Sunteți pe pagina 1din 42

SEPSIS, SEPSIS SEVER,

SEPTICEMIE
curs stomatologie

Deces de cauza odontogena!


25 ani se prezinta
pentru tumefiere cervicala
bilaterala, progresiva, cu
debut de 3 zile
La ex obiectiv: trismus
important, limba
proeminenta si usoara
disfagie fara dificultati de
respiratie
Istoric: dureri de dinti in
ultimele 4 luni, fara
consulturi stomatologice
regulate.
OPT: carii profunde in
cadranele inferioare drept
si stang cu patologie
periapicala asociata.

A W Green, E A Flower & N E New,


British Dental Journal 190, 529 - 530 (2001)

Deces de cauza odontogena!


Pacientul este internat pentru indepartarea
dintilor cariati si drenaj
Este intubat, incepe tratament antibiotic iv la
inductia anesteziei (500 mg amoxicilina + 500
mg metronidazol de 3 ori/zi)
Se extrag dintii cariati si se fac inciziile extra
orale. Nu se evidentiaza puroi franc, dar se lasa
drenuri extra-orale.
In urmatoarele 2 zile starea lui se imbunatateste
semnificativ si este externat.

Deces de cauza odontogena!


2 zile mai tarziu se reinterneaza
A facut febra si nu a luat tratamentul antibiotic
prescris deoarece a avut dificultati la inghitire.
La examenul obiectiv se constata puroi care se
dreneaza din plaga.
Se recolteaza hemoculturi: Streptococcus
intermedius* sensibil la penicilina
* Grupul Streptococcus milleri :Streptococcus
intermedius, Streptococcus constellatus si

Streptococcus anginosus

Drug and parameter


S. intermedius

S. constellatus

S. anginosus

MIC50

0.06

0.06

0.06

MIC90

0.06

0.25

0.25

Mean

0.037

0.089

0.049

MIC50

0.12

0.25

0.12

MIC90

0.25

0.5

0.25

Mean

0.14

0.23

0.078

MIC50

0.06

0.25

0.25

MIC90

0.12

0.5

0.5

Mean

0.079

0.23

0.16

MIC50

0.03

0.06

0.06

MIC90

0.25

0.25

16

Mean

0.060

0.053

0.21

Penicillin

Ampicillin

Ceftriaxone

Clindamycin

Deces de cauza odontogena!


Incepe tratament iv cu penicilina 4x1 mil
UI/zi asociat cu metronidazol 3x500mg/zi
Dupa 4 zile starea lui s-a imbunatatit,
tumefierea s-a redus si pacientul poate
inghiti
Este externat cu recomandari de
tratament antibiotic oral si control peste 1
saptamana.

Deces de cauza odontogena!


In ziua in care trebuia sa se prezinte la control
este adus de ambulanta pentru ca a prezentat la
domiciliu o hemoragie brutala din cavitatea
bucala urmata de insuficienta respiratorie.
La internare Hb era 5.8 g%.
Examinarea initiala sugereaza ca hemoragia a
fost profunda, din tractul respirator sau digestiv
si nu din cavitatea bucala.
In ciuda resuscitarii respiratorii pacientul
decedeaza dupa 2 ore.

Deces de cauza odontogena!

La autopsie se constata un
abces la radacina gatului
care comunica cu situsul
operator, intereseaza vena
subclavie partial distrusa,
hemoragia se insera
inapoia pleurei si in
cavitatea pleurala
producand un hemotorax
de 3750ml.
Radiografia pulmonara la
internare arata o opacitate
dreapta deasupra carenei
care post-mortem s-a
dovedit a fi colectia
sanguina de sub pleura
parietala.

Deces de cauza odontogena!


Acest caz particular subliniaz importana
de a lua n serios toate infectiile
odontogene i subliniaz necesitatea
tratamentului precoce si internarii prompte
atunci cnd este necesar .

TERMINOLOGIE
Septicemia reprezinta o modalitate evolutiva a unei

infectii caracterizta prin:


evolutie clinica aciclica, neregulata , imprevizibila,
foarte grava
prezenta unei porti de intrare a microbilor
prezenta unui focar septic primar, in contact cu un
vas sanguin, la nivelul caruia germenii se multiplica
bacteriemie
metastaze septice sau focare septice secundare

TERMINOLOGIE
Bacteriemia
Dupa durata: tranzitorie, intermitenta sau permanenta.
Dupa modul de producere: secundara (cu focar infectios
cunoscut) sau primara (fara focar infectios evident).
Dupa numarul microorganismelor izolate in hemoculturi:
monomicrobiana sau polimicrobiana.
CARS - reacie de raspuns antiinflamator compensator
MARS - sindrom de raspuns antagonist mixt (pacienii cu
CARS care prezint si trsturi de SIRS).

TERMINOLOGIE* Termeni recomandati de ACCP / SCCM Consensus


Conference, Chicago 1992

Definitii utilizate pentru descrierea starii pacientilor cu


infectii sistemice
Sindromul de
raspuns
inflamator
sistemic
(SIRS)*

Cel putin doua din urmatoarele conditii:


- temperatura > 38C sau < 36C
- frecventa respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32
mmHg
- frecventa cardiaca > 90 batai / min
- numar de leucocite > 12000/l sau < 4000/l sau >
10% blasti in periferie

Sepsis*

SIRS de etiologie microbiana, certa sau probabila

Sepsis sever

Sepsis cu unul sau mai multe semne de hipoperfuzie


tisulara

Hipotensiunea

TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA cu peste 40


mmHg in absenta altor cauze de hipotensiune

Soc septic

Sepsis cu hipotensiune care nu raspunde la


resuscitarea volemica necesitand administrare de
vasopresoare, plus disfunctii organice sau semne de
hipoperfuzie tisulara

Soc septic
refractar

Soc septic cu durata de peste 1h si care nu raspunde la


administrarea de fluide, vasopresoare si inotrope

Sindrom de
Disfunctii a doua sau mai multe organe, necesitand
disfunctie
interventie pentru mentinerea homeostaziei
organica multipla
(MODS)

Definitii
Sepsis = SIRS + infectie
Sepsis sever = Sepsis cu disfunctie organica,
hipoperfuzie sau hipotensiune
Soc septic = Sepsis cu hipotensiune si
anomalii de perfuzie in ciuda unei resuscitari
volemice adecvate

SIRS - Sepsis

SIRS

Maxillofacial Sepsis: Admission Sheet


Patient Details:
Date of Admission: ../../.. Ward:
62/HDU/ITU
Temperature: <36 or >38
Pulse Rate: >90
Respiratory Rate: >20
White Cell Count: <4 or >12
Tick as appropriate
Septic Focus:
Mandibular Dentition
Dentition
Salivary Gland
Lymph Node
Treatment:
IV Antibiotics
Surgery

Epidemiologie
incidena in SUA este de 2000 cazuri/zi
incidenta sepsisului a crescut cu 139% in ultimii 10 ani
incidena sepsisului sever este de 2 cazuri /100 internri sau
2,8 cazuri /1000 zile spitalizare in sectiile de TI
cea mai important cauz de deces n seciile de TI
noncoronariene
a XI-a cauza de deces in general i a III-a ca importan n
cadrul bolilor infecioase, dup infeciile pulmonare i SIDA
[CDC].
global zilnic decedeaza 1400 pacienti prin sepsis sever
34,5 % din infectiile profunde ale capului si gatului au sursa
odontogena

Factori de risc pentru sepsis


cresterea duratei de viata a populaiei
imunosupresia
manoperele invazive medicale si chirurgicale
spitalizarea prelungit
alcaloza gastrica, radioterapia, arsurile, malnutriia,
alimentaia parenteral, ischemia mezenteric, favorizeaza
translocaia bacteriana din intestin.
procedurile stomatologice, cateterele venoase centrale,
utilizarea drogurilor intravenoase
tratamentele prelungite cu glucocorticoizi i antibiotice cu
spectru larg
Cele mai frecvente focare primare sunt: aparatul respirator,
aparatul genito-urinar, tubul digestiv si tegumentul.

Etiologia sepsisului
Grup (Gram +)

Microorganisme

Catalazo - pozitiv

Staphylococcus aureus
(coagulazo - pozitiv)
Staphylococcus epidermidis
(coagulazo - negativ)

Catalazo - negativ

Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Streptococcus hemoliticus

Tulpini gram pozitive rare


Nehemolitice
Hemolitice

Corynebacterium jeikeium

Listeria monocytogenes

Etiologia sepsisului
Grup (Gram -)

Microorganisme

Oxidazo-negativ fermentativ
(Enterobacteriaceae)

Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Proteus
Providencia
Salmonella
Yersinia

Oxidazo-pozitiv nefermentativ

Pseudomonas aeruginosa

Oxidazo-negativ nefermentativ

Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter baumannii

Oxidazo-pozitiv fermentativ

Aeromonas hydrophila
Vibrio vulnificus

Specii dificile

Neisseria spp.
Haemophilus spp.
Cardiobacterium hominis
Actinobacillus actinomycetemcomitans

Date microbiologice la pacienti cu IO severe


Nr. cazuri

% cazuri

Rezist la
Penicilina

Aerobi
Streptococcus milleri

12

42

Streptococcus viridans

Alti streptococci

10

33

Alte specii aerobe

12

42

58

Prevotella si Porphyromonas sp.

23

38

35

Fusobacterium nucleatum

25

Peptostreptococcus

12

20

Alte specii anaerobe

21

34

Anaerobi

Infectii polimicrobiene: aerobi + anaerobi !!!

Cai posibile de intrare a bacteriilor de la IO


in circulatia generala

Pathway 1, entry via the root canal (RC) or from periapical lesions (PA)
into the alveolar blood vessels (AW); pathway 2, entry from the
periodontium

Spatiile interesate in sepsisul odontogen


2%
6%

6%

2%
4%

Submandibular
Submasseteric
Subligual
Submental
Parapharyngeal
Buccal

80%
T Handley et al JICS Volume 10, Number 1, January 2009

Diagnostic clinic
Tabloul clinic cuprinde simptome si semne ale: inflamatiei
sistemice, focarului septic primar, disfunctiei organice,
coagularii intravasculare diseminate, socului.
Febra : 29-36% > 380C, in 26-47% din cazuri febra este
neinfecioas si lipseste la: bolnavii peste 65 ani (24%),
uremici, alcoolici, debilitati. Hipotermia depaseste febra ca
specificitate pentru sepsis.
Tahipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului.
Poate fi si expresia compensarii unei acidoze metabolice.
Tahicardia este de obicei concordanta cu febra, dar atunci
cand este prezenta in lipsa febrei poate sugera sepsisul.
Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoz i la
necroze ischemice n special la nivelul degetelor.

Diagnostic clinic pentru IO

durere spontan
tumefiere localizat
purulenta / drenaj
gust neplacut
disfagia
odinofagia
trismus
tumefierea limbii
tumefierea ganglionilor limfatici
dispnee
celulit a fetei / infecie

Aspecte clinice ale IO severe

Disfagia 78% si trismusul 73% sunt


manifestarile cele mai frecvente

Cele mai frecvente localizari ale IO severe pot fi:


spatiului masticator si /sau submandibular

Cea mai frecventa cauza este pericoronarita sau


cariile dintilor mandibulari posteriori in special
molarul 3 inferior.

Diagnostic paraclinic
Diagnosticul microbiologic este foarte important la
pacienii cu sepsis pentru ca:
se asigur o terapie antimicrobian adecvat;
permite crearea unei baze de date locale privind
rezistenta;
Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot
obine prin nsmnarea unor secreii fiziologice
(sange, exudat faringian, urin, LCR, fecale,
bil) sau patologice (sput, puroi, lichid pleural,
lichid de ascit).

Hemocultura - Cand?

Investigaie neinvaziv, ieftin si trebuie efectuat


ori de cte ori exist suspiciune de septicemie /
sepsis.

Indicatiile absolute:
neutropenicul febril,
suspiciunea de meningococemie
suspiciunea de endocardita.

Indicatiile relative:
febra >38C
hipotermia <36C
frisonul

HEMOCULTURA Cum?

Inaintea introducerii tratamentului


antibiotic, ntr-o pauz de antibioticoterapie sau imediat naintea
administrrii dozei de antibiotic.
Prin puncie venoas sau imediat
dup montarea cateterului venos.
Volumul de snge recoltat este
variabil n funcie de vrst: 1-2 ml
pentru nou nascut, 2-3 ml pentru
copilul mic si 3-5 ml pentru copilul
mare, 10 ml pentru adult
Numrul hemoculturilor: 2 perechi - 3
perechi
Intervalul de timp: 30 minute sau n
serie.
Mediile de hemocultur: cele
recomandate de productorii
sistemelor automate

HEMOCULTURA Ce?

Timpul necesar pozitivrii hemoculturilor real pozitive: 48


ore pentru majoritatea bacteriilor, grupul Hacek 3,5 zile,
Bartonella spp. 8 zile

Specificitatea hemoculturii crete atunci cnd aceeai


bacterie este izolat din mai multe hemoculturi n primele 48
de ore ale procesului de incubaie.

Sunt autori care consider c anumite microorganisme


izolate n hemocultur sunt ntotdeauna patogene:
Streptococi gr. A i B, Streptococcus pn., Listeria
monocitogenes, Haemophilus infl., E coli, Ps. Aeruginosa,

Bacteroides fragilis.

Diagnosticul imagistic in IO

CT

SEVERITY SCORES FOR SEVERE ODONTOGENIC INFECTIONS


Flynn et al. Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2006

Severity Score

Anatomic Space

Severity score 1
(Low risk to
airway or vital
structures)

Vestibular
Subperiosteal
Space of the body of the mandible
Infraorbital
Buccal

Severity score 2
(Moderate risk
to airway or
vital structures)

Submandibular
Submental
Sublingual
Pterygomandibular
Submasseteric
Superficial temporal
Deep temporal (or infratemporal)

Severity score 3
(High risk to
airway or vital
structures)

Lateral pharyngeal
Retropharyngeal
Pretracheal
Danger space (space 4)
Mediastinum
Intracranial infection

NOTE. The
severity score for
a given subject is
the sum of the
severity scores for
all of the spaces
involved by
cellulitis or
abscess,
based on clinical
and radiographic
examination

Variabile anatomice la pacienti cu sepsis odontogen


Mean SD Range

n (Cases)

% of Cases

Pterygomandibular

22

59

Submandibular

20

54

Lateral pharyngeal

16

43

Buccal

15

41

Space of body of mandible

13

35

Submasseteric

24

Deep temporal (including


infratemporal)

16

Sublingual

16

Number of spaces affected

3.3 1.5

18

Severity score

6.0 3.1

116

Spaces affected

Tratamentul antibiotic

Tratamentul antibiotic ramane cea mai importanta


alegere in sepsis
Momentul introducerii, eficienta, spectru larg
Profilul de rezistenta al bacteriilor
Modificarea tratamentului dupa rezultatele
bacteriologice
Multe cazuri de sepsis cu etiologie neprecizata
Tratamentele patogenetice cu rol antiinflamator
pot fi aditive dar au efect discutabil

Tratament antibiotic

Intravenos
Introdus in prima ora de la recunoasterea
sepsisului, dupa recoltarea culturilor
- Monoterapie sau terapie asociata in functie de
etiologia probabila;
- Penetrabilitatea in tesutul infectat;
- Starea organelor excretoare.
Reevaluat dupa 4872 ore, in scopul restrangerii
spectrului antibacterian (dez-escaladare)
Durata 710 zile de afebrilitate* in functie de
raspunsul clinic.

Tratament antibiotic in sepsisul


odontogen
aerobi (streptococi) + anaerobi
Penicilina,
Ampicilina,
Ampi + IBL ( Acid clavulanic, Sulbactam)
+
Metronidazol, Clindamicina

Tratament antibiotic / supravietuire

Controlul sursei
UBI PUS IBI EVACUA

Evaluarea chirurgicala a focarului primar si a


focarelor secundare

Control chirurgical cu deficit functional minim

Controlul chirugical dupa masurile de resuscitare

Indepartarea cateterelor infectate dupa


stabilirea altor aborduri venoase

De retinut !

Sepsisul odontogen este o realitate cu acelasi


potential sever ca si orice alta cauza de sepsis.
Febra / hipotermia, tahicardia, tahipneea,
leucocitoza / leucopenia sunt semne ale sepsisului
Etiologia este reprezentata de germeni din
microbiota orala (streptococi orali + anaerobi)
In sepsis tratamentul antibiotic este o urgenta,
dupa recoltarea hemoculturilor si a culturilor din
puroi
Evacuarea colectiilor este obligatorie

Multumesc