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USAGER
GUIDEGUIDE de SUBSTITUTIO
l'ADDICTOLOGIE RPIB
EN PHARMACIEAUDIT
DOFFICINEREPERAGE
ADDICTION
RISQUE
ALCOO
SUIVI
DROGUE
MTHADONE
COMSOMM
GUIDE de
l'ADDICTOLOGIE
EN PHARMACIE
DOFFICINE
Sommaire
Avant-propos ................................................................................................... 7
Catherine Lemorton, prsidente de la commission
des Affaires sociales lAssemble nationale..................................................... 7
Anne Borgne, prsidente du Respadd ............................................................... 9
Jean-Pierre Couteron, prsident de la Fdration Addiction.......................... 11
Benot Vallet, directeur gnral de la sant..................................................... 13
.................. 26
Sommaire
................. 39
............................. 43
.............................. 67
............................................................... 67
Sommaire
..................... 76
...................................................... 78
.......... 89
................. 95
Sommaire
Avant-propos
CATHERINE LEMORTON
Prsidente de la commission des Affaires sociales
lAssemble nationale
n matin de fvrier, peu importe lanne. Il est neuf heures. Jouvre la grille de la pharmacie.
Le vent froid sengouffre.
Il est avec son chien, fidle compagnon de la rue, fidle compagnon de galre, fidle compagnon des nuits sous les portes cochres. Il me regarde, tendu, agac, voire nerv. Il pose
sa cigarette roule bien entame entre deux briques. Dautres clients rentrent. Il simpatiente, veut passer avant tout le monde. Je lui rappelle par un bonjour souriant et accueillant
que jattends le sien.
Tous les matins, cest le mme rituel. Je sais quil vient chercher un Stribox . Cela fait des
mois quil vient. Toute tentative dchange, ritre pourtant, est reste vaine. Son chien
saute partout, content de me voir, comme quelquun dhabituel. Je le suis, puisque je le
vois aussi tous les jours. Parfois, il mest arriv de pouvoir lui offrir un caf.
Do vient-il ? A-t-il une famille ? A-t-il des amis ? Je ne sais toujours rien de lui.
Voit-il un mdecin ? Certainement pas. A-t-il seulement des droits ouverts ?
Quand il prend le Stribox sur le comptoir, ses mains sont caractristiques, ce quon
appelle des mains de Popeye. Cruellement caractristiques. Chaque matin, la violence et
la souffrance mles sont face moi.
Quel ge a-t-il ? Peut-tre 20, peut-tre 25. La vie la dj tellement abm.
Aujourdhui, je parviens lui soutirer un sourire. Il reste quelques minutes, le temps de se
rchauffer aprs cette nuit glaciale passe dormir dehors. Les quelques tentatives de
demande dhbergement durgence ont chou ; vivre sans son chien nest pas pensable.
Il sent lalcool, comme chaque matin.
Que va-t-il encore sinjecter aujourdhui ? Quel produit lui aura t vendu ? Par quel dealer ?
Il repart comme il est venu, comme chaque matin, et chaque matin je me dis : qua-t-il
fait de sa seringue dhier ? La-t-il change ou la-t-il jete ?
Tant quil ne souhaite pas souvrir, je reste impuissante, donc malheureuse.
Il semblerait que la pharmacie, dans son cas particulier comme dautres dans sa situation,
soit un lieu ouvert, une passerelle possible vers le droit commun. Dans son errance de tous
les jours, il y a une forme de fidlit ce lieu qui laccueille. Chaque jour qui passe me
laisse penser quil finira par rpondre cette main tendue.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
Avant-propos
Avant-propos
Avant-propos
ANNE BORGNE
Prsidente du Respadd
Avant-propos
implique une remise niveau rgulire des connaissances, et une implication plus importante du pharmacien dans le travail de comptoir.
Les pharmaciens doivent prendre pied dans l'acte mdical en tant que professionnels spcialistes du mdicament et de la pharmacologie. La socit attend que les pharmaciens
jouent un rle important dans le domaine des addictions, et paradoxalement, aujourd'hui,
la formation, le mode d'organisation des officines, et la manire dont la socit rtribue
les pharmaciens les loignent de cette tche bien plus qu'ils les en rapprochent.
Le pharmacien d'officine a reu une formation universitaire oriente essentiellement vers
la chimie, la biochimie et la pharmacologie. Lorsqu'il exerce sa profession, le public attend
de lui des comptences de conseiller en matire de sant physique mais aussi psychologique, d'agent de prvention et galement d'acteur social. Il n'a t form pour aucune
de ces comptences, et mme si par un effort personnel en termes de formation post universitaire ou de formation continue il acquiert ces connaissances, il n'est pas directement
rtribu pour les utiliser et en faire bnficier les personnes qui viennent dans son officine.
Bien entendu, une telle attitude renforcera son impact sur sa clientle et il en sera indirectement rcompens .
Aussi, lorsqu'il s'agit de dployer tout ce dvouement pour des personnes usagres de
drogues, on peut presque parler d'altruisme. En effet, l'effort fournir est grand, le bnfice
matriel est nul, la gratification morale peut paratre faible. La mconnaissance, par la
plupart des pharmaciens, du point de vue psychologique des addictions fait qu'ils ne sont
pas prpars aux reprises de consommations vcues comme dsillusions qu'ils vont devoir
affronter. Ainsi, on voit souvent des pharmaciens, aprs avoir sincrement voulu jouer leur
rle dans les approches thrapeutiques des addictions, exprimer cet gard une attitude
de mfiance.
Ce Guide de laddictologie en pharmacie dofficine contribue la diffusion de bonnes
pratiques, renforcer limplication du pharmacien dofficine, dvelopper les partenariats
avec le secteur mdico-social et soutient la valorisation de lacte de sant publique du
pharmacien.
Ces actions y sont dclines par des propositions visant la diffusion du reprage prcoce/
intervention brve alcool, par le soutien la prvention, laccompagnement et la prise
en charge du patient tabaco-dpendant, par lactualisation des donnes et protocoles de
soins des patients sous traitements de substitution aux opiacs ainsi que par lincitation
limplication du pharmacien dofficine au sein des structures mdico-sociales type Centre
de soin, daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA) ou rseaux de soins.
Enfin, ces actions passent aussi par lengagement des universits intgrer ces diffrentes
thmatiques dans lenseignement en addictologie proposes aux tudiants.
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Avant-propos
Avant-propos
JEAN-PIERRE COUTERON
Prsident de la Fdration Addiction
oins, prvention et rduction des risques (RDR) en addictologie traversent une forte
volution. Un consensus mdical et social centr sur le trio produit/dpendance/
abstinence avait peu peu vid de son sens le modle tri vari produit/personne/
contexte, pourtant officiellement propos. Les substances culturellement tolres, alcool,
tabac, taient senses ne poser problmes quaux personnes immatures qui en perdaient
le contrle, contrairement aux drogues illicites, prohibes car gnrant quasi systmatiquement lassujettissement de lusager. La machine dysfonctionner a pu faire ses preuves :
tout ce qui apaise lusage de drogues illicites est laxiste car affaiblissant linterdit, chaque
mesure de rduction des risques a du tre arrache, narrivant quavec retard. Lexemple
du sida reste proche. De mme, tout ce qui limite et contient laccs aux substances licites
est liberticide , car sopposant au libre accs du commerce et cet accs immdiat
lobjet dsir qui est devenu central, et donc il faut sans fin se battre pour contenir alcool
et tabac. Et pendant ce temps, le traitement passait par la seule voie troite dun arrt
total et dfinitif , le sevrage, volontaire ou non, suivi dune aide au maintien de labstinence.
Ce logiciel a t partiellement remis en question par deux vnements majeurs des annes
80-90, contemporains de lvolution dune socit de plus en plus addictogne (1).
Dune part, le dploiement de la rduction des risques. Justifie par la lutte contre le VIH
et le VHC, elle a permis de rencontrer des usagers inconnus des acteurs dun soin limit
la dpendance, notamment ceux cherchant prendre soin de leur sant et rduire les
risques de leurs usages, pour eux comme pour les autres. Elle sest depuis installe dans
lensemble des domaines, de lalcool et jusquau tabac et aux addictions comportementales.
Ce dcloisonnement de la RDR transforme les pratiques mais aussi les relations entre
professionnels et usagers. Le pharmacien dofficine a t un acteur majeur de cette
volution, quil a vcu de lintrieur, de linterdiction de la vente des seringues des annes 70
la large diffusion des mdicaments de substitution des opiacs (MSO) et autres nouveaux
traitements de lalcool, etc.
Dautre part, ladoption du concept daddiction a mis laccent sur le comportement, plus
que sur le produit, et sur des problmatiques comme labus ou lusage nocif, les addictions
sans drogue. Laddiction transcende ainsi la dichotomie licite/illicite et bouscule les dogmes
de la dpendance et de labstinence. Laddiction ncessite de penser son versant tentative
de solution apporte des souffrances subjectives et comme aux causes multifactorielles
de drgulation des comportements individuels. L encore, le pharmacien sest confirm
comme un acteur majeur de cette rforme.
(1) Morel, Couteron & Fouilland, 2014.
Avant-propos
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Dautres dbats ont agit et agitent laddictologie, dont lmergence de le-cigarette, hors
de la pharmacope classique. Elle interroge les pratiques des diffrents acteurs, quils soient
en officine, gnraliste, tabacologue, thrapeute, etc. Le vapoteur garde sa dpendance
la nicotine tout en diminuant les risques lis la consommation de tabac. Le principe est
le mme avec la substitution opiace et en partie aussi avec des nouveaux mdicaments
de lalcool, dont les effets sur la dpendance sont encore ltude.
Par ces volutions, lalliance thrapeutique usagers/soignants autour de lautocontrle et
de la rduction des risques, est devenue centrale. Elle instaure la relation usager-soignant
sur une apprhension pragmatique de lexprience addictive, intgrant ses besoins,
comptences et ressources, mais aussi ses difficults personnelles pour changer. Cette
approche contribue lever le stigmate et lauto-dvalorisation dans lequel lusager se
trouve enferm, masqu parfois derrire des postures de prestance et de toute-puissance.
Cette volution des rponses aux addictions nest pas un rejet du sevrage et de labstinence,
mais lopportunit douvrir une large gamme dobjectifs personnaliss, de la plus lmentaire
rduction des risques lengagement dans un arrt. Lenjeu est de faire exister une gamme
diversifie daccompagnements, qui permettent chacun de sinterroger sur son mode de
vie, de rechercher ses propres ressources et des soutiens aux changements. Au regard des
liens troits qui unissent trs souvent les problmes daddiction, notamment les plus lourds,
des troubles concomitants ou antrieurs (psychiques, relationnels, sociaux, traumatismes),
ces accompagnements ne peuvent simaginer autrement quintgrs, combins, individualiss
et finement adapts.
Il tait donc important de permettre cet acteur spcifique quest le pharmacien de
partager cette rflexion et de prendre part dans cette rnovation des rponses dont il est
un acteur important. Comme il en a lhabitude, le Rseau des tablissements de sant pour
la prvention des addictions (Respadd) a runi des acteurs diffrents, pharmaciens dofficines bien sr, mais aussi leurs partenaires et des experts des diffrents sujets. Cest donc
un travail contributif, partag, qui est ici prsent. Et cest tout son intrt. Il permettra
aux pharmaciens qui le dsirent de faire le point sur leur pratique au regard de ces volutions de laddictologie. Mais il doit aussi aider leurs partenaires mieux travailler avec cet
acteur essentiel quest le pharmacien.
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Avant-propos
Avant-propos
BENOT VALLET
Directeur gnral de la sant
Un certain nombre dactions ont ponctu cette longue marche : cela a dbut par laccessibilit des seringues en vente libre dans les officines en 1987, dont leffet a t de faire
diminuer lincidence du VIH chez les usagers de drogues ds 1988. Une tape importante
a t franchie avec le dveloppement et la prise en compte des Programmes dchange de
seringues en pharmacie (PESP). Cette pratique existait auparavant depuis de nombreuses
annes dans un certain nombre dofficines pilotes, mais elle connat aujourdhui un dveloppement important notamment par linstauration dune coopration entre les pharmaciens
et les Centres daccueil et daccompagnement la rduction des risques pour les usagers
de drogues (CAARUD).
Ces collaborations locales ont t au centre dune confrence nationale qui sest tenue
Perpignan le 6 dcembre 2011 et llaboration dun premier guide intitul Contributions
la mise en place dun programme dchange de seringues en pharmacie, dj ralis par
le Respadd, et dj soutenu par la DGS. Cette initiative a donn une visibilit nationale
aux actions de rduction des risques (RDR) prises en charge par les pharmaciens.
Lannuaire des PESP et la charte thique de la RDR en pharmacie figurant dans ce guide
reprsentent une nouvelle tape dans ce chantier davenir. De la RDR labord des traitements de substitution aux opiacs (TSO), il ny a quun pas. Ce guide comprend donc une
partie substantielle et clairante sur la pratique quotidienne des pharmaciens dofficine
confronts au maniement de ces thrapeutiques spcifiques.
Mais ce sont bien dautres domaines de laddictologie qui sont abords dans ce document
partir des travaux collectifs raliss pour sa prparation. Il sagit notamment de soutenir
les actions des pharmaciens dans le domaine de lalcool et du tabac qui demeurent les
produits psychoactifs les plus consomms dans notre pays. Des formations au reprage
prcoce des consommations dalcool ont eu lieu en direction des pharmaciens dofficine
ainsi que des tudiants en pharmacie se prparant la pratique officinale. Dans le domaine
du tabac, des expriences de formations lvaluation de la dpendance et la dispensation
de substituts nicotiniques sont en cours. Ces expriences prolongent la vente libre en
Avant-propos
13
officine des traitements de substitution nicotinique depuis 1999, qui a pu tre conduite
grce limplication du Conseil national de lordre des pharmaciens (Cnop).
Limplication des pharmaciens dofficine dans les actions de sant publique concernant le
domaine des addictions ncessite une rflexion prenant en compte ce rle nouveau.
Les pharmaciens attachs la prise en charge des diffrentes thrapeutiques mdicamenteuses doivent jouer un rle important dans la mise en place de rseaux addictologiques
locaux avec les mdecins de ville et le dispositif mdico-social. Au sein mme de ce dernier,
ils ont dornavant toute leur place en tant que pharmaciens travaillant dans les Centres
de soin, daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA). Des crdits spcifiques ont t attribus ce titre. Dans les CSAPA, ces pharmaciens sont garants de la
scurit et de la disponibilit des diffrents traitements destins aux patients. Au-del, ils
forment et sensibilisent le personnel des CSAPA la connaissance des diffrents produits
et traitements.
La confrence du 25 novembre 2014 et la sortie du prsent guide reprsentent une nouvelle tape dans ce grand objectif que reprsente limplication des pharmaciens dans
labord des patients prsentant des problmes daddiction. Je souhaite souligner quel
point cette avance est le fruit dun travail collectif. Des pharmaciens dofficine, des
reprsentants de CAARUD, des enseignants en pharmacie, des associations reprsentatives
du secteur mdico-social, en partenariat avec des reprsentants institutionnels de lEtat,
des agences sanitaires et du Conseil national de lordre des pharmaciens ont labor en
commun un programme ambitieux et mobilisateur.
La DGS, pour sa part, poursuivra son investissement dans la construction dun programme
densemble destination des pharmaciens dans le cadre du plan gouvernemental de lutte
contre les drogues et les conduites addictives ainsi que de la stratgie nationale de sant.
Dans ce cadre, je me flicite que le Cnop soit directement associ au groupe de travail de
la DGS que jai install en mai 2014 portant sur les traitements et la rduction des risques
en addictologie.
14
Avant-propos
1/
SUSCITER, SUIVRE ET
PRENDRE EN CHARGE
les demandes darrt
de consommation chez
les fumeurs
Introduction
CONTEXTE
ctuellement, la France compte prs de 16 millions de fumeurs et plus de la moiti des fumeurs
rguliers (58 %) dclarent souhaiter arrter, dont 30 % dans les 12 prochains mois (Tabac Info
Service, 2014). Mais combien y parviennent ? Estimer le nombre darrt annuel est difficile car plusieurs tentatives sont souvent ncessaires pour y parvenir. Cependant, le chiffre de 400 000 500 000 arrts
par an est avanc (Tabac Info Service, 2014). Augmenter ce nombre est un souhait rgulirement exprim
par les autorits sanitaires et diffrentes stratgies ont t proposes (Jacquat & Touraine, 2014). Un des
axes daction, bien quencore insuffisamment dvelopp dans les politiques de sant en France, vise
associer tous les professionnels de sant dans le sevrage tabagique. Reconnus par la loi Hpital Patients
Sant Territoires (HPST) de 2009 (2) comme des acteurs de premiers recours, les pharmaciens dofficine se positionnent naturellement dans les actions cibles sur la prvention et laide au sevrage tabagique (encadr 1).
Cette implication du pharmacien dofficine dans le sevrage tabagique nest pas aussi nouvelle quil y parat.
Elle trouve son origine dans les volutions rglementaires et professionnelles inities ds 1998 par la
Confrence de consensus de lAgence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (Anaes) relative
l Arrt de la consommation du tabac ; il est alors fait rfrence au rle des pharmaciens dans
laccompagnement au sevrage tabagique. Dans ce texte, il est clairement indiqu que les pharmaciens
se doivent de souligner les risques importants de fumer, encourager labstention tabagique, conseiller et
accompagner le fumeur qui cesse de fumer (Anaes, 1998).
(2) Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
15
En 1999, le dlistage des substituts nicotiniques, et donc la possibilit de vente sans prescription
mdicale, renforce le positionnement du pharmacien dofficine dans la lutte contre le tabac (Fanello &
Durand, 1998 ; Htier, 2000). Une nouvelle mission de sant publique lui est alors confie. Au contact
direct des sujets, il peut facilement et directement voquer avec eux les mfaits du tabac, mais aussi
les aides possibles pour larrt (substituts nicotiniques, autres traitements, orientation vers une prise en
charge globale dans le cadre dune consultation mdicale de tabacologie, etc.).
En 2003, lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps, dsormais Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant Ansm) dfinit des stratgies thrapeutiques
mdicamenteuses et non-mdicamenteuses de laide larrt du tabac et parmi ses recommandations
de bonnes pratiques, il est dcrit que les pharmaciens se doivent de sensibiliser, dpister, mettre en
place et conduire le sevrage, accompagner et suivre les fumeurs ou les orienter vers un praticien (Afssaps,
2003).
Par la suite, la loi de Sant Publique du 9 aot 2004 (3) souligne lengagement ncessaire de tous les professionnels de sant (et donc du pharmacien) dans la prvention des maladies, traumatismes et incapacits, en information et ducation la sant de la population, ainsi que dans lidentification et la
rduction de risques ventuels pour la sant. Evoquer ces missions sans faire rfrence au tabac est
impensable, car ce dernier est un facteur de risque majeur de cancers et de nombreuses pathologies
chroniques (cardiovasculaires, respiratoires).
Une dernire tape est franchie en 2009, avec la loi HPST, dont larticle L. 51251-1 fait rfrence au
renforcement du rle du pharmacien en sant publique, sa participation la coopration entre professionnels de sant, lducation thrapeutique et aux actions daccompagnement de patients. Laccompagnement au sevrage tabagique sinscrit naturellement dans cette dmarche.
Rcemment, la Haute autorit de sant (HAS) a actualis ses recommandations relatives laide larrt
du tabagisme, en vue dobtenir labstinence totale de lusage du tabac et le maintien de labstinence sur
le long terme. Le rle du pharmacien dofficine est dcrit comme un rle de conseil dengagement dans
une dmarche de prise en charge structure, notamment par le biais dun protocole de coopration
entre professionnel de sant . Ce positionnement est pertinent, mais il est conditionn par le dveloppement des protocoles de coopration inter-professionnels, et en particulier dans le domaine de la prise
en charge des fumeurs (HAS, 2013).
Le 25 septembre 2014, une dernire tape a t franchie avec la prsentation par la ministre des Affaires
sociales, de la Sant et des Droits des femmes, Madame Marisol Touraine, du Programme national de
rduction du tabagisme (PNRT), qui vise rduire significativement le nombre de fumeurs court, moyen
et long terme (soit 5, 10 et 20 ans) (Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes,
2014). Pour atteindre cet objectif, une campagne dinformations choc est prvue, en direction du public
et des professionnels de sant. Ainsi le Cnop a lan la campagne Sevrage tabagique : les pharmaciens
sont au rendez-vous ! (Ordre national des pharmaciens, 2014a).
Cette volution rglementaire peut sembler inovante en France, mais elle est en parfait accord avec les
pratiques dj en vigueur dans de nombreux autres pays, o le pharmacien est peru comme un rfrent
dans la prise en charge du fumeur.
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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Ds 1998, le Comit franais dducation pour la sant (Cfes) sest intress limplication des pharmaciens dans la prvention, en particulier du tabagisme (Collin, 1999). Lenqute a montr que ceux-ci sont
trs favorables la prvention, quils estiment avoir un rle important jouer auprs de leurs patients,
mais la majorit dentre eux soulignent les difficults pratiques intervenir dans des domaines autres
que celui des mdicaments. Seuls 59 % des pharmaciens interrogs se sentent rellement impliqus dans
la prvention du tabagisme, et 41 % estiment avoir un rle limit jouer. Selon eux, le frein le plus
important la mise en uvre daction de prvention est le manque de temps (47 % des rpondants),
puis la rsistance des sujets (29 %) ; le manque de support de communication (10 %) et le manque de
formation (3 %) sont voqus moins frquemment. Daprs cette enqute, un pharmacien sur trois
change avec ses patients sur leur consommation de tabac, le plus souvent loccasion de la dispensation
de mdicaments. Moins dun tiers des pharmaciens pensent que ce nest pas leur rle, mais plus de la
moiti dentre eux (57 %) reconnaissent quil nest pas facile daborder ce thme. Les pratiques personnelles des pharmaciens (activits au sein de lOrdre, de syndicats, dassociations, etc.) influent sur leurs
attitudes prventives vis--vis de leur patientle : si un engagement est dclar, ils sont cinq fois plus
nombreux parler du tabac. Par ailleurs, les pharmaciens non-fumeurs voquent plus souvent le tabac
avec leurs clients que les pharmaciens fumeurs (41 % versus 26 %). Au terme de cette enqute, des
partenariats se sont tablis entre le Cfes, la Caisse nationale de lassurance maladie (Cnam) et le Conseil
national de lordre des pharmaciens (Cnop), afin de dvelopper des stratgies de prvention dans lesquelles
le pharmacien est un intervenant actif. Pour cela, des dossiers spcifiques (Incitation et aide larrt du
tabac : comment accompagner le fumeur ? Conseils pratiques pour le pharmacien) ont t labors et
diffuss par le Cnop et le Cespharm (Comit dducation sanitaire et sociale de la pharmacie franaise).
Ce positionnement en prvention, et en particulier vis--vis du sevrage tabagique, est confirm dans le
Baromtre Sant Mdecins/Pharmaciens 2003 de lInstitut national de prvention et dducation pour
la sant (Inpes), par 77,4 % des pharmaciens interrogs. Neuf pharmaciens sur dix voquent le tabac
avec les personnes frquentant leur officine (Buttet & Fournier, 2005).
En 2000 (Le Louarn & Grard, 2002), une enqute transversale a t ralise en Alsace afin dvaluer la
formation des pharmaciens au sevrage tabagique et leur rle lors de la dlivrance des substituts nicotiniques. Sur les 82 officines inclues dans ltude, 85 % proposent des aides au sevrage tabagique, mais
seulement 37 % des quipes ont bnfici dune formation spcifique pour cela. Tous soulignent limportance de lofficine comme espace de prvention. Dans les pharmacies effectuant une prvention
active, la prise en charge du fumeur parat adapte et conforme aux recommandations de la profession
et de lAfssaps. Toutefois, les officinaux interrogs soulignent que les fumeurs se confient a priori plus
au mdecin quau pharmacien et nombre dentre eux dplorent le manque de reconnaissance de leur
implication dans la prvention et la lutte contre le tabagisme.
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
Une enqute ralise Nancy, a tent de savoir si les pharmaciens dofficine staient rellement engags
dans laide larrt du tabac et de quelles manires (Jacquierre, 2002). Ont-ils les moyens deffectuer la
prise en charge globale et se sentent-ils laise pour le faire ? Ressentent-ils la confiance des clients en
leur comptence ? Les pharmaciens interrogs se sentent engags dans la lutte contre le tabac, et leurs
principales interventions consistent donner des informations et tre lcoute des patients, savoir
conseiller, remettre des brochures dinformations, promouvoir et dlivrer les substituts nicotiniques
en les mettant en vidence dans lofficine. Par contre, les pharmaciens soulignent la difficult daborder
le sujet tabac , surtout si la demande ne vient pas du patient lui-mme. Le dialogue est plus facile lors
du conseil minimal paralllement la dispensation de mdicaments pour des pathologies ou des situations
physiologiques pour lesquelles le tabac est un facteur de risque reconnu (toux, asthme, bronchite,
grossesse, etc.). Lors de la dlivrance de substituts nicotiniques, les pharmaciens jouent pleinement leur
rle de conseil, en prcisant les conditions dutilisation des produits, mais aussi en donnant des conseils
dittiques et sur la gestion du dsir de fumer. Il est observ que la demande de conseils est dautant
plus importante que les sujets ont dj subi un chec larrt du tabac. La majorit des pharmaciens
propose en premire intention un traitement par substituts pour sept jours ; une ventuelle adaptation
de posologie est ensuite effectue. Les pharmaciens dclarent que si les conditions dutilisation et les
effets secondaires des produits dlivrs sont bien expliqus lors de la premire dispensation, peu de
questions sont ensuite poses par les sujets ; ceux-ci prfrant grer seuls la suite de leur traitement. Les
effets secondaires suscitant le plus de demandes sont : la mauvaise adhrence des timbres, les irritations
cutanes, les insomnies, des maux de tte, une nervosit inhabituelle et des palpitations. Dans cette
enqute, les pharmaciens soulignent galement la rticence des fumeurs parler de leur dpendance au
tabac, surtout en labsence despace de confidentialit dans lofficine. Si les pharmaciens dclarent se
sentir laise pour rpondre aux questions qui leur sont poses, il est noter que leurs connaissances
tabacologiques proviennent le plus souvent de la formation dispense par les laboratoires commercialisant
les substituts nicotiniques.
En 2003, le rle de 260 pharmaciens du Limousin dans la lutte contre le tabac la suite du dlistage des
substituts nicotiniques et limpact des runions organises dans le cadre dun programme de formation
( Pharmacien et fumeur mis en place en 2000/2001) ont t valus (Touraine et al., 2003). Il ressort
de cette enqute une forte implication des pharmaciens dans la lutte contre le tabagisme. Parmi eux, les
fumeurs sont peu nombreux (16 %), ce qui peut expliquer cette attitude. La rgion tudie est dominance rurale et les pharmaciens connaissent gnralement bien les sujets frquentant leurs officines, ce
qui favorise le dialogue et limplication personnelle. Les substituts nicotiniques sont au centre des
discussions entre pharmaciens et fumeurs. Afin damliorer leurs connaissances, la majorit des pharmaciens souhaite bnficier dune formation complmentaire sur le tabagisme.
En 2008, une enqute mene en Auvergne souligne limpact de la formation en tabacologie des pharmaciens sur leurs pratiques de prise en charge des fumeurs (Pojer-Mdeville, 2008). Parmi les pharmaciens
ayant bnfici dune formation spcifique, il est noter lutilisation doutils (utilisation rgulire de
brochures dinformations, voire parfois de CO-testeur et de PIKO-6) et de tests visant valuer la dpendance tabagique et la motivation darrt (encadr 2) ; la dispensation de conseils adapts, la conception
programme de laide et le recours un carnet de suivi sont aussi trs souvent mentionns. La pratique
systmatique du conseil minimal, mais aussi la saisie informatique systmatique dans le dossier du fumeur
de son statut tabagique et du stade de la maturation de la dcision darrt, sont dcrits comme des axes
daction pertinents pour amliorer la prise en charge des fumeurs lofficine.
Une exprimentation est en cours dans les Pays de Loire pour valuer lintrt du suivi tabacologique en
officine (encadr 3).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
19
Objectifs
Positionne dans une approche de sant communautaire, lintervention du pharmacien en tabacologie
est actuellement reconnue comme efficiente (Patwardhan et al., 2014 ; Saba et al., 2014) et elle doit
donc tre dveloppe en France.
Dans ce contexte, lintervention du pharmacien dofficine dans laccompagnement des fumeurs a pour
objectif de rduire le facteur de risque que reprsente le tabac pour de nombreuses pathologies
chroniques et cancers, et aussi damliorer le taux dabstinence des ex-fumeurs.
Le pharmacien peut alors tre aussi bien un acteur en prvention primaire (en initiant des interventions
visant viter ou diminuer le nombre de nouveaux cas de pathologies dues au tabac), quun acteur
en prvention secondaire (en initiant des actions visant rduire lagravation et la dure dvolution
des pathologies en rapport avec le tabac).
n prvention primaire, le pharmacien peut aider le fumeur se positionner sur le facteur de risque
tabac . Les niveaux dintervention du pharmacien peuvent se rpartir selon cinq niveaux dimplication en fonction de la rceptivit et le niveau de demande du fumeur. Il peut :
sensibiliser le fumeur aux risques lis au tabac, mais surtout aux bienfaits pour la sant dun
arrt de consommation ;
aider le fumeur se positionner quant sa consommation tabagique, sa dpendance, et aussi
sa motivation larrt, laide doutils de dpistage adapts ;
proposer de laide, que ce soit pour une rduction ou un arrt tabagique, qui dans certains cas
peut se mettre en place lofficine ;
accompagner un sevrage tabagique mis en place lofficine dans certains cas, ou participer
un sevrage tabagique mis en place par dautres professionnels de sant et/ou dans des structures
spcialises ;
jouer un rle de relais et orienter, en fonction de ltat physiopathologique du fumeur, vers des
professionnels de sant et/ou vers des structures spcialises (CSAPA ou service hospitalier).
En prvention secondaire, toujours avec empathie, le pharmacien dofficine peut aisment voquer le
sevrage tabagique lors de la dlivrance de prescriptions pour des pathologies en rapport avec le tabac,
que ce dernier soit facteur causal ou facteur aggravant. Et ces situations de dispensation sont nombreuses :
prescription pour pathologies cardiovasculaires (hypertensives, ischmiques), pathologies respiratoires
(broncho-pneumopathie chronique obstructive BPCO, asthme), pathologies oto-rhyno-laryngologiques,
diabte, hypercholestrolmie, ulcre gastroduodnal, troubles de lrection, pathologies gingivales, etc.
Chacune de ces actions doit se positionner dans une vritable stratgie mise en place lofficine et
connue de tous les membres de lquipe officinale.
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
CONTEXTE DINTERVENTION
e premier engagement du pharmacien dans la lutte contre le tabac peut passer par lagencement
de lofficine (vitrine, brochures dinformation mises disposition, prsentoirs et expositions en
linaire des substituts nicotiniques avec un affichage clair des prix, etc.). Ces lments simples,
visibles par tous peuvent tre des signes dappel pour le fumeur souhaitant un arrt de sa consommation.
Par ailleurs, le pharmacien dofficine peut loccasion dune dlivrance de produits dhygine (dentifrices,
crmes, cosmtiques, etc.), mais aussi de mdicaments ou de conseils lis aux traitements, reprer les
sujets prsentant une pathologie dans laquelle le tabac est un facteur de risque ou un facteur aggravant
(toux persistante, BPCO, maladies cardiovasculaires, lsions pr-cancreuses, tches sur les dents, etc.) et
amorcer le dialogue. Il peut ainsi demander au sujet sil fume (encadr 4) et lui expliquer les effets
aggravants du tabac dans sa pathologie et surtout les bienfaits dun arrt. Le conseil minimal est alors
fondamental.
Avec des mots simples, il peut expliquer au sujet les mcanismes de la dpendance tabagique, en voquant
le renforcement positif du comportement tabagique li au plaisir et le renforcement ngatif associ
ltat de manque que seul un apport suffisant en nicotine peut rduire. A la suite de ces explications,
laide au sevrage tabagique apporte par les substituts nicotiniques et leur mcanisme daction peuvent
tre voqus. Dans un second temps, il peut interroger le sujet sur sa motivation arrter de fumer et
lui proposer de dterminer son niveau de dpendance laide du test de Fagerstrm. Il doit surtout
rpondre aux questions que se pose souvent le sujet et le rassurer face aux ides fausses.
Il y a tellement longtemps que je fume ! Cela ne sert rien darrter maintenant !
Jai peur de grossir !
Je manque de volont. Jai fait plusieurs tentatives et je rechute chaque fois.
Je ne risque rien : je ne fume que des cigarettes lgres .
Mme si ces interventions sont ponctuelles, leurs rptitions peuvent contribuer motiver progressivement
le sujet pour un arrt tabagique et linciter entreprendre une vritable dmarche vers larrt du tabac.
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
ds que possible, jarrte , jai dj diminu le nombre oriente vers un fumeur en stade de
prparation ; le pharmacien peut alors avoir recours la mme stratgie quau stade prcdent ;
oui, je suis prt(e), quelles sont les solutions ? oriente vers un fumeur prt sengager dans
une dmarche darrt du tabac ; le pharmacien se doit alors de rpondre en proposant une aide
adapte (initiation du sevrage tabagique lofficine et suivi, ou orientation vers un mdecin ou
une consultation de tabacologie en CSAPA ou lhpital).
Quelque soit le niveau dintervention, le positionnement du fumeur, renseign dans le dossier pharmaceutique, permet lquipe officinale dadapter le dialogue et de ragir ultrieurement lors de dlivrance
de mdicaments et/ou dvnements de vie (dlivrance de contraceptif, de test de grossesse, lannonce
dune grossesse, de la naissance dun enfant, avant une intervention chirurgicale programme, etc.). Cette
donne permet aussi de grer au mieux les interactions entre le tabac et les mdicaments (thophylline,
hparine, anti-ulcreux, antalgiques, neuroleptiques, bta-bloquants, flcanide, warfarine, benzodiazpines, etc.).
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
ENCADR 1
En faisant du reprage
prcoce lors de
la dispensation de
mdicaments
En conseillant
et en
diffusant
l'information
adapte
Le pharmacien dofficine,
un acteur dans
laccompagnement
darrt du tabac
En orientant
vers les
structures
adaptes
(mdecins,
consultations
de tabacologie,
etc.)
En mettant en place
l'officine un accompagnement
adapt vers l'arrt du tabac
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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ENCADR 2
> TEST QCT2 DE GILLIARD : valuation des raisons qui poussent fumer
Ce test, labor et valid en France, permet dvaluer la dpendance comportementale
de votre patient et les raisons qui le poussent le plus souvent fumer.
http://www.tabac-info-service.fr/var/storage/upload/Q3_QCT2_de_Gilliard.pdf
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
ENCADR 3
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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> Partenaires
LAgence rgionale de sant des Pays de la Loire.
LUnion rgionale des professionnels de sant des Pays de la Loire, qui participe au
financement du projet et assure la coordination de lensemble des partenaires.
LUnit de consultation en tabacologie du CHU dAngers, active dans llaboration du
projet et du contenu pdagogique pour les officinaux.
Luniversit dAngers, qui assure un lien entre les officinaux et propose sa structure
comme centre de formation.
LInstance rgionale dducation et de prvention de la sant, qui assure la promotion
du programme auprs de la population cible, fournit des supports (affiches, livrets,
flyers) au moment des campagnes de prvention et assure un lien avec les personnels
sanitaires scolaires.
CDT.net ou Consultation de dpendance tabagique, un site internet avec dossier
informatique.
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
ENCADR 4
OUI
Le patient fume-t-il ?
Fumez-vous ?
NON
Oui mais
Patient A
Patient E /P
- Initiation
du sevrage
tabagique
et suivi
- Orientation
vers
praticien
- Court entretien
de motivation
- Remise de brochure
- Invitation revenir
- Proposition
rduction avec
substitution
Non
Oui
Patient N M
ExF
Non
Avez-vous
encore parfois
envie de fumer ?
Stratgies
de prvention
de rechute
NF
Pas de prise
en charge
ncessaire
Pas de prise
en charge
ncessaire
Lgende
NM = Non Motivation E = Expectation P = Prparation A = Action
F = Fumeur NF = Non Fumeur ExF = Ex-Fumeur
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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ENCADR 5
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1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
1/ Susciter, suivre et prendre en charge les demandes darrt de consommation chez les fumeurs
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2/
REPRER LES RISQUES
lis la consommation
dalcool en pratiquant
le reprage prcoce et
les interventions brves
(RPIB)
Introduction
CONTEXTE PIDMIOLOGIQUE
n France, on estime que 15 % de la population adulte prsente une consommation dalcool excessive, soit nocive (comportant des dommages actuels), soit risque, cest--dire susceptible dinduire
des pathologies ou des consquences sociales si les modalits de consommation perdurent (Limosin,
2014). En chiffre, lalcool concerne 41,2 millions de consommateurs dont 8,8 millions de consommateurs
rguliers. Selon les critres du Baromtre sant de lInpes, 37 % des consommateurs sont considrs
risque ponctuel (28 %) ou risque chronique (9 %). Le risque chronique concernerait plus particulirement les jeunes (14 % parmi les 18-25 ans) et les plus de 45 ans (Ofdt, 2013a). Il y aurait par
ailleurs en France environ 2 millions de personnes alcoolodpendantes et on estime que moins de 10 %
des sujets prsentant un usage nocif dalcool accdent des soins spcialiss (Limosin, 2014). En 2010,
133 000 patients ont t vus en CSAPA et 147 000 sjours hospitaliers concernaient un diagnostic principal de troubles mentaux et du comportement lis la consommation dalcool ; 48 000 sevrages ont
t effectus en milieu hospitalier et 54 000 consultations de mdecine gnrale concernaient une prise
en charge alcool (Ofdt, 2013b).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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ompte tenu des dommages lis lalcool, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a rflchi
partir de 1980 un projet sur le reprage et la prise en charge des consommations risque en
service de sant de premier recours. Une de ses sources dinspiration tait le programme franais
de Centres dhygine alimentaire, mis en place partir des annes 1970-73 dans un objectif de prvention
secondaire (et qui fut dtourn par la suite pour le tourner vers les soins auprs des alcoolodpendants)
(Michaud, 1995). Ce programme se dclinait en quatre phases : la phase I a abouti au dveloppement du
questionnaire AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ; la phase II tait une tude defficacit
des interventions brves impliquant 10 pays ; la phase III portait sur les conditions ncessaires la
diffusion du Reprage Prcoce Intervention Brve (RPIB) ; la phase IV consistait dans le dveloppement
grande chelle du RPIB (Michaud, 2001 ; Inserm, 2003). En France, ds 1998, Philippe Michaud et son
quipe vont porter la phase IV au travers du programme Boire moins, cest mieux (BMCM) port par
lAssociation nationale de prvention de lalcoolisme (Anpa, dsormais Anpaa, Association nationale de
prvention en alcoologie et addictologie). Le travail a permis ladaptation au contexte franais du RPIB
et du questionnaire AUDIT, valid en franais ds 2002 (Gache et al., 2006). Ce dernier savrant difficile
utiliser en ambulatoire sans prsence dun accueil au cabinet du mdecin gnraliste (Milhet & DiazGomez, 2006), lquipe sest attache dvelopper et valider un questionnaire plus simple, le questionnaire FACE (Formule pour apprcier la consommation en entretien) (Arfaoui et al., 2004). Lutilisation
de ces deux questionnaires sera promue dans le cadre du RPIB, les mdecins gnralistes franais, belges
et suisses se dclarant en majorit plus laise avec le FACE quavec lautoquestionnaire AUDIT, ce qui
limitait leur activit de reprage avec ce dernier (Dewost et al., 2006).
Depuis ces premiers dveloppements, la diffusion du RPIB est encourage par les autorits sanitaires.
Malheureusement, mme si des expriences ont eu lieu ds le tournant des annes 2000 (Diaz-Gomez &
Milhet, 2005 ; Milhet & Diaz-Gomez, 2006) notamment en Ile-de-France (ds 1998), en Aquitaine (2001),
en Champagne-Ardenne (2002), en Bourgogne (2003) et en Bretagne (2004), mme si les bilans du
programme BMCM et de ltude phase IV de lOMS apportaient des orientations en faveur de stratgies
efficaces de dissmination (Michaud et al., 2006) aucune stratgie nationale rellement cohrente ne
semble avoir t mise en place. La Mission interministrielle de luttes contre les drogues et les conduites
addictives (Mildeca) a rappel dans son Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites
addictives 2013-2017 la ncessit de diffuser des mthodes et des outils de reprage des pratiques
risque, des recommandations de bonnes pratiques cliniques spcifiquement orientes vers le reprage
prcoce et lintervention brve et les entretiens motivationnels (Mildeca, 2013). Dans ce cadre, la DGS a
saisi la HAS, qui a mis sur pied un nouveau groupe de travail sur le thme en 2014 (HAS, 2014). Aucune
de ces actions ne cible spcifiquement les pharmaciens et cest pour pallier ce manque que le Respadd,
en collaboration avec lInstitut de promotion de la prvention secondaire en addictologie (Ippsa), a mis
en place, partir de 2010, des recherches-actions en direction des officinaux (Michaud & Lcallier, 2011 ;
encadr 9) et futurs officinaux (encadr 8).
e manire assez partage, en dehors des situations identifies ou perues comme relevant de
lalcoolodpendance (encore nomm lalcoolisme dans le langage courant, qui fait la confusion
entre dommages et dpendance), la consommation rgulire dalcool nest pas apprhende
comme comportant des risques. Dans cette reprsentation, cest lexistence ou non dune dpendance
qui est le critre de classification entre consommateurs problme et consommateurs sans problme .
De nombreux cliniciens participent eux-mmes au maintien de ces reprsentations en se basant sur des
seuils dalerte fonds sur la dpendance physique ou sur labsence de modification comportementale
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malgr laccumulation des dommages graves et en fondant leur approche thrapeutique sur le dogme
de labstinence totale (Batel, 2011). Le programme de dveloppement du RPIB de lOMS sappuie sur une
approche radicalement diffrente des risques lis lalcool. Fonde sur les donnes issues de la littrature
scientifique, lide de dpart du programme est quil nest pas ncessaire dtre dpendant pour prsenter
un usage risque ou nocif de lalcool. Celui-ci reprsente le troisime facteur de rduction de lesprance
de vie en bonne sant en Europe, il est donc ncessaire de dvelopper une rponse sociale massive
cette donne pidmiologique (Anderson et al., 2008). Comme cela a t entrin dans la nouvelle classification propose par le DSM-V o une seule dimension, avec un continuum de degr de svrit, est
retenue (Aubin et al., 2013), il sagit ici denvisager les risques lis lalcool comme des risques progressifs
et gradus. Lapproche thrapeutique consistera donc non plus viser labstinence (quoiquil soit lgitime
daccepter quun patient sen fixe lobjectif), mais favoriser une baisse de la consommation dans la
mesure o il a t montr que diminuer la consommation dalcool, mme de quelques verres, mme chez
les gros buveurs, diminuait significativement la morbi-mortalit lie lalcool (Roerecke et al.). Lobjectif
du RPIB sinscrit donc dans une logique de rduction des risques (mme si en France lexpression a
longtemps t associe aux pratiques dusage de drogues par voie intraveineuse). Il sagit ici de reprer
non seulement les personnes dpendantes, mais celles aussi qui ont une consommation dite risque ,
au-dessus des seuils des recommandations, puis de donner des conseils pour incliner un changement de
comportement (Anderson et al., 2008).
EFFICACIT DU RPIB
a majorit des travaux de recherche met en vidence lefficacit de lintervention brve et son rle
dterminant dans la rduction de la consommation dalcool, court ou moyen terme, chez les
buveurs qui dpassent les niveaux de risque dfinis par lOMS (Diaz-Gomez & Milhet, 2005 ; Moyer
et al., 2002, Bertholet et al., 2005 ; Kaner et al., 2007).
Ciblant les sujets ayant une consommation excessive sans dpendance, le RPIB permet :
une rduction significative de la consommation moyenne dalcool ;
une diminution de la proportion de consommateurs excessifs ;
une diminution de la frquence des absorptions aigus massives ;
une diminution de lexistence de problmes somatiques lis lalcool.
es pharmaciens disposent de nombreux atouts pour intervenir dans lducation pour la sant et
lducation thrapeutique du patient. En raison de leur grande accessibilit au public et de la
disponibilit des professionnels qui y travaillent, les pharmacies sont un lieu o les actions de prvention en direction du public peuvent tre menes de manire efficace. Le pharmacien peut en effet
reprer de manire prcoce une conduite addictive, couter un usager, un parent ou ami, conseiller et,
le cas chant, orienter vers une structure gnraliste ou spcialise. De nombreuses occasions se
prsentent dans la pratique officinale pour aborder la question de lalcool. Malgr cette situation privilgie, il persiste des freins lis aux conditions dexercice et aux reprsentations de ces professionnels de
sant de premiers recours. Ainsi, lors de ltude de Pouyet-Poulet en 2002, 82 % des pharmaciens interrogs
dclaraient avoir t confronts des problmes de consommation excessive dalcool. Pourtant, comme
la plupart des professionnels de sant, les pharmaciens ressentaient une rticence aborder le sujet
alcool au comptoir (Pouyet-Poulet et al., 2002). En 2003, il ntait que 3,8 % parler spontanment
dalcool leurs clients, et 44,2 % dclaraient mme ne jamais avoir loccasion den parler. Pour ceux qui
en parlent, cest pour la grande majorit (86 %) loccasion de la dlivrance de mdicaments (Perrin &
Gautier, 2005).
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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Objectifs
Lintervention brve est un entretien bref (une dizaine de minutes dans les versions dveloppes en France
par le programme BMCM) qui sadresse aux patients non dpendants ou prsentant un faible niveau de
dpendance. Mme sil ne sagit pas dun entretien motivationnel, il doit tre dlivr dans un esprit
motivationnel, guid mais non directif, et non-jugeant (Lcallier & Michaud, 2006 ; Miller & Rollnick, 2013).
Son but est de diminuer les risques attachs la consommation excessive dalcool, celui dun passage au
stade dalcoolodpendance mais surtout celui plus probable de lmergence dun trouble secondaire la
consommation dalcool, ou de son aggravation.
Le RPIB vise donc
en premier lieu faire revenir la consommation dalcool au niveau ou en dessous des seuils
de risque populariss par lInpes, soit :
pas plus de 21 verres par semaine pour les hommes, pas plus de 14 verres par semaine pour
les femmes ;
pas plus de 4 verres par occasion ;
en deuxime lieu faire disparatre les ventuels dommages qui pourraient tre des consquences de la consommation dalcool, par exemple une hypertension artrielle, des troubles
du sommeil, un tat anxieux ou dpressif, un surpoids, une anomalie biologique concernant le
bilan hpatique, les triglycrides, lacide urique, etc. Le caractre non spcifique de ces troubles
et leur frquence leve font quil nest pas certain quils soient dus une consommation
excessive dalcool. Seule leur amlioration ou leur disparition mesure que la rduction de la
consommation dalcool se ralise permet daffirmer le lien causal de lalcool.
enfin, pour les pharmaciens, la notion dinterfrence avec la consommation dalcool est une
donne dune frquence dautant plus leve que le mdicament prescrit est potentiellement
un traitement symptomatique dun trouble justement li la consommation dalcool. Par exemple
un traitement hypnotique venant compenser le trouble du sommeil secondaire la consommation,
ou un antidpresseur, ou un anxiolytique, etc. ; lintervention brve peut alors viser rduire
le risque li lassociation du mdicament et de lalcool. Cette donne est notamment essentielle
dans les polymdications des personnes ges, qui ne sont pas ncessairement abstinentes parce
quelles sont ges (Michaud & Lcallier 2003 ; Lcallier & Michaud, 2005 ; Fink & Lcallier, 2009).
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Mthode de lintervention
Du fait de la possibilit de favoriser une autovaluation du risque par la prsentation devant le comptoir
de questionnaires, le questionnaire AUDIT est plus souvent prfr par les pharmaciens dofficine ayant
particip aux formations exprimentales Respadd-Ippsa (encadrs 8 et 9). Toutefois lutilisation du questionnaire FACE dans un espace de confidentialit est tout fait envisageable.
e questionnaire AUDIT (4) comporte 10 questions. Il permet de distinguer trois niveaux de risque
ouvrant sur trois voies dintervention :
le faible risque qui permet un discours de prvention primaire ;
la consommation excessive, champ de lintervention brve ;
lalcoolodpendance, champ de lintervention alcoologique spcialise.
LAUDIT est simple coter. Chaque question offre un choix de rponses et chaque rponse est cote de
0 4. Le score final est obtenu en additionnant les rsultats de chaque rponse.
Un score de 6 ou plus chez les femmes, de 7 ou plus chez les hommes, suggre quune consommation
risque peut exister et quil est souhaitable de pousser un peu plus loin la discussion sur la consommation
dalcool dans une vise de rduction du risque : une intervention brve se justifie. Un score suprieur
12 doit faire voquer une dpendance.
Lorsquon utilise le FACE, le score est obtenu selon la mme mthode, en faisant laddition des scores des
5 questions (total de 0 20), et les trois niveaux de risque sont spars par les seuils de 4 et 5 pour la
consommation risque et de 8 pour la dpendance.
(4) Une version du questionnaire AUDIT conu pour les officinaux est disponible la commande au Respadd (encadr 6).
(5) Si votre patient est dpendant, il sagit de le conseiller et de lorienter sur les solutions les plus adquates (voir Ippsa, 2011).
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Troisime tape : dlivrer une intervention brve avec les consommateurs risque
> Le patient est un consommateur risque. Alors lintervention brve qui compte huit points
commence avec la restitution du rsultat (point 1). Cette intervention dure 5 10 minutes.
> Expliquez dans un langage clair ce quon entend par risque alcool (point 2) en faisant appel
des facteurs de risque familiers pour les patients. On peut par exemple dire : Les tudes
scientifiques montrent que la consommation dalcool, au-del de deux verres par jour pour les
femmes et de trois verres pour les hommes en moyenne, a des effets ngatifs sur la sant
comme lorsquon a trop de tension ou un cholestrol lev.
> Rappelez ce quon entend par verre standard (point 3) en sappuyant sur un visuel, une affiche
ou sur le questionnaire.
Faites
le lien entre la consommation dalcool et les difficults du patient ou les constats cli>
niques sil y en a. Cette information dlivre sur un mode non-jugeant peut augmenter la motivation au changement du patient. On peut utilement commencer par demander au patient ce
quil connat des liens potentiels entre alcool et problmes de sant.
> Posez une question ouverte pour rechercher lintrt au changement du point de vue du patient (point 4) : A votre avis, quels bnfices pourriez-vous tirer dune rduction de votre
consommation dalcool ? . Les arguments en faveur du changement qui peuvent merger alors ont
une valeur de conviction bien plus forte que tous les arguments dexpert proposs par le soignant.
> Proposez des objectifs (point 5), tout en laissant le choix au patient et en valorisant son autonomie. Cela permet dvaluer le niveau de disposition au changement. On peut dire par exemple :
Je vous propose que nous rflchissions ensemble pour que vous rameniez votre consommation
dalcool en dessous des seuils de risque, afin de protger votre sant et dobtenir les bnfices
que vous venez dvoquer. Quen pensez-vous ? . La rponse du patient va influencer votre
manire de terminer lintervention.
> Si le patient nest pas prt sengager dans le changement. Ne vous dcouragez pas.
Raffirmez votre disponibilit pour en reparler lors dune prochaine rencontre (point 7).
Encouragez-le continuer sinformer, et, pour cela, remettez-lui un livret dinformation
(point 8) (par exemple le livret de lInpes Pour faire le point).
> Si le patient est prt sengager dans le changement. Vous pouvez laider fixer un objectif
et exposez des mthodes utilisables (point 6). Accordez-vous sur un plan raliste, donnez la
possibilit de rvaluer lors dune prochaine rencontre (point 7) et remettez-lui un livret
dinformation (point 8) (par exemple le livret de lInpes Pour rduire sa consommation).
SE FORMER AU RPIB
lheure actuelle, il nexiste pas de formations au RPIB spcifiquement ddies aux pharmaciens dofficine.
Les pharmaciens intresss se former cette pratique pourront :
utiliser loutil dauto-formation Boire moins, cest mieux dit par lIppsa qui, bien que destin
aux mdecins gnralistes, est tout fait utilisable par un officinal (encadr 7);
contacter lIppsa ou le Respadd.
Une valuation des formations exprimentales est en cours et fera lobjet dune thse dexercice, qui
servira de base une publication. De la mme faon que les mdecins du travail, les sages-femmes, les
infirmires scolaires ont t intgrs petit petit dans la dmarche de RPIB, les pharmaciens, qui sont
une pice essentielle du dispositif de premier recours et ont vocation mener des actions dducation
thrapeutique pourront trouver dans cette activit une faon de renforcer leur capacit daider les nombreux
patients pour lesquels il nest nul besoin dtre spcialiste daddictologie : le bon sens relationnel et lempathie sont les lments essentiels dune intervention brve russie.
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ENCADR 6
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ENCADR 7
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ENCADR 8
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> Objectifs
Objectif principal
Lobjectif principal de cette recherche-action est de montrer lintrt dune formation
des tudiants de pharmacie de la filire officine , avant leur stage pratique en pharmacie dofficine. Il sagit ici dvaluer limpact de la formation au RPIB sur leur pratique
professionnelle et sur leurs connaissances et reprsentations relatives lalcool et de
voir les conditions de prennisation de la formation au RPIB dans le cursus des tudiants
de pharmacie.
Objectifs secondaires
Cette formation permet de redfinir les bases en addictologie et alcoologie souvent
absentes de la formation initiale et indispensables pour tout acteur de sant. Par ailleurs,
les stratgies motivationnelles offrent les bases de la pratique gnrale de lducation
thrapeutique, applicables toutes les pathologies chroniques prsentes chez les
patients les plus rguliers des officines ou lors daction de prvention (tabac, nutrition,
activit physique, etc.).
> Mthodologie
Proposition aux tudiants des trois universits pilotes (avant le stage officinal).
Slection de 20 participants par universit (avant le stage officinal).
3 groupes, 3 dates, mme quipe de formateurs (avant le stage officinal).
Questionnaires anonymes (avant et aprs le stage officinal).
Retour distance sur la pratique.
45
ENCADR 9
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de faire sentir dans un temps court (une journe) que chacun est en mesure, techniquement, de raliser un reprage et une intervention brve (IB). Les mises en
situation permettent habituellement de renforcer la fois les savoir-faire (et la
confiance qui va avec) et les convictions quil est important de ne plus laisser de
ct lalcool dans sa pratique.
Cinq formations sont prvues et quatre ont eu lieu ce jour, entre juin et novembre
2011. Les deux formateurs de lIppsa ont anim quatre groupes de pharmaciens,
Nancy, Niort, Clermont-Ferrand et Montpellier, avec une assistance moyenne de
12 personnes (de 6 26). Le recrutement des participants sest fait par les rseaux
locaux du Respadd, de lOrdre des pharmaciens, de la facult de pharmacie
Comme dans toutes les professions de soin, les attentes exprimes (autour de la
difficile prise en charge des dpendants, qui seraient dans le dni ) saccompagnaient dun fort sentiment dincapacit.
Le groupe, quelle que ft sa taille, sest rapidement constitu autour du dsir de
trouver des solutions pratiques et les jeux de rle ont t bien accueillis. Le premier
tait ralis en binme autour des questionnaires FACE et AUDIT, suivi dune
modlisation dune IB par les formateurs, qui permettait aux participants de reprer
les composantes relationnelles et les contenus types dune IB. Les participants ont
eu ensuite, suivant le temps restant, la possibilit de faire leurs expriences en
binmes ou en petits groupes. Il est noter qu Clermont-Ferrand le cadre de la
pharmacie pdagogique de la facult permettait aux participants de se mettre en
condition au comptoir, et que cela leur donnait immdiatement une aisance qui
ntait pas acquise dans les mises en situation o ils taient assis.
Le contenu de la formation intresse et rpond une vraie difficult des pharmaciens
aborder dans lofficine un sujet dont ils se doutent quil devrait ltre souvent, mais
qui, tant du registre de lintime, a besoin dun niveau de confidentialit rarement
prsent et de confiance dans sa lgitimit intervenir.
Les outils de reprage sont apprcis, surtout lAUDIT de par son caractre dautoquestionnaire qui dispense de leffort de trouver un motif au questionnement : on
simagine pouvoir le laisser disponible sur un prsentoir, et on en parle linitiative
du patient/client. Les pharmaciens se dbrouillent aussi bien que les mdecins et
les infirmires pour trouver les mots dune intervention brve.
Le questionnement encore non rsolu, de leur point de vue, porte sur la lgitimit
parler dalcool. Certes les interactions alcool-mdicaments pourraient justifier
quon en parle abondamment, mais quand on ne la pas fait jusqu prsent, pourquoi
commencer ? La crainte est doffusquer le client qui se sentirait cibl .
En conclusion des formations, il a souvent t dit quil y a besoin dune impulsion
nationale et/ou dpartementale pour esprer lextension du reprage prcoce
intervention brve (RPIB) dans les officines. Cette impulsion pourrait provenir du
Respadd, condition que celui-ci sassocie lOrdre des pharmaciens, tant au niveau
national quau niveau de proximit.
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Un premier pas pourrait tre ldition dun AUDIT pharmacie : lAUDIT resterait
naturellement inchang, mais sa prsentation comporterait des explications sur la
dmarche et les modalits pour obtenir une rponse sur le score et le sens du score,
par exemple : pour connatre la signification de vos rponses pour dterminer un
niveau de risque, vous pouvez vous adresser votre mdecin gnraliste ou votre
pharmacien . Dailleurs, plusieurs participants ont fait savoir quils trouveraient
intressant que les formations sadressent la fois aux pharmaciens et aux MG.
Les premires formations devraient donc aboutir un document aux logos du
Respadd et de lIppsa, mais aussi et surtout de lOrdre des pharmaciens et du
ministre de la Sant, en collaboration si possible avec des facults de pharmacie.
Si linitiative doit avoir donc une suite, il convient denvisager de crer un pool de
formateurs dans les rgions mobilises, par exemple un binme constitu dun
pharmacien motiv et du responsable rgional du Respadd ; lIppsa pourrait alors
partager avec le Respadd la responsabilit de former des formateurs.
En conclusion qualitative de ces formations, il nous a sembl que si lobjectif qui
prside linitiative est doprer des changements effectifs dans la sant publique,
pour ne pas reproduire les difficults rencontres dans la mobilisation des MG, il
est absolument indispensable quexiste et soit repr un engagement fort en ce
sens, avec une implication conjointe du ministre de la Sant et des organisations
professionnelles des pharmaciens.
On peut penser que la formation initiale pourrait intgrer, dans les facults
conscientes de limportance du thme, une journe de formation au reprage prcoce
et aux IB alcool, dautant plus quelles ouvrent le champ des conseils comportementaux dans leur ensemble et que tout jeune pharmacien sera quotidiennement
confront la ncessit de conseiller efficacement, pas seulement dans le domaine
des comportements de consommation.
48
3/
DISPENSER ET SUIVRE
des traitements de
substitution aux opiacs
Introduction
En 2011, en France, 170 000 personnes bnficient dun traitement de substitution aux opiacs (TSO).
Pour 150 000 dentre elles, le mdicament de substitution aux opiacs (MSO) est dlivr en officine.
Tandis que 70 % des personnes bnficiant de la substitution sont traites par buprnorphine haut dosage
(BHD) (6), 30 % sont traites par mthadone (Brisacier & Collin, 2013) ; une petite partie de ces personnes
est traite par sulfates de morphine (Cadet-Tarou & Gandilhon, 2014). Les traitements par BHD peuvent
tre primo-prescrits par tous les mdecins dont les mdecins gnralistes. La primo-prescription de
mthadone est rserve aux mdecins des centres spcialiss ou des tablissements de sant, mais son
extension la ville est actuellement programme suite une tude favorable.
HISTORIQUE
histoire contemporaine des TSO est intimement lie celle plus large des produits drivs de
lopium et aux rflexions pharmacologiques sur les traitements de la douleur. Les vertus antalgiques
de lopium sont en effet connues depuis longtemps en Occident et celui-ci est utilis dans des
prparations pharmaceutiques telles que la thriaque ou le laudanum. A partir du dbut du 19e sicle,
la faveur des progrs de la chimie, on a pu en extraire les principes actifs. Les alcalodes de lopium ont
alors t dcouverts. La morphine est ainsi dcouverte en 1804 et devient ds le milieu du sicle lantalgique de rfrence et ce dautant plus que la douleur, longtemps ignore par la mdecine, devient une
proccupation importante. Lhrone est dcouverte en 1898, toujours dans une perspective thrapeutique
et pharmacologique. Du fait de ses proprits antalgiques et antitussives, elle est utilise dans le traitement de la tuberculose. La iatrognie et les dtournements de la morphine ayant t reprs ds 1875,
lhrone sera ensuite utilise dans le traitement des morphinomanies , ce qui en fait, mme si le cadre
conceptuel nest pas encore formul, le premier mdicament de substitution aux opiacs. On dcouvrira
(6) Commercialise seule sous de nom de Subutex ou de ses gnriques, ou en association avec la naloxone sous le nom de
Suboxone .
49
ds 1905, quil fait lui-mme lobjet dun usage dtourn notamment par injection. Cet usage dhrone
des fins non thrapeutiques ne cessera de se dvelopper, particulirement partir des annes 1960, en
parallle au dveloppement des contre-cultures protestataires (Gibier, 1999).
Cest dans ce contexte que, dans les annes 1960, des chercheurs amricains exprimentent la mthadone
auprs dune population de musiciens de jazz, hronomanes et rechuteurs chroniques. Les premires
publications rapportent une nette amlioration de ltat de sant des patients, une rduction significative
de la consommation dopiacs illicites et une amlioration de la situation psycho-sociale. Les bases et les
principes de la substitution moderne sont poss et, dans les deux dcennies suivantes, se dveloppent aux
tats-Unis, en Australie, en Europe (Grande-Bretagne, Suisse, Pays-Bas, Espagne, etc.), des programmes
de maintien la mthadone (Gibier, 1999).
En France, lexprimentation commence ds 1972 dans deux hpitaux parisiens (Saint-Anne et FernandWidal) qui ouvrent des places ddies (une vingtaine par tablissement). Ces deux programmes restent
confidentiels et lide mme de substitution est combattue, non seulement par les pouvoirs administratifs
et politiques pour qui la mthadone reste avant tout une drogue mais aussi par une trs grande partie
du milieu spcialis dans la prise en charge des toxicomanes. Sappuyant essentiellement sur des modes
dintervention psychologiques et sociaux, ce milieu professionnel dnonce lide dun contrle pharmacologique des toxicomanes par la mthadone. Les deux programmes mthadone ne sont pas abandonns
mais aucune place supplmentaire nest cre (Aug-Caumon et al., 2002 ; Coppel, 2004).
Ds la fin des annes 1970, la substitution est pratique sans encadrement par les usagers comme en
tmoigne la trs forte hausse des ventes de mdicaments codins (en particulier le Nocodion ). La
vente libre de ce type de mdicaments (qui est une exception en Europe) a ainsi constitu une soupape
non-officielle (Aug-Caumon et al., 2002).
Lpidmie de sida qui se dveloppe partir du dbut des annes 80 et qui touche massivement les
usagers de drogues par voie intraveineuse va permettre de relancer le dbat sur la substitution et de
renouveler les pratiques. Les associations de lutte contre le sida exercent une pression dans ce sens sur
les pouvoirs publics. Ds la fin des annes 80, des mdecins de ville et hospitaliers et des pharmaciens
tentent de rpondre aux demandes des usagers en utilisant de la buprnorphine (Temgsic ) ou des sulfates
de morphine (Moscontin , Sknan ) voire du dextromoramide (Palfium ). Ces vnements modifient le
champ de la prise en charge, qui se mdicalise avec lentre des mdecins de ville et hospitaliers. Les
mentalits voluent comme lillustre lautorisation de la vente libre des seringues dcide par les pouvoirs
publics en 1987. Le concept de rduction des risques fait son chemin parmi les professionnels.
Entrinant les pratiques de terrain qui sappuient sur le Temgsic , buprnorphine faiblement dose,
ltat demande au laboratoire qui exploite cette spcialit, de dvelopper une formule plus fortement
dose. Cest ainsi quen 1996 est mis sur le march le Subutex , buprnorphine haut dosage (BHD).
Accessible de manire trs souple grce la prescription possible en ville par les mdecins gnralistes,
ce nouveau mdicament, qui nest pas class comme stupfiant (7), va connatre un succs rapide et
important, il sera aussi la cause dun certain nombre de problmes : prescriptions multiples, dtournements,
disponibilit sur le march parallle, etc. En 2004, pour pallier ces difficults, lAssurance Maladie met en
uvre un plan destin amliorer la qualit de prise en charge des patients sous traitement de substitution
et contrler les consommateurs suspects dabus ou de dtournement. La DGS installe de son ct un
groupe de travail pour rflchir aux moyens de rduire les mauvaises utilisations de MSO qui publie ses
recommandations en 2004 (Afssaps, Anaes, 2004).
(7) De par ses caractristiques pharmacologiques agonistes-antagonistes aux opiacs, qui font que le produit, dans ces conditions
normales dutilisation, nest que faiblement risque doverdose.
50
Concernant la mthadone, les dveloppements seront beaucoup plus lents et modestes. A partir de 1990,
les pouvoirs publics soutiennent la mise en place de nouveaux programmes en plus des deux existants
mais linitiation du traitement ne peut se faire lpoque que dans les centres spcialiss (CSST, actuels
CSAPA). Ceux-ci dfinissent souvent des critres daccs trs exigeants au traitement quon a pu dfinir
lpoque comme un accs haut seuil dexigence . Contrairement la BHD, la mthadone est classe
comme stupfiant (8). Au dbut des annes 2000, les pouvoirs publics, conscients du dsquilibre dans
laccs et la diffusion des deux mdicaments, prennent deux mesures :
1) la cration dune mission dexperts chargs dvaluer les raisons de ce dsquilibre. Cest la
Mission Kouchner qui rendra ses conclusions au printemps 2002 (Aug-Caumon et al., 2002) ;
2) llargissement de la primo-prescription de mthadone aux praticiens exerant en tablissements de sant et en milieu carcral dans la suite de lavis de la mission dexperts.
La Fdration franaise daddictologie (FFA), organise, en juin 2004, avec le concours de lAnaes, une
Confrence nationale de Consensus sur la place des traitements de substitution dans les stratgies thrapeutiques pour les personnes dpendantes aux opiacs dont les conclusions, rendues en septembre 2004,
constituent encore le cadre actuel de la pratique des TSO (Fdration franaise daddictologie, 2004).
ujourdhui, la France a un modle de traitement de substitution aux opiacs articul sur plusieurs
composantes :
un accs large la buprnorphine haut dosage, qui peut tre prescrite par tout mdecin et
dispense par les pharmaciens dofficine qui ont acquis, au fil du temps, une pratique professionnelle dans la dlivrance des MSO et la mise en uvre des TSO ;
un accs la mthadone, qui sest peu peu assoupli, le plus souvent en seconde intention,
aprs chec de la BHD ou dans des indications particulires. Le traitement est alors initi par
des quipes spcialises (CSAPA et services daddictologie), dont le nombre et la rpartition
gographique se sont amliors (Fdration Addiction, 2010) ;
le dveloppement des pratiques de relais des patients, du milieu spcialis vers la mdecine de
ville, permettent une fluidit dans le parcours de soin des usagers en particulier pour ceux traits
par mthadone.
A lheure actuelle, il existe quatre mdicaments disposant dune autorisation de mise sur le march (AMM)
dans le traitement de la dpendance aux opiacs :
la mthadone sous forme sirop ;
la mthadone sous forme de glules ;
la buprnorphine haut dosage, sous sa forme princeps Subutex ou sous forme gnrique, sous
forme de comprims sublinguaux ;
la Suboxone , qui associe BHD et naloxone, sous forme de comprims sublinguaux.
Lutilisation, hors AMM, de sulfate de morphine en traitement de substitution (Sknan , Moscontin ) est
tolre dans certaines conditions (voir infra).
(8) De par ses caractristiques pharmacologiques agonistes aux opiacs, qui augmentent le risque doverdose.
51
TERMINOLOGIE
i dans lusage courant les acronymes TSO (Traitement de substitution des opiacs) et MSO (Mdicament de substitution des opiacs) sont parfois utiliss de manire indiffrencie, la rigueur
voudrait quon les distingue. Comme la rappel la confrence de consensus de 2004 : Les TSO ne
se limitent pas la prescription de MSO, mais comportent des notions de prise en charge et dalliance
thrapeutique avec le patient. Les TSO constituent une pratique, les MSO ne sont que des moyens.
(Fdration franaise daddictologie, 2004).
es objectifs des TSO sont de plusieurs ordres et dpendent surtout de la demande exprime par
le patient (Asud, 2007) et du moment o ils interviennent dans sa trajectoire dusage. Certains
objectifs rpondent des exigences de courts termes, voire durgence, dautres sinscrivent dans
des perspectives de moyens ou de longs termes (Fdration franaise daddictologie, 2004). Ils doivent
donc tre dfinis avec chaque patient (Inserm, 2010) et faire lobjet dun projet de soin individualis. Ce
projet, volutif, peut donc tre tout aussi bien centr sur des objectifs de rduction des risques que sur
un objectif dabstinence.
Au niveau individuel, les TSO visent amliorer la sant et la qualit de vie des patients en permettant
de :
> SUR LE PLAN SANITAIRE :
rpondre, dans lurgence, aux situations de manque, la douleur et la dtresse morale qui y
sont associes ;
permettre une meilleure gestion personnelle des consommations dopiacs ou dautres substances psychoactives ;
permettre une baisse de la consommation dopiacs illicites, voire son arrt, et faire diminuer,
ou faire disparatre, le recours linjection ;
faciliter ou amliorer laccs aux soins, et ainsi prvenir la survenue des problmes sanitaires,
favoriser le dpistage et la prise en charge des comorbidits somatiques (affections virales
VIH, VHC, VHB, abcs, dgradation du capital veineux, etc.) et psychiatriques, amliorer lobservance des ventuels autres traitements et favoriser linscription dans un processus daccompagnement thrapeutique au long cours ;
aider lusager, si cest son souhait, parvenir labstinence totale, y compris de MSO.
> SUR LE PLAN SOCIAL :
permettre la dcentration par rapport au produit ;
limiter les contacts avec les marchs illicites et le trafic, prvenir les actes dlictueux et leurs
consquences en termes judiciaires (interpellations, incarcrations, etc.) ;
favoriser linsertion sociale ou son maintien, en facilitant laccs aux droits, aux ressources,
lemploi, au logement, en soutenant les relations familiales.
52
Au niveau collectif et en termes de sant publique, on attend des TSO une diminution de la mortalit, de
la morbidit et des dommages sociaux par :
une rduction des surdoses et des dcs associs ;
une diminution du recours aux services daccueil des urgences ;
une diminution des infections virales par le VIH, le VHC et le VHB et des dcs associs ;
une amlioration de la prise en charge des comorbidits psychiatriques ;
une amlioration de la situation sociale et de linsertion ;
plus globalement, une diminution du cot social des drogues (trafic, incarcrations, march
parallle, dlinquance, etc.).
Dans la perspective des objectifs gnraux des TSO et partir de ses comptences spcifiques, lobjectif
principal pour le pharmacien dofficine, sera de veiller la qualit de la dispensation pour :
favoriser le bon usage du mdicament et ainsi garantir la qualit de la thrapeutique, la
scurit du patient, de son entourage, lutter, par linformation du patient, contre les msusages
et le trafic ;
participer linscription ou au maintien du patient dans un processus thrapeutique et la
prennit de la prise en charge par linstauration dun lien de confiance, dun accueil et dune
coute de qualit.
53
e mdecin doit obligatoirement indiquer le nom du pharmacien sur lordonnance et, dans cette
logique, la bonne pratique voudrait, mme si cela ne constitue pas une obligation rglementaire,
quil le contacte avant toute prescription. Des contacts frquents entre le mdecin et le pharmacien
seront particulirement ncessaires en dbut de traitement et jusqu obtention de la posologie dentretien,
en cas de chevauchement, daugmentation de la posologie ou de changement dans le traitement, de
mme quen priode de dstabilisation ventuelle du traitement.
55
3] connatre les objectifs de cette premire ordonnance (essai posologique, prise en charge, etc.) ;
4] dfinir le mode de communication avec le mdecin (tlphone, mail, rendez-vous tlphonique, etc.) ;
5] dfinir le mode de dlivrance
Lorsque la prise lofficine est obligatoire les objectifs sont :
a] fixer un cadre thrapeutique (alliance, coute, tout se dire , confiance, rsonance) ;
b] favoriser le bon usage du mdicament et scuriser linstauration du mdicament, en limitant
le risque (particulirement lev durant cette priode) de surdose pour le patient ou
dintoxication grave de lentourage, notamment dans le cas de la mthadone ;
c] sortir de la perte de contrle ;
d] dcourager le trafic.
6] dfinir la date dinstauration (plutt en dbut de semaine afin de parvenir lquilibre avant la
fermeture en fin de semaine).
MSO
n MSO idal doit agir sur le craving, tre sans toxicit propre, avoir une demi-vie longue, entraner
un faible phnomne de tolrance, avoir peu deffets euphoriques, provoquer le moins possible
de surdosage, tre sr demploi, provoquer peu deffets secondaires, tre non dtectable au niveau
urinaire en cas de test dopiacs.
> BHD
CADRE
La prescription initiale peut tre faite par tout mdecin. La BHD est inscrite sur la Liste I mais est
assimile un stupfiant dont elle suit les rgles de prescription et de dlivrance. La prescription se
fait en toute lettre sur ordonnance scurise. Le nom de la pharmacie est obligatoire sur lordonnance (9).
La dure de prescription peut aller jusqu 28 jours maximum. La dlivrance est fractionne par priodes
de 7 jours sauf mention dlivrance en une fois sur lordonnance, auquel cas une dlivrance de
28 jours est possible. Le chevauchement de lordonnance est possible en respectant la rglementation
(mention sur lordonnance) et en informant le pharmacien. Le dlai de prsentation de lordonnance
est de trois mois mais le plus efficient est de prescrire en dates de traitement. Les soins en rseau sont
indispensables : collaboration entre le pharmacien, le mdecin et les autres professionnels du domaine
psychosocial.
PHARMACOLOGIE
La buprnorphine est un agoniste/antagoniste (ou agoniste partiel) qui se fixe aux rcepteurs opiodes
crbraux et k (kappa). Son activit dans le traitement de substitution aux opiacs est attribue
sa liaison lentement rversible aux rcepteurs opiodes qui, sur une priode prolonge, peut rduire
au minimum le besoin en drogues chez les patients dpendants aux opiacs. La BHD prsente un faible
risque doverdose. Seule la voie sublinguale est efficace.
INDICATION
La BHD est un traitement substitutif des pharmacodpendances majeures aux opiacs qui doit sintgrer
dans le cadre d'une thrapeutique globale de prise en charge mdicale, sociale et psychologique.
POSOLOGIE
Prise unique quotidienne (effet pharmacologique > 24 h). A adapter chaque patient.
Posologie moyenne : 8 12 mg.
Posologie maximale : 16 mg/jour.
La forme 0,4 mg est utilise lors de larrt du traitement. Prise sublinguale stricte.
DLIVRANCE CONTRLE QUOTIDIENNE
La prise lofficine est recommande en dbut de traitement et ensuite lorsque ncessaire : msusage,
problme de gestion du traitement (surconsommation, suspicion de trafic), difficult la prise unique,
inscurit quant au maintien du traitement domicile.
EFFETS SECONDAIRES
Hypersudation, nauses, constipation, cphales.
Risque de surdosage ltal trs faible (effet agoniste partiel) sauf si associ aux benzodiazpines en
msusage (prise hors cadre thrapeutique).
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Association avec les agonistes purs en particulier la mthadone contre indique : risque de syndrome
de sevrage svre ; attention aux inducteurs et inhibiteurs enzymatiques (antifongiques azols, antiprotases, carbamazpine, phnytone et rifampicine).
(9) Arrt du 1er avril 2008 relatif la liste des soins ou traitements susceptibles de faire lobjet de msusage, dun usage
dtourn ou abusif, pris en application de larticle L. 162-4-2 du code de la Scurit sociale.
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> Suboxone
CADRE
Idem que pour la BHD
PHARMACOLOGIE
La buprnorphine est un agoniste/antagoniste (ou agoniste partiel) qui se fixe aux rcepteurs opiodes
crbraux et k (kappa). Son activit dans le traitement de substitution aux opiacs est attribue
sa liaison lentement rversible aux rcepteurs opiodes qui, sur une priode prolonge, peut rduire
au minimum le besoin en drogues chez les patients toxicomanes. La naloxone est un antagoniste des
rcepteurs opiodes . Lorsque la naloxone est administre par voie orale ou sublinguale, aux posologies
habituelles, elle n'expose qu' peu ou pas d'effets pharmacologiques en raison de son mtabolisme
presque complet lors du premier passage hpatique. En cas dutilisation par voie intraveineuse, la
prsence de naloxone dans Suboxone provoque des effets antagonistes opiodes marqus ainsi qu'un
syndrome de sevrage aux opiodes, dissuadant donc de toute utilisation abusive du produit par voie
intraveineuse.
INDICATION
Traitement substitutif de la pharmacodpendance aux opiodes dans le cadre dune prise en charge
mdicale, sociale et psychologique. La naloxone est un composant destin empcher le mauvais
usage du produit par voie intraveineuse. Le traitement est rserv aux adultes et aux adolescents gs
de plus de 15 ans qui ont accept dtre traits pour leur dpendance.
POSOLOGIE
Prise unique quotidienne (effet pharmacologique > 24 h). A adapter chaque patient. Posologie maximale : 24 mg/jour. De mme que pour la buprnorphine, la prise lofficine est recommande en
instauration et si besoin au cours de la prise en charge.
(10) Arrt du 1er avril 2008 relatif la liste des soins ou traitements susceptibles de faire lobjet de msusage, dun usage
dtourn ou abusif, pris en application de larticle L. 162-4-2 du code de la Scurit sociale.
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PHARMACOLOGIE
La mthadone est un agoniste pur des rcepteurs . Comme la morphine ou l'hrone, la mthadone
possde toutes les proprits pharmacologiques dun agoniste opiac. Elle exerce un effet sdatif,
analgsique et antitussif par action sur le cerveau, attnue les rflexes mtiques (mais, comme les
autres opiacs, elle est initialement mtisante chez les sujets non accoutums) et provoque un ralentissement du rythme respiratoire et parfois un myosis. Elle prsente galement un risque doverdose.
Le mdicament se prend par voie orale stricte. Les spcialits pharmaceutiques commercialises se
prsentent sous forme de sirop trs visqueux, ou de glules contenant un excipient se transformant
en gel au contact de leau, limitant ainsi leur injectabilit.
INDICATION
La mthadone sirop est un traitement substitutif des pharmacodpendances majeures aux opiacs
dans le cadre d'une prise en charge mdicale, sociale et psychologique.
La mthadone sous forme de glules est un traitement de substitution des pharmacodpendances
majeures aux opiacs dans le cadre d'une prise en charge mdicale, sociale et psychologique, en relais
de la forme sirop chez des patients traits par la forme sirop depuis au moins un an et stabiliss,
notamment au plan mdical et des conduites addictives (Afssaps, 2008).
POSOLOGIE
La posologie, en une prise par jour (1/2 vie = 12-36 h), est adapter individuellement. Les posologies
de dpart ne doivent pas excder 20 40 mg par jour (risque de surdosage) en une prise. Il existe des
patients mtaboliseurs rapides, laspect clinique pouvant tre tay par un dosage de la mthadone
plasmatique rsiduelle, ncessitant des posologies leves voire un fractionnement des posologies. La
posologie adquate est spcifique chaque patient et son adaptation doit tre guide par la clinique
relate par le patient. Les facteurs qui sont prendre en compte pour trouver la posologie adquate
sont :
les autres traitements (CYT P 450) : 1) inducteurs : antirtroviraux et antituberculeux ; 2) inhibiteurs :
cimtidine et fluvoxamine ;
les facteurs gntiques : CYT P 450 (Rcepteurs mu, D2) ;
le poids des patients (IMC) : volume de distribution (VD), masse grasse ;
les comorbidits psychiatriques : prises danxiolytiques, dantidpresseurs, de neuroleptiques (posologie plus leve) ;
la sropositivit au VHC (30 mg de plus) ;
la consommation dalcool : la consommation dalcool majore leffet sdatif de la mthadone ;
le niveau de tolrance qui dpend de lge dentre dans les consommations, de la dure de lexposition, des opiacs consomms, de la voie dadministration. Il peut y avoir des variations extrmement
importantes selon les individus.
PRINCIPAUX EFFETS INDSIRABLES
Lors de la phase dinstauration :
Somnolence aprs prise du traitement. Elle est souvent due une dose excessive, la prise dautres
dpresseurs du systme nerveux central (alcool, benzodiazpines). Dans ce cas : rvaluer et si besoin
rduire la dose et conseiller la rduction de lusage dautres mdicaments (notamment benzodiazpines) ;
Craving pour lhrone. La dose est certainement insuffisante, il faut rvaluer et si besoin, augmenter la dose ;
Troubles du sommeil. Il faut rvaluer la dose qui est certainement insuffisante, les horaires de prise
et de sommeil, identifier la prise de stimulants, revoir lhygine globale de vie et de sommeil ;
Hypersudation : La transpiration excessive est un phnomne commun tous les opiacs (traitements
de substitution ou hrone). Il faut conseiller au patient la pratique dune activit physique modre
(marche, course pied) qui aide liminer par voie naturelle lexcs deau. Conseiller au patient
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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davoir une alimentation quilibre limitant les substances responsables dhypersudation (alcool, caf,
etc.), de porter des vtements lgers en fibres naturelles (coton, lin), de boire suffisamment deau
pour viter la dshydratation ;
Nauses ;
Constipation. Commune galement tous les opiacs. Il faut conseiller de revoir le rgime qui peut
tre inadapt, donner des conseils de rgime riche en fibres, conseiller lhydratation et lexercice physique ;
Prise de poids. Elle peut tre due la rtention deau, laugmentation de lapptit, la diminution
de lactivit. Il faut valuer et conseiller de changer les habitudes alimentaires (intgrer des fibres, un
rythme rgulier de repas, limiter les sodas, lalcool et les aliments gras), conseiller lexercice prudemment. La prise de poids est parfois attribue au sucre contenu dans le sirop de mthadone (un flacon
de sirop 60 mg de mthadone contient 9 g de saccharose, ce qui quivaut 2 morceaux de sucre),
cependant, comme pour lensemble de la population, les causes principales de la prise de poids sont
lies au mode de vie et, en particulier, lalimentation et la sdentarit ;
Baisse de libido : rechercher une dose trop leve, des problmes psychologiques ou sociaux, faire le
bilan des antcdents et des difficults actuelles, conseiller une prise en charge.
Dans la phase dentretien, on retrouve lhypersudation, la constipation et les nauses.
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Le sirop de mthadone contient de lthanol (14 mg/ml) et du saccharose (0,6 mg/ml).
Risque dallongement de lespace QT et de torsades de pointe, attention toute association avec dautres mdicaments allongeant le QT.
Interactions avec les inducteurs enzymatiques (diminution des concentrations plasmatiques de mthadone), avec les autres morphiniques, barbituriques et benzodiazpines (risque major de dpression
respiratoire, avec les autres sdatifs, altration de la vigilance), avec lalcool, avec le naltrexone et le
nalmfne.
60
SITUATIONS SPCIFIQUES
> Arrt du TSO et passage dune molcule lautre
Le maintien de la substitution, et non son arrt, est un objectif prioritaire. Il ny a pas de danger particulier
prendre un mdicament opiac pendant longtemps, ds lors que lon en a besoin. La demande darrt
du TSO ne peut donc, en dehors de circonstances exceptionnelles, venir que du patient lui-mme.
Il ny a pas de dure optimale pour un TSO. Il faut soutenir le patient dans son projet darrter un TSO,
et en suggrer les modalits les plus efficaces et les moins douloureuses possibles. Il faut aussi aider le
patient en interroger les motivations, pour quelles ne soient pas dues aux seules influences externes
(des proches pouvant pousser prmaturment cet arrt). Lexprience montre la possibilit darrts
lentement dgressifs. Les modalits de diminution sont gres avec le mdecin, en fonction des symptmes dcrits par le patient. Il est illusoire de fixer une dure a priori au processus de diminution en vue
de larrt dun TSO. Aucun critre fiable ne permet de prdire le succs ou lchec dune tentative darrt
dun TSO. Il existe cependant des contextes plus favorables que dautres larrt (bonne insertion, arrt
de longue date de toutes substances non prescrites, etc.). Il nexiste aucun protocole spcifique valid.
Si la demande darrt est brutale et que le sujet veut interrompre rapidement un traitement :
pour la BHD, larrt brutal gnre un syndrome de manque plus ou moins svre. Le sevrage
sera ralis en milieu hospitalier ou non, avec un traitement symptomatique (antihypertenseurs
centraux, benzodiazpines, hypnotiques) ;
pour la mthadone, aucun auteur nenvisage de sevrage rapide pour des posologies fortes. Le
sevrage est conduit en milieu hospitalier, avec un traitement symptomatique : antihypertenseurs
centraux, alphabloquants, voire autres opiacs (BHD ou dyhydrocodine), BZD et hypnotiques.
Si la demande darrt du traitement se situe dans un contexte plus favorable :
sevrage progressif de BHD : en ambulatoire, diminution progressive des doses, par exemple de
1 mg 2 mg chaque fois, par paliers de 2 7 jours, ou/puis prises 1 jour sur 2 ;
sevrage progressif de mthadone : trs lentement, par paliers de 5 10 mg, dautant plus
lentement que la dose est plus faible, la demande du patient, puis 1 jour sur 2, voire 1 jour sur 3,
puis arrt.
Si une dernire modalit darrt est le changement de molcule :
il est recommand de diminuer progressivement la posologie du mdicament que lon souhaite
arrter avant de changer de molcule ;
le passage de la mthadone la BHD requiert une rduction de la dose au moins jusqu 30 mg
et un intervalle libre dau moins 24-48 h entre la dernire prise de mthadone et la premire
prise de BHD et lapparition des signes de sevrage. Il est recommand dorienter le patient vers
un addictologue ;
le passage de la BHD vers la mthadone requiert lui aussi un intervalle libre, dune dure dau
moins 12 h ou lapparition des premiers signes de sevrage. Il convient de contacter un CSAPA
ou un service daddictologie qui seuls pourront primo-prescrire la mthadone.
Lors de larrt, il est possible que le patient rencontre des difficults dendormissement ou un sentiment
de tristesse qui peuvent durer plusieurs mois. Dautres signes sont possibles, comme des douleurs ou une
agitation . Des envies de consommer peuvent ressurgir. Dans tous les cas, le patient doit garder un
contact avec son mdecin, lquipe soignante et son pharmacien et voquer ses difficults ou craintes.
Il doit surveiller ses consommations dalcool et de mdicaments (anxiolytiques, somnifres). Larrt du
TSO ne doit pas tre compens par dautres consommations abusives. Le traitement peut tre tout
moment repris, sans que cela soit pour autant ressenti comme un chec, il tait peut-tre trop tt pour
arrter. Dans ce cas, il faut redmarrer avec une faible dose sil sagit de mthadone (risque doverdose si
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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dose suprieure 30-40 mg) et il est primordial de prvenir le patient de se mfier des consommations
festives dopiacs. En effet, une fois que celui-ci est devenu abstinent, une rechute prsente un risque
accru de mortalit par overdose (lie une perte de la tolrance aux opiacs).
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Les rseaux addictions ont galement pour mission dapporter leur soutien aux mdecins et pharmaciens
dans les situations particulires de gestion des phnomnes douloureux de leurs patients traits par MSO.
tre lgalement restitu la personne sa sortie, si bien que lOPJ doit inscrire sur le procsverbal dinventaire le montant de la prise dargent et le faire signer par le gard vue ;
sans attestation ni paiement, la pharmacie fait alors lavance des frais, leur paiement est alors
prvu par le dcret n 2009-1026 du 25 aout 2009 : En application de larticle L. 251-1 du
code de laction sociale et des familles, les frais pharmaceutiques et de soins infirmiers ncessaires aux personnes places en garde vue peuvent tre pris en charge par laide mdicale de
lEtat, grce la Direction dpartementale de la cohsion sociale (DDCS). Le pharmacien doit
envoyer le plus tt possible la DDCS du dpartement concern : facture, copie de lordonnance,
procs-verbal de rquisition judiciaire ralis par lOPJ et RIB. Le dlai entre la dlivrance des
mdicaments et le paiement effectif de la pharmacie peut tre long (parfois plusieurs mois), les
factures tant souvent regroupes au niveau dpartemental par la DDCS, laquelle doit solliciter
une dlgation de crdits sur le budget de lAME, auprs de la DGCS en joignant la copie des
justificatifs de la pharmacie.
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ENCADR 10
COMPTE-RENDU DE
CES OBSERVATIONS
AU MDECIN
CONTACTER
LE MDECIN
ENCADR 11
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4/
PARTICIPER
un programme
dchange de seringues
en pharmacie (PESP)
Introduction
Malgr loffre de matriel dinjection actuelle, la frquence de rutilisation et de partage des seringues
et du petit matriel reste vraisemblablement trs importante. Ainsi, alors que lon estime quentre 60 et
100 millions dinjections sont ralises par an (Imbert & Bonnet, 2005), le nombre de seringues distribues
est de 13,8 millions. On estime par ailleurs quil y a 81 000 injecteurs actifs de drogues en France (Costes
et al., 2009). Par ailleurs, le tassement du nombre de seringues vendues ou distribues auquel on assiste
peut tre interprt comme un signe de recrudescence des partages et des rutilisations (Inserm, 2010).
Enfin, linjection de stimulants qui conduit des injections plus nombreuses et plus frquentes est une
pratique qui se dveloppe (Guichard et al., 2013). Autant dlments qui plaident en faveur dune amlioration qualitative et quantitative de loffre existante : cest lobjectif premier des programmes
dchanges de seringues en pharmacie (PESP). Toutefois, lintrt des PESP ne se rduit pas la dlivrance
de matriel.
HISTORIQUE
a distribution gratuite de matriel dinjection en officine existe depuis prs de vingt ans en France
et cest une pratique qui se dveloppe. Historiquement pourtant, les programmes dchange de
seringues (PES) navaient pas spcifiquement vocation impliquer les pharmacies mais visaient justement sadresser aux personnes vulnrables qui avaient des difficults utiliser le rseau des officines
(Emmanuelli et al., 1999). La rencontre des PES et des pharmaciens sest donc faite progressivement.
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Lhistoire contemporaine de laccs au matriel dinjection dbute le 13 mars 1972 par la publication
dun dcret qui, dans la continuit de la loi du 31 dcembre 1970 (11), vise rglementer le commerce
et limportation des seringues et des aiguilles destines aux injections en vue de la lutte contre lextension
de la toxicomanie (12). La vente de seringues est ds lors interdite sans ordonnance mdicale. Cette
disposition lgale, qui rend laccs au matriel dinjection particulirement difficile pour les usagers, va
savrer particulirement nfaste avec le dveloppement de lpidmie de sida partir du dbut des
annes 1980. Face lurgence sanitaire et sous la pression des associations, le dcret est suspendu, puis
dfinitivement abrog par les dcrets du 13 mai 1987, du 24 aot 1988 et du 11 aot 1989. Les seringues
sont de nouveau accessibles la vente libre. En 1991, le Centre municipal de sant dIvry commence
rflchir avec des pharmaciens pour que soient associs aux seringues vendues des messages de prvention
sur le VIH. Ce premier outil, le kpa , sera progressivement enrichi et donnera naissance au premier
Stribox , qui sera dvelopp par lassociation Apothicom. Sa diffusion sappuie dans un premier temps
sur un certain nombre dassociations locales qui assurent lapprovisionnement des pharmacies proches
(Charansonnet, 2008). Aprs ses premires exprimentations, le ministre des Affaires sociales, de la Sant
et de la Ville dcide, en 1994, dtendre la vente de Stribox toutes les officines, en concdant une
licence dexploitation Apothicom. Le Stribox est ds lors totalement intgr au circuit du mdicament.
Le lien entre associatifs et pharmaciens qui tait au cur des premires exprimentations disparat
(Charansonnet, 2008).
En parallle, et avant mme lorganisation dune offre de matriel en pharmacie, des associations dcident
de distribuer, lencontre de la lgislation en vigueur, des seringues aux injecteurs. Cest le cas de
lassociation Aides ds 1985. En 1989, Mdecins du monde (MDM) met en place trois programmes
exprimentaux dchange de seringues, avec le soutien de la Direction gnrale de la sant (Apothicom
et al., 2001 ; Inserm, 2010). Bien que lexprience de MDM ait t suivie par dautres, ce nest quen 1995,
par le dcret du 7 mars, que les associations sont officiellement autorises organiser des programmes
dchange de seringues. Le principal outil distribu sera progressivement le Kit + dont le contenu est
identique celui du Stribox .
Ainsi, en un peu moins dune dcennie (1987-1995), loffre de matriel dinjection est organise de
manire duale :
1) une offre payante propose par les pharmacies, potentiellement abondante et bien rpartie sur
le territoire compte tenu du nombre dofficines mais plus difficilement accessible pour les
usagers les plus prcaires ;
2) une offre gratuite propose par les associations, moins bien implante, notamment en priphrie
des villes et dans les territoires ruraux (Grall, 2011) mais plus facile daccs pour les usagers
prcaires habitants en ville. En 2008, sur les 13,8 millions de seringues coules, prs de 70 %
taient vendues en pharmacies et le reste tait distribu par le dispositif de RDR (Inserm, 2010).
A peine le cadre lgal et administratif de ce systme dual avait-il t fix par le dcret de mars 1995,
que les acteurs de terrain ont commenc rflchir lintgration des officines dans les programmes
dchange de seringues avec lide, de combiner les avantages de la proximit offerte par le rseau
dofficines et de la gratuit offerte par les PES. En effet, les PES staient prioritairement dvelopps
dans les centres urbains de plus de 100 000 habitants (Emmanuelli, 2000). Par ailleurs, la libralisation
de la vente des seringues navait donn lieu aucun accompagnement des pharmaciens (Inserm, 2010)
et ils taient encore un nombre non ngligeable tre rticents rendre vraiment accessible le matriel
dinjection en ne le proposant tout simplement pas la vente ou en le proposant de manire restrictive
(11) Loi n 70-1320 du 31 dcembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie, et la rpression du
trafic et de lusage illicite des substances vnneuses.
(12) Dcret n 72-200 du 13 mars 1972.
70
par exemple en le vendant plus cher que le prix conseill ou en acceptant seulement les achats en quantit,
etc. (Crips, 1994) (13). Cest donc pour rendre plus accessible le matriel que les PESP se sont dvelopps,
et ce dabord dans les territoires ruraux o les difficults dapprovisionnement taient plus saillantes.
Cest ainsi par exemple que ds 1993, les acteurs institutionnels et de terrain du dpartement des DeuxSvres entament une rflexion commune sur la mise en place dun PES impliquant des officines qui
dmarrera en 1995 (Gregory, 2001 ; Penicaud, 2010). Il en est de mme du PESP du Pays de Gex (au nord
du dpartement de lAin) qui dbute en mars 1994 (Barbier, 2001 ; Medina & Fontaine, 2011).
epuis ces premires expriences, ce type de dispositif innovant sest dvelopp. Ladhsion des
pharmaciens sest amliore. En 2003, 30 % des pharmaciens dclaraient accepter lide de
participer un PESP et un peu plus de 6 % taient dj engags dans un tel programme. Prs de
57 % dentre eux dclaraient en revanche ne pas souhaiter participer ce type de programme (Pin, 2005).
Une enqute sur les PESP, ralise en 2009 par lassociation SAFE, avait dnombr 26 programmes de ce
type. Sur les 23 structures porteuses ayant rpondu lenqute, 7 dveloppaient le programme lchelle dun
dpartement, 14 lchelle intercommunale et trois lchelle dune grande agglomration (Safe, 2009).
Le recensement effectu par le Respadd en 2014 a permis de reprer 49 PESP.
e dveloppement des PESP sappuie aussi sur le rsultat dtudes scientifiques qui en ont montr
lintrt en termes de sant publique. Plusieurs tudes menes en Europe (Matheson et al., 2002 ;
Sheridan et al., 2000 ; Bonnet, 2006) concluent ainsi que ce type de dispositif permettait daugmenter
de manire importante la quantit de matriel dinjection dlivr sans pour autant augmenter la file active
des officines concernes, damliorer les relations entre les usagers et les pharmaciens, de faciliter laccs
aux soins des usagers. Concernant les transmissions virales, lvaluation de lefficacit de ce type de programme
avec les standards les plus hauts nest pas aise, comme le note lexpertise collective sur la rduction des
risques mene par lInserm en 2010, dont un chapitre est une revue de la littrature sur les PES. Dans
leur conclusion, les experts considrent toutefois que les preuves sont suffisantes pour recommander
limplantation et lextension des PES partout o cela est possible et pertinent, et relvent par ailleurs
limpact positif probable de la combinaison des PES et des TSO sur lincidence du VHC (Inserm, 2010).
(13) Mme si le chiffre cache de grosses disparits territoriales, la situation sest nettement amliore depuis puisquen 2003,
94 % dentre eux dclaraient dlivrer des seringues ou des Stribox (Pin, 2005).
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Objectifs
OBJECTIF PRINCIPAL
objectif principal dun PESP est damliorer laccessibilit au matriel strile dinjection sur un
territoire donn en sappuyant sur un rseau dofficines dans le but de faire baisser les taux
de rutilisation et de partage de ce matriel afin, plus particulirement, de limiter et de faire
baisser la transmission du virus de lhpatite C parmi les usagers de drogue par voie intraveineuse.
OBJECTIFS SECONDAIRES
n PESP peut rpondre, suivant la situation du territoire o il est mis en place, des objectifs plus
spcifiques relatifs :
Mthode
PRALABLE
u point de vue rglementaire, un PESP repose sur les mmes bases que les programmes dchange
classiques institus par le dcret du 7 mars 1995 permettant aux associations de distribuer du
matriel dinjection. De fait, le pharmacien participe un programme dchange de seringues
dcentralis et le programme ne peut pas tre port administrativement par lofficine elle-mme. Comme
tout programme dchange, le PESP est donc ncessairement port par une structure de statut associatif
et/ou mdico-sociale, le plus souvent un CAARUD, plus rarement par un CSAPA ou un rseau ville-hpital.
Pour participer en tant que pharmacien un PESP, il faut donc en premier lieu se rapprocher du
CAARUD ou du CSAPA le plus proche. Si celui-ci a dj dvelopp le dispositif, il pourra intgrer lofficine
volontaire. Si tel nest pas le cas, le pharmacien pourra participer au montage du projet.
DVELOPPER UN PESP
l ny a pas de mthode unique pour dvelopper un PESP. Les acteurs sengageant dans un nouveau
projet devront collectivement dcider de la dmarche et des diffrentes tapes de ralisation du
projet afin que celles-ci rpondent au mieux leurs attentes, leurs pratiques et leurs disponibilits, aux
spcificits sanitaires, gographiques, politiques, etc. de leur territoire. Les retours dexpriences et
les rflexions des acteurs engags dans ce type de programme (Gregory, 2001 ; Penicaud, 2010 ; Respadd, 2011)
permettent toutefois de dgager les tapes essentielles la russite du projet court, moyen et long termes.
1) Initier le projet
Avant toute chose, il est ncessaire de reprer, au niveau de lagglomration, du canton ou du
dpartement, les acteurs institutionnels, associatifs, reprsentants dusagers, soignants, mdecins,
pharmaciens, etc. potentiellement intresss par le projet, que lon pourra runir loccasion
dune premire runion. Outre les personnes, institutions, services ou rseaux dj identifis sur
le champ des addictions auxquels on pensera assez spontanment, il peut tre utile et fructueux,
suivant les problmatiques locales, dlargir ce reprage aux personnes ou structures impliques
dans des champs sanitaires connexes (tels celui des hpatites et du VIH), dans laide et
lhbergement durgence (CHU, CHRS), dans les questions de scurit publique et de politique
de la ville : autant dacteurs qui de par leurs activits sont susceptibles davoir prendre en
charge les mmes personnes. Il est galement possible de contacter ds cette tape, afin de les
impliquer trs en amont dans le projet, les personnes, socits ou rgies impliques dans la
chane du mdicament et des dchets sanitaires (pharmaciens grossistes, collecteurs de dchets).
Enfin, prendre attache auprs dune quipe de recherche en sant publique, pidmiologie ou
sciences sociales de la sant ou de lobservatoire rgional de sant permettra dune part de
nourrir la rflexion sur le projet partir de donnes ou dtudes, et dautre part denvisager ds
le dbut les modalits et les indicateurs dvaluation ;
Avant, en parallle ou aprs ses premiers reprages, il sera bon de constituer dune part un
groupe de travail dampleur raisonnable qui assurera les tches oprationnelles et dautre part
un comit de pilotage plus large, qui validera lorientation gnrale du projet et ses diffrentes
tapes. Si cela est possible, il est ncessaire didentifier, de dsigner et de rmunrer, ds cette
tape, un coordinateur de projet (charg-e de mission du CAARUD ou du CSAPA, dfaut un
agent de lARS) qui veillera sa mise en musique ;
Groupe de travail et comit de pilotage auront pour tche premire de fixer les tapes et le
calendrier du projet.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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(14) LAnnuaire 2015 des Programmes dchange de seringues en pharmacie (PESP) est disponible, sur demande, auprs du
Respadd : contact@respadd.org
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Plusieurs autres arguments peuvent tre alors utiliss pour emporter ladhsion du pharmacien :
1] la frquence de rutilisation du matriel et le cot que constitue son achat pour les usagers ;
2] la rcupration du matriel et la lutte contre son abandon dans les espaces publics ;
3] linstauration dun autre rapport avec les usagers qui frquentent lofficine ;
4] la valorisation des bnfices du programme pour la collectivit, etc.
Lengagement des officines peut-tre act par la signature par les diffrentes parties dune
Charte de la rduction des risques en pharmacie (encadr 12) ;
Dans un deuxime temps, il faut prvoir de former les pharmaciens et leurs quipes aux problmatiques de la rduction des risques et au fonctionnement du programme lui-mme, aux
protocoles mis en place pour la dlivrance et la rcupration du matriel, la gestion des
dchets, etc.
5) Budgtisation et financements
Le budget doit tre le plus exhaustif possible et ne pas ngliger les temps de travail des personnels.
Il couvrira : le cot du matriel, les frais de rcupration et de destruction des piquants/coupants, les
frais de dplacement, le cot de la formation des quipes mdico-sociales et officinales, les
cots de pilotage (temps de secrtariat et de coordination), les dpenses en communication
(affiches, plaquettes), etc. ;
Les modalits de financements des PESP ne sont fixes par aucune rglementation et en
consquence chaque projet devra trouver la solution la plus adquate et faire voluer le
montage si besoin. Si lARS est a priori le financeur naturel , il ne faut ngliger aucune piste
complmentaire : fonds de la Mildeca en rgion, fonds de la politique de la ville, mairie, conseil
gnral, association ou fondation.
6) Communication
La communication sur et autour du programme est une dimension quil ne faut pas ngliger,
notamment pour favoriser son succs auprs des usagers : on pourra rflchir des stickers
pour identifier les pharmacies (encadr 13), la forme et au contenu de plaquettes, des
affiches apposer dans les structures spcialises ;
Communiquer dans la presse locale et plus globalement faire sa publicit seront des moyens
utiles pour favoriser lacceptation locale du programme.
7) valuation
Ds le dbut du programme, il faut prvoir les modalits de son valuation et les indicateurs
pertinents. Le nombre dusagers touchs, le nombre de pharmacies participantes, ainsi que le
nombre de seringues distribues sont des donnes intressantes mais il ne faudra pas pour autant
luder les aspects plus qualitatifs relatifs au processus lui-mme, aux relations entre partenaires,
entre usagers et pharmaciens, etc. (Respadd, 2011).
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ENCADR 12
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ENCADR 13
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ENCADR 14
> Conditionnement
Les dchets d'activits de soins et assimils sont collects dans des emballages
usage unique. Ces emballages doivent pouvoir tre ferms temporairement et ils doivent
tre ferms dfinitivement avant leur enlvement. Les emballages sont obligatoirement
placs dans des grands rcipients pour vrac, sauf dans les cas dfinis par arrt des
ministres chargs de l'environnement et de la sant. (article R. 1335-6 CSP)
Dans le cas des dchets perforants, larrt du 24 novembre 2003 modifi relatif aux
emballages prcise que :
ces dchets doivent tre placs ds leur production dans des emballages ;
ces emballages peuvent tre des botes aiguilles, des minicollecteurs, des
fts ou des jerricans en plastique ;
ces emballages rpondent la norme NF X 30-500.
> Entreposage
Les rgles relatives lentreposage des DASRI (une fois emballs) sont explicites dans
larrt du 7 septembre 1999 modifi relatif lentreposage. Cet arrt dfinit un certain
nombre de rgles en fonction des quantits de DASRI produites sur un mme site :
Dure maximale entre production et limination des dchets :
7 jours si production infrieure 100 kg/semaine ;
1 mois si production infrieure 15 kg/mois ;
3 mois si production infrieure 5 kg/mois.
Entreposage :
Dans des locaux rservs rpondant aux strictes spcifications de larrt
(article 8).
Si production ou regroupement de quantits infrieures 15 kg/mois, lentreposage est possible dans une zone spcifique, de surface adapte, identifie et
accs limit, lcart des sources de chaleur et rgulirement nettoye.
Lentreposage ne concerne que des emballages dfinitivement ferms et
conformes aux normes de transport sur la voie publique (ou placs dans des
emballages homologus dans le cas contraire).
Attention, en cas de regroupement dune quantit de DASRI suprieure 15 kg/mois,
la cration de linstallation de regroupement doit faire lobjet dune dclaration lARS.
78
Arrt du 7 septembre 1999 relatif au contrle des filires d'limination des DASRI :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000762043
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5/
ARTICULER
SA PRATIQUE avec
le dispositif de prise en
charge des addictions
Introduction
Le mtier de pharmacien implique de travailler avec de nombreux professionnels (ville, hpital, institutions,
associations, etc.) et sur des thmatiques de sant globale (15). Ceci est dautant plus vrai sur la thmatique
des addictions (Fdration Addiction, 2013). Pour amliorer la prise en charge et la qualit de vie des patients,
le pharmacien est amen collaborer avec les secteurs sanitaire et mdico-social. La notion dinterface
a ainsi un sens trs large et correspond aux interactions entre le pharmacien dofficine et les autres
professionnels du parcours de soin. Elle peut prendre la forme de collaborations ou dchanges formaliss
(protocoles de soins, runions de concertation pluridisciplinaire, intervisions, etc.), dexprimentations
(rseau de sant, actions territoriales ou rgionales, etc.) ou de collaborations informelles (souvent au
sein dun groupe de professionnels qui se connaissent, forms ensemble et sur un territoire donn).
ctuellement, la place et les comptences du pharmacien dofficine en lien avec les secteurs
mdico-social et sanitaire sont peu connues ou reconnues. Le pharmacien est peu prsent dans
les textes et les protocoles officiels dans lesquels il apparat gnralement sous lintitul autres
professionnels de sant sans que soient prcises ou mises en avant les spcificits de sa formation, de
son mtier et ses comptences. Il apparat ainsi important de faire le point sur la place du pharmacien
dofficine au sein de cette interface et de valoriser ses comptences auprs des autres professions.
(15) LOMS dfinit la sant comme un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en
une absence de maladie ou d'infirmit .
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LAcadmie de pharmacie, dans son rapport de 2013 sur les bonnes pratiques de dispensation du
mdicament par le pharmacien dofficine, insiste sur la qualit des pratiques et des relations interprofessionnelles :
1) avec les praticiens hospitaliers dans le cadre de la dlivrance des traitements de pointe ou
innovants qui devrait amener le pharmacien dofficine participer des runions de concertations
et des rseaux de soins, contribuer llaboration de protocoles personnaliss ;
2) avec tous les autres professionnels de sant aux devants desquels il lui est conseill daller se
prsenter ds son installation, avec qui il devrait participer des runions dchanges pluridisciplinaires et vers qui il doit orienter les patients en cas de ncessit (Acadmie nationale de
pharmacie, 2013).
Sur les relations avec lhpital, le rapport Rioli ainsi que le Rfrentiel de pharmacie dofficine insistent
sur limportance de ces relations aux moments les plus critiques que sont lentre et la sortie de lhpital.
Pour lentre, il est conseill de sensibiliser les patients limportance davertir le pharmacien dune
hospitalisation programme et de transmettre lhistorique de traitement au pharmacien hospitalier. Pour
la sortie, il est conseill de vrifier la bonne comprhension du traitement prescrit lhpital par le
patient et la compatibilit de celui-ci avec les autres traitements (Rioli, 2009 ; Socit franaise de pharmacie clinique, 2013).
La loi HPST de 2009, a cr le pharmacien correspondant . Comme lindique le dcret du 5 avril 2011
relatif aux missions du pharmacien dofficine correspondant, ce pharmacien est dsign par le patient
en accord avec son mdecin traitant dans le cadre dun protocole de soin. Cest dans ce cadre quil peut,
la demande du mdecin ou avec son accord, renouveler priodiquement des traitements chroniques,
ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de mdications destins en optimiser les effets.
Le pharmacien correspondant devient ainsi un acteur-cl dans la prise en charge des patients atteints
de pathologies chroniques (Socit franaise de pharmacie clinique, 2013). Ces dispositions tmoignent
dune reconnaissance des comptences du pharmacien par le lgislateur. Malgr son intrt, notamment
dans le cadre du suivi des problmatiques addictives, le dispositif est toutefois lourd mettre en place
puisque chaque protocole doit obtenir laccord de lARS. De fait, il semble que le dispositif soit encore
peu dvelopp (Inspection gnrale des affaires sociales, 2011).
La mme loi HPST a par ailleurs donn aux professionnels la possibilit de crer des Socits interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) (16). Les SISA peuvent regrouper des professionnels de sant
et notamment des pharmaciens dans le but de rpondre spcifiquement un exercice pluridisciplinaire
et de proposer des facturations dactes la scurit sociale. Les professionnels souhaitant sy impliquer
doivent soumettre un protocole de coopration leur ARS. Ce nouveau mode dexercice pluridisciplinaire
permet au pharmacien dtre intgr dans des protocoles locaux labors dans le cadre des maisons de
sant ou des centres ou ples de sant. Les SISA permettent de formaliser lexistence de la coopration
au niveau dun territoire, et de rpondre aux questions conomiques lies ces nouvelles activits partages. Laddiction, dans sa chronicit et son approche pluridisciplinaire est lgitime apparatre dans
ses projets de soins.
Les relations interprofessionnelles sont enfin au cur de la dmarche des rseaux de sant, tels que
dfinis par la circulaire DHOS/03/CNAM n 2007-88 du 2 mars 2007 et dont lobjectif est damliorer la
prise en charge globale des patients en favorisant le dcloisonnement entre les diffrents secteurs (ville,
mdico-social, sanitaire) et les diffrents professionnels. Les pharmaciens y ont toute leur place.
(16) Une Socit interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est une socit civile cre par la loi n 2011-940 du 10 aot
2011 modifiant certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux
patients, la sant et aux territoires.
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Au-del du cadre gnral pos par la circulaire de 2007, les collaborations et partenariats professionnels
sont prciss pour des prises en charge spcifiques. Il en est ainsi dans le cadre des traitements de substitution aux opiacs, notamment la buprnorphine haut dosage, et pour lesquels la relation mdecinpharmacien est le binme de base du protocole de prise en charge. La ncessit de contact entre ces
deux professionnels est inscrite dans le protocole et les recommandations (Fdration franaise daddictologie, 2004 ; Afssaps, 2011 ; cf. chapitre 3). Au niveau du tabac, les recommandations de lHAS sur la
prise en charge du tabac (HAS, 2013), place le pharmacien comme acteur au sein d'un protocole de coopration entre professionnels de sant dans lvaluation, lorientation et le suivi.
Enfin, la circulaire DGS/MC2 n2009-311 du 5 octobre 2009 relative la gestion du circuit du mdicament
dans les CSAPA stipule que si celui-ci ne sapprovisionne pas auprs dune pharmacie usage intrieur,
il doit embaucher un pharmacien inscrit au tableau des sections D, E ou H de lordre national des pharmaciens. Le pharmacien peut ainsi tre intgr au fonctionnement et lquipe dun ou plusieurs CSAPA
(encadr 16). Dans la mesure o ces postes sont trs rarement plein temps, ils constituent une opportunit tout fait intressante pour les pharmaciens-adjoints. Cette double casquette tant mme
de favoriser et damliorer les liens entre les secteurs de la ville et du mdico-social.
ans son plan gouvernemental 2008-2011, la Mission interministrielle de lutte contre la drogue
et la toxicomanie (Mildt, dsormais Mildeca) avait souhait amliorer les comptences des
professionnels dans le domaine de la prvention individuelle cible et de la prise en charge. En
effet, en plus des professionnels spcialiss des secteurs libraux et publics et des mdecins gnralistes,
un grand nombre d'autres acteurs de sant publique parmi lesquels les dentistes, les infirmiers et les
pharmaciens qui bnficient de trs peu de formations ddies, sont mme d'tre mobiliss sur le
reprage prcoce de consommations risque, le conseil et lventuelle orientation des patients.
A ce titre, une formation des rfrents addiction nomms au sein des Conseils rgionaux de l'Ordre des
pharmaciens (Crop) avait t organise les 12 et 13 janvier 2010. Cette formation avait t confie
au Respadd.
GUIDE DE LADDICTOLOGIE EN PHARMACIE DOFFICINE
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A l'issue de cette formation, les rfrents des Crop avaient pour charge d'organiser la diffusion des
informations sur place auprs de toutes les pharmacies de leur rgion. Afin daider cette diffusion, la
Mildt avait rendu accessibles certains lments de cette formation.
En 2014, le Conseil national de lOrdre des pharmaciens (Cnop) a sign une convention de collaboration
avec la Mildeca. Une coopration indite qui sinscrit en marge du Plan gouvernemental de lutte contre
les drogues et les conduites addictives 2013-2017. Lobjectif : dfinir les conditions gnrales de collaboration dans les domaines touchant la rduction des dommages, les formations, les actions de sant
publique, les bonnes pratiques, la prise en charge des patients. La convention signe entre le Cnop et la
Mildeca est axe autour de mesures visant, entre autres, amliorer la qualit de la prise en charge des
patients sous traitement de substitution aux opiacs (TSO). Sur ces questions de sant publique, la Mildeca
souhaite travailler en concertation avec les pharmaciens quils soient officinaux, industriels, biologistes
et hospitaliers, tous concerns plus ou moins directement dans leur pratique professionnelle.
La collaboration avec la Mildeca permet de mieux informer les pharmaciens qui se sentent parfois isols
face des situations difficiles grer, dagir face aux conduites addictives, damliorer la prise en charge
de patients sous traitement de substitution et de connatre les mdicaments dtourns de leur usage.
l est difficile de faire un tat des lieux prcis des cooprations entre le pharmacien et les secteurs
sanitaire et mdico-social et de la ville car il nexiste pas de donnes nationales centralises et rcentes.
En 2003, seuls 5,8 % des pharmaciens dclaraient participer un rseau (Pin, 2005). Malgr les lacunes
dans les donnes, il parat nanmoins possible daffirmer que des pharmaciens simpliquent en France
dans des cooprations mais elles sont souvent non homognes sur les territoires et dpendent beaucoup
de la motivation des pharmaciens. Par ailleurs, mme si le pharmacien a toujours travaill de manire
informelle avec les professionnels de son territoire, le contenu des changes interprofessionnels, notamment en ville, se limite souvent aux mdicaments et lordonnance. Le pharmacien est trs rarement
impliqu dans les projets et les objectifs thrapeutiques du patient. Les cooprations interprofessionnelles
formalises sont rcentes (SISA, pharmacien correspondant, rseaux de sant) et demeurent encore rares
(Inspection gnrale des affaires sociales, 2011), et il nexiste pas de donnes sur la participation des
pharmaciens dofficine aux rseaux de sant addictologie qui existent sur le territoire national.
e pharmacien et son officine disposent datouts importants pour prendre part linterface entre les
diffrents secteurs dans le cadre de la prise en charge des addictions.
Il permet d'assurer un service de garde et d'urgence 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 et ainsi dassurer la
permanence des soins. Le maillage officinal en milieu rural permet un accs aux soins et un maintien des
personnes domicile.
Second atout de lofficine, la fidlit de sa clientle/patientle. Le pharmacien a majoritairement une
clientle rgulire, ce qui lui permet de bien connatre son cadre de vie et galement ses habitudes. Il est
ainsi un partenaire privilgi pour les autres professionnels de sant notamment avec le mdecin pour
le suivi du traitement. Cest aussi un professionnel qui bnficie de la confiance du public. Parmi
lensemble des professionnels de sant, les pharmaciens disposent dun capital de confiance lev, puisque
92 % des Franais dclarent leur accorder leur confiance, 94 % des sonds les estiment disponibles et
lcoute, et 89 % apprcient leurs conseils (Viavoice, 2013).
Il est par ailleurs dans les missions du pharmacien de contribuer aux soins de premier recours (information, ducation, conseils, prvention, orientation, suivi, dpistage) tels quils sont dfinis par la loi
larticle L. 1411-11 du code de la sant publique.
La pharmacie est donc un espace incontournable du systme de sant mais galement un lieu de lien social.
Tout dabord, le pharmacien connat bien la plupart de ses patients et possde des informations personnelles, familiales ou professionnelles susceptibles, si le patient donne son accord, dtre partages avec
dautres professionnels. Ensuite, en lien avec les personnes dpendantes ou marginalises, le pharmacien
dofficine constitue souvent un premier recours et peut orienter vers les autres professionnels de sant
ou les diverses structures daccueil ddies aux personnes dpendantes ou marginalises.
85
Objectifs
OBJECTIF PRINCIPAL
objectif principal dune plus grande articulation de laction du pharmacien dofficine avec le reste
du dispositif daddictologie est damliorer et optimiser le reprage et la prise en charge des
personnes ayant une conduite addictive.
OBJECTIFS SECONDAIRES
86
mliorer linterface entre le pharmacien et les autres acteurs du dispositif peut par ailleurs permettre
datteindre un certain nombre dobjectifs secondaires :
mieux faire connatre le pharmacien et ses comptences spcifiques auprs des secteurs
mdicosocial et sanitaire comme un interlocuteur part entire de la prise en charge des
personnes ayant des conduites addictives ;
amliorer lidentification du pharmacien par les usagers comme un interlocuteur possible
et comptent sur les questions daddictions ;
augmenter la participation des pharmaciens aux diffrents dispositifs et rseaux spcialiss.
Mthode
Au-del des liens non formaliss tisss au quotidien avec les autres acteurs du soin, le pharmacien dofficine peut initier (ou simpliquer dans) des actions dampleurs diffrentes, conduites avec des partenaires
intitutionnels et financiers tels que les ARS, les ordres professionnels, les syndicats professionnels, les
URPS, les structures spcialises en addictologie, les rseaux de sant, les organismes de formation, les
associations du champ de laddictologie, etc.
tre membre dun rseau en addictologie permet de bnficier dun soutien dans sa pratique et dans
la prise en charge des patients (encadr 15).
es comptences du pharmacien sont tout fait utiles dans les projets de soins des maisons de sant
et des ples de sant.
87
ENCADR 15
VOIR LE SITE :
> www.addictlim.fr
88
ENCADR 16
(17) ACEPCAET : Association des clubs et quipes de prvention Centre daccueil et dcoute des toxicomanes ;
APLEAT : Association pour lcoute et laccueil en addictologie et toxicomanies ; CICAT : Centre dinformation et
de consultation en alcoologie et toxicomanie ; VRS : Vers un rseau de soin.
(18) Circulaire interministrielle n DGCS/SD1/SD5C/DGS/DSS/DB n 2013-339 du 6 septembre 2013 relative la
campagne budgtaire pour lanne 2013
(19) Circulaire n DGS/MC2 n 2009-311 du 5 octobre 2009 relative aux mdicaments dans les Centres de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA).
89
90
ENCADR 17
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94
Annexes
ENCADR 18
Annexes
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ENCADR 19
96
Annexes
Liens utiles
Acadmie nationale de pharmacie
http://acadpharm.org
Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
http://ansm.sante.fr
Association franaise des centres d'valuation et d'information
sur la pharmacodpendance
http://www.centres-pharmacodependance.net
Centre national hospitalier dinformation sur le mdicament
http://www.cnhim.org
Cespharm
http://www.cespharm.fr
Institut national de prvention et d'ducation pour la sant
http://www.inpes.sante.fr
Meddispar
http://www.meddispar.fr
Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes
http://www.sante.gouv.fr
Mission interministrielle de lutte contre les drogues et les conduites
addictives
http://www.drogues.gouv.fr
Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
http://www.ofdt.fr
Ordre national des pharmaciens
http://www.ordre.pharmacien.fr
Pharmavigilance
http://www.pharmavigilance.fr
Socit franaise de pharmacie clinique
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