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Exploracin fsica
(clinimetra)
Jos Francisco Surez Nez, Francisco Gonz/ez Jurez y Juan Manuel Calleja Castillo

EXPLORACIN DEL
APARATO RESPIRATORIO

PROYECCIN DE LOS RGANOS SOBRE

LA PARED TORCICA

La exploracin fsica del aparato respiratorio re

quiere diversas pruebas de funcin pulmonar y es
tudios de imagen, adems de mtodos invasivos; la
simple exploracin con los sentidos y el estetosco
pio ya no es un recurso con alta sensibilidad, las ra
zones son varias: a veces la zona de proyeccin de
un fenmeno fsico no corresponde a la zona de
produccin; la exploracin fsica tiene limitaciones
que dependen de la profundidad del proceso, y al
gunos procesos son mixtos, lo cual da informacin
variable en el examen fsico; los signos de una re
gin torcica no son ocasionados por lesiones del
segmento correspondiente sino por modificaciones
anatmicas de los segmentos broncopulmonares
circunvecinos (ley de la transmisin de Ameuille).
Una vez interrogado el paciente, puede tenerse una
orientacin diagnstica y buscar especficamente
algunos signos valiosos que vale la pena mencionar
en captulos especficos; sin embargo, se ha decidi
do hablar generalmente de la semiologa del aparato
respiratorio resumiendo algunos puntos bsicos de
utilidad.
Cuando se describe algn hallazgo de la explo
racin fsica, vale la pena dar su ubicacin con base
en las lneas o regiones topogrficas ya descritas en
el captulo 1 y omitir su localizacin basndose en
las regiones pulmonares (pice o base), ya que algu
nos procesos mrbidos pueden modificar la locali
zacin de los rganos profundos, provocando im
precisiones en la descripcin, ejemplo de esto sera
decir que algo se ha encontrado en la regin subes
capular, ms que en la base pulmonar.

Cara anterior del trax

Un dato de referencia muy til es la cuarta vrtebra
torcica, ya que a este nivel se encuentran proyec
ciones importantes de los rganos profundos, como
la carina principal, punto en el que cambia de de
recha a izquierda el conducto torcico.
La proyeccin de los fondos de sacos pleurales
anteriores es diferente del lado derecho e izquierdo;
en ambos casos inicia en la articulacin esternocla
vicular y se dirige inferiormente. El derecho desciende
sobre la linea medio axilar, se desva exteriormente a
nivel del quinto arco costal para encontrar el fondo de
saco inferior a nivel del sexto o sptimo cartlago cos
tal. El izquierdo desciende a lo largo del borde ester
nal para desviarse lateralmente en el cuarto cartlago
costal para tocar el fondo de saco inferior a nivel del
sptimo cartlago costal.
Los fondos de sacos inferiores son simtricos, se
dirigen hacia abajo, atrs y lateralmente hasta el no
"veno arco costal a nivel de la linea axilar anterior.
En el espacio pleural se mueven con cada respira
cin los bordes pulmonares con un cambio en su
posicin de aproximadamente 3 cm, segn la fase
de la respiracin, siempre es ms inferior el derecho.
La cisura nica del pulmn izquierdo inicia su
proyeccin en la cara anterior del trax, en la linea
axilar anterior, a la altura de la quinta costilla, diri
gindose hacia adentro y hacia abajo, para terminar a
nivel de la extremidad anterior de la sexta costilla.
En la cara anterior derecha se proyectan las dos
cisuras del pulmn derecho: la oblicua penetra en la
39

40 Diagnstico y tratamiento en neumologia

cara anterior atravesando la lnea anterior a la altura

de la quinta costilla, y se dirige oblicuamente hacia
abajo y hacia adelantepara terminar en la lnea medio
clavicular o mamaria a nivel de la sexta costilla.
La cisura horizontal o menor corresponde en la
lnea axilar anterior a la cuarta costilla, y se dirige
horizontalmente hacia adentro para terminar en la
regin estema! a nivel del tercer espacio intercostal.
El lbulo superior pulmonar se divide en seg
mento anterior (segmento 3), apical [segmento l ) y
posterior (segmento 2) del lado derecho y anterior
(segmento 3) y apicoposterior (segmento 12) del
izquierdo. En la regin supraclavicular se proyecta
el segmento apical (segmento 1) derecho y del lado
izquierdo la porcin apical del segmento apicopos
terior izquierdo (segmento 12). Ascienden de 3 a
5 cm, con la inspiracin.
En la regin subclavicular estn los segmentos
anteriores del lbulo superior (segmento 3) de am
bos lados.
La regin costal inferior corresponde casi en su
totalidad al lbulo medio del lado derecho, con sus
dos segmentos medial y lateral divididos por la
lnea medio clavicular en el caso del hemitrax de
recho, y la lngula del lado izquierdo, con sus segmen
tos superior e inferior divididos imaginariamente por
una lnea en segmentos iguales.
De la base slo el segmento anterior o segmen
to 8 tiene una pequea proyeccin anterolateral.

Cara posteriordel trax

La proyeccin de los fondos de los sacos pleurales
en la cara posterior, est representada por una lnea
vertical trazada a cada lado de la columna vertebral,
desde la sptima cervical hasta la duodcima dor
sal, que corresponden a la proyeccin ms medial
del pulmn en su cara posterior.
La posicin de los fondos de sacos pleurales in
feriores derecho e izquierdo es simtrica. Est re
presentada por la lnea basal de Mouriquad, que es
una lnea horizontal que toca ambas lneas axilares
posteriores (derecha e izquierda), termina de forma
medial en el borde superior de la primera vrtebra
lumbar. La proyeccin de los bordes pulmonares
inferiores es asimtrica, el izquierdo desciende un
poco ms que el derecho, ambos se desprenden de
la lnea axilar posterior a la altura de la dcima cos
tilla, cruzan la lnea espinal en la undcima y termi
nan hacia adentro a nivel de la apfisis espinosa de
la 11 a vrtebra dorsal. El pulmn no ocupa por
completo el fondo de saco pleural correspondiente,
est por arriba de ste de 3 a 4 cm, y durante la ins
piracin desciende en el mencionado seno sin llegar
a ocuparlo totalmente.

(Captulo 3)

La cisura del pulmn izquierdo comienza en su

parte interna a la altura de la tercera vrtebra dor
sal, a dos travs de dedo de las apfisis espinosas de
las vrtebras torcicas, de ah se dirige de manera
oblicua de arriba hacia abajo y de adentro hacia
afuera, terminando en la linea axilar posterior a
nivel del cuarto espacio intercostal.
En el pulmn derecho, la cisura oblicua co
mienza hacia adentro a la altura del extremo verte
bral de la tercera costilla, de ah se dirige oblicua
mente hacia abajo y afuera, alcanzando la linea axi
lar posterior a nivel del cuarto espacio intercostal.
Las cisuras oblicuas izquierda y derecha se pro
yectan simtricas, iniciando en el borde interno de
ambas escpalas.
La cisura horizontal tiene poca presencia en la
cara posterior del trax. Nace de la cisura oblicua a
6 cm arriba del ngulo inferior de la escpula, se di
rige horizontalmente hacia afuera cruzando la lnea
axilar posterior a la altura de la cuarta costilla, si
guiendo anteriormente sobre el trayecto de esta
costilla.
La proyeccin de los segmentos pulmonares en
la superficie del trax es corno sigue: el segmento
apical derecho del lbulo superior (segmento 1) se
proyecta en la regin supraescapular, y la porcin
superior del segmento apico posterior izquierdo
(segmento 12), lo hace de su lado correspondien
te. Una lnea imaginaria que una la cuarta apfisis
espinosa dorsal por dentro, con la articulacin acro
mioclavicular por fuera, separa la proyeccin de
estos dos segmentos (segmento 12).
En las regiones escapulovertebrales se proyec
tan: en la derecha en su porcin superior y externa,
el segmento posterior del lbulo pulmonar supe
rior derecho (segmento 2) y en la misma zona del
lado izquierdo, el subsegmento posterior del seg
mento picoposterior izquierdo (segmento 12). La
porcin inferior e interna de ambas regiones corres
ponden a la proyeccin de los segmentos apicales
de ambos lbulos pulmonares inferiores (segmen
tos 6).
Las regiones escapulares corresponden en sus
dos tercios superiores al segmento posterior del l
bulo pulmonar superior derecho (segmento 2 del
lado derecho y al subsegmento posterior del seg
mento picoposterior del lbulo superior izquierdo
(subsegmento 2 del 12 del lado izquierdo), en los
hernitrax correspondientes. En su tercio inferior se
proyecta parte del segmento apical de ambos lbu
los pulmonares inferiores.
En las regiones subescapulares se proyectan los
segmentos posteriores basales de ambos lbulos
pulmonares inferiores (segmentos 10 izquierdo y
derecho) y en su porcin ms externa una parte de

Exploracin fsica

los segmentos basales laterales esegmentos 9 dere

cho e izquierdo).

Caras laterales del trax

Los trayectos de los fondos de sacos pleurales en
la cara lateral del trax son breves, iniciando en la l
nea axilar posterior, a la altura de la novena costilla,
para dirigirse hacia adelante hasta la lnea axilar an
terior de manera oblicua hacia adelante y arriba.
Los bordes pulmonares inician a nivel de la dcima
costilla en la lnea axilar posterior, y se dirigen obli
cuamente hacia adelante y hacia arriba, alcanzando la
lnea axilar anterior a la altura de la sptima costilla.
El espacio que separa el fondo de saco pleural del
borde inferior del pulmn a nivel de la lnea media
axilar es de 7 a 9 cm en la respiracin corriente.
La proyeccin de la cisura nica del pulmn iz
quierdo sobre la cara lateral inicia en la lnea axilar
posterior a nivel del cuarto espacio intercostal, y se
dirige en direccin anterior e inferior de manera
oblicua hasta alcanzar la lnea axilar anterior a nivel
de la quinta costilla. La cisura oblicua derecha es si
milar a la izquierda, con la diferencia de iniciar a
nivel de la lnea axilar posterior a nivel de la cuarta
costilla en vez del cuarto espacio intercostal.
En la proyeccin de los segmentos pulmonares
sobre la superficie lateral del trax destaca la pro
yeccin del segmento anterior y posterior derechos
(segmento 2 y 3) del lbulo superior pulmonar de
recho a nivel del hueco axilar correspondiente.
Ambos son separados por la lnea media axilar.
Lo mismo sucede en el hueco axilar izquierdo,
con la diferencia de que como el segmento l y 2 iz
quierdo son el mismo, conocido como apicoposte
rior, se representa el segmento anterior (segmento 3)
y el subsegmento posterior (segmento 2) del segmen
to apicoposterior (segmento 12) izquierdo.
En su mitad inferior, la cara lateral derecha co
rresponde superficialmente en gran parte de su ex
tensin al segmento lateral basal del lbulo pulmo
nar inferior (segmento 8), y en su porcin ms an
terior y superior, al segmento lateral o externo del
lbulo medio.
La regin axilar inferior izquierda corresponde
casi por completo al segmento lateral basal del lbu
lo inferior (segmento 8) y slo en su parte anterosu
perior se proyecta el segmento superior de la porcin
lngular del lbulo pulmonar superior izquierdo.
El nico segmento que no tiene representacin
en la superficie del trax es el medial de la pirmi
de basal (segmento 7), lo cual es aplicable a ambos
pulmones y hemotrax, con la particularidad de
que en el pulmn izquierdo el segmento medial y
anterior son uno mismo, llamado anteromedial
1

41

(segmento78), por lo cual ser ms preciso decir

que del lado izquierdo la porcin del pulmn que
no tiene contacto con la pared torcica es el subseg
mento medial e segmento 7) del segmento antero
medial (segmento 78)

rbol respiratorio
La trquea es un conducto sernirrigido continua
cin de la laringe que nace a nivel de la sexta vr
tebra cervical para dirigirse de manera oblicua hacia
atrs y abajo, introducindose en el trax a travs
del oprculo torcico superior, termina a nivel de la
cuarta vrtebra torcica y da origen a ambos bron
quios principales derecho e izquierdo.
La trquea es, por tanto, un rgano extratorci
co e intratorcico en sus trayectos, es mvil de ma
nera vertical con los movimientos de la cabeza y la
teral; este ltimo no tiene una funcin especfica.
Su longitud es de aproximadamente 13 cm, de
los cuales 6 cm son extratorcicos.El dimetro trans
versal es mayor que el anteroposterior, es variable
dependiendo de la edad y sexo, es mayor en su ter
cio distal que en el proximal; por lo general permi
te el ingreso de instrumental mayor de 1 cm.
Cada uno de los bronquios principales se expan
de y divide en su pulmn correspondiente siguiendo
un orden oblicuo hacia abajo de medial a lateral y de
adelante hacia atrs. Los bronquios principales se
dividen en bronquios lobares, posteriormente seg
mentarios que son 20, despus subsegmentarios y as
sucesivamente.
La va area de conduccin se considera hasta la
divisin 17, y se llama as porque no tiene funcin de
intercambio de gases.A partir de aqu es considerada
va area pequea. La va area distal al bronquiolo
terminal se llama acnopulmonar, est compuesta
por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares
sacos alveolares y los alveolos y sus vasos y tejido
conjuntivo,estas estructuras varan de 6 a l O mm, cada
acino contiene aproximadamente de 3 200 a 4 000
alveolos, por lo que se supone que ambos pulmones
contienen cerca de 80 000 acinos; se ha sugerido
que ste s tiene una representacin radiogrfica
cuando est ocupado, representado por una imagen
en roseta de maz. Finalmente, est la unidad fun
cional anatmica del pulmn conocida como lobu
lillo primario; inicia con un bronquiolo respiratorio,
con su correspondiente innervacin y circulacin.
Incluye los sacos alveolares y alveolos. Se considera
que el pulmn humano contiene de 20 a 25 millo
nes de lobulillos primarios. Esta unidad anatmica
funcional no tiene una representacin en los estu
dios de imagen por su tamao, por lo cual es mejor
hablar de un lobulillo secundario, y se entiende por

42 Diagnstico y tratamiento en neumologia

esto a la porcin de menor tamao aislada del pul

mn rodeada de tabiques de tejido conjuntivo, este
lobulillo secundario por lo general est compuesto
por 3 a 6 lobulillos primarios, y es una estructura
polidrica que puede definirse por tomografa de
alta resolucin cuando los tabiques de tejido con
juntivo estn resaltados por un proceso intersticial;
es por tanto, la unidad anatmica ms pequea con
representacin clnica.

EXPLORACIN FSICA PULMONAR

Inspeccin
La inspeccin esttica del trax es importante para
encontrar alteraciones en la superficie vasculatura,
deformidades que conviene mejor mencionarlas en
apartados de enfermedades especficas.
Vale la pena hacer la inspeccin dinmica de los
movimientos torcicos y comparar simetra, ampli
. tud, frecuenciae identificar movimientos ventilatorios
costales superiores,costales inferiores y diafragmti
cos o movimientos abdominales durante la respira
cin, con frecuencia estn alterados por procesos
mrbidos subyacentes; as, un paciente con seccin
medular pierde la respiracin costal y conservala dia
fragmtica,o bien, un paciente con abdomen agudo y
atelectasias basales pierde la respiracin diafragmti
ca y compensa con movimientos costales.

Palpacin
Muchos de los datos evaluados en la palpacin son
en realidad comprobacin de la inspeccin y el in
terrogatorio, como la temperatura, superficie de la
piel, lesiones,movimientos ventilatorios. Otros signos
clsicos que corresponden a contracturas musculares
son poco especficos,se ha sugerido como contrac
turas reactivas a un proceso pulmonar inflamatorio
subyacentecomo,el Signo de Pottenger,signo de Lesne,
Ramona Goubeyere, Loeper y Codet, todos tienen
el mismo significado y carecen de especificidad
etiolgica.
La palpacin tambin puede evidenciar dismi
nuciones y asimetras en los movimientos ventila
torios. El movimiento de amplexacin implica la
expansin del volumen de la caja torcica en forma
lateral y el movimiento de amplexin, el cual por
costumbre se explora en un segundo momento, im
plica la expansin de la caja torcica en un sentido
posteroanterior. En el caso de la amplexacin se ex
plora colocando las manos sobre la base del cuello,
en la regin subescapular en forma paralela, y de

(Captulo 3)
igual modo en la cara anterior se colocan en la re
gin costal; pidindole al paciente que respire natu
ralmente podremos percibir dismuncin o asime
tra de este movimiento en caso de enfermedad en
la regin superior, inferior y anterior del trax res
pectivamente.
En segundo trmino, la amplexin se revisa co
locando las manos (palmas) una en la cara anterior y
otra en la cara posterior de cada hemitrax por se
parado para verificar la amplitud del movimiento.
Algunas zonas especficas como la regin sub
clavicular pueden explorarse colocando las manos
simtricamente sobre esta regin colocando bien
cada uno de los dedos de cada mano sobre las cos
tillas correspondientes en esta zona, de ese modo se
percibir tanto el movimiento ventilatorio como la
separacin de las costillas con cada inspiracin.
Finalmente puede colocarse la mano sobre el
abdomen para verificar la respiracin diafragmtica
cuando con cada inspiracin la pared abdominal
protruya o en decbito dorsal se eleva con la fase
inspiratoria del ciclo respiratorio.
La palpacin de las vibraciones vocales con ms
frecuencia se describe a nivel de la regin subcla
vicular, como signo de utilidad cuando se sospecha
de un neumotrax despus de una maniobra como
biopsia transbronquial, puncin guiada o coloca
cin de catteres intravasculares, por ser esta zona
la que con ms frecuencia pierde primero la conti
gidad con el parnquima pulmonar.
La percepcin de las vibraciones vocales en la
superficie del trax corresponde a la sensacin de
la voz propagada a travs del rbol bronquial des
de las cuerdas vocales que finalmente se transmite
a las partes blandas extratorcicas; por consiguien
te, todo lo que impida o mejore tal propagacin
influir en la menor o mejor percepcin de este
fenmeno.
En estados no patolgicos, las vibraciones voca
les pueden tener modificaciones que confunden al
explorador inexperto ocasionadas por los cambios
de la transmisin del rbol bronquial, ya que el de
recho es ms grueso que el izquierdo, (asimetras en
la musculatura superficial que comnmente com
pensa lo anterior), tamao de la glndula mamaria,
obesidad y tono de la voz, dependiendo del tono de
la voz (ms agudo o ms grave) se transmitir mejor
o peor a ciertas zonas. Una vez hechas estas aclara
ciones y conociendo sus limitaciones se hablar de
estados patolgicos.
El aumento de vibraciones vocales se encuentra
en procesos patolgicos que incrementan la con
ductividad de la transmisin de las vibraciones, con
cretamente solidificacin, y pueden ser consolida
cin pulmonar, o bien, en sujetos muy delgados la

Expl.oracin fsica 43

pared no es un obstculo para la transmisin lo cual

hace aumentar las vibraciones.
Las vibraciones vocales diminuidas tendrn
como causa el efecto contrario, es decir, prdida de
la conduccin de stas desde las cuerdas vocales a
travs del rbol bronquial hasta la pared; se dividen
en causas traqueobronquiales, pulmonares, pleura
les o parietales. Las bronquiales se referirn a cual
quier obstculo, por lo general, esto ocasiona una
atelectasia. En las causas pulmonares con ms fre
cuencia ser aumento del aire que conduce mal las
vibraciones; en las pleurales con frecuencia se trata de
algo que obstaculiza la transmisin de las vibraciones
del parnquima a la pared, como lo es el derrame plu
ral y el neumotrax y finalmente, de la pared

Percusin
La percusin del trax es una de las habilidades cl
nicas indispensables en la exploracin clnica del
pulmn, tanto enfermo como sano. Se debe reali
zar para evaluar las caractersticas internas del tejido
ya sea por aumento de gas (neumotrax) contenido
lquido (hemotrax o quilotrax) o en la ocupa
cin slida (tumoracin). Tambin es importante
antes de realizar un procedimiento intervencionis
ta, como lo puede ser una toracocentesis, toracos
copia o la colocacin de un sello de agua, dado que
con ello se evala el nivel del lquido, slido o gas
involucrado.
Para la percusin se utiliza el mtodo digitodi
gital, utilizando el dedo medio de una mano (dedo
percutido), apoyado sobre la superficie del trax a
percutir, y golpeando con el dedo ndice o medio de
la mano contraria (dedo percutor) sobre el dedo
percutido de manera perpendicular y permitiendo
que la ltima falange del dedo percutido se pose
sobre el trax de manera firme para que el golpe di
recto produzca un ruido y a la vez el dedo percuti
do sienta las vibraciones que pueda producir dicho
golpe o sonido, que se describe como claro pulmo
nar cuando es de intensidad fuerte, de tono bajo,
duracin prolongada, y timbre agudo cuando se
toca un tambor o tarola cubierta por un pauelo,
como lo describi Auenbrugger, tambin denomi
nado ruido pulmonar o ruido vesicular.
Este mtodo ha sufrido varias modificaciones
en la historia de la clnica, comenzando por la de
Auenbrugger (1761), que era una percusin con
guante y sobre la ropa del paciente, luego la de
Corvisart, cuya modificacin fue directa al trax
desnudo del paciente pero con guante y Lannec
sin guante para que posteriormente Piorry desarro
llara un aparato denominado "el plexmetro de
Piorry", una especie de moneda circular de marfil

en donde se percuta con un pequeo martillo; sin

embargo, el objetivo era el mismo, tratar de encon
trar las caractersticas fsicas de lo que el trax con
tena por medio del sonido que produce la percu
sin, por tanto, se podran utilizar monedas u obje
tos que permitieran la transmisin del sonido, pero
como se dijo antes el mtodo digitodigital es el ms
extendido y usado en todo el mundo, debido a que
se deben sentir tambin las vibraciones que se pro
ducen desde el pulmn al percutir el trax, lo cual
depender de la densidad, volmen y tensin de lo
percutido. A mayor cantidad de aire, ms intensidad
del sonido, as como claridad del timbre y de tono
bajo, pero cuanto menos aire y ms masa densa
como tejido u ocupacin alveolar ser menos inten
so, tono alto, y timbre duro o seco.
Para la percusin del trax es necesario de divi
dirlo en trax anterior, posterior y lateral.
En la percusin del trax anterior se consideran
los dos hemitrax; el izquierdo, que con frecuencia
tiene la matidez cardiaca (excepto en el dextrocar
dias) y el derecho; que por lo general se presenta
con un sonido denominado "claro pulmonar".
El claro pulmonar es el sonido submate, suave,
sordo, que se escucha al percutir en el espacio inter
costal, hay que recordar que si se percute sobre una
costilla, que es ms slida, el sonido es completa
mente mate; en cambio, entre las costillas se encon
trar este submate que es ms aparente al seguir la
lnea media axlar en el recorrido de la percusin de
arriba hacia abajo en los pices, en el hueco supra
clavicular. Es importante tomar en cuenta que la
cpula heptica est en contacto directo con el dia
fragma derecho, que termina casi envolviendo en su
porcin superior al hgado, la expresin de este aco
modo anatmico es que al percutir el lbulo infe
rior derecho se puede encontrar una matidez que le
concierne al hgado, de hecho, es necesario percu
tirlo en dos modalidades para evidenciar el borde
heptico de otras patologas: en inspiracin y espi
racin, donde los ruidos en una misma zona pueden
variar, y debe ser siempre comparativa entre los dos
hemitrax en el mismo nivel de percusin de ma
nera simtrica o comparando en un mismo hemit
rax para delimitar el dao.
Al percutir hay que considerar que las diferencias
de la conformacin de las partes torcicas disminu
yen la intensidad del sonido, como la obesidad, gran
desarrollo muscular por alteraciones anatmicas o
ejercicio fsico intenso, edemas o inflamacin pos
traumtica, estas condiciones pueden presentar sub
matidez. En las pleuritis, atelectasiay en los estados de
condensacin pulmonar, se presenta ms la matidez. El
ruido es muy sonoro cuando hay 'mucho aire, como
en las cavernas pulmonares, neumotrax, enfisema

(Captulo 3)

44 Diagnstico y tratamiento en neumologa

pulmonar, a la que se le denomina timpanismo.

Ninguna percusin por s sola es diagnstica, pero
es muy importante para identificar lo que no se ve
y se encuentra detrs de las paredes torcicas.
Auscultacin
A finales del siglo XIX, la ciruga del trax y los tra
bajos de Tuffier demostraron que el mtodo esteto
anatmico a veces es errneo para la localizacin de
las lesiones. En 1895 se confirm esta inexactitud
con el descubrimiento de los rayos X, y desde esta
poca los mdicos de la escuela francesa confronta
ban ambas tcnicas cuando analizaban un caso
como se ve en los trabajos de Sergent, Bezacon, L.
Bernard, Rist, Ameuille etc. Estos investigadores
precisaron, gracias a los rayos X, la auscultacin con
sus limitaciones ya que esta tcnica, a pesar de sus
ventajas respecto a la palpacin y percusin, no
muestra ningn signo especfico de una enfermedad,
slo proporciona modificaciones del estado fsico de
los rganos subyacentes a la pared torcica.
Inicialmente, en la auscultacin deber escu
charse el ruido respiratorio normal y despus iden
tificar los ruidos adventicios que transmiten alguna
enfermedad. El primero se describe como un ruido
producido por la pronunciacin de la "F" o la "V"
(labiodental) durante la inspiracin, ya que es un
fenmeno activo y durante la espiracin pierde su
intensidad inspiratoria y la pierde en "decreciendo"
al final casi es imperceptible. Algunos textos descri
ben este ruido como murmullo vesicular, ocasiona
do por la entrada del aire a los alveolos (Suros); sin
embargo, ya Laennec haca la correccin de que en
realidad lo que se escucha es la suma del soplo glti
co fisiolgico o murmullo laringotraqueal y el mur
mullo vesicular, as, en palabras del Dr. Fernando

Rbora: "quien dice auscultar el murmullo vesicular

comete una imprecisin, pues no puede omitir la suma
de todo el fenmeno inspiratorio (soplo gltico + mur
mullo vesicular)". El soplo gltico es intenso se le
puede auscultar casi en su estado de pureza entre
los dos haces esternocleidomastoideos, y se va mez
clando con el vesicular conforme se auscultan otras
regiones del trax ocupadas por el parnquima pul
monar eesternn, regin subclavia, interescapulo
vertebral y as progresivamente). Los componentes
inspiratorio y espiratorio del soplo gltico tienen
una intensidad similar a diferencia del vesicular. Por
esto, a la suma de los fenmenos fsicos respirato
rios o ruido respiratorio, los mdicos antiguos tam
bin lo llamaban murmullo broncovesicular ecua
dro 31).
Para abordar el tema de la auscultacin de la
voz se debe dejar en claro que sta es una variante
del fenmeno gltico, ya que tiene su origen en la
laringe y se transmite a todo el trax, de manera
que la voz alta o voz "cuchicheada" se percibirn
mejor en donde se ausculta el soplo gltico, y ten
dr modificaciones en su intensidad y en la percep
cin de la articulacin de las palabras en donde se
ausculta un ruido respiratorio o murmullo bronco
vesicular. La transmisin de la voz alta en estado
normal se llama broncofona.
Para que la auscultacin perciba un ruido anor
mal revelador de una modificacin del estado fsico
de un tejido son necesarias las siguientes condiciones:
1. Ley del volumen minimo: que la cantidad de te
jido afectado sea suficiente para percibirse.
2. Ley de la profundidad mxima: una lesin pro~
funda puede no ser percibida.
3. Ley de la transmisin: el rea de proyeccin
sobre la pared torcica de un fenmeno puede

Cuadro 3-1. Fenmenos fsicos respirator

ios
Murmullo vesicular

Soplo gltico

Se oye durante toda la inspiracion

Se percibe en la primera parte de la inspiracin separado

del ruido espiratorio por un silencio
Se ausculta durante toda la espiracin

Generalmente no se oye en la espiracin

De intensidad fuerte, sobre todo en la espiracin

De intensidad dbil

De gran propagacin sobre todo en la espiracin

Tonalidad ms elevada que la del murmullo vesicular,
pero variable. La tonalidad del tiempo espiratorio es
generalmente ms alta

De dbil propagacin
Tonalidad baja

Timbre especial llamado gltico

Timbre especial llamado vesicular

Origen: Regin gltica

Origen: alveolar

Se ausculta en estado de pureza en la regin larngea

Difcilmente se ausculta en algn lugar en forma pura, puede

aproximarse su estado puro en la regin subaxilar

Bxploracion fisica 4 5
no corresponder al rea de produccin del mis
mo y, en consecuencia, no puede indicar su sitio
exacto, es decir, su zona de proyeccin no corres
ponde a la zona de produccin.
Ruidos adventicios

Contrario a lo antes descrito, se llaman ruidos adven

ticios a todos los ruidos aadidos considerados pato
lgicos. Considrense los siguientes ruidos agregados:
estertores,crujidos y frotamientos pleurales.
Se puede considerar errnea la descripcin de
los estertores como hmedos o secos, ya que todos
requieren de una sobreposicin del flujo areo y las
secreciones patolgicas para ser producidos.
Alteraciones patolgicas de ta voz

y de ta tos auscultadas
La auscultacin de la voz alta, de la voz cuchichea
da y de la tos, presentan en los estados patolgicos
modificaciones de sus caractersticas. De stos, el
menos importante es la tos por no tener su estudio
implicaciones etiolgicas.
Alteraciones patolgicas de
ta voz auscultada

A la auscultacin, la voz alta puede presentar alte

raciones en:
a ) Su intensidad.
b ) la articulacin de las palabras.
e ) su timbre.

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En muchos textos en donde se habla de la auscul

tacin no slo del aparato respiratorio, sino de otros
sistemas, se mencionan caractersticas de los ruidos
corno intensidad, tono y timbre, este ltimo tiene
poca utilidad, pero se considerara aqu por el hecho
de dar origen a caractersticas patolgicas clsicas
corno la egofona,que an se mencionan en revistas y
en la prctica moderna de la medicina, como se vera
enseguida,y es conveniente conocer su origen.
En su ntensidad: la resonancia normal de la
voz alta se llama broncofona normal. En estado pa
tolgico, esta resonancia puede presentarse aumen
tada, disminuida o no presentarse.
El aumento de intensidad de la voz alta auscul
tada o broncofona patolgica, es la voz exagerada
mente retumbante, fuerte , no llega clara al odo, no
se distinguen las diferentes slabas. Su produccin
siempre implica una condensacin pulmonar, cual
quiera que sea su causa, siempre y cuando no exis
ta obstruccin brnquica que impida la transmisin
area; es decir, requiere las mismas condiciones fs
cas de produccin del soplo tubario el cual es en re
aldad el soplo gltico que se transmite fcilmente

a travs del aire condensado hasta el estetoscopio del

explorador y las leyes que rigen esta alteracin son
exactamentelas mismas de los soplos secundarios.
Es necesario hacer notar que el tejido pulmonar
condensado es mejor conductor de los sonidos de to
nalidad elevada, y esta transmisin electiva explica
que en algunas condensaciones la broncofona pato
lgica puede no estar respaldada por la exageracin
de las vibraciones vocales a la palpacin, debido a que
el odo es ms apto que el tacto para percibir vibra
ciones de frecuencia elevada. Constituye un signo
ms del sndrome de condensacin.
La dismnucin de ntensidad de la voz que se
analiza en este apartado se excluyen los casos propios
de patologas de laringe (como traqueostomia) por
que la voz ser mal transmitida por su origen en la la
ringe. Las causas que disminuyen la transmisin de vi
braciones vocales son las mismas que la dismnucin
de la transmisin de la voz. stas son causas traqueo
bronquiales, pulmonares, pleurales y parietales.
En la articulacin de las palabras es normal que
no se escuche la perfecta articulacin de la palabra
cuando se ausculta con el estetoscopio, la perfecta
articulacin recibe el nombre de pectoriloquia so
nora. Es presente en condensaciones pulmonares
En su tonalidad y timbre: se distinguirn las si
guientes modalidades:
Egofona: temblante, entrecortada, aguda, tim
bre argentico como si se escuchara el eco de la
voz; se compara con balido de cabra, propio de
los derrames pleurales. En caso de grandes con
densaciones pulmonares con derrame pleural, se
combina la broncofona con egofona, formado la
broncoegofona o "voz telefnica" o polichinela.
Voz cavernosa: broncofona patolgica con
un timbre cavernoso difcilmente identificable.
Voz anfrica: llamada tambin anforofona, com
parable a la que se escucha al hablar dentro de
un nfora. Esto se escucha en asociacin con ca
vernas.
Actualrnente, la fcil identificacin de cavernas
con los rayos X hace poco tiles la voz caverno
sa y la voz anfrca.
Alteraciones de la voz cuchicheada: Por lo general,
la voz cuchicheada es casi imperceptible en la ex
ploracin con estetoscopio, cuando se percibe per
fectamente articulada como si la dijeran al odo tra
duce una zona de consolidacin, y es llamada "pee
toriloquia afona".
Otra parte de la exploracin son combinaciones
de percusin y auscultacin, como el clsico signo
de la moneda de Pitres que recoge ruido de tipo ar
gntico o similar a la madera, segn sea el proceso
patolgico subyacente. Esto es de poca utilidad, ya

46 Diagnstico y tratamiento en neumologa

que el tono auscultado fue descrito con la percu
sin de dos monedas de plata, y stas son hoy ms
difciles de conseguir que una radiografa del trax
(Femando Rbora].
SNDROMES PLEURALES Y
PULMONARES

(Captulo 3)
agrega frote pleural significa que tiene participa
cin a este nivel. La participacin de una caverna
dentro de la zona de condensacin origina tambien
la tonalidad y timbres propios de la caverna antes
mencionados, slo si no hay suficiente parnquima
consolidado en la periferia de la lesin cavitaria se
origina un sndrome cavitario.

Sndrome de condensacin pulmonar

SNDROME CAVITARIO PURO

Los datos clnicos que conforman el sndrome de

condensacin son los siguientes:

Como la caverna implica una zona pura llena de

aire sin condensacin perifrica, entonces se encon
trar lo siguiente:

Retraccin de hemitrax.
Movimientos ventilatorios disminuidos.
Vibraciones vocales aumentadas.
Matidez a la percusin.
Respiracin soplante o soplo tubario, broncofo
na patolgica, pectoriloquia sonora y pectorilo
quia afona.

Este sndrome traduce aumento de la densidad del

parnquima pulmonar por cualquier etiologa.
Como se coment antes el ruido respiratorio tiene
dos componentes, el soplo gltico y el murmullo
vesicular, en este sndrome este ltimo est ausente
o alterado, pero la ocupacin alveolar resulta un
medio excelente para la transmisin del soplo gl
tico orignando respiracin soplante, broncofona
patolgica, pectoriloquia sonora y afona.
Este sndrome puede estar compuesto por otros
fenmenos, por lo que pueden agregarse algunos
ruidos adventicios mencionados en el cuadro 32,
lo cual traducira la participacin de algunos com
ponentes del rbol bronquial en sus diferentes nve
les (grandes bronquios o pequeos). Adems, si se

Cuadro 3-2. Clasificacin de los ruidos adventicios

l. Ruidos producidos en la trquea, bronquios gruesos y bronquios medianos: estertores roncantes y silbantes, excepto los
ruidos producidos por la pleura, que son producidos por el frote
de las dos superficies pleurales.
11. Ruidos producidos en los bronquios finos y alveolos pulmonares: estertores subcrepitantes (de pequeas, medianas y grandes bulas)
111. Ruidos producidos en los alveolos pulmonares: estertores crepitantes
IV. Ruidos producidos en la pleura: frotamientos pleurales

1. Vibraciones vocales disminuidas o ausentes.

2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Ruido respiratorio disminuido o ausente.
4. Voz cavernosa o anfrica.

Rara vez se encuentra una caverna de manera pura

sin afeccin parenquimatosa perifrica, en caso de
estar acompaada por otro proceso es posible que
ste se sobreponga u oculte el sndrome cavitario
puro por cumplir la ley de la profundidad y de la
transmisin antes mencionada.
RAREFACCIN PULMONAR
En general el significado fisiopatolgico de la rare
faccin pulmonar es aumento del espacio areo,
esto puede suceder en tres condiciones:
1. Enfisema, donde hay aumento del espacio areo
pero con disminucin de las paredes alveolares.
2. Hiperinsuflacin compensadora,esto es, parn
quima pulmonar sano pero hiperinsuflado por
una compensacin,ste es el caso de un paciente
que en un hemitrax tenga alguna enfermedad
(neumonectoma, parlisis diafragmticao atelec
tasia) y en el hemitrax contralateral el pulmn
sano lo est compensando.
3. Sndrome cavitario puro.
Enfisema: vibraciones vocales disminuidas o
ausentes, hipersonoridad y murmullo vesicular dis
minuido o ausente. Para completar este sndrome
es necesario que el enfisema sea muy marcado, de
manera que hoy en da ni siquiera la radiografa
tiene sensibilidad para su deteccin, como lo men
ciona las guas del Global lnitiative Jor Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) la manera ms
temprana de encontrarse es con espirometra con
VEF/ CVF menor de 70% o tomografa de alta re
solucin: Si en un paciente se integrara un sndro

Exploracin fi,sica 47
me de rarefaccin pulmonar es preferible tener una
tomografa y una pletismografa para ver si es can
didato a ciruga de reduccion de volumen.
Hiperinsuflacion compensadora: vibraciones
vocales aumentadas, hipersonoridad, aumento de la
intensidad del ruido respiratorio pero sin predomi
nio de ninguno de sus componentes (murmullo ve
sicular + soplo gltico), es decir, una fase inspirato
ria ms intensa que la espiratoria, inclusivo la espi
ratoria casi ausente slo aumenta la intensidad del
fenmeno. La representacin radiogrfica de todo
lo anterior se interpreta con mayor facilidad que la
exploracin de este sndrome.

SNDROME DE DERRAME PLEURAL

(Sndrome pleural exudativo)
En este apartado se mencionar que anteriormente se
describan los sndromes pleruales exudativos y secos,
esta ltima variedad se refera a la paquipleuritis
y snfisis pleural; adems de hacer esta divisin, se
puede complicar ms si se agrega que con frecuencia
ambas condiciones estn asociadas a cavitaciones,
festones, bulas o condensaciones pleurales, lo cual di
ficulta su interpretacin por lo que aqu slo se des
cribir un sndrome de derrame pleural exudativo
puro, y el resto de fenmenos agregados a ste sern
mejor evaluados por la historia clnica o estudios de
imagen. Sus manifestaciones son las siguientes:
Volumen torcico aumentado.
Movimientos ventilatorios disminuidos en su am
plitud.
Matidez a la percusin.
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
Pectoriloquia afona (sta puede aparecer en cual
quier condensacin, ya sea pulmonar o pleural),
egofona, polichinela o voz telefnica.

SNDROME DE ATELECTASIA
Con frecuencia se confunde el sndrome de atelec
tasia con el pleural, ya que ambos tienen datos ne
gativos:
Vibraciones vocales disminuidas o ausentes
Matidez a la percusin.
Ruido respiratorio disminuido o ausente.
Sin embargo, hay dos puntos que destacan su dife
rencia, el primero es que el derrame pleural tiende a
abombar el trax afectado, y la atelectasia lo retrae,
esta diferencia no ser muy aparente en los casos en

que el derrame pleural est asociado a snfisis pleu

ral o plaquipleuritis. La otra diferencia es que el sn
drome de atelectasia carece de la riqueza de los sig
nos auscultatorios que se mencionan en el punto 4
del apartado del derrame pleural (Egofona, poli
chinela etc.)

SINDROME DE RAREFACCIN PLEURAL

Se refiere casi excluisivamente al neumotrax. Sus
manifestaciones son:

Volumen torcico aumentado.

Movimientos disminuidos.
Percusin timpnica.
Transmisin de vibraciones vocales disminuidas
o ausentes.
Ruido respiratorio disminuido o ausente.
Existen muchas variantes, dependiendo de si est
asociado a bulas, rarefaccin pulmonar, fibrosis
pulmonar y si tiene adherencias pleurales, el an
lisis de todas las variantes es laborioso, poco til
en el manejo del paciente y ms fcil de evaluar en
estudios de imagen.

EXPLORACIN NEUMOLGICA BASADA

EN EVIDENCIAS
Signosa la inspeccindel trax
Acropaquia
Los dedos en palillo de tambor fueron descritos por
Hipcrates en el siglo III a.C. Se considera el signo
clnico ms antiguo. En la actualidad se le ha rela
cionado con una pltora de enfermedades neumo
lgicas (neoplsicas, infecciosas e inflamatorias),
cardovasculares, gastrointestinales y metablicas.
Su fisiopatologa est en duda, aunque reciente
mente se ha relacionado con el aumento de factor
endotelial de crecimiento tisular. No existe una
prueba objetiva para comprobar si la impresin cl
nica de la acropaquia es real, aunque ha habido in
tentos repetidos por determinarlo.
Por lo general es indoloro, y con frecuencia pasa
desapercibido por el paciente. En cuanto a la explo
racin, el mdico la realiza mediante una revisin
visual y la palpacin de la cutcula para ver si sta
se encuentra ms "esponjosa" que lo esperado.
Tambin se describe que el ngulo determinado por
la ua y el lecho ngeal aumenta de 160 a 180
aproximadamente en pacientes con acropaquia.

48 Diagnstico y tratamiento en neumologa

En 1976, Schamroth describi que al colocar

dedos sanos ua contra ua, formaban un contor
no en forma de diamante. Este contorno se pierde
en la acropaquia, dado el aplanamiento del ngulo
antes descrito.
En cuanto a la variabilidad, entre observadores,
la acropaquia ha sido evaluada en escasas publica
ciones.
En 1954, Pyke public un artculo donde des
cribe haber estudiado la capacidad de 12 mdicos y
4 estudiantes de medicina para detectar acropaquia
de distintos grados. Se encontr una concordancia
regular (39%) y cada mdico dio una definicin dis
tinta para el signo. Rice y Rowlands publicaron un
trabajo similar, encontraron tambin una concor
dancia interobservador regular (36%). Un estudio
realizando en 1965 encontr un resultado distinto
al describir que la deteccin de la acropaquia fue
uno de los signos neumolgicos ms confiables, al
encontrar una alta concordancia (90%) al ser eva
luados nueve mdicos experimentados. Al parecer,
la experiencia clnica y la severidad de la afeccin
son determinantes para detectar en forma confia
ble este signo.
Trax en tonel
Normalmente el dimetro anteroposterior es menor
que el transversal. Se conoce como trax en tonel
cuando ambos dimetros son aproximadamenteigua
les. La relacin entre el dimetro anteroposterior y el
lateral (ndice torcico) es de 0.70 a O. 75. El limite
considerado normal es de 0.9. Se considera que se
produce por una retraccin de las costillas secunda
ria a la actividad aumentada de los msculos escale
nos y esternocleidomastoideos. No existen artculos
publicados acerca de la precisin al detectar ste
signo.
Respiracinasimtrica
Diehr et al., reportaron una razn de probabilidad
cercana al infinito para la asimetra en los ruidos
respiratorios, pero este signo slo se present en
4% de los pacientes con neumonia diagnosticada
por mtodos de imagen.

Signos encontradosa la palpacin

del trax
Frmitotctil
El frmito tctil es la vibracin que se siente en la
mano del mdico cuando sta se posa en la pared
torcica de un paciente que est hablando. No exis
ten trabajos publicados acerca de la precisin para
detectar este signo o su relevancia clnica.

(Captulo

3)

Signosencontradosa la percusin
del trax
La percusin del trax, descrita inicialmente con
detalle por Auenbrugger en 1761, ha sido una de
las herramientas clnicas histricamente importan
tes en la exploracin del paciente. Se han desarro
llado algunos intentos por determinar su validez.
Existen dos tipos principales de tcnica percu
toria: la percusin convencional, cuando se golpea
sobre el dedo colocado sobre la pared del trax y se
percibe el sonido a distancia, con el odo, y la percu
sin auscultatoria, cuando se percute directamente
sobre la pared, generalmente sobre el manubrio del
esternn, y se ausculta con el estetoscopio explo
rando distintas localizaciones del trax.
En 1986, Bihadana et al. analizaron la precisin
de estos mtodos al compararlos con la radiografa
del trax como estndar. Encontraron que la percu
sin convencional tena una sensibilidad de 9% y
una especificidad de 99%, mientras que la percu
sin auscultatoria tuvo una sensibilidad de 15% y
una especificidad de 88%.
Hansen et al. reportaron resultados ms alenta
dores: cuando se revisaron en forma ciega 53 pa
cientes se encontr que la percusin convencional
fue 76% sensible y 100% especfica, y la percusin
auscultatoria tuvo una sensibilidad de 86% y espe
cificidad de 84% para detectar lesiones que se en
contraban en la radiografa. Aparentemente, las le
siones grandes (mayores de 10 cm) y cercanas a la
pared del trax se detectan con ms facilidad.

Signos encontrados a la auscultacin

del trax
La auscultacin de los ruidos respiratorios con el
estetoscopio fue descrita por Laennec en 1819, y
desde entonces ha sido importante en la deteccin
de enfermedad torcica. El uso reciente de instru
mentos de grabacin, anlisis espectral de sonido,
han dado una nueva visin acerca de los fenmenos
auscultatorios pulmonares.
La disminucin de los ruidos respiratorios en
un rea consolidada y la presencia de estertores cre
pitantes present una sensibilidad de 15 a 49%, y
una especificidad de 73 a 95% para detectar neu
mona. Asimismo, la ausencia de crepitancias pre
sent un ndice de probabilidad de O. 71 (95% CI,
0.47 a 0.90). La ausencia de cualquier ruido respi
ratorio anormal tampoco tuvo un alto grado de pre
cisin, con un ndice de probabilidad de 0.68 (95%
CI, 0.44 a 0.89), aunque otro estudio encontr un
LR de 0.13 (95% CI, 0.07 a 0.24), lo cual implica

Exploracin fsica

que el hallazgo es razonablemente bueno para que

no se. requieran ms estudios de imagen para des
cartar neumona.
Las sibilanciashan sido evaluadas tanto para el
diagnstico de EPOC (ndice de probabilidad de
6.0) como para la presencia de asma (prueba con
metacolina, ndice de probabilidad de 6.0) dando
resultados adecuados, con una sensibilidad de 13 a
56% y una especificidad de 86 a 99% para estos pa
decimientos.
Existen pocos protocolos de investigacin para
el resto de los signos auscultatorios, demostrando
que una visita a la clnica con un enfoque clinim
trico y estadstico puede dar mucha informacin
valiosa acerca de los mtodos clnicos usados ruti
nariamente. En una poca caracterizada por el en
carecimiento y despersonalizacin de la medicina,
la revaloracin y anlisis crtico de los mtodos
diagnsticos pueden tener un impacto positivo
sobre el uso razonado de los mtodos diagnsticos
y la determnacin de la verdadera confiabilidad de
las pruebas clnicas.

49

CONCLUSIN
Este captulo podra parecer ms bien una crtica a
los mtodos clsicos de exploracin fsica, pero no
se pretende, que sta sea la interpretacin, antes
bien el objetivo de este anlisis es conocer la utili
dad actual de los recursos clnicos que se ofrecen.
Una vez repasados los datos fsicos encontrados en
una exploracin fsica del trax, se conocen ya las
limitaciones,su utilidad no es abundante, pero co
nocerlos puede hacer una importante diferencia, y
sta es que cuando se haga una exploracin general,
los signos encontrados en el trax sean datos tiles
para confirmar la evidencia de pruebas de funcin
y estudios de imagen y no sean datos confusos.
Para evaluar la evidencia de muchos de los signos
clnicoshay pocos datos, pero de los descritosy estu
dados en la literatura se presentan al lector los si
guientes, y tambin valga como un estmulo a seguir
haciendo estudios de sensibilidad y especificidad en
la prctica clnica cotidiana para enriquecer y fortale
cer el uso de la clnica de manera ms segura.

REFERENCIAS
Adams F: The Genuine Works of Hippocrates, 1 :206. New York, NY:
Wm Wood & Co; 1891.
Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, Jelley MJ, Feinberg LE, Steiner JF,
Petty TL: Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be
dagnosed by historical and physical fndngs alone? Am J Med.
1993 Feb;94(2): 188196.
Bentley D, Moore A, Swachman H: Finger clubbing: a quantitative sur
vey by analysis of the shadowgraph. Lancet. 1976;2: 164167.
Bohadana AB, Coirnbra FT, Santiago JR: Detectionof lung abnorrnali
ties by auscultatory percussion: a comparativestudy with conventional percusson, Respiraton 1986; 50: 218225.
Coso V 1, Celis S Alejandro, Coso P M: Aparato respiratorio. 9' ed.
Mendez Oteo. Mxico, DF 1980.
Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins
RK: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough: a
statistical approach. J Chronic Ds. 1984;37:215225.
Gennis P, Gallagher J, Falvo C, Baker S, Than W: Clinical criteria for
the detection of pneumonia in adults: guidelnes for ordering chest
roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med.
1989; 7 :263268.
Hansen LB, Brons M, Nielsen NT: Auscultatory percussionof the lung:
prospective comparison of two methods of clinical exarnination of
the lungs, Ugeskr Laeger 1986;148:323325.
Heckerling PS: The need for chest roentgenograms in adults with
acute respiratory illness: clinical predictors, Arch lntern Med,
1986; 146: 13211324.
Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS: Diagnosis of obstructive air
ways disease from the clinical exarnination. J Gen Intern Med.
1993 Feb;8(2):6368.
Jmnez, M: Clnica del aparato respiratorio. E Mndez Oteo. Mxico,
DF 1952.

Martinez L M: Exploring the cause of the most ancient clinical sgn of

medicine: finger clubbng. Semin Arthritis Rheum. 2007
Jun;36(6):380385.
Melbye H, Straume B, Acebo U, Dale K: Diagnosis of pneumonia in
adults in general practice. Relative importance of typical symptoms
and abnormal chest signs evaluated against a radiographic referen
ce standard.Scand J Prim Health Care, 1992 Sep;l0(3):226233.
Myers KA, Farquhar DR: The rational clinical exarnination. Does ths
patient have clubbing? JAMA 2001 Jul 18;286(3):341347.
Pierce JA, Ebert RV:The barre! cleformity of the chest, the senile lung
and obstructive pulmonary emphyserna.Am J Med. 1958 Jul;25(1):
1322.
Purohit A, Bohadana A: Lung auscultation in airway challenge testing.
Respir Med. 1997 Mar;91(3):151157.
Pyke DA: Finger clubbng. Lancet. 1954;2:352354.
Rabin CB: New ar neglected physical signs in diagnosis of chest dise
ases. JAMA. 1965;194:546550.
Rice RE, Rowlands PW: A Quantitative Method for the Estimation of
Clubbing [thess]. New Orleans, La: Tulane University Medica!
School; 1961
Schamroth L: Personal experience. SAfr Med J, 1976;50:297300.
Stavern P: lnstrument for estimation of clubbng. Lancet. 1959;2: 78.
Takahashi E, Atsurni H: Age clifferences in thoracic form as indicatecl
by thoracic index. Hum Bol. 1955 May;27(2):6574.
Waring WW, Wilkinson RW, Wiebe RA, Faol BC, Hilrnan BC:
Quantitation of digital clubbing in children. Am Rev Respir Dis,
197]; 104:166174.
Yernault JC, Bohadana AB: Chest percussion. Review.Eur Respir J
1995 Oct;8(10):17561760.