Sunteți pe pagina 1din 30

!

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Patologia cailor biliare extrahepatice


CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV
Prof. Dr. Lazar Fulger
Clinica II Chirurgie

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

NOTIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE CHIRURGICALA


SI FIZIOLOGIE
Sistemul biliar extrahepatic are originea din
sistemul biliar intrahepatic care conflueaza in hilul
hepatic in cele 2 canale hepatice drept si stang
cu o lungime de 1-2 cm lungime si care
conflueaza in canalul hepatic comun. Canalul
hepatic comun dupa ce se uneste cu canalul
cistic constituie canalul coledoc.Acesta are un
traiact descendent, se angajeaza in spatele
bulbului duodenal si retropancreatic si se
deschide pe marginea interna a duodenului 2
printr-un orificiu comun cu canalul Wirsung.
Deschiderea comuna a celor 2 canale poarta
numele de ampula lui Water si este prevazuta cu
un sfincter Oddi. Canalul hepatic comun si
coledoc se numeste cale biliara principala. Calea biliara principala se gaseste in pedicolul hepatic (ligamentul
hepato-duodenal) la dreapta arterei hepatice si anterior de vena porta.
Colecistul este un organ piriform atasat de fata interioara a ficatului lung de 7 cm cu o capacitate de 50 60
ml.Colecistului i se descriu : fundul colecistului care depaseste marginea anterioara a ficatului (incizura cistica),
un corp care se ingusteaza progresiv si care se continua cu o zona mai dilatata infundibulul vezicular(punga
Hartmann). Infundibulul se continua cu canalul cistic.Mucoasa canalului cistic formeaza un sistem valvular
spiralat( valvulele lui Heister Colecistul este irigat de artera cistica cu origine in ramul drept al arterei hepatice
proprii si care se divide la randul ei in 2 ramuri: anteriora si posterioara. Artera cistica este descrisa ca fiind
cuprinsa in aria triunghiului lui Calot delimitat de ficat, canalul hepatic comun si ductul cistic. Acest triunghi
contine ramura dreapta a arterei hepatice si a venei porte, originea arterei cistice si un ganglion voluminos: ggl
lui Mascani. Mucoasa colecistului se poate invagina in stratul muscular al peretelui si formeaza asa numitele
sinusuri Rokitansky Aschoff.
Un lucru foarte important de retinut este ca anatomia cailor biliare extrahepatice poate sa prezinte numeroase
variatii anatomice care stau la originea unor grave leziuni iatrogene atunci cand disectia nu poate identifica o
anatomie clara a regiunii. Inervatia vegetativa provine din plexul celiac drenajul limfatic se face in ganglionii
pediculului hepatic si de aici in confluentul limfatic retropancreatic.
Bila secretata de catre ficat ajunge prin intermediul sistemului biliar intra si extrahepatic in perioadele
interdigestive la nivelul colecistului unde este stocata si unde sufera un proces de concentrare de 8-10 ori prin

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

rezorbtia apei. Bila este constituita dintr-o solutie suprasaturata de acizi biliari, pigmenti biliari,fosfolipide,
colesterol, lecitina, acizi grasi, proteine, electroliti. Sarurile biliare(glicocolatul si taurocolatul de Na si K) rezulta
prin conjugarea glicinei si taurinei cu acizii biliari( acidul colic si chenodezoxicholic) care sunt sintetizati plecand
de la colesterol. Sub actiunea florei intestinale o parte din sarurile biliare sunt transformate in 2 derivati: acidul
deoxicolic si acidul litocolic. Sarurile biliare sunt rezorbite in proportie de 90% la nivelul ileonului si resecretati in
sistemul biliar (ciclul entero-hepatic.) In afectiunile obstructive ale CBE secretia acizilor biliari cat si circulatia
entero-hepatica este alterata si are drept consecinta acumularea lor in tesuturi si sange avand drept
consecinta pruritul cutanat ,sindromul icteric sclero-tegumentar,urinile colalurice(ca berea neagra) iar absenta
lor in intestine face ca absorbtia substantelor liposolubile sa fie profund afectate (scaune grasoase).
Neabsorbtia ,Vit K (liposolubila), duce la alterarea procesului de sinteza a protrombinei cu aparitia unei
hipocoagulabilitati corectabila prin administrarea parenterala a Vit K (testul Koller:indicele de protrombina se
corecteaza la pacientii cu icter mecanic prin administrarea parenterala de vitamina K). Esential pentru
intelegerea fiziologiei si patologiei cailor biliare este faptul ca bila secretata continuu de catre ficat este
concentrate la nivelul colecistului. Odata cu aparitia bolului alimentar acid din stomac in bulbul duodenal, se
declanseaza prin mecanisme neurohormonale contractia veziculei biliare,relaxarea sistemului sfincterian atasat
CBE,si injectarea bilei in duoden. In prezenta componentilor biliari se produce alcalinizarea chimului gastric
facand astfel posibila activarea si actiunea fermentilor proteolitici si lipolitici pancreatici si intestinali. Prezenta
sarurilor biliare este obligatori pentru absortia substantelor liposolubile, a grasimilor rezultate dupa actiunea
lipazei pancreatice, vitamine.Sarurile biliare constituie stimulul fiziologic al peristatismului intestinal. Bilirubina din
bila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de
degradare rezultand corpii stercobilinici care vor da culoare fecalelor.
Bila reprezinta calea de eliminare a pigmentilor biliari, colesterolului si a unor hormoni cat si a unor droguri cum
ar fi atropina, salicinatii, unii coloranti, sarurile metalelor grele.

EXPLORAREA CAILOR BILIARE


EXTRAHEPATICE
INVESTIGATIA RADIOLOGICA
Radiografia abdomen pe gol
Poate evidentia in cazul calculilor radioopaci (continand calciu) prezenta unei
imagini unice sau multiple in aria de proiectie din hipocondrul drept al
colecistului; imaginea trebuie diferentiata de calculi radioopaci renali care la
rgf. de profil se proiecteaza pe coloana in timp ce cei biliari anteriori de

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

coloana.

Colecistocolangiografia
Prin administrarea iv de s.d. c. poate sa evidentiaze calea biliara
principala (timpul colangiografic) cat si colecistul. Pentru
imbunatatirea imaginilor se poate administra anterior morfina care
produce un spasm oddian. In cazul calculilor radiotransparenti in
colecist apar imagini lacunare. Timpul colangiografic poate
evidential dimensiunea CBP cat si prezenta calculilor. Explorarea
nu este posibila daca BT depaseste 2,5- 3 mg%, substanta
nefiind concentrata in CB.
Absenta colecistului si vizualizarea CBP are semnificatia unei
obstructii de cistic si se numeste colecist exclus radiologic.

Ecografia abdominala
A devenit metoda de electie a explorarii CB, ea putand evidentia
prezenta calculilor colecistici sau in CBP: imagini hiperecogene cu con
de umbra posterior, inflamatia peretelui vezicular, perete ingrosat in
sendwici, dimensiunile CBP fiind considerate dilatate cand depaseste
7-8 mm. Ecografia poate evidentia deasemenea revarsatul lichidian
subhepatic. Este extrem de valoroasa si pentru evidentierea organelor
vecine pentru diagnosticul diferential.

Colangiografia transparietohepatica
Consta in punctia transparietala ecoghidata a CB dilatate in cadrul unui sindrom obstructiv biliar. Plasarea unui
cateter permite drenajul biliar extern ,radiografii cat si insertia unor stenturi.

Colecistocolangiografia cu technetium
Acesta este excretat in caile biliare. Interpretarea este similara cu a colangiografiei intravenoasa. Sensivitatea si
specifitatea colangiocolecistografiei scintigrafice in dg. colecistitei acute este de 95%.

Tomografia abdominala
Poate identifica calculi inpregnati cu calciu in ~ 50% din pacienti. Rezonanta magnetic este utila pentru
evidentiere arborelui biliar(colangioRMN) in sdr. Icterice cat si pentru evaluarea preoperatorie a cailor biliare
atunci cand ERCP nu poate fi facut.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)


Este atat mijloc de dg. permitand vizualizarea CBP si a intregii patologii (litiaza, stenoze) cat si mijloc terapeutic:
extrageri de calculi coledocieni, stentari de stenoze benigne sau maligne.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

INVESTIGATII DE LABORATOR
Exploreaza pe de o parte functia hepatica cat si evaluarea citolizei hepatice, colestazei, a procesului inflamator.
Principalele investigatii specifice sunt reprezentate de dozarea transaminazelor, dozarea BT directe si
indirect ,fosfatazei alkaline,gamaGT, timpii de protrombina,nr.leucocite

EXPLORAREA INTRAOPERATORIE
Atat in chirurgia clasica cat si in minim invaziva explorarea CBE se face prin vizualizare directa dupa disectia
elementelor anatomice. Spre deosebire de explorarea clasica in care se poate face o palpare manuala a CBP
in chirurgia minim invaziva aceasta nu este posibila dar in ambele aborduri calibru coledocului poate fi evaluat
iar intraoperator se poate efectua o colangiografie transcistica ca metoda de evaluare a permeabilitatii CBP.
Coledocoscopia flexibila sau rigida permite explorarea continutului CB extragerea calculilor sau a altor corpi
straini, evaluarea permeabilitatii papilar Explorarea instrumentara a lumenului(exploratoare metalice,pensa de
calcul) este aplicabila in abordul deschis.In cazul laparoscopiei,coledocoscopul flexibil, poate fi introdus prin
trocarele de abord transcistic sau printr-o o coledocotomie.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA


Prin termenul de colecistita cronica subintelegem existenta unui proces inflamator recurent al veziculei biliare la
care litiaza biliara este prezenta. Este o afectiune cu frecventa si prevalenta in crestere consecutive pe de o
parte procesul de imbatrinire a populatiei, iar pe de alta parte usurarii de mijloace dg prin examen ecografic.
Boala apare cu o frecventa sporita la pacientii diabetici, obezi, varstnici,femei, in anumite zone geografice legat
de obiceuri alimentare (mai frecvent in banat decat in moldova) factor ereditar fata de constitutional este
incriminat patogeniei afectiunii.

LITOGENEZA
ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii biliari din CB pot fi multipli sau unici. Calculii pigmentari,de bilirubinat de Ca sunt negriciosi si extrem de
duri iar calculii de carbonat de Ca sunt albi si duri Ambele tipuri sunt radioopace. Calculii de colesterol sunt de
culoare alba galbuie, radiotransparenti. Cele mai obisnuite
forme de calculi sunt micsti in care gasim asocierea celor
doua componente
Calculii de obicei se dezvolta in vezicula biliara. Calculii de
dimensiuni mici pot depasi canalul cistic,mai ales atunci
cand acesta este larg, si ajung in coledoc. Migrararea
calculilor in calea biliara principala declanseaza icterul
mecanic litiazic. Calculii din CBP pot fi migrati din colecist
sau pot fi calculi autohtoni. In ceea ce priveste aspectele
lezionale macroscopice ale veziculei litiazice acestea pot fi:
vezicula fraga, vezicula hidropica, vezicula scleroatrofica in
care un process inflamator cronic evolueaza spre scleroza
fibroasa a peretelui colecistic care se muleaza pe calculi pe
care ii contine. Uneori procesul cronic inflamator poate sa
duca la o hipertrofie pseudotumorala a veziculei biliare
datorita unui proces de sclerolipomatoza: forma
sclerohipertrofica. Inflamatiile acute ale veziculei sunt
reprezentate de colecistita acuta congestiva (catarala),
colecistita acuta flegmonoasa si colecistita acuta
gangrenoasa. In aceste trei forme de colecistita acuta
leziunile evolueaaza de la congestive inflamatorie a peretelui
vesicular pana la formatea de microabcese parietale suprafata mucoasei prezentand uneori ulceratii (colecistita
ac. flegmonoasa). Procesul supurativ duce la aparitia zonelor ischemice cu zone de necroza parcelara
(colecistita gangrenoasa) care vor fi urmate de perforatie cu aparitia de peritonita localizate sau generalizata.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Forme particulare: hidrocolecistul este consecinta unui calcul inclavat in cistic care duce la cumularea sub
tensiune a bilei in colecist si care, in urma unui proces de resorbie a pigmentilor biliari ia un caracter filand
translucid datorita acumularii de mucus.

TABLOU CLINIC
Un numar important de litiaze biliare raman asimptomatice toata viata. Acestea sunt descoperite intamplator
cu ocazia unei explorari eco abdominale cu alta indicatie sau sunt descoperite la necropsie si deobicei sunt
litiaze cu calcul unic. Formele clinic manifeste intrica in mod obisnuit un sindrom dispeptic(dispepsia biliara) cu
sindromul dureros (colica biliara)
Sindromul dispeptic biliar este caracterizat prin tulburari digestive - greturi, varsaturi, senzatie de gura amara,
balonari.
Sindromului colicativ biliar: Colica biliara este o durere ce debuteaza in mod obisnuit dupa un pranz bogat in
alimente colecistochinetice si se caracterizeaza prin localizarea debutului in hipocondrul drept si iradierea
dorsal ascendent spre varful scapulei si umarul drept. Colica biliara debuteaza in mod obisnuit in cursul noptii
si poate fi precedat de mici semne clinice (greata, cefalee, disconfort abdominal) denumite aura biliara si pe
care vechiul colecistopat le sesizeaza si poate face profilaxia colicii cu medicatie cu antispastica. Colica poate
sa dureze cateva ore si sa cedeze sub tratament antispastic . Examenul obiectiv constata la cazurile
necomplicate absenta iritatiei peritoneale, sensibilitatea exacerbate a hipocondrului drept uneori semnul
Murphy pozitiv sau chiar palparea unui colecist destins (hidropsul vesicular). Atunci cand se suprapun
fenomene inflamatorii acestea pot evolua insotite de semne de iritatie peritoneala localizate in hipocondrul dr.
cu masa palpabila subhepatic.

Forme clinice ale litiazei biliare


Forma clinic manifesta este forma descrisa clasic caracterizat prin prezenta sindromului

colicativ de

intensitate variabila.
Forma latenta( oligosimptomatica) in care simptomatologia clinica este extreme de extompata litiaza fiind
descoperita intamplator;
Forma dispeptica in care sindromul colicativ lipseste si exista probleme de dg. diferential cu afectiuni
gastroduodenale si hepatice;
Forma acuta in care procesul inflamator este acut si zgomotos.
Vezicula de portelan este o forma rara in care peretele veziculei aste impregnat cu

saruri de Ca, dur,

ingrosat si radiologic opac.


Colecistita cu bila calcica in care bila contine un precipitat de aspect cretos de carbonat de Ca.
Vezicula fraga a carui mucoasa prezinta achene de cholesterol care ii dau un aspect pestrit cu granulatii
galbui.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al colicii biliare trebuie facut cu alte afectiuni ce se manifesta clinic printr-un sindrom
colicativ:

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Colica renala - durererea are caracter descendent plecand din lomba spre organele genitale;
Colica pancreatica durerea este in bara in etajul abd. superior;
Sindr. dureros din ulcerul duodenal are particularitatea de a fi ritmat alimentar, periodic si sezonier;
Colica hepatica - se insoteste deobicei de hepato-megalie. O situatie particulara este colica din distensia
hepatica in cadrul insuficientei cardiace congestive unde situatia devine si mai delicata cand exista
concomitent si o litiaza biliara.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se sprijina pe tabloul clinic si pe examenul ecografic al VB. Investigatii complementare sunt necesare pt. Dg.
complicatiilor litiazei si dg. comorbiditatii pacientului.

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE


Tratamentul conservator al litiazei biliare a fost aplicat in cazul calculilor de colesterol la care s-a obtinut in
anumite conditii (calculi mici si multipli) dizolvarea acestora prin administrarea orala de acid chenodezoxicolic.
Tratamentul este lung si s-a constata ca odata cu intreruperea tratamentului datorita persistentei conditiilor de
litogeneza calculi se formeaza din nou. Procedura nu a intrat in practica curenta.
Tratamentul litiazei biliare este chirurgical si presupune ablatia colecistului impreuna cu calculi care ii
contine.

Indicatiile tratamentului chirurgical:


indicatii preferential chirurgicale: colecistita cronica litiazica oligosimptomatica sau asimptomatica . Tinand
cont de potentialul evolutiv spre complicatii a litiazei biliare in cazul in care se diagnosticheaza o litiaza biliara
la pacientii cu DZ sau cu comorbditati este preferabil de operat in conditii elective, inafara urgentei. Mai mult,
rezultatele bune ale chirurgiei minim invazive ,cu o iatrogenie scazuta a facut ca indicatiile de colecistectomie
sa fie largita si in cazul unor colecistopatii nelitiazice.
Indicatii absolute: colecistita cronica litiazica complicata cu hidrops vezicular,colecistita acuta litiazica, litiaza
CBP cu icter mecanic, piocolecistita acuta, fistula biliodigestiva la care tratamentul chirurgical este optiunea
terapeutica de neinlaturat.
Indicatii vitale: colecistita acuta gangrenoasa perforate cu peritonita biliara, ileusul biliar, angiocolita litiazica
la care fara tratament chirurgical evolutia este rapida spre deces.

Colecistectomia
Ablatia colecistului poate fi facuta pe cale clasica deschisa. Operatia consta in
deschiderea cavitatii abdominale si ablatia colecistului de la fundul VB spre
canalul cistic,intrerupand ramurile art.cistice pe masura ce sunt intalnite si ligatura
separat a canalului cistic(colecistectomia anterograda sau directa), fie pornind de
la polul distal al colecistului unde se identifica canalul cistic si artera cistica iar
ridicarea colecistului din patul hepatic se face in sens retrograd spre fundul VB

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

(colecistectomia retrograda).
Abordul laparoscopic minim invaziv presupune crearea unei camera operatorii prin insuflarea de bioxid de
carbon in cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac de punctie (acul Veres)Odata pneumoperitoneul instalat, se
introduce un trocar prin cicatricea ombilicala pe unde se insera in abdomen telescopul unei camere de luat
vederi care transmite imagini pe un monitor. Sub control vizual se introduc alte 3 trocare prin care
instrumentele de lucru ajung in abdomen(pense de prehensiune, ansa de cauter, foarfeci, aspiratoare si lavaj
etc.).
Colecistectomia minim invaziva (laparoscopica) este de regula retrograda si presupune disectia cisticului si
arterei cistice si sectionarea acestora dupa prealabila clipare cu clipuri metalice. Disectia este usurata de
marirea imaginii pe ecranul monitorului dar ingreunata de lipsa senzatiei tactile, de imaginea bidimensionala, de
procesele inflamatorii care modifica anatomia locala sau de malformatiile anatomice care sunt frecvente.

Alte variante de tratament chirurgical


colecistostomia in care se efectueaza un drenaj biliar extern plasand un tub de dren la nivelul fundul VB si
extragandu-l transparietal. Este o operatie de necesitate care din punct de vedere istoric a fost prima
operatie efectuata in colecistita acuta si are drept obiectiv evacuarea calculilor si drenarea procesului septic
la pacienti cu stare generala foarte proasta care nu pot beneficia de o interventie mai laborioasa.
colecistendezis: ablatia calculilor dupa deschiderea colecistului si refacerea peretelui vezicular. Este
actualmente o procedura abandonata deoarece s-a constata ca ulterior pastrarea conditiilor etiopatogenice
genereaza formarea altor calculi.

Indicatiile pentru explorarea CBP pre si intraoperator


Bolnav cu pusee icterice in antecedente in cursul colicilor biliare sau pacient icteric. Coledoc dilatat
ecografic la pacient cu colecistita acuta si semne biologice sugestive pentru litiazade CBPcu
colestaza:cresterea transaminazelor, bilirubinei directe, a fosfatazei alcaline, gama GT.
Calculi coledocieni vizibili ecografic,la colangioRMN,ERCP, sau palpabil la palparea manuala la pediculul
hepatic.
litiaza colecistica cu calculi mici cu cistic larg si coledoc dilatat la explorarea vizuala,antecedente de colica
coledociana cu pusee tranzitorii de icter sau pancreatita acuta

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Colica coledociana postoperatorie mai ales dupa o colecistectomie dupa litiaza de dimensiuni mici.
Sindrom icteric postcolecistectomie.

COMPLICATIILE LITIAZEI BILIARE


O colecistopatie cronica litiazica poate sa evolueze cu urmatoarele complicatii:
A. Inflamatorii: colecistita acuta, angiocolitele, pancreatita acuta.
B. Mecanice: hidropsul vezicular, litiaza CBP, fistula bilio-digestiva, ileusul biliar.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA


Colecistita acut este o afeciune caracterizat prin inflamaia
acut a veziculei biliare i se dezvolt n majoritatea cazurilor
pe substrat litiazic.

ETIOPATOGENIA
Dup A.A.Arianoff i colab. trei cauze eseniale stau la baza
inflamaiei acute a veziculei biliare:
cauze mecanice: calcul sau calculi care blocheaz n mod
brutal cis+cul sau infundibulul;
cauze chimice: inflamaia veziculei prin reflux ascendent al
sucului pancreatic;
cauze infecioase: infecia veziculei cu germeni care vin pe
cale arterial, venoas sau limfatic.

Factorii patogenici favorizani


Pot fi grupai n patru categorii:
litiaza vezicular: factorul favorizant de departe cel mai frecvent;
diverticuloza intramural;
tulburrile vasculare: arteriale, venoase sau prin compresiune;
tulburrile neurogene care pot determina o atonie vezicular antrennd o staz mecanic a bilei n vezicul,
ceea ce duce la modificarea compoziiei bilei sau/i la o distonie a sfincterelor biliare, care favorizeaz un
reflux ascendent al sucurilor pancreatic i duodenal.

FORME ANATOMO-CLINICE:
acut cataral(edematoasa)
acut flegmonoas (peretele vezicular este edemaiat i prezint microabcese n grosimea sa);
empiemul colecistic (transformarea purulent a coninutului vezicular);
colecistita gangrenoas (aspectul de frunz veted a unei zone a peretelui vezicular sau a veziculei n
ntregime) evolueaz spre perforaie cu peritonit biliar localizat, limitat de un bloc pericolecistic sau spre
peritonit biliar generalizat.

Forme clinice particulare:

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

formele icterice secundare , n primul rnd, litiazei coledociene, dar i angiocolitei fr suport litiazic, sau
unei oddite scleroase. Prezena icterului pretinde, n afar de colecistectomie, explorarea preoperator si/sau
intraoperator a CBP in scopul stabilirii unei strategii terapeutice care sa aiba ca finalitate o CBP gola si
permeabila la tranzitul biliar;
colecistita gangrenoas la vrstnici, cu semne locale puine, dar semne generale consecutive sepsei.
Diagnosticul este dificil, ns cea mai mic suspiciune de colecistit gangrenoas pretinde intervenia
chirurgical;
colecistita emfizematoas (prezena de aer n vezicula biliar la examenul radiologic). Este vorba de o
infecie cu anaerobi de regul la un diabetic. Febra, starea general alterat, semnele locale, uureaz
diagnosticul. Radiologic se observ prezena de aer n vezicul cu eventual nivel hidroaeric. CBP este
invizibil (la radiografia fr substan de contrast), ceea ce exclude o fistul bilio-digestiv. Operaia este de
urgen. Prognosticul este rezervat;
colecistita acut postoperatorie - Ridic probleme de diagnostic pentru c simptomatologia sa se intric
cu simptomele evoluiei postoperatorii.

DIAGNOSTIC
In colecistita acut nu prezint, de regul, dificulti i se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia clinic si
examenul ecografic. O problema important este stabilirea semnelor clinice i de laborator, cu ajutorul crora
se deosebesc formele uoare de cele grave, cu tendin la gangren sau perforaie.
n formele grave de colecistit acut rein atenia :
semnele funcionale: durere vie, intens, cu caracter de colic sfietoare, iradiat cu predilecie spre
lomba dreapt i uneori n epigastru i umr;
semnele obiective: hidrops vezicular dureros; prezenta semnelor de iritatie peritoneala(apararea musculara
sau contractur ) localizat care nu cedeaz la antispastice; bloc inflamator subhepatic; la pacientul varsnic
prezenta semnelor de subocluzie cu distensie abdominala, sughit, varsaturi;
semne generale: febra, dar mai cu seam frisonul solemn, semn posibil de perforaie sau de angiocolit,
mai ales dac apare i un subicter; tahicardia; oligurie; leucocitoza foarte mare (15-20000/mm3);
explorari paraclinice: prezena litiazei, confirmat ecografic (semn important dar nu cardinal, colecistita
acut putnd fi i nelitiazic).
Bolnavul n vrst este,uneori internat cu diagnosticul complicaiei(subocluzie intestinala,stare septica cu
oligoanurie) pricinuite de colecistita acut gangrenoas, complicaii ce apar mai frecvent i mai rapid dect la
persoanele tinere i care agraveaz prognosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
afeciuni toracice: pneumonie bazal dreapt i pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret
aprare muscular intercostal, dar ne va orienta prezena semnelor respiratorii i imaginea radiologic;
afeciuni urologice: pielonefrita acut, colica renal; n afar de sindromul urinar, iradierea durerii i
examenul ecografic sau urografia ne vor servi pentru diagnostic;

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

ulcerul perforat: pentru acest diagnostic pledeaz: trecutul ulceros, contractura muscular care devine
repede generalizat, debutul brutal, absena febrei;
apendicita acut cu sediu subhepatic se poate confunda cu colecistita acut; diferenierea este dificil, dar
nu imposibil;
pancreatita acut trebuie luat n considerare, mai ales c poate complica o colecistit acut. Este vorba
de forma clinic de colecistopancreatit. n aceast ultim situaie iradierea durerii spre hipocondrul stng i
creterea lipazei si amilazei serice sunt semnificative.
Colecistita acut care mbrac aspectul empiemului sau al hidropsului vezicular i se palpeaz ca o
formaiune n hipocondrul drept, o vom deosebi de tumorile din flancul drept: chistul hidatic hepatic,tumora
renal, chist al capului pancreatic, chiste ovariene cu sediu nalt, prin aceea c formaiunile ce in de colecist
fac corp comun cu ficatul pe care l urmeaz n micrile de respiraie.

COMPLICATII
Complicaiile colecistitei acute sunt multiple i, adesea, foarte grave. niruirea lor atrage atenia asupra unor
posibiliti evolutive de temut. Subliniem n special:
perforaiile: ducnd la peritonite localizate( abcese subfrenice sau la abcese
subhepatice, sau blocuri abcedate)sau generalizate.O forma particulara este
peritonita biliara fara perforatie(prin permeatie)
fistulele bilio-digestive: pot duce la ileus biliar i
angiocolite recidivante;
angiocolitele care pot duce la forma de gravitate
extrema: angiocolita ictero-uremigen (Caroli);
pancreatitele;
abcese ale ficatului;
coledocolitiaza;
coledocite sclerozante i stenozante;
hemobilia;
Peste 1/3 (35,8%) din bolnavi fac complicaii
severe i fiecare din aceste complicaii
ngreuneaz tratamentul chirurgical, mrete
mortalitatea operatorie i ntunec
prognosticul funcional i vital.

TRATAMENT
Dup prerea noastr orice colecistit acut, avnd n vedere c nu putem prevede evoluia ei, trebuie
obligatoriu spitalizat cel puin ntr-un spital care are i secie de chirurgie.
n faa unei colecistite acute se ridic dou probleme:
Stabilirea indicaiei de tratament medical sau chirurgical;

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Stabilirea orei chirurgicale.


Selecia pacienilor cu indicaie chirurgical, stabilirea momentului operator, este conditionata de certitudinea
diagnosticului, severitatea formei anatomo-clinice si evoluia ei,asocierea altor comorbiditati. Aceste premize
permit individualizarea tratamentului la cazul clinic dat.
Tratamentul medical nu poate fi de principiu. El poate fi de necesitate, n primul rnd n faa unui bolnav
vrstnic foarte tarat, a crui stare cardiorespiratorie, de pild, nu poate fi ameliorat. Dar i la acesta, n faa
unei leziuni ireversibile, evidente (perforaie), se va opera cu toate riscurile existente.
De asemenea, se va ncerca un tratament conservativ la persoanele foarte tinere la prima criz, la care nu
decelm la ecografie un substrat litiazic i la care sperm o vindecare cu restituio ad integrum.
Celelalte cazuri de colecistit acut au indicaie chirurgical absoluta singura problem care se ridic este
momentul operator.
Exist o categorie de colecistite acute , care se detaeaz net prin marea lor gravitate. Ele pretind un
tratament chirurgical de urgen. Este vorba de formele perforative, cu peritonit, cele ocluzive (ileus biliar),
angiocolita ictero-uremigen. Numai la aceste forme operaia indicat n urgena imediata este licit.Perforaia
vezicular se ntlnete cu o frecven de 2,5%(0,6% la adulii tineri, 12,5% la vrstnici peste 60 de ani).
Mortalitatea operatorie la aduli este de 9,5%, pe cnd la vrstnici este de 26,2% (Rigo M).
S-au purtat discuii ndelungate, susinute de argumente, cu privire la ora interveniei. Operaia la
rece (planificat) dupa stingerea prin tratament conservator a fenomenelor inflamatorii, n vog acum 50 de
ani, astzi nu mai intr n discuie. In prezent, in situatia in care peste 95% din colecistitele acute internate in
clinica II chirurgie sunt operate laparoscopic, operaia precoce, in primele 24-48 ore de la internare, este
conduita pe care o recomandam. Intervalul liber de la internare pn la operaie de este suficient pentru a
determina bilanul patologic, a stabili riscul, a completa diagnosticul , a reface starea general a bolnavului i,
deci, pentru a-l pregti pentru intervenia care poate s fie complex, (inclusiv, dac este nevoie, explorarea
CBP i rezolvarea eventualelor ei suferine). O atitudine mai rezervata o avem in cazul colecistitelor ac. litiazice
complicate cu cointresarea CBP ,la care preferam sa ne asiguram intai de vacuitatea CBP prin ERCP
preoperator sau la pacientii la care reactia pencreatica este cea care domina tabloul clinic(pancreatite acute de
etologie biliara )la care dupa amendarea puseului pancreatitic si golirea CBP prin ERCP se practica
colecistectomia ,de data aceasta amanata uneori la 4-6 saptamani dupa puseul acut
In intervenia precoce diseciei veziculei este facilitata de edemul inflamator de dat recent, spre deosebire de
interventiile amanate unde disecia este mai dificil deoarece,dup un interval de 8-10 zile, edemul este inlocuit
progresiv de un proces de fibroza n care disecia poate fi ngreunat de modificarea anatomiei locale si insotita
de sngerare i leziuni iatrogene ale CBP.
Pentru bolnavii vrstnici, la care este cunoscut tendina spre evoluie cu complicaii majore i care nu prezint
tare obinuite, operaia precoce este de preferat. Aceti bolnavi suport greu complicaiile colecistitei acute
generate de temporizri nejustificate. Nu factorul vrst este hotrtor, ci factorul timp.
Obiectivul chirurgical va fi acela de a se realiza ntr-un singur timp o intervenie radical i complet
(colecistectomie). Trebuie depistate concomitent toate leziunile coexistente (ale CBP, pancreas).
Colecistostomia va fi reinut ca o modalitate excepional la bolnavii vrstnici i cu mari dereglri funcionale,
la care un act chirurgical mai amplu ar putea fi foarte riscant, sau cnd, datorit situaiei locale dificile la

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

aceeai categorie de bolnavi, chirurgul ntrezrete o colecistectomie anevoioas i cu sngerare abundent.


Colecistostomia va fi o operaie numai de necesitate pentru c, dei procedeul poate fi salvator, n unele cazuri
nu trebuie s uitm c el nu nseamn un tratament definitiv i c de regul va trebui urmat de o nou
intervenie.
Experiena clinic acumulat impune o concluzie general:pornind de la faptul c la majoritatea colecistitelor
acute substratul este litiazic, este necesar s operm litiazele cunoscute nainte de apariia complicaiilor,
oricare ar fi vrsta pacienilor. Creterea mortalitii este efectiv consecina concomitenei vrstei avansate, a
mai marii severiti potentiale a complicatiilor litiazei biliare i a temporizrii nejustificate a formei sale acute.
Fie c e mut sau simptomatic, litiaza biliar este o maladie evolutiv i evoluia sa natural este evident
ctre complcaie(M.Rigo).
n aceste sens este edificatoare o statistic a lui Strohl i Difenbaug (citat dup Murean I. i colab.), care au
urmrit timp de 5 ani evoluia litiazei veziculare i au constatat c din 100 de cazuri, 16,2% fac colecistite
acute, 12,8% litiaz coledocian, 3,8% pancreatite acute, 2% se malignizeaz. Deci, peste 1/3 din litiazele
veziculare fac complicaii foarte grave i furnizeaz un procent nsemnat de mortalitate i morbiditate
postoperatorie.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE


(CBP)
Litiaza C.B.P. este cea mai comuna complicatie a litiazei biliare
coafectand 20-25% di cazurile de colecistita ac litiazica. Pe masura ce
creste durata medie de viata, pe aceeasi masura creste si incidenta
ei.Acest fapt obliga pe chirurgul care opereaza o litiaza veziculara, chiar
in absenta semnelor clinice si anatomo-patologice de suferinta
coledociana sa exploreze totdeauna cu atentie si CBP pentru a nu lasa
calculi reziduali.

ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii CBP pot fi unici sau multipli. Ei sunt deobicei migrati, provenind din vezicula biliara printr-un cistic larg
fie printr-o fistula bilio-biliara si numai rareori sunt autohtoni adica iau nastere chiar in CBP.
Calculii pot avea sediul oriunde in CBP adesea in portiunea supraduodenala a coledocului, sau in portiunea
retro-duodeno-pancreatica. Ei pot fi de dimensiuni variabile, liberi si mobili in CBP si se extrag usor sau fixati in
coledocul inferior, in ampula lui Vater sau intr-un diverticol coledocian. Mult mai rar, ii gasim in canalele
intrahepatice (litiaza intrahepatica), dar in acest din urma caz, ablatia lor este dificila.

Leziuni anatomice asociate


Coledocul este de obicei dilatat deasupra calculilor sau pe toata intinderea sa, desi nu exista nici un raport
intre marimea calculilor si diametrul coledocian. Peretii coledocului pot fi ingrosati, sau din contra foarte
subtiati si fragili. Infectia CBP(angiocolita) pot duce la modificari anatomice ale peretelui, datorate sclerozei
cu modificari ale calibrului papilar si alterarea functiei oddiene. Uneori poate sa mearga pana la necroze
parcelare care sunt extrem de rare dar foarte grave. Oddita scleroasa asociata litiazei CBP trebuie sa fie
recunoscuta prin explorari preoperatorii si tratata odata cu litiaza. Altfel persista o staza biliara care va duce
la angiocolita si adesea la recidiva litiazica.
Vezicula este de obicei locuita si este fie o colecistita sclero-atrofica, fie o colecistita cronica acutizata.
Pancreasul, poate reactiona in prezenta calculilor coledocieni fie sub forma unei pancreatite acute, fie sub
forma unei pancreatite cronice nodulara
Ficatul: staza in CBP mai ales asociata cu infectia au rasunet rapid asupra celulei hepatice. Infectia acuta
poate duce la microabcese in ficat. Retentia si infectia cronica pot duce la o scleroza hepatica lenta dar
evolutiva care realizeaza in cele din urma, o ciroza biliara cu hipertensiune portala grava.

Aspecte anatomice particulare


Litiaza intrahepatica este rara. Poate fi o descoperire preoperatorie (prin colangioRMN) sau intraoperatorie
(prin explorarea radiologica) sau necroptica.Calculii pot fi autohtoni intrahepatici, dezvoltati desupra unor
stenoze a canalelor biliare intrahepatice(congenitale sau castigate).Se manifesta clinic prin angiocolite

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

recidivante cu tot cortegiul comlicatiilor acestora.Tratamentul chirurgical este dificil,impunand uneori


hepatectomi.
O alta categorie sunt calculii migrati din CBP, care ajung in canalele intrahepatice fie spontan, sau in cursul
manevrelor de explorare a CBP(calculi soarece-Mirizzi). Indepartarea lor prin coledocotomie nu intampina de
obicei dificultati.
Impietruirea coledociana. Lumenul coledocian, pe segmentul distal, sau pe toata lungimea CBP, este
colmatat de calculi bine angrenati, constituind aproape un mulaj al CBP,bila scurgandu-se intre pretele biliar
si conglomeratul litiazic sau printre calculi . Aceasta impietruire se poate intinde pana in caile biliare
intrahepatice si,in mod surprinzator, poate fi oligosimptomatica fiind descoperita intamplator.
Litiaza reziduala consta in prezenta in CBP a unor calculi uitati sau nediagnosticati in cursul primei
interventii.Colangiografia intraoperatorie de principiu sau explorarea coledocoscopic a CBP intraoperatorie
este justificata la toate cazurile cu icter mecanic sau acolo unde avem suspiciunea litiazaei coledociene
pentru a evita litiaza reziduala.
Litiaza recidivata a caii biliare principale este exceptionala si reprezinta calculi care s-au format dupa o
prima interventie in CBP. Este greu de stabilit daca e vorba de recidiva reala sau de calculi uitati. Recidiva
este consecutiva de obicei unui obstacol(stenoza coledociana, pancreatita cronica, oddita scleroasa)in calea
scurgerii bilei.

TABLOU CLINIC
Triada simptomatica a sindromului coledocian tipic consta in durere, febra, icter. Cand este prezent, sindromul
este evocator pentru litiaza CBP insotita de angiocolita. Particularitatile sindromului obstructiv al CBP prin
litiaza biliara sunt:
Dureri subcostale de tip colica biliara, insotite sau urmate de subicter sau chiar de icter franc care scade in
intensitate dupa aparitia icterului
Febra de obicei insotita de frisoane. Cand angiocolita este foarte severa, febra ajunge la 39gr-40gr.
Icterul este colestatic( mecanic), dar de intensitate variabila de la o zi la alta,putand scadea in intensitate o
data cu cedarea spasmului CBP din jurul calculului sau odata cu pasaju unui calcul mic prin papila, cu urini
hipercolorate, bogate in saruri si pigmenti biliari.In formele cu calcul inclavat in papila icterul este
progresiv,cu scaune decolorate (acholice) urini intens cholalurice, adesea prurit cutanat, uneori bradicardie.

Examenul clinic
semnele clinice ale colecistitei acute
ficatul, adesea marit de volum;
vezicula de obicei nu se palpeaza pentru ca de cele mai multe ori este sclero-atrofica si nu se poate
destinde. Un colecist destins usor palpabil, fara semne de inflamatie acuta si in prezenta unui icter intens,
indica de obicei un proces malign obstructiv al partii terminale a coledocului;
durere, provocata prin palpare in zona pancreatico-coledociana.

Forme clinice

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

forma latenta: in care n-avem triada caracteristica si nu este suspicionata litiaza CBP pana nu o
descoperim cu ocazia colecistectomiei. Aceasta forma este mai frecvent depistata de cand se face
explorarea sistematica moderna peroperatorie a CBP si preoperator. Colangiografia ne furnizeaza elemente
sigure sau de suspiciune ale unui coledoc cu calculi (coledoc dilatat sau imagini lacunare);
forma scazuta: sindromul coledocian este prezent si foarte acut;
forma cronica: cu calcul in ventil la care avem crize paroxistice tipice cu dureri, icter si febra de scurta
durata;
forma cu colecistita latenta, in care febra, frisoanele, icterul, imbraca un caracter continuu (aspect
pseudoneoplazic), insotit de anemie si hepatomegalie. Aceasta situatie se datoreste unui calcul inclavat in
ampula lui Vater. Se poate instala fara prodrom, merge progresiv, fara atenuare, simuland un icter prin neo
de cap de pancreas sau al CBP si este insotit de prurit intens cu alterarea starii generale.
icterul cu angiocolita grava cu sindrom infectios sever cu febra continua rodicata, cu frisoane repetate.
Ficatul este marit de volum, fara reactie peritoneala. Azotemia la inceput normala, poate creste foarte rapid
si duce la forma grava cunoscuta sub numele de angiocolita ictero-uremigena individualizata de Caroli,
adica o angiocolita grava insotita de insuficienta renala.
litiaza coledociana debutand cu complicatii evolutive acute in timp ce litiaza insasi ramane latenta. In
asemenea situatii boala debuteaza cu pancreatita acuta, abces al ficatului, colecistitaacuta supurata,
pileflebita acuta, a caror cauza litiazica coledociana, nu va fi descoperita decat la interventii sau la necropsie.
In aceste forme cu angiocolita grava se pot dezvolta complicatii foarte rapid evolutive:
abcese ale ficatului;
perforatii ale coledocului cu coloperitoneu;
pileflebita;
forma frusta care imita alte afectiuni in special angina pectorala, prin reflex viscero-visceral duce la un spasm
coronarian cu ischemie miocardica;
Nu trebuie asteptata aparitia acestor complicatii ci, trebuie operat icterul mecanic in faza cu probe renale bune.
Daca, din nefericire angiocolita grava ictero-uremigena s-a instalat, interventia trebuie executata de urgenta
sub protectia unei antibioterapii intense, insotita de echilibrare hidro-electrolitica si consta in acest caz, dintr-un
drenaj extern eficace, chiar fara a tenta dezobstructia coledociana care ar putea fi laborioasa si fatala pentru
bolnav. Dupa 1-2 luni, pe un bolnav dezintoxicat, afebril, anictericse va face dezobstructia coledociana fara
pericol prea mare.

Examinari complementare pentru diagnostic


radiografii abdominale fara preparare pe regiunea subhepatica pentru a pune in evidenta calculi opaci la
raze X pe traiectul presupus al coledocului
examenul ecografic: dilatarea CBP>0.8mm,evidentierea de imagini hiperecogene cu con de umbre in CBP,
ColangioRMN

ERCP

colangiografiile iv nu sunt posibile la icterici daca BT>2,5mg%ml

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

laparoscopia poate vizualiza o vezicula mica, retractata, mai rar destinsa. Ficatul este marit de volum,
verde, colostatic, evocand o retentie.
examenele biologice cu scopul de a elimina un icter prehepatic si mai rar congenital sau icterele
hepatocelulare(vezi diagnosticul diferential al icterelor) dar si un icter prin retentie ajunge dupa un interval sa
altereze functiile hepatice si in acest caz diferentierea fata icterul prin hepatita devine mai dificila.
Leucocitoza cu polinucleoza, este consecutiva angiocolitei de insotire.
Examinarile paraclinicne trebuie sa aprecieze si rasunetul asupra pancreasului si rinichiului (aprecierea
amilazemiei, a glicemiei, curba diurezei, albuminemia, dozajul ureei sanguine si a ureei urinare) adica
descoperirea oricaror perturbari care ar putea duce la o insuficienta renala, hepatica, pancreatica,
postoperatorie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu alte afectiuni in care sindromul icteric este prezent:
icterul hemolitic (prehepatic):puseele hemolitice apar la pacienti tineri cu boala cunoscuta.Sunt declansate
de o afectiune intercurenta cu stare febrila.Pacientul este mai mult anemic decat ictericbiologic gasim o
crestere a BT pe seama BI ,fiind depasita capacitatea celulei hepatice de a conjuga bilirubina si de a o
elimina prin CBP.De obicei este prezenta o litiaza colecistica asociata unei litiaze a CBP .
icterul hepetocelular din cursul hepatitelor acute unde procesul de citoliza este dominant,obiectivat de
cresterea extrema a transaminazelor,cresterea BT pe seama BI,hepatomegalie dureroasa,palpabila sub
rebordul costal,contextul epidemiologoc.
icterul mecanic neoplazic prin neoplasm alCBP,ampulom vaterian,sau neoplasm al capului pancreatic are
ca element clinic distinctiv faptul ca debuteaza insidios,fara colica biliara(indolor) este
progresiv,apiretic,insotit de prurit intens la care de obicei se adauga semnele de impregnare
neoplazica:pierdere ponderala(icter casectizant) BT estemult crescuta pe seama BD,scaunele
acholice,urinile intens colalurice.In hipocondrul drept se palpeaza colecistul mult destins(semnul CourvoiserTerrier) Pancreatita cronica cefalica poate duce la aparitia unui sindrom icteric greu de diferentiat atat de
neoplasmul capului pancreatic cat si de calculul inclavat in papila Diagnosticul se sprijina pe examinarea
ecografica care identifica distensia colecistului fara semne inflama-torii,dilatarea aborelui
biliar.CT,colangioRMN,endoscopie duodenala cu ERCP vor confirma diagnosticul.
Alte cauze de obstructie a lumenului CBP: vezicule fiice sau resturi de membrana proligera in cazul
chistului hidatic hepatic rupt in caile biliare,ascarizii migratori in caile biliare;
Compresiuni extralumenale a CBP:calcul biliar voluminos inclavat intr-o gusa Hartmann si copresiv pe
CBP(sindrom Mirizzi),compresiuni ganglionare (bacilare, neoplazice).

EVOLUTIA SPONTANA SI COMPLICATII


Litiaza a CBP duce la complicatii acute colecistita acuta , angiocolita supurata, cu sau fara abcese hepatice
multiple, pileflebita, mai rar peritonite prin perforatia coledocului sau pancreatite acute.Complicatiile cronice
sunt consecutive celor acute:ciroza biliara, pancreatita subacuta recidivanta sau cronica.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Fistulele biliare interne


Fistule bilio-biliare interne creaza in mod obisnuit o comunicare intre CBP si colecist. Un calcul situat in
regiunea infundibulara, prin leziune de decubit desfinteaza peretele comun constituit din acolarea
inflamatorie a unei gusi Hartmann la coledoc. Intraoperator cu ocazia disectiei blocului inflamator se
constata o comunicare larga a colecistului cu CBP printr-o bresa care desfinteaza partial circumferinta
coledocului. Tabloul clinic poate fi dominat de sindromul icteric.
Fistulele bilio-digestive: subconstituite din comunicari patologice de obicei dintre colecist si tubul digestiv.
Scenariul cel mai frecvent presupune o colecistita acuta complicata care se soldeaza cu un bloc inflamator
ce acoleaza de peretii colecistici segmentele tubului digestiv aflate in raporturi imediate: duodenul, bulbul
duodenal, unghiul hepatic al duodenului. Perforatia colecistului si constituirea unui abces subhepatic care la
randul lui se deschide in tubul digestiv va crea conditiile pentru migrarea calculilor. Un calcul mare( cat o
pruna uscata), ovoid de marimea unei prune uscate, ajuns in tubul duodenal, migreaza de-a lungul jejunului
si ileonului, producand un sindrom colicativ la care se adauga fenomene subocluzive, intermitent pe
parcursul catorva zile. In mod obisnuit calculul se va inclava in portiunea terminala a ileonului, zona cea mai
decliva intestinala si unde lumenul intestinal are diametru cel mai mic, la care se adauga obstacolul
reprezentat de valvula ileo- cecala( Bauhin). Tabloul clinic este cel al unei ocluzii intestinale cu dureri
abdominale, distensie, oprirea tranzitului, greturi si varsaturi. In cazul in care fistula realizeaza o comunicare
cu colonul, calculii migrati se vor elimina cu scaunul, iar tabloul clinic va fi dominat de un sindrom diareic
consecutiv prezentei sarurilor biliare( stimul fiziologic puternic al peristaltismului intestinal) in colon.
Suspiciunea prezentei unei fistule digestive este data de prezenta aerobiliei la radiografia abdominala pe
gol(aerul in caile biliare face ca acestea sa apara ca imagini radiotransparente).
Unele particularitati clinice caracterizeaza fistulele biliodigestive, independent de semnele biliare:sindromul
diareic persistent, pierdere ponderala, angiocolite recurente ca urmare a refluxului intestinal in CB, accidentul
ocluziv acut: ileus biliar.

Alte fistule biliare interne


fistule bilio-enterice consecutive ulcerelor penetrante,neoplasmelor digestive de vecinatate(gastrice)
fistulele bilio-bronhice (vezi chistul hidatc cu fistula chisto-bronsica)

TRATAMENTUL
Tratamentul litiazei CBP este chirurgical. El are ca obiectiv inlaturarea calculilor si suprimarea oricarui obstacol
in calea scurgerii libere a bilei, factor de staza si cauza de recidiva.

Pe cale clasica
Interventia presupune dupa efectuarea colecistectomiei, explorarea CBP vizual, manual si colangiografic
transcistic daca nu avem diagnostic de certitudine preoperator. Daca diagnosticul de litiaza de CBP este
stabilit se face coledocotomia in portiunea hilara si se extrag calculii(coledocolitotomia). Prin bresa de
coledocotomie se exploreaza lumenul coledocian vizual cu ajutorul coledocoscopului operator(rigid sau
flexibil)care poate identifica calculi restanti si verifica pasajul prin regiunea Odddiana. Daca ne-am asigurat de

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

vacuitatea CBP operatia se incheie prin drenajul extern al CBP printr-un tub Kehr care se suprima de obicei a
10-a zi postoperator dupa ce s-a efectuat in prealabil o colangiografie de control pe tub. Daca explorarea CBP
s-a facut doar instrumental(pensa de calculi Desjardine, exploratoare metalice Beniquet) dupa montarea
tubului Kehr este obligatorie o colangiografie intraoperatorie prin injectarea substantei de contrast pe
tub,pentru verificarea vacuitatii coledociene si a tranzitului coledoco-duodenal.
Daca in coledocul terminal este un obstacol (calcul inclavat in papila,oddita stenozanta)solutia poate fi:
papilosfincterotomia, consta in sectiunea papilei lui Vater pe cale transduodenala(marginile de sectiune
coledociene si ale duodenului vor fi afrontate intre ele prin cateve fire de sutura, realizandu-se astfel o
adevarata coledocoduodenostomie intraduodenala).
anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala

sutura primara a coledocului (coledocotomia ideala)este fezabila in mod exceptional, cand sunt reunite
urmatoarele conditii: bila clara aseptica, calculi mari, permeabilitate perfecta a papilei.

Pe cale laparoscopica (abordul minim invaziv)


Daca litiaza CBP este cunoscuta preoperator,de principiu se va opera colecistul litiazic dupa evacuarea
calculilor coledocieni prin ERCP cu sfincterotomie.Daca calculii sunt descoperiti intraoperator procedurile de
litoextractie se pot face prin trocarele de abord laparoscopic prin care se introduce un coledocoscop flexibil
foarte sutire si care ajunge in CBP transcistic sau printr-o coledocotomie.Calculii se extrag cu o sonda cu
cosulet(Dormia) dupa care operatia urmeaza pasii celei din abordul clasic.
Litiaza reziduala,diagnosticata colangiografic(colangioRMN, pe tubul Kehr) se rezolva prin abord endoscopic
ERCP sau reinterventie chirurgicala

ILEUSUL BILIAR
Este un sindrom ocluziv determinat de migrarea calculilor biliari in intestin.
Se intalneste mai ales la femei in varsta cu antecedente biliare. Aceasta forma de ocluzie tinde sa devina rara
datorita scaderii numarukui de colecistite acute prin operarea litiazei biliare in conditii elective si operarii
colecistitelor acute litiazice inafara complicatiilor.Calculul ocluziv este deobicei unic, ovoid de 20-30 g (marimea
unei nuci uscate).
El patrunde in intestin printr-o comunicare patologica bilio-digestiva (colecisto-gastrica, colecisto-duodenala,
colecisto-jejunala). Calculul ajunde in intestin si progreseaza datorita peristaltismului, timp de mai multe zile,
pana cand se opreste, intr-o regiune in care diametrul sau este mai mare sau egal cu diametrul lumenului
intestinal.
Cel mai adesea se opreste la terminarea ileonului unde calibrul intestinal a diminuat mult, iar intestinul este mai
decliv.Se adauga in plus fenomene de spasm intestinal si edem al mucoasei care muleaza peretele intestinal
pe calcul.Leziunile de inflamatie ale peretelui intestinal care acopera calculul si ulceratiile, fac posibila perforatia
intestinala cu reactie peritoneala.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Diagnosticul
Se bazeaza pe:
antecedente biliare la femei in varsta;
criza dureroasa recenta in hipocondrul drept insotita de febra ,bloc subhepatic, subicter
crize repetate de subocluzie cu intervale libere intre ele, la o persoana fara o laparotomie in antecedente si
fara o hernie ireductibila;
palparea abdominala, tuseul rectal sau vaginal, poate pune in evidenta o formatiune dura abdominala;
radiologic: semne de ocluzie (nivele hidro-aerice) sau chiar obiectivarea calculului daca acesta este
radioopac, aer in caile biliare

Tratamentul
Chirurgical, trebuie instituit cat mai precoce dupa o buna reechilibrare hidro-electrolitica. El va consta in
extractia prin enterotomie longitudinala, intr-o zona intestinala sanatoasa si apoi enterorafie transversala si
rezolvarea,daca stareea generala o permite,a fistulei biliodigestive.Este necesara o explorare atenta a intregului
intestin pentru a nu trece cu vederea alti calculi aflati in migrare, de asemenea vezicula biliara, daca nu contine
alt calcul care va migra. Se va studia calculul; daca prezinta fatete, mai exista sigur un calcul in migrare, sau
care va migra (ileus biliar recidivant).
Echilibrarea hidro-electrolitica postoperatorie trebuie sa fie foarte ingrijita. Cu toate ca interventia este deobicei
simpla, mobiditatea ramane foarte ridicata. Factorii care determina severitatea prognosticului sunt: intarzierea
diagnosticului din cauza simptomatologiei atipice si in consecinta interventia intarziata fata de debutul bolii,
varsta avansata, diabetul, obezitatea , dezechilibrul hidroelectrolitic si acido-bazic din ocluziile neglijate.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

COLANGITELE (ANGIOCOLITELE
ACUTE)
Colangita (angiocolita) acut este inflamaia acut a cilor biliare, care
apare de regul ca o complicaie a litiazei biliare, a unei anastomoze
biliodigestive sau secundar inflamaiei parenchimului hepatic, a
colecistului, a pancreasului, a unor chiste hidatice hepatice infectate
deschise n cile biliare. n cazuri rare, colangita acut poate fi primitiv.
Infecia se poate produce pe cale ascendent sau descendent
hematogen, prin germenii adui pe calea venei porte sau arterei
hepatice (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili tifici, enterococi,
colibacili).
n antecedentele bolnavilor cu colangit putem gsi uneori boli
infecioase: febr tifoid, difterie, pneumonie, apendicit, amigdalit.
Pentru ca s se produc inflamaia cilor biliare, este nevoie de factori sau situaii favorizante, de pild: lezarea
mucoasei de ctre calculi ori parazii, staza biliar sau modificri chimice ale bilei. Colangita acut este, mai cu
seam, generalizat, adic se ntinde pe toat lungimea cilor biliare att intra, ct i extrahepatice.

ANATOMIE PATOLOGICA
Colangita cataral
Este forma cea mai benign. Mucoasa este hiperemiat, tumefiat, cu celule epiteliale descuamate.
Submucoasa este infiltrat cu leucocite i limfocite.S-a emis prerea c tumefacia cataral a mucoasei ar
putea determina obstrucia cilor biliare principale, dar, mai ales, a ramificaiilor intrahepatice (icter cataral).
Eppingen ns a dovedit c icterul cataral este datorat leziunii celulei hepatice i nu obstrurii canalelor biliare.

Colangita supurat sau purulent


Este, de regul, secundar litiazei infectate a C.B.P. sau secundar tumorilor neoplazice ori inflamatorii ale
capului pancreasului. i n stenoze i tumori ale papilei care determin staza biliar prin obstacol
mecanic.Mucoasa se descuameaz i se ulcereaz. Bila este purulent. Se pot forma abcese intrahepatice
miliare, diseminate pe tot ficatul, care este mrit de volum, de consisten moale, iar sub capsul se observ
noduli gri-glbui de diferite mrimi.Aceast stare de microabcese dispersate n tot ficatul constituie hepatita
supurat. Abcesele biliare pot conflua i n acest caz se formeaz abcese hepatice mari.

Colangita gangrenoas
Se caracterizeaz prin constituirea de puncte sau zone de necroz n peretele cilor biliare.Procesul necrozant
se poate extinde la vena port i determin o pileflebit supurat. Se pot constitui abcese intrahepatice,
subfrenice, subhepatice, peritonite nchistate sau generalizate, lichidul peritoneal avnd aspect bilio-purulent.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

TABLOU CLINIC
Colangitele acute se caracterizeaz prin trei simptome: durere, febr, icter.Durerea este de tip colica
biliaraFebra nu lipsete niciodat. Aspectul febrei este de supuraie, fiind precedat de frisoane iar icterul apare
la 2-3 zile dup criza dureroas. El este variabil n intensitate, n funcie de permeabilitatea cilor biliare.La
examenul clinic local constatm existenta unui ficat mare, sensibil la presiune.
Starea general se altereaz, determinat fiind de intensitatea procesului inflamator, de gravitatea i extinderea
leziunilor, de coafectarea ficatului i a altor organe. Apar concomitent tulburri digestive, greuri, vrsturi,
prurit, oligurie, hiperbilirubinemie, leucocitoz, VSH crescut.
S.Gavrilescu si D. Rdulescu (1991) descriu o entitate nosologic pe care o denumesc colangiocolecistita,
definit de autori prin reunirea obligatorie a patru elemente: 1. leziuni veziculare tip colecistita acut, 2.
obstrucia CBP n aval de jonciunea acesteia n canalul cistic, 3. libertatea comunicrii canalare ntre VB i
CBP, 4. coninutul fluid (bil purulent) constatat identic n ntreg teritoriul biliar (vezicul biliar, cale biliar
principal, ci biliare intrahepatice).
Forma clinic cea mai grav de colangit (angiocolit) este cea descris de Caroli (angiocolita icterouremigen), forma obstructiv care evolueaz rapid n stare general grav toxico-septic cu icter i cu
insuficien renal.Angiocolita ictero-uremigen pretinde tratament intensiv de susinere hepatic, hidroelectrolitic i antibiotic i dezobstrucia CBP cu drenaj extern..Evoluia i prognosticul n colangitele acute
gangrenoase sunt severe i n ciuda msurilor terapeutice pot conduce la un sfrit letal prin insuficien
hepatic, septicemie, oc toxico-septic.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul de colangit acut este relativ uor de stabilit pe baza triadei simptomatice amintite.
Trebuie s ne gndim i la diagnosticul afeciunii primare care a generat colangita (o afeciune biliar,
coexistent, o anastomoz biliodigestiv anterioar sau o infecie cu caracter general). Colangitele secundare
sunt cele mai frecvente.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
malaria care prezint un tip de febr asemntor i deseori o stare subieteric. La malarie vom depista, ns,
hematozoarul palustru n snge;
alte stri septice i supuraii de vecintate pot simula tabloul colangitei, dar caracterul febrei, absena
icterului vor orienta diagnosticul.

TRATAMENT
n colangitele acute catarale simple tratamentul va fi medical, (antibioterapie specific,echilibrare
hidroelectrolitic i de susinerea corespunztoare a funciei hepatice i renale) asigurand concomitent cat mai
repede un drenaj coledocian eficient (dezobstrucia coledocului pentru litiaz, demontarea unei anastomoze
biliodigestive defectuoase ,drenajul unei stenoze maligne prin stentare endoscopica etc.).

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

PERITONITA BILIARA
Peritonita biliar se caracterizeaz prin prezena bilei infectate n cavitatea peritoneal.
Bila ajunge n cavitatea peritoneal prin perforaia veziculei, a CBP, a cilor biliare intrahepatice, n urma unei
leziuni a parenchimului hepatic (peritonita biliar prin perforaie) sau, n absena oricrei perforaii de ci biliare
ori plag hepatic (peritonita biliar fr perforaie).

PERITONITA BILIARA PRIN PERFORATIE


Peritonita biliar prin perforaie poate fi consecutiv rupturii traumatice a cilor biliare sau a ficatului ori
perforaia este consecutiv unui progres patologic. Cel mai adesea perforeaz colecistita gangrenoas, totui
n cazurile mai rare i neoplasmul de vezicul.Sediul cel mai frecvent al perforaiei este fundul veziculei.
Bila revrsat in peritoneu poate fi galben-verzuie clar, alt dat este purulent sau noroioas, chiar cu
calculi. Peritoneul este hiperemiat, cu false membrane fibrinopurulente.
Perforaia survine, de obicei, la vrste mai naintate. Din punct de vedere clinic poate debuta sub aspectul unei
colici biliare sau al unei colecistite acute.
Durerea este violent, cu localizare n hipocondrul drept, cu iradierile caracteristice din colic, dar treptat
difuzeaz nti n fosa iliac dreapt, apoi n tot abdomenul. Pulsul i temperatura la nceput sunt nemodificate,
apoi apare tahicardia i febra.
La inspecie constatm imobilitate respiratorie a hipocondrului drept, iar la palpare aprare muscular, la
nceput localizat, (dup aceea generalizat.
Pe msur ce se instaleaz peritonita, aprarea muscular cedeaz. Abdomenul devine foarte meteorizat, iar
tranzitul intestinal este complet oprit.
Diagnosticul nu este uor, mai cu seam dac nu exist un trecut biliar. Confuzia obisnuita este cu perforaia
unui ulcer duodenal sau a unei apendicite subhepatice.

Tratament
Prezena semnelor evidente de iritaie peritoneal ne oblig la intervenia de urgen. Se ncepe cu evacuarea
prin aspiraie a revrsatului, apoi cu explorarea leziunilor. Dac este vorba de o perforaie vezicular,
colecistectomia este operaia de preferat cu excepia cazurilor foarte grave, bolnavi vrstnici sau cu o situaie
local dificil care ne oblig la o colecistostomie. Acestea se practic dac este posibil chiar prin orificiul de
perforare.
Prezena unui edem verzui, care disociaz pedicolul hepatic, sugereaz perforatia CBP.
n caz de perforare a CBP, dup evacuarea de eventuali calculi ai coledocului, se va face controlul
permeabilitii papilare i apoi un drenaj coledocian.
Sunt posibile uneori perforaii ale canalelor intrahepatice. Examinarea cu atenie a feei convexe a ficatului sau
a feei sale inferioare, pune n eviden mica efracie pe unde izvorte bila.
n caz c prima examinare nu a pus n eviden o perforaie a cilor biliare intra- sau extrahepatice, nu
etichetm cazul drept peritonit biliar fr perforaie, pn nu am verificat colangiografic i cu albastru de
metilen posibilitatea unei efracii ct de mici.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Atunci cnd este vorba despre o perforaie a cilor biliare intrahepatice trebuie s cutm obstacolul biliar
subiacent, s asigurm un drenaj coledocian, s executm colecistectomia i s suturm perforaia canalar.
Toaleta peritoneului va fi minuioas prin aspirarea bilei revrsate (se va recolta pentru examenul bacteriologic
i testare) i un drenaj subhepatic va fi plasat n bun poziie.
Postoperator se vor administra antibiotice, se va asigura o bun hidratare parenteral i o aspiraie gastric
pn la reluarea peristaltismului.

PERITONITA BILIARA FARA PERFORATIE


Peritonita biliar fr perforaie este situaia patologic n care inundarea cavitii peritoneale cu bil s-a produs
fr existena unor leziuni perforative pe sistemul biliar.Vezicula i cile biliare explorate cu atenie nu prezint
perforaie sau soluie de continuitate evident.
Survine mai frecvent la vrste mai naintate iar vezicula biliar poate s nu fie afectat sau peritonita biliar s
fie concomitent cu colecistita litiazic, cu neoplasmul de ci biliare sau pancreas, cu pancreatita acut etc.
S-au emis mai multe ipoteze asupra originii bilei din peritoneu: fie o porforaie minim, care se nchide spontan,
n mod rapid i la intervenie n-o mai gsim, fie prin permeaie (,,bila transpir pe ntreaga suprafa seroas a
veziculei - Schumaker).
Aceast permeabilitate patologic a peretelui vezicular ar putea fi explicat:
printr-un proces inflamator, urmat de mici necroze ce realizeaz o stare de porozitate a peretelui vezicular
prin care filtreaz bila. O asemenea stare patologic ar putea s precead perforaia prin gangren;
prin reflux pancreaticovezicular (Blad); fermenii pancreatici ptrunznd n vezicul determin dou procese:
o necroz digestiv a peretelui, care devine poros i permeabil sub influena fermenilor pancreatici activi i
n acelai timp modific i structura coloidal a bilei, care devine dializa- bil.
Refluxul sucului pancreatic n vezicul se poate produce n obstrucia calculoas sau spastic a papilei.

Tablou clinic
Clinic, simptomatologia este similar cu cea din perforaia biliar.

Diagnostic
Diagnosticul exact nu este posibil nainte de operaie. Puncia exploratorie ne arat c este vorba de o
peritonit biliar.

Tratament
Prezena tabloului clinic de iritaie peritoneal ne oblig la intervenia de urgen. Dup aspirarea bilei revrsate
n cavitatea peritoneal, se va practica colecistectomia chiar dac vezicula biliar nu este locuit i nu prezint
leziuni parietale aparente. Este necesar explorarea coledocului pentru calculi, instalarea unui drenaj co!
edocian sau instituirea unei anastomoze biliodigestive n caz de cancer de cap al pancreasului.
Toaleta cavitii peritoneale va fi minuioas. n rest, vor fi luate aceleai msuri postoperatorii ca i la peritonita
biliar prin perforaie i mai ales instituirea unui drenaj subhepatic eficient. Prognosticul este grav.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

CANCERUL CAILOR BILIARE


EXTRAHEPATICE

CANCERUL VEZICULEI BILIARE


Cancerul colecistului este o afectiune rara,cu evolutie
deobicei rapida si prognostic
prost.Frecventa crescuta la pacienti varstnici, de sex
feminin(3/4)si a prezentei calculilor biliari la marea
majoritate,sugereaza ca iritatia prelungita a mucoasei
veziculare prin calculi biliari poate sa predispuna la
malignizare.Frecventa asocierii cancerului vezicular primitive cu o litiaza biliara,de obicei cu istoric de suferinta
lung, a fost pe o statistica a clinicii II chirurgie de 95%. Colecistectomia precoce pentru litiaza, nu este numai o
masura pentru a inlatura suferintele sau de a preveni complicatiile ulterioare ci si o masura profilactica impotriva
unei posibile degenerari maligne.
Cancerul veziculei biliare este unul din cele mai agresive cancere cu localizare digestive:chiar si cazurile
descoperite prin examen anatomopatologic pe piesa de colecistectomie,supravietuirea la 2 ani este
exceptionala.

Anatomie patologica
Adenocarcinomul este cea mai frecventa forma prezent in trei varietati:
forma infiltrativa (scleroasa). Vezicula este infiltrate, dura, transformata intr-o mica tumora solida, in mijlocul
careia se gaseste descris un calcul;
forma mucoida (coloida): vezicula moale, plina, transformata intr-un tesut spongios moale;
forma papilara (encefaloida). Tumora se afla in fundul veziculei, avand un aspect vilos-polipoid, proeminent in
lumenul ei.
Carcinomul cu celule scuamoase este rar.

Tablou clinic
Tabloul clinic este de regula latent,oligosimptomatic.Majoritatea pacientilor au o simptomatologie de tip
biliar ,care dateaza de mai multi ani,care se modifica in sensul unei agravari cu aparitia unei dureri surde,
permanente in hipocondrul drept.O masa

palpabila in hipocondrul drept se intalneste la din pacienti.Alteori

simptomatologia poate fi clinic de colecistita acuta cu durere, febra, , contracture, leucocitoza;Prezenta


sindromului icteric progresiv, dureros, traduce invadarea pedicolului hepatic.
Alte semne clinice:slabirea in greutate recenta si intense,durerea lombara, subocluzia intestinala, abcesul
subhepatic pot fi prezente.

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Explorarile imagistice(radiografia simpla evidentiaza litiaza radioopaca,colangiocolecistografia-colecist exclus


radiologic,ecografia colecist cu perete gros neregulat sau masa tisulara inlocuind lumenul colecistic mulata pe
calculi. Examenul CT sau RMN pt aduce detalii asupra extensiei tumorale.
Explorarea operatorie este cea care pune de obicei diagnosticul. De obicei masa tumorala colecistica face
corp comun cu parenhimul hepatic adiacent. Ascita, blocul subhepatic, nodulii metastatici peritoneali si
hepatici pot insoti masa tumorala subhepatica. Alte ori gasim semne de inflamatie subacuta pe o vezicula
retractata(sclerohipertrofica) iar examenul piesei extirpate aduce surpriza diagnosticului.

Prognosticul
Este de obicei grav. In majoritatea cazurilor interventiile sunt paliative.

Tratamentul
Pentru neoplasmul neinvaziv localizat strict la peretele colecistului(mucoasa sau submucoasa-t1a si
musculara-t1b), colecistectomia este operatia radicala si asigura o supravietuire de 100% respectiv 85%.La
restul tumorilor trebuie sa fie considerata ca o operatie paleativa pentru ca chiar daca tumora pare limitata la
peretele veziculei, extinderea microscopica este deja facuta spre ficat ,iar daca este prinsa seroasa(t3)sau
invadeaza organele vecine.elementele pediculului hepatic,ganglionii regionali(st.IV) la 12 luni nu sunt
supravietuitori Operatia cea mai frecvent practicata este ablatia veziculei biliare impreuna cu parenhimul
hepatic adiacent(hepatectomie atipica). In ceea ce priveste o interventie cu pretentie de radicalitate, situatia
veziculei, la jonctiunea ficatului drept si stang, ne obliga fie sa asociem la o hepatectomie dreapta, asociata cu
ablatia lobului patrat (segmental IV), fie sa rezecam dupa recomandarea lui Couinaud ficatul anterior
(segmentul IV si V).Limfadenectomia trebuie sa vizeze ganglionii trunchiului celiac.Tatamentul adjuvant
chimioterapic are rezultate modeste.
Avand in vedere ca rezultatele terapeutice in operatiile radicale pentru cancerul vezicular sunt dezastroase
(chiar daca succesele immediate sunt mai frecvente ca alta data (supravietuirile peste 5 ani sunt exceptionale
doar la cazurile la care cancerul este limitat la mucoasa), singurul mijloc de combatere a cancerului vezicular
ramane tratamentul preventive, care va consta in colecistectomia de principiu la pacientii cu litiaza atitudine
argumentata si de potentialul evolutiv al litiazei spre complicatii majoreAceasta cu atat mai mult, cu cat
procentul de asociere cu neoplazia al veziculei litiazice este de 2-4% (in statistica noastra 2,8%) iar
morbiditatea si mortalitate la colecistectomia pentru colecistite litiazice necomplicate, este cu mult sub 0,1 %.

CANCERUL CAII BILIARE PRINCIPALE (CBP)


Cancerul arborelui biliar(colangiocarcinoamele)sunt tumori rare care pot fi clasificate intrahepatice sau
extrahepatice care la randul lor pot fi perihilare(inalte) sau distale.Aproximativ 10% din icterele neoplazice sunt
consecutive cancerelor CBextrahepatice. . Factorii de risc identificati prin asocierea mai frecventa cu aceste
cancere sunt:colangita sclerozanta primara,chistul de coledoc,litiaza CBP,staza si infectia biliara,anastomozele
bilio-digestive,sfincteroplastia transduodenala.

Tablou clinic

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

Este dominat de sindromul icteric, instalat insidios, cu evolutie rapid progresiva, insotit de prurit, febra, dureri
abdominale moderate in etapele avansate, oboseala , anorexie, pierdere ponderala.Examenul obiectiv poate
constata hepatomegalia.In formele perihilare distensia veziculara lipseste.

Evolutia
Evolutia clinica este rapida. Dupa 4-6 luni de la debut duce la moarte.

Diagnostic
Diagnosticul clinic este de probabilitate si revine explorarii paraclinice sa puna diagnosticul exact.Sunt
crescute:bilirubina totala pe seama BD(.10mg%)si creste rapid de la o zi la alta,fosfataza alcalina,antgenul
CA19-9 Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBIntrahepatice,colecitul gol in cazul carcinoamelor
perihilare.Carcinoameledistala sint greu de diferentiat de ampulomul Vaterian si unele neoplasme
pancreatice:CBP dilatata,dilatatia CBIntrahepatice ,colecist destins Alte explorari cu valoare diagnostica
sunt:colangioRMN,ERCP,colangografia transparieto-hepatica,aceste ultime explorari permitand stabilirea
extensiei anatomice a procesului tumoral si evaluarea rezecabilitatii.Explorarea chirurgicala descopera un ficat
mare de culoare verzuie sau bruna(colestaza), ceea ce ne face sa banuim un obstacol chirurgical, care insa nu
este intotdeauna usor de palpat.

Tratament
Chiar in absenta metastazelor hepatices au ganglionare, exereza chirurgicala a cancerului nu convine decat
formelor foarte limitate si este cu atat mai dificila cu cat ne apropiem de hil.Pacientii cu tumori perihilare
interesand confluenta celor doua canale hepatice stg si drept sau portiunea proximala a hepaticului
comun,fara invazie vasculara pot beneficia de o exereza cu hepaticojejunoanastomoza bilaterala.Pentru
colangiocarcinoamele distale,operatia de electie este duodenopancreatectomia cefalica.
Mai mult de 50% din pacenti ,la explorarea chirurgicala prezinta metastaze sau boala local
avansata ,nerezecabila.Daca leziunea este localizata sub jonctiunea dintre cistic si canalul hepatic, colecistul
marit de volum este utilizabil pentru o anastomoza bilio-digestiva.La pacientii la care investigatiile preoperatorii
constata inoperabilitatea,paliatia se poate face cu stenturi metalice introduse endoscopic transtumoral sau
drenaje externe biliareprin punctie transparietohepatica.

AMPULOMUL VATERIAN
Aceasta denumire cuprinde toate tumorile ampulei lui Vater, maligne sau benigne fie ca provin de la mucoasa,
de la papilla, de la duoden, de la canalele biliare sau pancreatice.
Cancerul ampulei lui Vater, are o evolutie recunoscuta lenta,Aparitia obstructiei biliar duce spre exitus in mai
putin de 8 luni. Survine mai frecvent la barbatii in varsta. Icterul este semnul revelator,indolor si insotit de o
slabire intensa si rapida Este un icter obstructiv variabil fara sa ajunga la veritabile remisiuni. Variabilitatea
icterului se datoreaza spasmului reflex a lui Oddi, provocat prin iritatia mecanica a mucoasei de catre tumora in
crestere sau prin eliminarea unor portiuni necrotice din ea. Scaunele pot fi uneori melenice sau putem identifica
hemoragii oculte repetate. Mai tarziu apare durerea in hippocondrul drept, continua si surda, alteori paroxistica

CURS PENTRU STUDENTII DE ANUL IV


!

care poate imbraca aspectul unei colici hepatice. Mai rar, pot sa apara frisoane si febra care confera icterului
un aspect de angiocolita.
La examenul fizic uneori se poate intalni o vezicula destinsa si palpabila (semnul lui Courvoisier-Terrier). Acest
fenomen presupune o vezicula fara litiaza si cu peretii buni. Ficatul este mai mare, cu suprafata neteda si cu
margine taioasa. Hepatomegalia poate masca o vezicula mare. Nu gasim ascita, circulatie colaterala sau
splenomegalie.

Examene paraclinice
Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBP,colecitul destins
Examenul endoscopic duodenal constata burjonul tumoral in dreptul papilei maricare nu poate fi canulata
pentru a efectua ERCP,si din care se preleveaza fragment bioptic.
CT si colangioRMN sun utile pentru diagnostic.
Examinarea de laborator corespund unei retentii biliare mecanice; anemie cu leucocitoza;
Examenul baritat gastro-duodenal furnizeaza un semn clasic de mare valoare imagine lacunara pe
duodenunII cu aspct de 3 inversat(semnul lui Frosberg)
Indicatia operatorie este data de prezenta icterului mecanic si a confirmarii paraclinice.Intraoperator in caz de
dubiu se face duodenotomia exploratorie care constata o tumora burjonate si sangerande. Se poate recurge si
la biopsia extemporanee.

Tratament
Duodenopancreatectomia cefalica, este operatia cu pretentie de radicalitate. Dupa exereza trebuie restabilita
continuitatea gastrica, biliara si pancreatica.
Daca leziunea este foarte mica si dubioasa ca diagnostic si eventual pledeaza in favoarea unei tumori benigne,
poate intra in discutie si o ampulectomie cu ablatia unei rondele din peretele duodenal. Aceasta operatie desi
nu respecta regulile chirurgiei oncologice are unele rezultate indepartate destul de favorabile.
In cazurile inoperabile sau in dubiu de diagnostic se poate face o derivatie bilio-digestiva (fie o colecistogastro- sau jejunostomie, fie o coledoco-duodeno- sau jejunostomie).