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HOJA 1 DE 3
Agencia:
Sucursal:
N y Nombre de la dependencia
N y Nombre de la dependencia
Nro.
Localidad
C.P.
Provincia
Barrio
Telfono 1
Telfono 2
Telfono 3
Fax 1
Propietario
Locatario
ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN
Razn Social
CUIT
Doc. Tipo
Doc. Nro.
Doc. Tipo
Doc. Nro.
Doc. Tipo
Doc. Nro.
HABILITACIONES:
HOJA 2 DE 3
Nro.
Emitida por:
Vencimiento
Nro.
Emitida por:
Vencimiento
Nro.
Emitida por:
Vencimiento
Nro. de Camas
Habilitadas:
Modalidad:
RAM
RAMP
Firma de los
Responsables
Fecha
Hasta
Desde
Hasta
Centro Da
Desde
Masculinos
Femeninos
ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN
HOJA 3 DE 3
10