PostU (2011) 199-204

Comment annoncer une mauvaise nouvelle ?

Objectifs pdagogiques
Savoir les conditions psychologiques de la relation mdecinpatient dans lannonce du diagnostic
Connatre les grands types de systmes de dfense psychologiques
des malades et des soignants
Connatre la dmarche rglementaire du dispositif dannonce
Savoir comment ladapter aux circonstances pour sa mise en uvre
pratique

Le choc de lannonce
Communiquer un diagnostic de maladie grave, annoncer la rcidive dun
cancer, expliquer le bien-fond dun
transfert en unit de soins palliatifs :
lannonce dune mauvaise nouvelle
renvoie des situations cliniques trs
diverses.
Au-del de cette diversit de situations
cliniques, il convient dexplorer la
dimension de choc, de malentendu, de
traumatisme que comporte toute
annonce dune mauvaise nouvelle par
un mdecin.
La question de lannonce est trs travaille. Guide, tudes, procdures,
lannonce fait lobjet de recommandations prcises.
Le dispositif dannonce est une mesure
(N 40) du Plan cancer (2003-2007),
mise en place lors des tats gnraux
des malades la demande des patients
atteints de cancer organiss par la
Ligue nationale contre le cancer. Le
patient doit bnficier dune prise en
charge de qualit au moment de
lannonce de sa maladie.

Le dispositif dannonce prvoit des

temps de discussion et dexplication
sur la maladie et les traitements afin
dapporter au patient une information
adapte, progressive et respectueuse ;
il comprend :
un temps mdical comprenant
lannonce du diagnostic et la proposition de traitement ;
un temps daccompagnement soignant permettant au malade ainsi
qu ses proches de complter les
informations mdicales reues, de
linformer sur ses droits et sur les
associations pouvant lui venir en
aide ;
un temps de soutien proposant
laccs diffrents soins dits de
support (psychologue, kinsithrapeute, prise en charge de la douleur,
ditticiens, assistants sociaux) ;
un temps darticulation avec la
mdecine de ville pour optimiser la
bonne coordination entre ltablissement de soins et le mdecin
traitant.
Les recommandations, les prcautions,
les formations, les guides, sont indispensables et ncessaires. Ils amliorent
les prises en charge. Lannonce de
mauvaises nouvelles commence
devenir un objet de savoir recoupant
le mdical et le psychologique.
Il nempche, lannonce porte en elle
une part dimpossible. Cest un paradoxe car justement ce qui snonce
dans lannonce, cest du rel, cest un
savoir mdical sur lexistence et ltat
davancement dune maladie. Mais ce
rel, pour votre patient, il est impossible. Impossible entendre, impossible intgrer, impossible faire
entrer dans son existence, impossible

M. Ruszniewski (!) Psychologue-psychanalyste, Institut Curie, Paris

E-mail : martine.ruszniewski@curie.net

Martine Ruszniewski

penser. Sidrant, lnonc de ce rel

rend toute laboration impossible. Et
vous pourtant, mdecins, passez vos
journes le dire ce rel, impossible
entendre.

Comment faire entendre

ce rel impossible ?
Certes, il y a souvent un temps dattente de diagnostic, un temps dincertitude, attente des examens complmentaires avec quelquefois des
sentiments dimpatience, mais quand
le diagnostic tombe, mme si le patient
sy est prpar dune certaine faon,
cest un choc, un coup de poignard,
une effraction psychique. Il y a, toujours, cette dimension de traumatisme
dans lannonce. Cela ne veut pas dire
que ce moment dannonce se passe
mal. Le mdecin peut tre clair, prcis,
gentil, compatissant, attentif. Le
patient, lui-mme, peut pressentir le
diagnostic ou la rechute, exprimer ses
craintes. Il nempche, sur un plan
psychique, au moment de lannonce,
votre patient traverse de linsoutenable. Ce que vous savez de sa maladie et ce que vous devez lui dire (mme
dit clairement, progressivement, mme
entendu et compris par le malade) et
bien, cette annonce demeure impossible, parce que psychiquement il ne
peut pas lentendre.
Le patient peut en parler, mais comme
sujet, il ne peut pas intgrer cette mort
lhorizon dans la maladie qui sannonce, mme sil sait aussi quil existe
des traitements efficaces.

199

On ne peut pas lui demander a, au

malade.

qui pourrait mme aller lencontre du

savoir mdical.

Car le psychisme rsiste. Il est fait de

mots, dimages, de dsirs, bref cest ce
qui fait lexistence du sujet. Et pour
prserver cette existence, le psychisme
se dfend, il se dbrouille pour mettre
de ct ce savoir annonc : un rel tellement rel quil nouvre, pour le sujet,
aucune possibilit, dans ce temps-l,
de ladmettre. Il en est ainsi de tout
propos qui vient rencontrer la subjectivit en la remettant en question.

Une patiente en colre : Le staff a

dcid, ma dit mon mdecin, mais
comment un staff peut-il dcider pour
moi ? Un staff nest pas une personne,
un staff ne peut pas savoir ce qui est
bon pour moi, je ne suis pas un dossier, je suis une personne, le staff a
dcid, mais moi je peux savoir aussi
ce qui est bon pour moi...

Malentendu et relation
Toute parole sengage par ce que lon
nomme un malentendu puisque cest
dentendre quil sagit. En effet, ce que
je dis, est-ce bien ce que lautre entend,
engag quil est dans un processus o
laffectif vient faire effraction dans la
relation. Pour celui qui a dire, le
mdecin, et pour celui qui est en position dentendre, le malade, outre les
mots prononcs ou tus, lessentiel va
reposer sur la rencontre qui va se nouer
entre le mdecin et le malade. Cette
rencontre, cette relation repose sur un
savoir rel mais pas seulement. Elle se
prolonge, partir de ce savoir rel, vers
ce que les psychanalystes nomment un
suppos savoir . Non que le mdecin
doive se faire psy au moment de
lannonce, mais il doit accepter que le
malade dune certaine faon attende
plus du mdecin que son savoir mdical. Ce plus est ce que la psychanalyse nomme le transfert, transfert la
fois moteur dans lamnagement dune
relation soignante mais aussi frein
quand ce transfert nest pas mani de
faon adquate. Nous avanons ce
terme de transfert malgr le fait que la
relation, dans le cadre de lannonce,
sarticule autour dun savoir mdical
qui ne peut tre remis en question par
lautre, puisque sappuyant sur une ralit mdicale objective. Le malade prte
au mdecin un savoir rel et non suppos. Le doute est impossible. Mais le
malade peut aussi esprer et dsirer
faire entendre sa vrit de sujet, vrit

200

Dans cet exemple, la patiente et le

mdecin ont ce sentiment douloureux,
dune annonce de la ncessit darrt
de traitement, rate. Pourquoi rate ?
Le mdecin a ce sentiment douloureux
de ne pas tre parvenu faire passer
son message : Nous avons longuement discut de votre cas en staff et
nous savons que poursuivre ce traitement, serait nuisible pour vous, il
serait mme toxique.
La malade, quant elle, ne se sent pas
entendue dans sa dignit de sujet :
savoir : Je prends ce traitement
depuis larrt de la chimiothrapie et
je sens quil me protge. Jai peur
darrter.
Les effets de cette annonce ont eu pour
consquence un souhait de changement de mdecin, ce quelle a fait.
Sagit-il ici dannonce rate ?
Certainement pas, mais dune rencontre
qui pourrait tre qualifie de manque.
Ainsi, malgr toutes nos bonnes
volonts, malgr la mise en place du
dispositif dannonce et des prcautions
dont on peut sentourer et entourer
lautre pour viter le choc (je vous
invite lire le document complet de
la Haute Autorit de Sant (HAS) dont
vous pourrez voir un rsum en fin
darticle, en annexe), cest toujours
dune agression dont il sagit lors de
cette rencontre brutale avec le rel.
En dautres termes, le sujet est sidr
par ce quil entend de la bouche du
mdecin, cela peut aller de leffet de
surprise la confirmation de ce quil
redoutait mais, dans tous les cas, cette
annonce est quivalente un traumatisme (le traumatisme se caractrise ici
par la rencontre dun rel qui apporte

en trs peu de temps un afflux

dexcitations excessif la tolrance du
sujet).
Il y a un avant lannonce et un aprs.
Le cours de la vie du sujet change. Il
ny a pas de retour en arrire possible.
Le sujet est paralys par leffroi, par
lhorreur qui lui tombe dessus, qui
lcrase : Les nouvelles ne sont pas
bonnes ! a y est ! Je suis projete
avec violence dans cet espace-temps,
o je pressens que le gouffre va souvrir,
mengloutir mais que je suis encore du
bon ct pendant ces quelques secondes
trs fragiles. Ces quelques secondes o
tout va basculer, o le sol se fissure
jusqu devenir une faille, mobligeant
passer de lautre ct sans espoir de
retour sur la berge saine ; la peur
panique sempare de tout mon tre. Ces
quelques secondes que je voudrais ternelles parce que je sais dj quaprs,
plus rien ne sera pareil
Tmoignage extrait du texte de Claude
Boiron...
Ainsi cette rencontre avec le rel
entrane toujours entre les deux partenaires de la relation, le mdecin et
son malade, des difficults dans ce
quil y a dire. Cette mauvaise nouvelle dtermine par la suite la relation
au malade ainsi quavec toute lquipe
mdicale. Le mdecin craint de trop
en dire ou dtre dans une forme de
mensonge mme par omission, ou
encore doublier une prcaution. Le
malade peut, quant lui, penser quon
ne lui dit rien ou pas tout, ou trop.
Cette consultation o lannonce a lieu
est un moment trs intense, tant pour
le mdecin qui est dpositaire de ce
savoir mdical et qui doit lannoncer,
que pour le malade qui le dcouvre. La
sortie du traumatisme cause par cette
annonce ne peut se faire que par lintermdiaire dune demande adresse
un autre. Cette rcupration de la parole
par le sujet malade tmoigne dune
sortie dun tat de sidration et donc
dune adaptation au temps daprs.
Ainsi au-del de la transmission dune
ralit mdicale, il sagit avant tout de
crer un cadre favorisant cette sortie

du traumatisme. Car au-del de

linformation de ce savoir mdical, il
sagit de bien faire la distinction entre
la vrit et la ralit mdicale. La
ralit mdicale est objective par la
mdecine et le pronostic dtermin en
fonction des statistiques ; par opposition, ce savoir-l nest pas la vrit
dun sujet. La vrit du sujet est
toujours subjective et tronque par des
mcanismes psychiques, et ce tant du
ct des soignants que du malade et
de ses proches.

Les mcanismes de dfense

Alors un certain nombre de mcanismes se mettent fonctionner, quelquefois de faon consciente, dautres
fois linsu dun sujet, il sagit dans
ce cas de processus psychiques inconscients qui se mettent en place pour
prserver le sujet dune ralit quil ne
peut entendre.
De par leur rle damortisseurs et leur
fonction dadaptation, ces processus
dfensifs sont indispensables au
malade pour temporiser et se mnager
un temps de latence essentiel pour
affronter le rel et revenir une
demande, mme si cette demande peut
paratre insolite ou mme franchement
insupportable.
Quand le patient retrouve des mots
pour symboliser ce rel, il peut se
dfendre psychiquement par le dni le
plus souvent : Jai limpression que
le mdecin parle de quelquun dautre,
ce nest pas possible...
Ces premiers mots enfin prononcs
signent le dbut dune reprise de ltat
de choc, du retour du sujet, du dbut
de la symbolisation, mme sous la
forme dun dni massif.
Du fait mme que lon parle, le langage fait obstacle la communication.
Le sujet sexprime par des mcanismes
qui oprent son insu, venant perturber le bel ordonnancement voulu par
la communication (lapsus, gestes ou
contrles, mouvements du visage,
yeux humidifis...).
Dautres formes de mcanismes de
dfense peuvent apparatre, comme :

Le dplacement : Je ne supporterai
pas de me retrouver chauve.
La rationalisation : Je sais ce qui
a dclench cette maladie, et je
saurai la combattre.
Une forme de rgression : Je vais
men remettre vous tous...
Dagressivit : Vous tes tous
inhumains, incomptents, menteurs,
on mavait annonc que jtais guri
et je rechute.
Avoir cette connaissance de mcanismes de dfense est essentielle, pour
les mdecins, pour supporter des attitudes parfois trs difficiles de la part
des malades. Il sagit pour le mdecin
dentendre la demande, cest--dire la
parole dun sujet, sans y rpondre
formellement. Ainsi vous aiderez votre
patient cheminer vers lacceptation
de ce rel.

Souffrance des mdecins,

identification et
mcanismes de dfense
Mais on ne reconnat pas suffisamment langoisse qui treint le mdecin
au moment de lannonce. Le mdecin
doit annoncer une mauvaise nouvelle
un malade quil voit pour la premire
fois mais souvent aussi quil connat
trs bien. En raison dune trop grande
proximit, dun lien affectif qui sest
nou au fil de lvolution de la maladie, le mdecin apprhende les ractions de son patient. Lannonce est un
moment dlicat, redout souvent,
angoissant parfois.
Ce qui se dgage le plus dans la clinique auprs des mdecins cest le fait
que ces derniers sont victimes
didentification au malade. Il y a souvent effet de surprise. Comme ce
mdecin qui me racontait : Jai
ouvert le dossier dune malade, je
savais quelle tait mdecin, mais jai
surtout t choqu car je suis tomb
sur sa date de naissance qui, un jour
prs, est la mienne.
Lidentification est un mcanisme
assez particulier. Ses effets ne sont pas
prcis. Ils peuvent prendre un carac-

tre dtranget. Ce mdecin tait

assez flou : a ne va pas trop, je suis
mal laise avec les patients, jhsite... Pourtant, franchement, la psy
ce nest pas mon truc, je ne suis pas
du genre trop mcouter. Dhabitude
jaime mon travail. Mais l je ne sais
pas, il y a quelque chose qui cloche
depuis quelque temps.
Que nous dit ce mdecin au fond ?
La recherche de la cause de mon
trouble, je ne peux y arriver seul.
Il me faut lappui dun autre qui
contribuera maider laborer.
Alors il faut un temps de tergiversation, de banalisation : Cest peut-tre
le retour de vacances... Je suis fatigu , il faut tourner un peu autour du
pot en entretien individuel et en
groupe de parole pour trouver le choc
initial de cette identification inconsciente qui faisait cho, comme un
bruit sourd et presque inaudible qui
perturbait la pratique de ce mdecin.
Un petit travail analytique, sans divan,
dans un bout de couloir ou un bureau.
Il sagit pour ce mdecin, dans laprscoup, de dcouvrir ce qui avait t
refoul : Cet autre malade pourrait
tre moi, donc je suis mortel.
Si les mdecins connaissent les mcanismes de dfense des malades, ils
doivent se faire lide que eux aussi
ont leurs mcanismes de dfense pour
se protger lors de cette rencontre o
ils doivent annoncer une mauvaise
nouvelle.
Il y a lidentification. Il y a aussi le
mensonge par omission : Je nai pas
encore les rsultats dfinitifs, il nous
faut attendre encore quelques rsultats , diffrer encore un peu le
moment de dire vrai. Ou la rationalisation quand le mdecin utilise un
jargon mdical incomprhensible pour
le malade, qui ne peut qucouter sans
rien comprendre.
Il y a la fuite en avant : le mdecin
qui lche toute la ralit mdicale
comme pour se librer de ce fardeau
trop lourd porter et qui ne cesse de
parler, pour occuper le terrain, sans
laisser de place subjective au malade

201

lempchant dexprimer toute

demande.
Pour le mdecin aussi, une annonce
peut mal se passer et devenir traumatisante. Alors on se souvient longtemps aprs de ce temps qui sarrte,
de la discussion qui prend un mauvais
tour, de largument, de linformation
quon a oublie de dire, de la vrit
quon a dite et qui pouvait attendre.
Je pense ce jeune mdecin, il y a une
dizaine dannes, qui, emport par
lespoir de son patient, son nergie
pour gurir, a oubli de parler de la
possibilit dune rechute de la maladie.
Il sest dit : Je fais limpasse, a va
bien se passer. Et le patient malheureusement rechute et se rvolte : On
ne mavait pas parl de possibilit de
rechute. Et, port par la colre, il
dpose plainte. Il reste aujourdhui une
vraie souffrance pour ce mdecin qui,
depuis lors, ne passe sous silence
aucun des effets secondaires nombreux des traitements quil prescrit.
Cest au fond un exemple dannonce
tronque. Tronque parce que le
mdecin, sans sen rendre compte sur
le moment, te de son annonce la part
dimpossible dire. Alors, grce cette
omission, lannonce passe bien parce
que rien ne se passe, pas dangoisse,
pas de drame. Mais aucune relation ne
se tisse ni ne samorce entre le mdecin et son patient. Il y a une mise sous
silence dun rel, encore une fois difficile laborer et qui, comme toujours, fait retour avec violence la
premire occasion dans un mode
dexpression propre au sujet.
Il faut reconnatre que limpossible
est aussi affront et vcu par les
mdecins. Dire sans dire, expliquer
sans faire taire, laisser de lespoir sans
mentir, laisser chacun ragir son
rythme, le tout dans la matrise, matrise des savoirs, des traitements, du
temps, des cots. Et le mdecin doit
en mme temps apprendre ne pas
tout matriser au moment de lannonce et sengager dans une relation, dans un temps encadr mais
imprvisible aussi.

202

Le mdecin qui acquiert de lexprience en matire dannonce, nacquiert pas des trucs, ni des recettes
miracles. Il apprend au fil du temps
rebondir, rire parfois de certains
ratages, accepter que le malade se
rebiffe et le prenne en dfaut. Il
apprend en parler aussi dans des
groupes de supervision, des groupes
Balint [4], des groupes de paroles [2].
Et tenter surtout de ne pas tre agi
par des processus dfensifs intellectualiss comme ce jeune mdecin par
exemple qui ne parvenait plus
annoncer une mauvaise nouvelle sans
tout dire de son savoir mdical de
peur dtre nouveau bless. De peur
nouveau dun malentendu sur son
dsir de protection in fine interprt,
en son contraire. Sprouve souvent
un sentiment dinjustice, de dcouragement de la part de bien des mdecins, do la ncessit dun espace,
dun temps pour en parler, dfaut
mme parfois dune laboration possible.
Par exemple, cest dans un de ces
espaces o une autre parole peut
souvrir, quun mdecin expriment
a confi des collgues quil venait
de se faire piger par sa patiente : il
entre, elle est l, ils se connaissent
depuis quelques annes de lutte contre
un cancer qui rsiste. Le mdecin
prend le dossier, louvre, retire ses
lunettes et les garde la main.
La patiente de dire : Mes analyses ne
sont pas bonnes...
Le mdecin, tout surpris : Mais enfin
je ne vous ai rien dit ! Pourquoi vous
me dites a ?
La patiente : Je le sais, quand vous
retirez vous lunettes, ce nest pas bon
signe.
Il sagit l dune communication non
verbale, un signe qui devient explication.
Cest cela la relation, cest un mdecin
qui laisse son patient la possibilit
douvrir un autre temps, un autre territoire. Et le patient saisit la balle au
bond : Vous avez une annonce
faire, a vous embte, vous jouez avec

vos lunettes, a va tre dur pour moi,

malade en rcidive, mais aussi un peu
pour vous, mdecin. Et votre gne de
mdecin, trangement maide un peu
parce quelle me redonne une place de
sujet.
Sans dire un mot, tout est dit et
entendu.
Le mdecin son insu dit quelque
chose mais il ne sait pas encore quil
le dit.
Ces exemples nous montrent combien
linconscient, qui fait parler ou agir
travers ce que lon nomme des mcanismes de linconscient, est luvre
dans la relation mdecin-malade et
qui nest rvl que dans laprs-coup,
dans un autre temps pour comprendre
ce qui a bien pu se jouer.
Cest pourquoi il est souhaitable, pour
tre moins envahi par ces processus
dfensifs, de les reconnatre comme
tels, afin de crer une relation suffisamment bonne avec le malade.
Nous pouvons entendre par une
relation suffisamment bonne, une
relation en vrit, dpourvue de fauxsemblants, une relation qui laisse
davantage place lprouv, la singularit et donc au caractre unique
de chaque rencontre. Une rencontre
o le malade peut se sentir entendu,
mme au-del des mots. O lexpression des motions est dans le domaine
du possible, o le mdecin est capable
de faire de la place au silence, cest
couter, et laisser se dire ce qui se dit
ou ce qui ne se dit pas. Cest au fond
tenter de transformer une annonce
effrayante en un temps fort, une
rencontre.

Annexe
1. Se poser des questions
avant la rencontre avec le patient
Me concernant
Les questions suivantes peuvent maider en tant que professionnel, lorsque
je prpare ma rencontre avec le
patient, comprendre mes propres
difficults.

 Ai-je des difficults dire et pourquoi ?

Quelles reprsentations, quelles
expriences personnelles (positive,
ngative) ai-je de cette maladie et
de ses consquences ?
Quel rle vais-je avoir dans la prise
en charge du malade (traitement,
accompagnement) et quelles en sont
les limites ?
Concernant la maladie
Afin de donner au patient des perspectives ralistes, je dois disposer de
suffisamment dinformations sur la
maladie et les options thrapeutiques
qui peuvent tre proposes.
Que sais-je de la situation clinique
du patient ?
Que sais-je de la maladie et de son
volution naturelle (survenue de
handicap, mise en place de traitements de plus en plus contraignants...) ?
Que sais-je des options thrapeutiques, des prises en charge possibles et de leurs consquences ?
Que sais-je du rapport bnficerisque de chacune de ces prises en
charge ?
Quelle est la part dincertitude du
pronostic, de la variabilit de
lexpression de la maladie ?
Que puis-je prvoir de lvolution
de ce patient ?
Quest-ce qui va changer dans la vie
du patient ? Quest-ce qui sera probablement le plus difficile pour lui ?
Quelle est la filire de prise en
charge (structure daccueil), lorsque
le handicap ou les difficults
surviennent ?
Une mauvaise nouvelle est une nouvelle qui change radicalement et
ngativement lide que se fait le
patient de son [...] tre et de son [...]
avenir . Si la mauvaise nouvelle
concerne le patient par la modification radicale du cours de sa vie, les
difficults du mdecin charg de lannonce dune telle nouvelle et de tous
les professionnels intervenant auprs
du patient doivent galement tre
reconnues. Il ny a pas une annonce
mais une succession dannonces tout

au long de la prise en charge et cela

implique tous les professionnels. La
reconnaissance des difficults que
peuvent rencontrer les professionnels
implique de passer par les trois tapes
suivantes.

2. Obtenir des informations lors

de la rencontre avec le patient
Concernant le patient
Je dois mefforcer dobtenir des informations le concernant afin dadapter
linformation que je lui donne ses
besoins au moment o je le rencontre
et viter de dtruire les constructions
intellectuelles et psychiques quil a
labores pour se protger.
Ce que le patient attend de cette
consultation.
Les personnes quil a dj rencontres, linformation quil a dj
reue, ce quil en a compris.
Ce quil souhaite savoir, aujourdhui.
Les reprsentations quil a de cette
maladie et de ses consquences.
Les expriences personnelles
(famille, proches) quil a de cette
maladie et de ses consquences.
Concernant lenvironnement du
patient
Afin de donner au patient des perspectives ralistes, je dois disposer de
suffisamment dinformations sur la
maladie et les options thrapeutiques
qui peuvent tre proposes.
Sa situation familiale personnelle
(enfant, personne charge, isol ou
entour).
Les soutiens possibles.
Sa situation matrielle, professionnelle, sociale.
La reprsentation qua son compagnon/ses enfants/son entourage de
la maladie.
Linformation quil souhaite que
lon donne ses proches, sil prfre
quon laide informer ses proches.
Les besoins ou les souhaits daide
ou de soutien (psychologique,
social) pour lui ou ses proches.
Les professionnels peuvent utiliser
cette approche pour valuer et am-

liorer leurs pratiques professionnelles.

3. Se poser des questions en fin

de rencontre avec le patient
Lui ai-je laiss la possibilit de
poser toutes ses questions ?
Suis-je en mesure de savoir ce quil
a compris ?
Qua-t-il retenu de la consultation ?
Pour la prochaine consultation : que
me reste-t-il lui dire ?
Pour en savoir plus : un document
plus complet est propos par lHAS
aux professionnels (www.has-sante.
fr). Il dveloppe les points suivants :

Des points de repre

Annoncer, informer pour quoi
faire ? Annoncer, ce nest pas seulement informer, cest donner au
patient les informations dont il a
besoin, tout au long du processus
daccompagnement.
Retentissement de lannonce. Un
effet traumatique : lmotion est
tellement forte lors de la premire
annonce que, la plupart du temps,
le patient nentend quune petite
partie de ce qui est dit. Lors de la
consultation o est ralise la premire annonce, tout nest pas
abord, le patient a besoin de temps.
Comment le patient se dfend : le
patient va adopter une attitude qui lui
permettra de faire face une situation
vcue comme trop douloureuse, tentative dadaptation du psychisme face
langoisse.
cueils et risques vitables
Le point de vue du mdecin
Le professionnel peut rencontrer des
difficults pour annoncer une mauvaise nouvelle. Il peut mettre en place
des mcanismes de dfense pour faire
face langoisse de la situation de son
patient.
En pratique
Se donner le temps, tre lcoute,
tre attentif aux mots choisis et assurer
un suivi de lannonce sont essentiels
la dmarche.

203

 Des exemples concrets dcrivant les

difficults spcifiques lannonce de

la maladie dAlzheimer, dun cancer,
de la maladie de Huntington, dune
maladie neuromusculaire un enfant,
de la maladie dun parent ou dun
proche un enfant.

En France, lvaluation et lamlioration des pratiques professionnelles sont

inscrites dans la politique de sant.
Annoncer une mauvaise nouvelle
constitue une tape majeure de la relation avec le patient et, ce titre, peut
faire lobjet dune dmarche dvaluation/amlioration. Cette dmarche est
complmentaire du dispositif dannonce mis en uvre en cancrologie.

Tous les outils et programmes damlioration et dvaluation des pratiques

sont tlchargeables gratuitement sur
www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant
EPP/AMN Mai 2008

Rfrences
1. Boiron C. Tmoignage dun mdecin
cancrologue. Psycho Oncol 2009;3:
147-60.
2. Ruszniewski M. Face la maladie
grave. ditions Dunod, 1995.
3. Ruszniewski M, avec la collaboration
de Rabier G. Le groupe de parole
lhpital. Paris : Dunod, 1999.
4. Joseph-Jeanneney B, Brchot J-M,
Ruszniewski M. Autour du malade : la

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

famille, le mdecin et le psychologue.

ditions Odile Jacob, 2002.
Balint M. Un mdecin, son malade et
la maladie. Paris : Payot, 1960.
MUzan M. De lart la mort. Paris :
Gallimard, 1977.
Manonni M. Le nomm et linnommable. Paris : Denol, 1991.
Lebrun J-P. De la maladie mdicale.
Bruxelles : De Boeck-Wesmael, 1993.
Hammel P. Gurir et mieux soigner :
Fayard, 2008.
Levy Ph. Le transit des corps : Balland,
2010.
Zittoun R. La mort de lautre : Dunod,
2007.
Rieff D. Mort dune inconsole, les
derniers jours de Susan Sontag :
Climats, 2008.

Les 5 points forts

204

Lannonce du diagnostic est un traumatisme pour le patient, crant dabord

une sidration.
La qualit de la rencontre permet de crer un cadre favorisant la sortie
de ce traumatisme.
Le mdecin sort de son seul savoir et le malade dsire faire entendre sa
propre vrit.
Il existe des mcanismes de dfense, du ct du malade quils protgent,
du ct du mdecin, quil doit apprendre reconnatre.
Lannonce doit distinguer nonc objectif et vcu subjectif : importance
du non-verbal, choix des mots, tre attentif lautre et ses propres
ractions.