ARTROZA- TRATAMENT NEFARMACOLOGIC

Ghidul ACR pt managementul artroza cu localizare la nivelul soldului si genunchiului

indica 12 puncte cheie ale abordarii nefarmacologice in tratamentul artrozei:
1. Educarea pacientului si anturajului acestuia
2. Self- management
3. Suport social: - contact telefonic
- asociatii de sprijin
4. Scadere ponderala
5. Exercitiu aerob
6. Exercitii pentru cresterea ROM (cresterea flexibilitatii)
7. Exercitii pentru tonifiere musculara
8. Dispozitive ajutatoare pentru mers
9. Mobilizari patelare
10. Adaptari ale incaltarilor
11. Inaltatoare plantare laterale pentru genum varum
12. Terapie ocupationala
1.
-

Educarea pacientului si anturajului acestuia

explicarea rolului si importantei scaderii ponderale
explicarea rolului si importantei exercitiului fizic
folosirea medicatiei

2. Scadere ponderala
- Asocierea obezitate- artroza este mai evidenta la femei si este legata de localizarea
de la nivelul genunchiului (afectare bilaterala) si mai putin de cea de la sold si de la
maini.
- IMC>25 este un predictor mai puternic pentru modificarile radiologice de
gonartroza decat traumatismul in antecedente, prezenta nodulilor Heberden sau
durerea de genunchi la luarea in evidenta.
- Obezitatea se coreleaza cu risc crescut de gonartroza femuro-patelara si tibiofemurala (in asociere), precum si cu gonartroza bilaterala.
- Asocierea cu coxartroza este mai slaba.
Mecanisme:
- cresterea incarcarii mecanice a articulatiei (de 2-4 ori in timpul mersului si al
urcatului scarilor) determina o degradare accelerata a cartilajului articular, dar
obezitatea creste riscul de artroza si pe articulatiile neportante, deci mai exista si
alte mecanisme (factori metabolici)
- obezitatea determina o scadere a fortei cvadricepsului, ceea ce face ca la atacul cu
talonul, absorbtia sa fie scazuta, determinand astfel suprasolicitarea genunchilor.
Studii recente au aratat ca scaderea fortei cvadricepsului precede instalarea clinica si
radiologica a gonartrozei, ceea ce inseamna ca slabiciunea cvadricepsului e un factor
de risc primar pentru durere, disabilitate si progresia radiologica a distructiei
cartilaginoase la persoanele cu gonartroza.

obezitatea modifica aliniamentul genunchilor (favorizeaza deviatia in var), ceea

ce duce la cresterea stres-ului mecanic asupra articulatiei, favorizand
degenerescenta
- scaderea ponderala se asociaza cu incetinirea progresiei gonartrozei, dar s-a
dovedit utila si in prevenirea aparitiei gonartrozei (o scadere a greutatii cu 5 kg
scade riscul de aparitie a gonartrozei simptomatice cu 50%)
Probabil are efect favorabil si pt prevenirea si incetinirea progresiei artrozei de sold.
- modificarile de dieta (hipocalorica, saraca in lipide) + efortul fizic (mai ales ex
aerob) + (eventual) interventie farmacologica (medicamente anorexigene) +
interventie chirurgicala, asociate cu educatia pacientului, vor avea efect favorabil
si asupra altor aspecte legate de sanatate (cresterea tonusului general, efect
normolipemiant, antidepresiv, cresterea HDL-col, scaderea TA, protectie cardiovasculara)
3. Terapia fizica
- obiective:
= a. combaterea durerii
= b. mentinerea/refacerea aliniamentului
= c. cresterea ROM (flexibilitatii)
= d. tonifiere musculara (cresterea fortei musculare)
= e. imbunatatirea coordonarii si echilibrului
= f. protectia articulatiilor
= g. reeducare proprioceptiva
a. Combaterea durerii cu mijloace fizicale
- TENS, Trabert, CDD (DF+PL), curent interferential (mai ales pt coxartroza); nu
exista dovezi care sa sustina eficienta aplicatiilor de US sau ionizari pentru
tratamentul artrozei.
- Caldura locala: se foloseste mai ales inaintea exercitiilor de stretching; se aplica
doar daca nu exista semne de inflamatie locala
- Crioterapie: daca exista semne de inflamatie locala
- Ortezare
b. Mentinerea/refacerea aliniamentului
orteza de descarcare a genunchiului: realizeaza o ortezare in valg a
genunchiului care descarca compartimentul intern (in timpul mersului normal
exista un moment in care genunchiul este orientat in varus, ceea ce creste
solicitarea mecanica la nivelul compartimentului intern). Este realizata pe
principiul celor 3 forte, atfel incat forta rezultanta sa actioneze pentru valgizarea
genunchiului in mers.
Ortezarea are si rolul de a scadea durerea prin:
= imobilizarea pe care o realizeaza
= scaderea fortei contractiei musculare necesara pentru stabilizarea
genunchiului in mers
= scade frecarea suprafetelor articulare prin modificarea pozitiei de
incarcare

inaltatoarele plantare bilaterale:

= s-au dovedit eficiente pt trat pacientilor cu afectiune de
intensitate medie a compartimentului intern
= creeaza o inclinatie pe care pacientul cu gonartroza
trebuie sa o compenseze prin adaptarea posturii si a activitatii musculare, avand drept
rezultat final o modificare a mecanicii mersului
=
reduc solicitarea mecanica in compartimentul intern in
timpul momentului de varus al mersului
insertii vascoelastice in pantofi: folosite ca absorbante artificiale ale socurilor
Absorbantele naturale a le socurilor sunt:
= structurile piciorului
= meniscul genunchiului
= discul intervertebral
= corpul vertebral
Aceste absorbante naturale absorb socurile mecanice in timpul atacului cu talonul. Cu
timpul apare o degradare a acestor structuri, socurile nu vor mai fi absorbite la fel de
eficient, se creeaza suprasolicitare mecanica, care duce la degenerarea cartilajului si,
in final, la artroza.
- ortezarea in artroza patelo-femurala (al 2-lea sediu de electie pt gonartroza dupa
afectarea compartimentului intern al genunchiului)
= principalul factor biomecanic il reprezinta malpozitia patelei (patela
aluneca in lateral, ceea ce duce la cresterea fortei de contact a compartimentului
lateral patelar)
= scopul ortezarii este de a mentine patela intr-o pozitie optima,
impiedicand-o sa alunece lateral
= se foloseste o genunchiera cu intarituri infrapatelare
c. cresterea ROM (flexibilitatii)
Cu ani in urma se considera ca pacientul cu artroza trebuie sa-si limiteze activitatea pt
a nu grabi degradarea cartilajului articular. Astazi, exista dovezi certe ca exercitiul
fizic sub forma exercitiilor pt cresterea ROM, tonifierea musculara, conditionarea
aeroba, gimnastica acvatica, reeducarea proprioceptiva sunt mijloace terapeutice
eficiente in tratamentul artrozei. Totodata, sunt o componenta importanta pt:
= preventia primara (preventia aparitiei artrozei)
= preventiei secundare (inainte ca artroza sa determine simptome clinice
semnificative)
= preventiei tertiare (dupa stabilirea diagnosticului)
De asemenea, are rol in reducerea greutatii si in adoptarea unui mod de viata sanatos.
Artroza de sold afecteaza in prima etapa miscarea de rotatie (RI), iar mai tarziu
abductia si flexia.
Artroza de genunchi afecteaza extensia, dar poate afecta si flexia (afectarea majora
este stabilitatea).

Scaderea amplitudinii artriculare in artroza este multifactoriala:

=
modificari la nivelul articulatiei: intepenirea articulatiei
= scurtarea structurilor miotendinoase periarticulare; scurtarea
musculaturii duce la un dezavantaj biomecanic (muschii care lucreaza din pozitie
scurtata vor genera mai putina forta)
Scaderea ROM:
= afecteaza mersul si ortostatismul in artroza de mb inf (sunt necesare
diferite grade de flexie a genunchiului in activitate)
=
afecteaza prehensiunea de forta in artroza mb sup (impact major asupra
ADL)
Programul KT pentru cresterea ROM:
= initial se executa miscari active pe amplitudinea pacientului (pt
conservarea amplitudinii)
=
apoi, se aplica intinderi pt a recupera din deficitul de mobilitate (inainte:
masaj si caldura profunda, apoi stretching, apoi mentinerea mb in orteze )
= stretching-ul, pentru a fi eficient, trebuie sa dureze 20-40 sec sau chiar
mai mult, trebuie sa fie lent progresiv; intinderile bruste, fortate sunt contraindicate
(favorizeaza progresia artrozei)
Pentru gonartroza si coxartroza: stretching pe cvadriceps si pe ischiogambieri.
d. Tonifierea musculara:
=
slabiciunea musculara a cvadricepsului e un predictor pt disabilitate mai
bun decat durerea si modificarilor radiologice
= s-a demonstrat ca slabiciunea cvadricepsului precede instalarea
gonartrozei, parand a fi un factor cauzal al acesteia si nu o consecinta
=
rolul decisiv al cvadricepsului in protectia articulatiei genunchiului: prin
faptul ca intervine in faza de deceleratie inaintea atacului cu talonul, scazand in acest
fel impulsul de incarcare al genunchiului inaintea atacului cu talonul. Aceasta functie
a cvadricepsului este realizata in primul rand de vastul intern.
Stabilitatea activa (inlacatarea genunchiului): rolul cvadricepsului:
= inzavorarea (inlacatarea) genunchiului pe ultimile 15-20 de extensie in
momentul atingerii solului cu calcaiul in mers- asigurata de cvadriceps, in primul
rand de vastul intern (dreptul anterior nu este capabil sa faca extensie completa)
= ultimile grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe centrul
articulatiei rotulei (ca un zavor)- realizata tot de vastul intern (de fibrele lui oblice)
care tractioneaza rotula cu o forta dubla fata de ceilalti muschi care au tendinta de
tractiune externa si superioara (dreptul anterior, vastul extern, cruralul). Rotula
centralizeaza fortele divergente ale celor 4 portiuni ale cvadricepsului si le transmite
tendonului rotulian.
=
inzavorarea genunchiului include si rotatia externa a tibiei cu 2-5 in jurul
propriei axe (realizata de tensorul fasciei lata, in special + bicepsul crural): astfel
condilul median se blocheaza prin intinderea ligamentului colateral lateral si
ligamentului incrucisat antero-extern

Aceasta rotatie externa pe ultimile 20 de extensie se numeste insurubarea

genunchiului.
=
in momentul atingerii solului cu calcaiul in mers (ultimile 15-20 ale
extensiei), concomitent cu contractia puternica a cvadricepsului, se contracta si
ischiogambierii (care trag genunchiul inapoi, contribuind la blocarea acestuia)
Exercitiile de tonifiere:
= izometrice: sunt recomandate in perioadele de acutizare, cand exista inflamatie
si durere la nivelul genunchiului (exercitiile tonifica fara sa solicite articulatia)
= izotonice (forta de rezistenta constanta)
concentrice: solicita articulatia mai putin decat cele excentrice
excentrice: cele mai bune pt tonifiere, dar solicita mai mult
articulatia
= izokinetice (rezistenta variabila): folosite rar
cu lant cinetic inchis: capatul distal al membrului se sprijina pe o
suprafata; genereaza forte de forfecare mici; sunt cele mai recomandate
cu lant cinetic deschis: capatul distal este liber; permit o tonifiere
mai specifica, pe o anumita directie de miscare (ex. doar extensia genunchiului), dar
solicita mai mult articulatia (cresc fortele de forfecare la nivel articular); pot exacerba
artroza
Concluzie: se folosesc exercitiile izotonice excentrice in lant kinetic inchis ori de cate
ori e posibil. Daca genunchiul este dureros: izometrie pt inceput.
e. Reeducarea proprioceptiva si imbunatatirea coordonarii si echilibrului:
Degradarea cartilajului articular precum si hipotrofia si scaderea fortei musculare duc
la alterarea proprioceptiva, de aceea forta de impact transmisa genunchiului si
soldului in timpul activitatilor care cer incarcarea mb inf va creste, si astfel va
promova degradarea cartilajului articular.
Exercitiile pt tonifiere musculara si, mai ales, programele de mers aerob ajuta la o
buna stimulare a proprioceptorilor articulari si musculari.
Terapia ocupationala are un rol important.
f. Protectia articulara: este unul din obiectivele principale ale programului
recuperator in artroza.
Exercitiile pt cresterea ROM, exercitiile pt cresterea fortei musculare si rezistentei
musculare, precum si exercitiile pt reeducare proprioceptiva au ca scop scaderea
stres-ului mecanic articular prin obtinerea unui aliniament optim si prin scaderea
fortei de impact asupra articulatiei.
Tehnicile de conservare a energiei vor invata pacientul sa elimine miscarile inutile
astfel incat sa poata obtine maximul de independenta functionala cu abilitatile pe care
le are.
Complianta pacientului: pentru a fi eficiente, exercitiile fizice trebuie sa fie executate
cel putin de 3 ori/sapt, in sedinte de minim 35 min.Fiecare sedinta este precedata de o
perioada de incalzire ce consta din exercitii de miscare activa si forta, urmate de

stretching. Rar exista pacienti care sa faca asa ceva, dar o complianta buna in primele
3-4 luni e un predictor bun al compliantei pe termen lung.
4. Terapia ocupationala
Pentru membrul superior:
= prescrierea unor mijloace adaptative care sa ajute in desfasurarea (ADL)
= invatarea pacientului sa isi dozeze efortul astfel incat sa existe un echilibru
intre evitarea miscarilor cu scop antalgic si miscare
Pentru membrul inferior:
= recomandarea dispozitivelor ajutatoare de mers\
= pedalat (bicicleta, roata olarului)
= inot
= dispozitive ajutatoare (scaun de toaleta inalt, bara de sprijin in baie, pantofi
cu scai/elastic ca sa nu se mai chinuie cu sireturile)
La terapia ocupationala se adauga tehnici de conservare a energiei (maxim functional
cu minimum de efort).
5. Conditionarea la efort (conditionarea aeroba)
Foarte eficienta in acest scop este terapia acvatica; daca acest lucru nu este posibil, se
va apela la programul de plimbare zilnica (are avantajul ca, pe langa efectul aerob,
sa creeze si o incarcare articulara, favorizand in acest fel nutritia cartilajului). Studiile
au aratat ca plimbarea zilnica incetineste progresia artrozei de genunchi. Pentru sold
este indicata bicicleta si nu mersul (
Mersul este cel mai prost exercitiu pentru un coxopat.