SPITALUL MUNICIPAL CURTEA DE ARGES

STR. CUZA VODA NR.6-8, JUDET ARGES

TEL / FAX : 0248722150 / 0248722473
E-MAIL : secretariat@smca.ro
NR/.

FORMULAR DE CONSIMMNT PRIVIND RESPECTAREA

REGULAMENTULUI INTERN AL SPITALULUI
DE CATRE PACIENTII INTERNATI
Pacientul...,
CNP pacient:
Sau (in situatia in care pacientul nu are discernamant / coma)
Subsemnaii...,
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile aparintorilor)

Domiciliat(i) n str............................., nr. , bl. , sc. , et. .., ap.

,

sector...,

localitatea

.........,

judeul

..,

telefon., n calitate de reprezentant legal al pacientului aflat in (stare comatoas

/ politraumatizat / afectiuni psihice majore ............................................, diagnosticat cu ......
.................................................. internat n sectia ...................................., am luat la

cunostint cu Regulamentul intern al spitalului pentru pacientii internati si m

angajez s-l respect, mpreun cu indicatiile personalului medical.
Semntura pacientului/reprezentantului legal..............................................................
Data...................