CURS 3 AMG III ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA

DUREREA

Durerea este: o experien dezagreabil senzorial i emoional asociat unei

leziuni tisulare real, potenial sau descris n termenii unei ast fel de leziuni. Leziunile
care pot declana acest rspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale
(traumatism, arsur, incizie chirurgical, etc.), percepute ca reale (durerea reflectat: durerea din
regiunea scapulo-humeral dreapt n colica biliar), sau poteniale (durerea n membrul
fantom, dup extirparea unor regiuni anatomice: membrul inferior amputat, mastectomia
radical, etc.).
Terminologe
Pentru claritatea expunerii prezentm n continuare terminologia internaional folosit n cazul
durerii, unanim acceptat:
Alodinie: durere provocat de un stimul care n condiii normale nu este dureros.
Analgezie: absena durerii n prezena stimulilor dureroi.
Anestesia dolorosa: prezena durerii ntr-o zon sau regiune anesteziat.
Cauzalgie: durere persistent, de tip arsur, aprut dup leziunea traumatic a unui nerv.
Durere central: durere generet de leziuni ale sistemului nervos central.
Hiperalgezie: sensibilitate crescut la stimuli dureroi de intensitate obinuit/mic.
Hiperestezie: sensibilitate crescut la orice tip de stimul.
Hiperpatie: sindrom dureros caracterizat prin hiperreacie i postsenzaie la stimuli dureroi.
Hipoalgezie: sensibilitate sczut la stimuli dureroi.
Hipoestezie: sensibilitate sczut la orice tip de stimul.
Modulare: prelucrarea unui stimul lezional (input-ul informaional dureros) n sensul diminurii
sau amplificrii acestuia.

Nevralgie: durere n teritoriul de distribuie al unui nerv.

Neuropatie: afectare funcional sau anatomic a unui nerv.
Nociceptor: receptor sensibil preferenial la aciunea unui stimul dureros sau potenial dureros.
Prag al durerii: intensitatea minim necesar unui stimul pentru a iniia nocicepia.
Prag de toleran la durere: valoarea maximal a intensitii unui stimul dureros care poate fi
tolerat fr iniierea nocicepiei.
Receptor nociceptiv: vezi nociceptor.
Stimul lezional, nociv: stimul care provoac leziuni tisulare avnd ca percepie final durerea.

Clasificare
Datorit semnificaiilor i implicaiilor terapeutice diferite trebuie facut, de la nceput,
distincia dintre diferitele tipuri de durere. Principalele clasificri ale durerii folosesc criteriul
temporal i criteriul originii.
Din punct de vedere temporal, respectiv din punct de vedere al duratei, durerea poate fi
acut sau cronic.
a. Durerea acut. Durerea acut, aa cum este cea aprut dup un traumatism, dup o arsur, n
contextul actului operator sau al unei afeciuni medicale acute (exemplu: infarctul miocardic),
este o durere recent, intens. Este nsoit ntotdeauna de reacii care atest activarea
sistemului nervos simpatic: reacie vegetativ cu hipertonie simpato-adrenergic. La nivel
psihic determin stri de anxietate. Durerea acut are valoare biologic prin reacia reflex de
aprare pe care o genereaz i care are drept scop nlturarea sau diminuarea efectelor agentului
cauzal, lezional, limitnd consecinele acestuia asupra organismului (exemplu: retragerea reflex
a minii de pe un obiect fierbinte, imobilizarea ntr-o poziie antalgic, etc.).
Un loc aparte l ocup n cadrul durerii acute durerea perioperatorie. Este tipul de
durere acut care apare la pacientul chirurgical n timpul interveniei i n perioada
postoperatorie. Intervenia chirurgical, prin sediul i tipul su, influeneaz durerea
postoperatorie. Interveniile pe torace, interveniile abdominale (n etajul supramezocolic mai
ales), la nivelul vaselor mari (aorta), al articulaiilor mari sau al coloanei vertebrale sunt cele mai
dureroase. Inciziile verticale sunt mai dureroase dect cele transversale. Actul operator de
amploare, cu distrucie tisular important, este mai dureros dect un act operator mai limitat sau
realizat prin metodele moderne de chirurgie miniinvaziv (exemplu: chirurgia laparoscopic).
Durerea cronic. Acest tip de durere, de origine neoplazic sau nonneoplazic, este o
durere de durat ndelungat (peste 1-6 luni), de intensitate mai redus comparativ cu durerea

acut, datorit fenomenului de cretere a toleranei la durere. Pe fondul cronic dureros pot s
apar exacerbri ale intensitii durerii.
n funcie de locul de aciune al stimulului dureros i/sau de percepere al durerii, respectiv al
originii durerii, aceasta poate fi:
-durere somatic - superficial - declanat la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul
membranelor mucoase;- profund - declanat la nivelul musculaturii striate, al atriculaiilor,
ligamentelor, periostului;
-durere visceral - generat de distensia organelor cavitare sau a capsulei de nveli a organelor
compacte, de fenomene ischemice sau de traciune la nivelul unor zone intens reflexogene
(mezouri);
-durere reflectat (referit) - durerea resimit la distan fa de locul de aciune al stimulului
dureros, datorit caracteristicilor dezvoltrii embriologice, a fenomenului de migrare a esuturilor
ct i datorit fenomenului de convergen a aferenelor viscerale i somatice spre SNC;
-durerea psihogen (funcional) - este durerea care apare/persist n absena unei leziuni reale
(durerea n membrul fantom).
Neurofiziologia durerii acute studiaz cile de transmisie a informaiei generate de
aciunea stimulului dureros de la nivelul periferic, al receptorilor, pn la nivelul SNC.
Nociceptorii
Leziuni tisulare de natur termic, mecanic sau chimic generez o varietate de stimuli
care sunt percepui n final ca durere. La nivel periferic aceti stimuli sunt captai de anumii
receptori cunoscui sub denumirea de nociceptori. De la nceput trebuie subliniat faptul c nu
exist receptori specifici pentru stimulii dureroi. Nociceptorii sunt reprezentai de numeroase
terminaii nervoase libere, dispuse sub forma unor arborizaii plexiforme. Dup localizare se
disting dou tipuri de receptori:
nociceptori externi (exteroceptori) - la nivelul tegumentelor;
nociceptori interni (interoceptori) - la nivelul musculaturii striate, al articulaiilor,
periostului, viscerelor etc.
La nivelul tegumentar, alturi de nociceptorii externi sunt prezeni i alte tipuri de
receptori somatosenzoriali specializai, ca de exemplu: corpusculii Meissner i discurile Merkel
pentru senzaia tactil, terminaiile Ruffini si Krause pentru senzaia termic, rece/cald. La
nivelul musculaturii striate i al articulaiilor apar n plus corpusculii Mancini i terminaiile
Golgi-Mazzoni pentru senzaia de presiune.
TERAPIA

Cele mai utilizate clase de substane analgetice recomandate n schemele de terapie

multimodal sunt: paracetamolul i antiinflamatoarele nesteroidiene, opioidele, anestezicele
locale, agonitii 2-adrenergici, etc.
Asocierea diferitelor substane analgetice se face totdeauna n funcie de intensitatea durerii. O
dezvoltare deosebit cunosc n ultimii ani tehnicile de analgezie loco-regionale a cror eficien
este mult superioar metodelor clasice de terapie. n cadrul acestora analgesia peridural
realizat prin asocierea unui anestezic local cu un opioid, eventual i cu un agonist 2 adrenergic,
pare a fi una dintre cele mai eficiente metode de terapie a durerii acute.