ANEXA 1

la ghidul de finanare
Antet solicitant .........................................................
Nr. de nregistrare (la solicitant) ............. din data ...............
Nr. de nregistrare (la Administraia Fondului pentru Mediu) ............. din data ..............
CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL
Denumirea solicitantului .................................................
Forma juridic de organizare .............................................
Codul fiscal .............................................................
Adresa sediului: str. ................................... nr. ...........,
localitatea (municipiul/oraul/comuna/satul) ..............................,
judeul/sectorul ......................................
Telefon .................., fax ..................., e-mail ...................................
Reprezentant legal .......................................................
Responsabil de proiect ...................................................
Telefon (fix i mobil) ............................, e-mail .................................
FINANARE SOLICITAT
..........................................................................
(unitatea administrativ-teritorial/instituia public/unitatea de cult)

solicit o finanare nerambursabil n sum de ................ lei, reprezentnd ........% din valoarea
total eligibil a proiectului pentru amplasarea sistemelor de nclzire care utilizeaz energie
solar, energie geotermal, gaz de fermentare a deeurilor, denumit i gaz de depozit, gaz de
fermentare a nmolurilor din instalaiile de epurare a apelor uzate, biogaz sau centrale termice
pe baz de pelei, brichete, toctur lemnoas, precum i orice fel de resturi i deeuri vegetale,
agricole, forestiere, silvice, n cadrul urmtoarelor imobile: .............................................
Valoarea total a proiectului este de .................. lei (cheltuieli eligibile + cheltuieli
neeligibile).
Valoarea total a cheltuielilor eligibile ale proiectului, conform ghidului de finanare, este
de ........ lei.
Contribuia proprie reprezint .......% din valoarea total a cheltuielilor eligibile.
Subsemnatul, reprezentant al
.........................................................................,
(unitatea administrativ-teritorial/instituia public/unitatea de cult)

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n declaraii:

Nu facem parte dintr-o ntreprindere unic, aa cum este ea definit n Regulamentul (UE) nr.
1.407/2013 al Comisiei din 18 decembrie 2013 privind aplicarea articolelor 107 i 108 din
Tratatul privind funcionarea Uniunii Europene ajutoarelor de minimis.
Subsemnatul, .........................................., mi asum rspunderea tuturor informaiilor
coninute n prezenta cerere de finanare nerambursabil i n toate celelalte formulare i
documente depuse, inclusiv documentele financiare, garantez c datele furnizate sunt actuale,

reale i corecte i declar c am luat cunotin de prevederile Codului penal privind falsul n
declaraii.
Nendeplinirea condiiilor de mai sus ori prezentarea eronat sau fals a acestor condiii va
duce automat la respingerea proiectului ori, ulterior, la returnarea integral a sumei primite ca
finanare n cadrul acestui program, dac aceasta a fost acordat.
Finanarea nerambursabil solicitat, dac va fi aprobat i acordat, va fi utilizat n mod
exclusiv pentru scopurile declarate n prezenta cerere de finanare nerambursabil i n
formularele i documentele aferente.
Prin semnarea prezentei cereri de finanare nerambursabil i aplicarea tampilei, semnatarul
confirm c a neles i i-a nsuit n ntregime coninutul acesteia.

..

Numele, prenumele i funcia

reprezentantului legal al solicitantului,
.........................................
Semntura reprezentantului legal

proiect

Numele, prenumele i funcia

responsabilului de proiect
..................................
Semntura responsabilului de

i tampila
solicitantului
....................................
.........................................