.
Tipo WNT:
Clasificacin de genotipos moleculares de meduloblastoma

Grupo 3:
Tipo SHH (Hedgehog):
monosoma 6
mutacin CTNNB1
inmunoexpresin de beta catenina
histopatologa clsica
lactantes, pronstico muy bueno
metstasis raras
i17q
amplificacin del cMYC (+++)
ms frecuente en escolares
ms comn en gnero masculino
histologa clsica
metstasis muy frecuentes
pronstico pobre
Grupo 4:
amplificacin del nmyc (+)

tincin inmunopositiva de SFRP1 o GAB1
histopatologadesmoplsico
infantes buen pronstico
escolares pronstico intermedio
metstasis poco comn
i17q
amplificacin del NMYC (mnimo)
muy frecuente en escolares
histologa clsica
metstasis frecuentes
pronstico intermedio
CUADRO 4. Sistema de estadificacin de Chang modificada para meduloblastoma

Estadio
Definicin
Tumor
T1
Tumor de menos de 3 cm de dimetro, limitado a la porcin medial del
vrmix, techo del IV ventrculo y menos frecuentemente hemisferios cerebelosos.
T2
Tumor mayor de 3 cm de dimetro, invade una estructura adyacente o llena parcialmente el IV ventrculo.
T3 a
Invade 2 estructuras adyacentes o llena completamente IV ventrculo con extensin al acueducto de
Silvio, foramen de Magendie o el foramen de Luscka , produciendo hidrocefalia acentuada.
T3 b
Tumor que se origina del piso del IV ventrculo o del puente y que llena el IV ventrculo
T4
Tumor mayor de 3 cm de dimetro con extensin por arriba del acueducto de Sylvio y/o por debajo de
foramen magno
Metstasis
M0
Sin evidencia macroscpica de metstasis subaracnoidea o hematgena.
M1
Clulas tumorales microscpicas en el lquido cefalorraqudeo.
M2
Siembras nodulares presentes en el espacio subaracnoideo cerebral o en los ventrculos tercero o laterales.
M3
Siembras nodulares en el espacio subaracnoideo espinal.
M4
Metstasis fuera del neuroeje.
Fuente: Rivera Luna R et al. Meduloblastoma en Pediatra. Pronstico y Tratamiento en la Actualidad. Gac Med Mex 2007;
143 (5): 415420.
35
CUADRO
5. Esquema de tratamiento recomendado para meduloblastoma de riesgo bajo (Packer)
Da 0
Da 1,7,14
Das 21, 22,
CDDP
VCR
Ciclo
75 mg/m2, IV
1.5 mg/m2 , mximo 2 mg, IV en bolo
1 gr/m2, IV durante 60 minutos por da
Fuente: Packer and cols. Phase III Study of Cranioespinal Radiation Therapy Followed by Adjuvant Chemotherapy for Newly
Diagnosed AverageRisk Medulloblastoma. J Clin Oncol 2006; 24:42024208.
36
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Astrocitomas y Meduloblastoma en Nios y Adolescentes, en Tercer Nivel de
Atencin.
Clave
4431
Principio
Activo
Carboplatino
1758
Carmustina
1752
Ciclofosfamida
Dosis recomendada
100 a 150
2
mg/m /da por 3
das
o 450
2
mg/ m /da dosis
nica.
Depende de
protocolo
100 mg/m2/da
cada 6 semanas.
Dosis variable de
acuerdo al protocolo
de tratamiento
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Frasco mpula con

liofilizado de 150 de
carboplatino (envase
con 1 frasco/mpula)
IV
De acuerdo al
esquema
Mielosupresin,
Nefrotxico, ototxico, nusea,
vmito, anafilaxia, alopecia,
hepatotoxicidad y neurotoxicidad
Potencia el efecto de otros

medicamentos oncolgicos
y radioterapia. Potencia
efectos nefrotxicos o
depresores de mdula sea
de otros medicamentos.
Hipersensibilidad a
compuestos con
platino. Depresin de
mdula sea,
insuficiencia renal
aguda.
Frasco mpula con

liofilizado. Envase
con diluyente
(3ml)de 100mg
De acuerdo al
esquema
La cimetidina puede
aumentar la toxicidad en
mdula sea.
No usarlas combinadas
Hipersensibilidad al
frmaco, gota, dao
renal o heptico.
Frasco mpula con

liofilizado 200 mg
Envase con 5 frascos
mpula
De acuerdo al
esquema
Anorexia, nusea, depresin de la

mdula sea, leucopenia
trombocitopenia, dolor en el sitio
de la inyeccin,
hiperpigmentacion cutnea, nefro
yhepatotoxico, hiperuricemia,
fibrosis pulmonar.
Anorexia, nusea, vmito,
estomatitis aftosa, enterocolitis,
ictericia, Fibrosis
Pulmonar, cistitis hemorrgica,
leucopenia, trombocitopenia,
azoospermia, amenorrea,
alopecia, hepatitis.
Fenobarbital, fenitoina,
hidrato de cloral,
corticoesteroides,
alopurinol, cloranfenicol,
cloroquina, imipramina,
fenotiazinas, vit A,
succinilcolina, dixirrubicina
favorecen los efectos
adversos.
frmaco. Precauciones:
mielosupresin,
infecciones.
37
Contraindicaciones
1753
Ciclofosfamida
Igual a lo anterior
Frasco mpula con

liofilizado de 500 mg.
Envase con 2 frascos
mpula
Frasco mpula con
Envase con 1 frasco
mpula
De acuerdo al
esquema
Igual al anterior
Igual al anterior
Igual al anterior
3046
Cisplatino
75 a 200 mg/m2SC
cada 3 a 4 semanas
De acuerdo al
esquema
IRA, sordera central, leucopenia,

neuritis perifrica, depresin de la
mdula sea, nusea y vmito,
reaccin anafilactoide
Los aminoglucosidos y
furosemide aumentan los
efectos adversos.
Variable de acuerdo a
protocolo
Frasco mpula con

Envase con 1 frasco
mpula.
De acuerdo al
esquema
La radioterapia aumenta su
eficacia pero tambin sus
efectos txicos. Es
incompatible con el
metotrexate y con el
fluorouracilo.
Etopsido
protocolo
De acuerdo al
esquema
4432
Ifosfamida
protocolo
4428
Lomustina
100mg/m2SC cada 6
semanas.
Ampolleta o frasco
mpula con 100mg.
Envase con 10
ampolletas o frascos
de 5 ml
Frasco mpula con
liofilizado de 1
gramo.
Envase con 1 frasco
mpula.
Frasco con 2 capsulas
de 10,40 y 100mg.
Envase con 3 frascos.
Anorexia, astenia, nusea,

vmito, leucopenia, infeccin
agregada, trombocitopenia,
diarrea, mareos, cefalea,
hiperuricemia, nefropata,
alopecia, hemorragia
gastrointestinal, anemia
megaloblastica, Fiebre
Mielosupresin, leucopenia y
trombocitopenia, hipotensin
durante la infusin, nusea y
vmito, flebitis, cefalea, fiebre,
alopecia.
Disuria, hematuria, cilindruria,
cistitis, mielosupresin,
somnolencia, confusin, psicosis
depresiva, nusea y vmito.
frmaco, disfuncin
renal, precauciones:
valorar riesgo beneficio
en mielosupresin,
infecciones severas o
trastornos auditivos.
frmaco, insuficiencia
renal aguda o heptica,
infecciones, depresin
de la mdula sea.
1775
Citarabina
4230
De acuerdo al
esquema
De acuerdo al
esquema
38
Leucopenia, trombocitopenia,
nusea y vmito.
Con guarfarina se alarga el

TP. Con medicamentos
mielosupresores aumentan
efectos adversos.
frmaco. Precauciones:
no administrar
intrapleural e intratecal.
Con mesna se disminuye el

riesgo de irritacin en vas
urinarias. Incrementa la
mielosupresin con otros
frmacos oncolgicos.
Con medicamentos
citotxicos y con
radioterapia, aumentan sus
efectos adversos.
frmaco, insuficiencia
renal aguda.
frmaco, leucopenia,
trombocitopenia,
insuficiencia renal
aguda, heptica o
pulmonar.
4433
MESNA
Variable de acuerdo al
protocolo.
Ampolleta de 400
mg.
Envase con 5
ampolletas con 4 ml.
De acuerdo al
esquema
Disgeusia, diarrea, nusea,

vmito, fatiga, hipotensin.
Previene efectos adversos

de de ifosfamida.
1760
Metotrexato
protocolo.
Frasco mpula con

De acuerdo al
esquema
Anorexia, nusea, vmito, dolor

abdominal, diarrea, ulceraciones,
perforacin gastrointestinal,
estomatitis, depresin de la
mdula sea, IRA y heptica,
fibrosis pulmonar,
neurotoxicidad.
La sobre dosificacin
requiere de folinato de
calcio IV. Los salicilatos,
sulfas, fenitoina,
fenilbutasona y
tetraciclinas aumentan su
toxicidad. El cido flico
disminuye su efecto.
1776
Metotrexato
Igual que la anterior
De acuerdo al
esquema
Igual que lo anterior
2194
Metotrexato
Igual que la anterior
Frasco mpula con

Envase con 1 frasco
mpula.
Frasco mpula con
liofilizado de 1
gramo.
Envase con 1 frasco
mpula
frmaco y compuestos
con grupos sulfidrilicos.
Precauciones en
trombocitopenia.
frmaco. Precaucin:
valorar beneficio en
desnutricin,
infecciones graves,
depresin de la mdula
sea,
inmunodeficiencia,
nefropata y alveolitis
pulmonar.
De acuerdo al
esquema
Igual que lo anterior.
5463
Temozolomida
Capsulas de 20mg.
Envase con 5,10 o 20
capsulas.
De acuerdo al
esquema
Nusea, vmito, fatiga, cefalea,

anorexia, diarrea, fiebre, astenia,
somnolencia y erupcin cutnea
con prurito
Temozolomida
Capsulas de 100mg.
Envase con 5,10 o 20
capsulas.
De acuerdo al
esquema
Igual al anterior
Con otros agentes

alquilantes, aumento de
riesgo de mielosupresin
con cido valproico
disminuye su depuracin
Igual al anterior
Hipersensibilidad y
mielosupresin grave
5465
100 a 200
mg/m2SC/
Da. Durante 5 das,
repetir c/28 das por
6 a 8 ciclos.
100 a 200
mg/m2SC/
Da. Durante 5 das,
repetir c/28 das por
6 8 ciclos.
39
Igual al anterior
Fuera de
cuadro
bsico
Topotecan
1768
Vincristina
protocolo
Frasco mpula con

Envase con 1 frasco
mpula.
1 a 2 mg/m2SC/
Semanal.
Dosis mxima 2 mg,
en forma continua, no
rebasar 12 semanas
Frasco mpula
liofilizado de sulfato
de vincristina 1 mg,
EnvaseFrasco
mpula con una
ampolleta con 10 ml
de diluyente.
De acuerdo al
esquema
De acuerdo al
esquema
40
Cefalea, fiebre, fatiga, alopecia,

nusea, vmito, anorexia,
mielosupresin, disnea, tos.
Incompatible con
dexametasona, con
fuoracilo y mitomicina.
Nusea, vmito, estreimiento,

dolor abdominal, prdida de peso,
necrosis intestinal,
neurotoxicidad, anemia y
leucopenia, broncoespasmo,
leucopenia.
Con medicamentos
neurotxicos y
bloqueadores de canales de
calcio se aumentan efectos
adversos
Incrementa el efecto de
metotrexate
frmaco. Embarazo,
lactancia y supresin
severa de la mdula
sea.
Hipersensibilidad,
infecciones sistmicas,
insuficiencia heptica,
sndrome
desmielinizante,
Sndrome de Charcot
Merie Tooth
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Tratamiento de Gliomas de Bajo Grado

(I y II)
Pacientes con gliomas de bajo grado

(I)
Pacientes con gliomas de bajo grado

(II)
Reeseccin
completa?
Reseccin
completa?
Si
Si
No
Vigilancia clnica y
radiolgica estrecha
Vigilancia
clnica y
radiolgica
estrecha
Radioterapia
Si
No
Factibilidad de
una 2a. Ciruga?
No
No
2a. Ciruga
para resecar
tumor residual
Progresin?
Nios < de 3
aos?
Si
Si
Nios < de 3
aos?
Factibilidad de una
2a. Ciruga?
Si
No
Quimioterapia
Radioterapia como 1a
opcin de tratamiento
Quimioterapia
No
S
2a. Ciruga y descartar

progresin en
malignidad (histolgica)
No
Nios < de 3
aos?
S
No
Quimioterapia
41
Quimioterapia
+
Radioterapia
Algoritmo 2. Tratamiento de Glioma de Alto Grado
Glioma de Alto Grado
Abordaje Neuroquirrgico Inicial
CARACTERSTICAS
PRINCIPALES
Pleomorfismo nuclear
Mitosis
Necrosis
Proliferacin endotelial
Ki-67 o MIB-1.
Determinacin de
Histologa
Determinacin p53
Sobreexpresin
p53?
No
Esquemas de quimioterapia
convencional
8 en 1
S
No
Edad mayor 3 aos?
Si
Radioterapia Conformal 50 a 60 Gys

Quimioterapia convencional o esquemas
alternativos (sandwinch, 8 en 1) antes y despus
de uso de radioterapia
42
Considerar uso de
tratamientos paliativos
Algoritmo 3. Tratamiento de Glioma Difuso de Tallo

Glioma Difuso
de Tallo
Resonancia magntica
con interpretacin por
radilogo
Caractersticas
clnicas clsicas
Alteracin pares
craneales
Alteracin tractos
neurolgicos largos
Ataxia
Diagstico clnico e
imagenolgico
No toma de
biopsia en
forma rutinaria
Uso de
Radioterapia
conformal
Quimioterapia
concomitante?
No
Valorar uso de esquemas que

contengan:
Cisplatino.
Altas dosis de metotrexate
Tamoxifeno
Nitrosureas
Ciclofosfamida
43
Valorar Uso de:

Temozolamida
Topotecan
Algoritmo 4. Tratamiento del Paciente Peditrico con Meduloblastoma I
Paciente con Meduloblastoma
Ciruga
+
Quimioterapia
Clasificacin de Chang
No
Respuesta
completa?
Si
Estadificacin por grupo de riesgo
Edad => a 3
aos?
Vigilancia
Edad => 3
aos?
No
No
Quimioterapia a dosis altas

+
TACTP
Ver algoritmo 5
Si
S
Radioterapia
Riesgo bajo?
Ciruga
+
Quimioterapia
+
Radioterapia
No
Respuesta
completa?
No
S
No
Si
Quimioterapia a dosis altas

+
TACTP
Respuesta
completa?
Vigilancia
Ver algoritmo 5
Vigilancia
Ciruga
+
Radioterapia
Respuesta
completa?
No
No
Quimioterapia de
primera lnea
Respuesta
completa?
Si
Si
Vigilancia
Vigilancia
Presenta
recada?
Radioterapia*
Dosis total de 55.8 Gy en 31
fracciones:
1a Fase: 36 Gy en 20 fracciones
2a Fase: 19.8 Gy en 11 fracciones
Radioterapia**
Dosis total de 55.8 Gy en 31
fracciones:
1a Fase: 23.4 Gy en 13 fracciones
2a Fase: 32.4 Gy en 18 fracciones a
la fosa posterior
No
Vigilancia
TACTP = Transplante autologo de clulas tallo perifericas
44
Algoritmo 5. Tratamiento del Paciente Peditrico con Meduloblastoma II
Quimioterapia a Dosis Altas

+
TACTP TMO
Respuesta
completa?
Vigilancia
No
No
Recaida?
Si
Ingreso del paciente a

protocolo de investigacin
Respuesta
completa?
No
Fuera de Tratamiento Oncolgico

Enviar a Segundo Nivel de Atencin a
Cuidados Paliativos
TACTP = Transplante autologo de clulas tallo perifericas

TMO = Trasplante de mdula sea
45
6. Glosario de Trminos y Abreviaturas

Astrocitomas: son los tumores intracraneales primarios derivados de los astrocitos del cerebro. Puedan
surgir en los hemisferios cerebrales, en la fosa posterior (tallo cerebral y cerebelo), en el nervio ptico,
y en raras ocasiones, la mdula espinal.
Biopsia estereotxica: mtodo preciso para la toma de biopsia cerebral, mediante un orificio pequeo
en el crneo con el objetivo de realizar un diagnstico preciso, empleando un casco que tiene marcados
unos ejes de coordenadas y con apoyo de una TAC, para obtener las coordenadas de la regin con
respecto al casco y la lesin cerebral a biopsia.
Grado histolgico: escala de acuerdo a diferenciacin de las clulas tumorales, que por si mismas
tienen un factor pronstico. Para tumores cerebrales, la OMSS utiliza una escala del I al IV (de bien
diferenciado a indiferenciado: bajo o alto grado).
Gy: cantidad de energa absorbida por un cuerpo.
Marcadores Tumorales (MT): sustancias orgnicas (protenas) que aumentan a nivel plasmtico u
otros fluidos corporales o tejidos y que sugieren la presencia de ciertos tipos de canceres, ej.: alfa
fetoprotena.
Mejores cuidados de soporte: tratamiento que incluye manejo del dolor, nutricin, apoyo psicolgico.
Que puede ser concomitante con tratamiento sistmico como quimioterapia, o solo al final de la vida.
Meduloblastoma: tumor que puede ser benigno maligno y que en los nios, generalmente se
desarrolla en el cerebelo, por lo que puede manifestarse con los siguientes sntomas: prdida del
equilibrio, dificultad para caminar, deterioro de la escritura o trastornos en el habla.
Quimioterapia: el uso de drogas para eliminar clulas cancerosas, prevenir su reproduccin o
enlentecer su crecimiento.
Radioterapia externa: es la terapia que utiliza radiaciones ionizantes generadas en una maquina
(acelerador lineal) y dirigidas al tumor desde fuera del paciente.
Recada local: recurrencia de la enfermedad en el mismo sitio del primario.
Rescate quirrgico: exploracin quirrgica del retroperitoneo, que se realiza posterior a quimioterapia
en pacientes operados de carcinoma germinal testicular y con marcadores tumorales que se han
tornado negativos.
46
Seguimiento: tcnica de vigilancia clnica que permite la observacin continua y programada, que
incluye examen fsico, imgenes, exmenes de laboratorio, con participacin activa del paciente.
Tratamiento adyuvante: terapia que se inicia posterior a un tratamiento radical, con la finalidad de
incrementar el tiempo libre de enfermedad as como la sobrevida global.
Toxicidad: efecto adverso que puede ser serio y no serio asociado al uso de quimioterapia sistmica,
graduado de acuerdo a criterios de AES NCI versin 3.
Abreviaturas.
ACTH. Hormona adrenocorticotrofica
ADMTX. Altas dosis de metotrexate.
ARAC. citarabina
BCNU. Carmustina
CCNU. Lomustina
CDDP. Cisplatino
CFA. Ciclofosfamida
IRM. Imagen de resonancia magntica.
IV. Intravenoso
SLP Sobrevida libre de progresin
TCTPA. Trasplante de clulas tallo perifricas autlogo.
VCR. Vincristina
VP16. Etopsido
47
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with HighGrade Glioma Cancer 2002;94:26471
49
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
NOMBRE
Dra. Martha Aguilar Martnez
CARGO/ADSCRIPCIN
Jefa del Servicio de Oncopediatra del HG CMR
Delegacin Norte D.F.
Dra. Herminia Uscanga Carrasco
Jefa de la UCI neonatales del HG CMR

Delegacin Norte D.F.
Dr. Rafael Navarro Meneses
Director del Centro Mdico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
50
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
52
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
53
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 20112012
Titular 20112012
Titular 20112012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

C71 Tumor Maligno del Encfalo

Coordinador de Programas Mdicos. Divisin de

Mdico adscrito al servicio de

Mdico adscrito al servicio de

Dr. Jos Marcos Flix Castro

Mdico Onclogo Pediatra

Dra. Sandra Flor Pez Aguirre

Mdico Onclogo Pediatra

Mdico adscrito al servicio de

Jefe del Servicio de Oncologa Mdica Peditrica.

Mdico adscrito al servicio de Radioterapia.

Mdico adscrito al servicio de Radioterapia.

Jefe de Departamento Clnico de Oncologa.

Mdico Onclogo Pediatra

Dr. Jess Armando Flix

Dra. Sofa Teresa Lanche

Dr. Hugo Rivera Mrquez

Mdico Onclogo Pediatra

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Mdicos con la siguiente especialidad: Pediatra Intensivista, Pediatra Onclogo, Radioterapeuta.

C719 Tumor maligno del encfalo, parte no especificada

Realizar el diagnstico oportuno y completo

Adaptacin, adopcin de recomendaciones basadas en las guas y/o revisiones de referencia.

Se llevar a cabo una validacin externa por pares.

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

3.4 Objetivos de esta Gua

1. Orientar el abordaje para el tratamiento oportuno del astrocitoma y meduloblastoma en nios y

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Gliomas de bajo grado

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Punto de buena prctica

4.1. Prevencin Secundaria

Los nios con neurofibromatosis tipo I tienen 100

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

Los nios con neurofibromatosis tipo I y esclerosis

Astrocitomas de Alto Grado y Meduloblastoma

La exposicin previa a tratamiento con radioterapia

Realizar vigilancia clnica estrecha de forma regular, que

Los nios que presentan algunos sndromes raros, con

Los pacientes con presencia de cualquiera de los

Se recomienda que el intervalo de tiempo, para la

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

El cuadro clnico depende de la localizacin, histologa y

4.1.2.2. Pruebas Diagnsticas

La Resonancia Magntica (RM) simple y con gadolinio,

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin

En pacientes con tumores cerebrales de difcil acceso

4.1.2.3. Clasificacin y Estadificacin

La clasificacin de los tumores del SNC (OMS, 2007),

La ciruga es el tratamiento de eleccin para nios con

Tratamiento de Astrocitoma y Medulobastoma en Nios y Adolescentes en Tercer Nivel de Atencin