UNIVERSIDAD NACIONAL DE

PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
DOCENTE

:
Dr. Roger Villalta F.

ALUMNO

:
QUEREVALU SAAVEDRA PAUL MIQUEAS

CURSO

:
Gineco Obstetricia II

FECHA

:
Agosto del 2016

PIURA - PER

HISTORIA CLINICA
Hospital
Servicio
N Cama

:
:
:

ANAMNESIS:
Tipo
:
Fecha de H.C :
Hora
:
Fuente
:

Hospital III Jos Cayetano Heredia

Ginecologa
18
Directa
16/08/2016
9:30 am
Confiable

1. FILIACION:
Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Ocupacin
Grado de instruccin
Idioma
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Domicilio
Religin
Fecha de ingreso
Hora de ingreso
Forma de ingreso
Persona responsable

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Molestia principal
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Evolucin

Ana Santur Valdez

29 aos
18/02/1987
Femenino
Casado
Ama de casa
Secundaria completa
Castellano
Zapotillo, Ecuador
Ayabaca Ayabaca - Piura
Av. 28 de Julio N 108
Catlica
11/08/2016
12:30 pm
Emergencia -Referencia
Ral Vidarte Ruiz - Cuado
:
:
:
:

edema de miembros inferiores, cefalea

6 das
insidioso
Progresiva

Relato cronolgico de la enfermedad:

.
Mujer de sexo femenino 6 da antes de su ingreso presenta edema de miembros inferiores y
cefalea holocraneana, por lo que decide acudir a emergencia del hospital Reategui, es atendida y se
le saca un anlisis de orina, citndola para consulta externa dentro de 3 das.
3 das antes de su ingreso, en su control, en el hospital Reategui, manifiesta que cefalea aun
persista, por lo que se le toma la presin y se le encuentra 150/100, adems en resultados de
anlisis de orina se encontraba proteinuria, por lo que se decide hospitalizarla en dicho nosocomio
con diagnstico de preeclampsia.
Es transferida a este nosocomio para manejo de preenclampsia, y por no ontara con equipo de
anestesiologa.
Funciones Biolgicas:
Apetito
: Conservado
Sed
: Conservada.

Sueo
: Sin alteraciones. Aprox. 8 horas diarias
Orina
: Color amarillo 1 000 ml/da
Deposiciones : Color y consistencia normal. 1 vez al da
Variacin ponderal: Aumento de 10 kg ( en los ltimos 8 meses)

3. ANTECEDENTES :
ANTECEDENTES PERSONALES:
a. Antecedentes generales:
Vivienda:
Material
: adobe
Servicios
: Actualmente tiene luz, agua y desage.
Numero de habitaciones: 04
Numero de habitantes : varios
Crianza de animales
: Pollos, gallina
Alimentacin
Men habitual: Paciente refiere dieta rica en protenas, pobre en sal y carbohidratos.
Deportes y ejercicios
: Ninguno.
Hbitos nocivos :
Tabaquismo : Niega
Alcohol
: Niega
Txicos
: Niega haber consumido drogas, alucingenos.
Pasatiempos y hobbies
: Ninguno
b. Antecedentes fisiolgicos:
Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologa) : no refiere
Antecedentes postnatales:
Parto y edad gestacional : no refiere
Peso y talla al nacer
: no refiere
Lactancia y ablactancia : no refiere
Desarrollo psicomotor : no refiere
Grupo sanguneo
: A+
Inmunizaciones
: no refiere

Antecedentes Ginecoobsttricos
*

Historia Menstrual
Menarquia
: 14 aos.
Rgimen Catamenial: 4/28-40 das
FUR
: 1 Noviembre 2015
Caractersticas de ltima menstruacin
: sangrado
moderado, de 2-3 toallas higinicas por da. Dolorosa
antes y durante la menstruacin.
Penltima menstruacin: mismas caractersticas que la
ltima.
Historia Sexual
Edad de Inicio
: 24 aos.
ltima relacin sexual
: hace aprox. 2 meses.

Nmero de Parejas : 1
Libido
: disminuida, dispareunia.
ITS
: niega.
Anticoncepcin
: ninguno
ltima toma de Papanicolaou
: ninguna.
Historia Obsttrica
Formula Obsttrica : G2 P1001

Primer parto: a los 25 aos (hace 4 aos).

Cesrea. Atendido en Hospital de Apoyo Sullana.
Varn. Peso aproximado del bebe 2 250Kg.
Prematuro, cesrea de emergencia por
preeclampsia.
Control Prenatal
:8
FPP
: 6/09/2016.

c. Antecedentes patolgicos:
Enfermedades congnitas
: niega
Enfermedades propias de la infancia :
Difteria
: niega
Rubola
Escarlatina : niega
Sarampin
Parotiditis : niega
Tos ferina
Rosala
: niega
Varicela
Quirrgicas
: Cesrea.
Traumticos
: Ninguno
Alergias
: Ninguna
Transfusiones
: Niega.
Intoxicaciones
: Niega.
Hospitalizaciones previa
: por cesrea de emergencia.
Estudios de laboratorios previos: Ninguno
Teraputica recibida
:
cido Flico
Sulfato Ferroso
Enfermedades :
Cardiovasculares : No refiere
Pulmonares
: No refiere
Genitourinario : No refiere
Gastrointestinales : Gastritis hace 1 ao
Osteoarticulares : No refiere
Neurolgicas
: No refiere
Mentales : No refiere
Infecciosas : No refiere
Tuberculosis : Niega
Tifoidea
: Niega.
Brucelosis
: Niega.
Venreas
: Niega.
Sida
: Niega.
Micosis
: Niega
Parasitosis
: Niega
Metablicas
: Niega DM.
De los sentidos : Niega

: niega
: S
: niega
: S

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Generales : Ninguno
Alcoholismo y toxicomanas: Ninguno
Padres
: Madre con Hipertensin Arterial diagnosticada hace 1ao.
Otros
: Ninguno

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas generales:
Apetito
: Conservado
Sed
: Conservado
Fiebre
: No
Escalofros
: No
Dermatolgicos:
a. Piel:
Color y variaciones : S
Lesiones
: No
Prurito
: No.

Edema
: S. (En
hospital Reategui)
Sntomas dermatolgicos
: No
Masas cutneas y subcutneas : No

b. Uas: Sin variaciones

Cabeza:
Cefalalgia
: S
Mareos
: No
rganos de los sentidos:
a. Ojos:
Visin
: Conservada
Dolor y/o prurito: No
Lagrimeo
: No
Fotofobia
: No
b. Oidos:
Dolor y/o prurito : No
Secreciones
: No
Otalgia
: No
c. Nariz:
Olfaccin
: Normal
Epistaxis
: No
Secreciones
: No
d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
Geusis
: No
Dolor y/o ardor : No
Ulceraciones
: No
Gingivorragia
: No
Cuello:
Dolor
: No
Tumoraciones: No
Bocio
: No
Aparato Respiratorio y Cardiaco:
Dolor torxico : No
Tos / esputo
: No
Hemoptisis
: No
Sibilancias
: No
Disnea
: No
Ortopnea
: No
Cianosis
: No

Astenia
: No
Malestar general : No
Diaforesis
: No
Prurito
: No

Vrtigos
: No
Traumatismos : No
Xeroftalmia
Exoftalmos
Diplopia
Otorragia
Hipoacusia
Tinnitus
Congestin
Secrecin
Obstruccin

: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No

Halitosis
: No
Dientes
: Normal
Cambios en la voz: No

Palpitaciones : No
Soplos cardiacos: No
Edema
: S
Cambios en P.A.: S
Calambres
: No
Claudicacin intermitente: No
Varices
: No

Aparato digestivo:

Dolor abdominal
: No
Disfagia
: No
Aerofagia
: No
Regurgitaciones
: No
Pirosis
: No
Indigestin
: No
Intolerancia a alimentos: No
Nauseas y vmitos
: No
Distensin abdominal : No

Aparato urinario:
Dolor lumbar
Oliguria
Poliuria
Nicturia
Color de orina
Disuria
Sist. Msculo Esqueltico:
Dolor seo
Dolor muscular
Dolor articular

: No
:No
: No
: No
: Amarilla
: No
: No
: No
: No

Sistema nervioso:
Cambio de conducta
: No
Alteraciones de la memoria : No
Alt. Del juicio
: No
Alt. Del carcter
: No
Alt. Del sueo
: No
Convulsiones
: No

Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos
Ictericia

Polaquiuria
Miccin imperiosa
Retardo de miccin
Incontinencia urinaria
Enuresis
Litiasis urinaria

: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No
: No

Hinchazn y/o deformacin articular : No

Limitacin de la motilidad articular : No

Paresias o parlisis
: No
Movimientos involuntarios : No
Alteraciones de sensibilidad : No
Ataxia
: No
Alteraciones del lenguaje : No

EXAMEN FISICO:
EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
T : 36.8 C
P.A. :120/80 mmHg
Pulso: 70 puls./min.
FC : 70 latd/ min.

F.R. : 20 resp/min
Peso : 80 kg
Talla : 1,60 mt

Apreciacin general del paciente

Apariencia General: paciente de sexo femenino, cuya edad aparente coincide con la edad
cronolgica, en posicin decbito dorsal activo, en aparente buen estado general, nutricional y
de hidratacin. Colaboradora con la anamnesis y examen fsico.
Estado basal: Autosuficiente, paciente realiza actividades de la vida diaria tal como comer,
vestirse, baarse, aseo de forma personal, sin ayuda de familiares.
Piel y anexos
Piel
Cabello

: Piel normotrmica al tacto, hmeda, fina, suave, elasticidad y turgor

conservados
: color negro, largo, lasio, buena implantacin, fino.

 Tejido Celular Subcutneo: Distribucin normal de acuerdo al sexo. Presencia de edemas en

miembros inferiores +/+++
Uas
: limpias, convexas, llenado capilar mayor de dos segundos.
Aparato Locomotor:
Miembros Superiores:
o
Inspeccin y Palpacin: masa muscular conservad, no se observan
temblores, ni cicatrices en MSD. Fuerza muscular proximal y distal conservadas.
o
Percusin y Auscultacin: reflejos osteotendinosos normales en MSD.
o
Manos y dedos: no presenta edema ni deformaciones.
Miembros Inferiores:
Masa muscular conservada. No se observan temblores, ni cicatrices, ni edema. Los
movimientos de flexin y extensin estn conservados Fuerza muscular proximal y distal 4/4
conservada.
Columna vertebral:
o Central, no presenta lesiones, ni desviaciones.
Ganglios linfticos: No se aprecian ni se palpan ganglios cervicales, occipitales,preuriculares,
retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares, inguinales, axilares.
EXAMEN REGIONAL

Cabeza
Crneo y/o cabello: Normocfalo, simtrico, sin lesiones
Cara: Presenta cloasma gravdico. No presenta edema palpebral, movimientos conservados y
simtricos.
Ojos:
o Cejas : Distribucin y cantidad normal. No lesiones
o Pestaas: Distribucin y cantidad normal no presenta alteraciones.
o Prpados: No presenta edema ni ptosis
o Aparato Lacrimal : Conservado, no presenta inflamacin ni epifora
o Globos oculares : Posicin y tamao normal, movimientos oculares normales, no
se aprecia nistagmus, estrabismos.
o Conjuntivas
: Rosadas.
o Esclertica
: Blancas, no ictricas
o Crnea
: Sin lesiones, transparente.
o Iris
: Color marrn
o Pupila
: Reflejo fotomotor, consensual presente en ambos ojos
o Fondo de ojo
: No se realiz
Nariz: ancha, tabique central y contornos conservados, fosas nasales permeables sin
secreciones, no lesiones, no aleteo nasal, no dolor a la palpacin.
Boca y faringe
Labios
: Hmedos, simtricos, sin lesiones, no dolor a la palpacin.
Lengua : Hmeda, central, mvil, tamao normal, no muestra lesiones ni fisuras
vula
: Central, sin alteraciones ni desviaciones.
Dientes : Arcada superior e inferior completa.
Amgdalas : Normales, no hipertrficas, sin signos de inflamacin.
Odos: No presenta lesiones ni ndulos en hlix, antihlix ni lbulos
Cuello
Inspeccin
: Cilndrico, simtrico, sin lesiones, ni masas. Movilidad activa y pasiva
conservada (flexin, extensin, rotacin, y lateralizacin). Trquea central, no presenta
ingurgitacin yugular.

Palpacin
: No se palpan ganglios , pulsaciones carotideas rtmicas, glndula tiroides no
palpable
Auscultacin: No se escuchan soplos

Trax Y Pulmones

Inspeccin: Respiracin rtmica, de amplitud e intensidad conservada, no presencia de

cicatrices, lesiones, no se aprecia tirajes.

Palpacin: No presenta dolor a la palpacin en regin anterior y posterior del trax,

amplexacin conservada en ambos campos pulmonares, vibraciones vocales presentes en
ambos campos pulmonares.

Percusin: Sonoridad normal en campos pulmonares.

Auscultacin: El murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares no se

auscultan ruidos agregados.
Cardiovascular

Inspeccin: No se observan abombamientos ni deformidades en el trax,

Palpacin: Choque de punta de palpa en el 5 EICI de la lnea medioclavicular

Percusin: Matidez cardiaca normal

Auscultacin: Ruidos cardiacos ritmicos. No se auscultan soplos.

ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen grvido. No se evidencia circulacin venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristlticos. Ombligo central sin secreciones. Presencia de cicatriz qurrgica
horizontal en zona suprapbica, phannesteil. Presencia de estras.
Auscultacin: LATIDOS CARDIACOS FETALES: 142 lat/min, se auscultan en lado
derecho.
Palpacin: Abdomen distendido de consistencia dura. No doloroso a la palpacin superficial
ni profunda. tero aumentado de tamao

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra de Leopold: en la palpacin del fondo uterino, realizada con
ambas manos, podemos distinguir una consistencia dura en dicha regin hipogstrica,
por lo que conclumos Fondo uterino ocupado por el polo fetal ceflico.
Segunda maniobra de Leopold: con ambas manos ubicadas en la partes laterales
del abdomen con el objetivo de ubicar la posicin y situacin se concluye que
situacin longitudinal, posicin izquierda.
Tercera maniobra de Leopold: Polo de presentacin podlico. No presenta peloteo al
realizar la maniobra con la mano derecha en forma de pinza en la regin suprapbica.
No hay encajamiento.
Cuata maniobra de Leopold: al comprobar la presentacin ceflica, colocando
ambas manos por encima de la snfisis pbica se palpa un superficie regular rgida y
refdondo. No hay encajamiento.

ALTURA UTERINA : 34 cm
DINMICA UTERINA: AUSENTE

 Percusin: Matidez en casi toda su extensin.

Ano y Recto: No se realiz examen
Genito Urinario: Puo percusin lumbar negativos as como puntos renoureterales negativos., no se
palpo Rin.

EXAMEN GINECOLGICO
Genitales externos:
o

Bello pubiano: distribucin ginecoide.

Labios mayores: simtricos

Labios menores: bordes lisos

Grado de abertura vulvar: entreabierta

Mucosa: aspecto rosado plido y hmeda.

Meato uretral: en lnea media.

Observaciones: No presencia de secreciones, ni lesiones, ni distopias.

Especuloscopia : No realizado
Tacto Vaginal: : vagina elstica, amplia, Paredes vaginales rugosas, no lesiones.
o

Crvix: en ginecolgica: posterior cerrado, largo, consistencia blanda. No doloroso a

la movilizacin, de bordes lisos, no se palpan lesiones.

Sistema Nervioso:

Examen mental:
a. Nivel de conciencia y grado de Alerta: Paciente se encuentra vigil, con una apertura ocular
espontnea. Alerta y receptivo a los estmulos del medio.
b. Orientacin en tiempo y espacio: Paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio.
c. Atencin y concentracin: Normal
d. Lenguaje: La evaluacin del lenguaje considera los siguientes aspectos:
Expresin del lenguaje: Paciente habla con fluidez conservada, y coherencia
Comprensin: Paciente obedece rdenes simples.
Repeticin: Paciente es capaz de repetir frases y/o palabras la mayora de las veces.
Nominacin: Paciente es capaz de nominar la gran mayora de los objetos presentados.
Lectura/Escritura: Conservado.
e. Memoria: Su memoria inmediata, a corto y largo plazo se encuentran inalteradas
f. Capacidad de abstraccin y juicio: Capacidad de abstraccin inalterada
g. Otras funciones enceflicas superiores: Otras funciones enceflicas superiores como gnosias y
praxias fueron evaluadas y realizadas correctamente por el paciente.

Examen de pares craneales

I - P. C: Olfaccin conservada

II - P. C: Se evalu visin de colores y campo visin normal en ambos ojos. No se le evalu:

fondo de ojo,
III, IV y VI - P. C: El paciente presento caractersticas conservadas en todos y c/u de los
siguientes exmenes:
Ex.de las pupilas, ya mencionado en ojo, (forma: circular, contorno: regular)
Ex. De posicin palpebral No presento ptosis palpebral.
Motolidad ocular normal..
V - P. C: se le examino lo sgt.
Ex. De componente sensitivo: presento la sensibilidad superficial conservada en sus 3
ramas de trigmino: oftlmica, maxilar inferior y superior.
Ex. Del componente motor: Se le palpo contraccin de los maseteros y temporales
mientras se le peda que comprima las arcadas dentarias.
VII - P. C:
El paciente presentaba simetra faciall
Ex del componente motor: pidindole al paciente que arrugue la frente y comisuras
labiales, normal
IX y X- P. C
Evaluacin del IX par no se realizo. Voz normal
XI - P. C:
Ex. de los msculos: Esternocleiodomastoideo (mov. de lateralizacin el cuello), as
como el trapecio (flexin y extensin del cuello). Elevacin de hombros contra resistencia.
XII P. C:
Posicin normal, Movimientos normales, fuerza conservada de la lengua.

Examen motor:
a. Trofismo: Existe simetra en ambas extremidades con trofismo conservado.
b. Tono: Ausencia de espasticidad en miembros superiores e inferiores, por lo tanto tono
muscular normal.
c. Fuerza: Fuerza muscular proximal y distal conservada en ambos miembros superiores.
d. Reflejos osteotendneos (ROT):
Bicipital: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
Tricipital: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
Radial: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
Cubito-pronador: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
Patelar: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
Aquiliano: Existe simetra entre ambas extremidades. Reflejo normal
e. Reflejos cutneos superficiales: Signo de Babinski ausente.

Examen sensitivo:
a. Sensibilidad superficial: tacto ligero conservado. Siente correctamente los estmulos
algsicos. La sensibilidad trmica no fue evaluada.

b. Sensibilidad profunda: Paciente discrimina adecuadamente la posicin de su articulacin,

tanto en EESS como en las EEII. La sensibilidad vibratoria no fue examinada.

Examen de Cerebelo: No examinado

Signos Menngeos: Ausentes.

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LISTA DE SIGNO Y SINTOMAS ACTUALES

Cefalea
Presin arterial 150/90 mmHg.
Edema en miembros inferiores +/+++
tero aumentado de tamao
Cloasma gravdico
Amenorrea.
Presencia de latidos fetales

LISTADO DE SINDROMES
Sndrome Gestacional (Amenorrea, tero aumentado de tamao, cloasma gravdico, presencia
de latidos fetales)
Sndrome Preeclampsia (cefalea, PA 150/100 mmHg)

HIPTESIS DIAGNOSTICA
Gestante segundigesta de 36 semanas por Ecografa primer trimestre
Preeclampsia.

DIAGNSTICO DIFEENCIAL
Hipertensin transitoria.
Hipertensin preexistente.
Diabetes gestacional
Exacerbacin de enfermedad renal preexistente.

PLAN DIAGNSTICO:
Hemograma completo
Grupo Sanguneo y Factor

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 Glucosa
Urea y Creatinina
TGO y TGP
Bilirrubinas totales, directa e indirecta.
Anlisis de orina
Perfil de coagulacin
Pruebas de Imagen: Ecografa transvaginal.

PLAN TERAPUTICO:
Hospitalizacin
Medidas Generales: Reposo, CFV y Diuresis.
Evaluacin de Bienestar Fetal.
Hipotensores
Culminacion de la Gestacin.

PLAN EDUCATIVO
Las dosis bajas de aspirina es el nico frmaco para el que hay una cierta evidencia de
beneficio en la reduccin del riesgo de preeclampsia.
No se recomienda la administracin de suplementos de calcio rutina por encima de la cantidad
diaria recomendada para las mujeres sanas nulparas, para prevenir la preeclampsia (grado
1A ). Es posible que haya un beneficio para la prevencin de la preeclampsia en poblaciones
de alto riesgo o en aquellos que consumen una dieta baja en calcio. La cantidad diaria
recomendada de calcio elemental es de 1000 mg por da en mujeres embarazadas y lactantes
de 19 a 50 aos de edad (1300 mg para nias de 14 a 18 aos).
No se recomienda la vitamina C y E suplementacin para prevenir la preeclampsia ( grado
1A ).
No se recomienda el aceite de pescado para la prevencin de la preeclampsia ( grado 1A ).
Ningn frmaco previene la progresin a una enfermedad ms grave.
No se aconseja la restriccin de la ingesta de sal o actividad para la prevencin primaria de la
preeclampsia o la progresin de la enfermedad ( Grado 2B ). Sin embargo, la reduccin de la
actividad fsica puede ser til para mejorar el flujo sanguneo uterino en los embarazos con
restriccin del crecimiento fetal, y puede ser un complemento til a la terapia antihipertensiva
en las pacientes con presin arterial alta.

12

 antes de la concepcin, las mujeres obesas que pierden peso puede reducir su riesgo de
desarrollar preeclampsia. La prdida de peso en esta poblacin se recomienda para una
variedad de beneficios reproductiva, el embarazo y la salud.

BIBLIOGRAFA
1. Abalos E, C Cuesta, Grosso AL, et al. Las estimaciones globales y regionales de preeclampsia
y eclampsia: una revisin sistemtica. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 170: 1.
2. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, Grupo de Trabajo sobre la hipertensin en el
embarazo. La hipertensin en el embarazo. Informe del Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos grupo de trabajo 'en la Hipertensin en el Embarazo. Gynecol Obstet 2013; 122:
1122.
3. Lisonkova S, Sabr Y, Mayer C, et al. morbilidad materna asociada con la aparicin temprana
de la preeclampsia y de aparicin tarda. Gynecol Obstet 2014; 124: 771.

13