Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Curso Autoinstrucional de
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
Curso 3 - PrEVENO S DOENAS RENAIS
GIANNA MASTROIANNI KIRSZTAJN
LUCILA MARIA VALENTE

unidade

DIAGNSTICO E INTERVENES PARA

RETARDAR A PROGRESSO DA DRC EM
HIPERTENSOS E DIABTICOS

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Curso Autoinstrucional de
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
Curso 3 - PrEVENO S DOENAS RENAIS
GIANNA MASTROIANNI KIRSZTAJN
LUCILA MARIA VALENTE

NEFROLOGIA

unidade

DIAGNSTICO E INTERVENES PARA

RETARDAR A PROGRESSO DA DRC EM
HIPERTENSOS E DIABTICOS

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

AUTOR
Gianna Mastroianni Kirsztajn

Tem graduao em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Mestrado em

Medicina (Nefrologia), doutorado em Medicina (Nefrologia) pela Universidade Federal de So
Paulo/ Unifesp e psdoutorado na Unifesp (com apoio e aprovao Fapesp). professora adjunta
livre-docente da Unifesp, coordenadora do Setor de Glomerulopatias e chefe da disciplina de
Nefrologia da Unifesp desde 2013. professora orientadora de Iniciao Cientfica, Mestrado
e Doutorado, assim como supervisora de psdoutorado. Tem experincia na rea de Medicina,
com nfase em Nefrologia, relacionada principalmente aos seguintes temas: glomerulopatias,
glomerulopatias ps-transplante, sndrome nefrtica, lpus eritematoso sistmico/nefrite
lpica, assim como doena renal crnica e sua preveno. Coordenou a Campanha Nacional de
Preveno de Doenas Renais de 2003 a 2010.

Lucila Maria Valente

Possui graduao em Medicina pela Universidade Severino Sombra (1983), residncia

Mdica em Nefrologia no Hospital das Clnicas da UFPE, mestrado em Medicina (Nefrologia)
pela Universidade Federal de So Paulo (1996) e doutorado em Medicina (Nefrologia) pela
Universidade Federal de So Paulo (2001). mdica pesquisadora do Centro de Tratamento Renal
Zona Sul, Coord. da Residncia Mdica em Nefrologia da Universidade Federal de Pernambuco
e Coord. do Servio de Nefrologia da Universidade Federal de Pernambuco. Tem experincia na
rea de Medicina, com nfase em Nefrologia, atua principalmente nos temas: glomerulonefrites
primrias, dilise peritoneal, glomerulonefrite por lpus eritematoso sistmico, glomerulonefrite
associada esquistossomose, doena renal. crnica.

EQUIPE TCNICA DO CURSO

Coordenao Geral

Coordenao Interinstitucional

Natalino Salgado Filho

Joyce Santos Lages

Coordenao Adjunta

Coordenao de Contedo

Christiana Leal Salgado

Dyego J. de Arajo Brito

Coordenao Pedaggica

Superviso de Contedo de
Enfermagem

Patrcia Maria Abreu Machado

Giselle Andrade dos Santos Silva

Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques leite

Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Jnior

Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Superviso de Contedo
Multiprofissional
Raissa Bezerra Palhano

Coordenao de EAD
Rmulo Martins Frana

Superviso de Produo

Coordenao Cientfica

Priscila Andr Aquino

Francisco das Chagas Monteiro Junior

Joo Victor Leal Salgado

Secretaria Geral
Joseane de Oliveira Santos

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.

O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da

sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.

uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribudo para a produo

de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade distncia e autoinstrucional,
ou seja, sem a mediao de tutor. Este modelo pedaggico permite o acesso ao
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do pas, e integra profissionais
de nvel superior que atuam nos diversos dispositivos de sade.

Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e

profissionais capacitados para a criao e desenvolvimento de materiais
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensinoaprendizagem
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia

Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
7

Produo
Editor Geral

Colaboradores

Christiana Leal Salgado

Natalino Salgado Filho
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos

Reviso Tcnica
Christiana Leal Salgado
Patrcia Maria Abreu Machado
Erika Cristina Ribeiro de Lima Carneiro

Camila Santos de Castro e Lima

Hanna Correa da Silva
Joo Gabriel Bezerra de Paiva
Luan Passos Cardoso
Paola Trindade Garcia
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra

Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira

Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, n 41, CEP: 65020-660. Centro, So Lus - MA..
Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA

Diagnstico e intervenes para retardar a progresso da doena renal
crnica em hipertensos e diabticos/Gianna Mastroianni Kirsztajn; Lucila Maria
Valente(Org.). - So Lus, 2014.
36f.: il.
1.Doena crnica. 2. Hipertenso. 3. Diabetes Mellitus. 4. UNA-SUS/UFMA.
I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Carneiro,
Erika Cristina Ribeiro de Lima. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado, Patrcia
Maria Abreu. VI. Ttulo.
CDU 616.61
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou
total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
Caro (a) aluno (a).
Esta unidade explicar como fazer o diagnstico e tentar diminuir a
progresso da DRC em hipertensos e diabticos. Recordaremos a definio
da DRC e a importncia do diagnstico precoce para o manejo dos pacientes.
Em seguida, abordaremos os fatores de risco modificveis, segundo
recomendaes da National Kidney Foundation (NKF) e da Sociedade
Brasileira de Nefrologia, no que se refere ao tratamento medicamentoso
e no-medicamentoso da hipertenso e do diabetes. Aps o estudo desta
unidade, esperamos que voc esteja apto a diagnosticar e conduzir o
paciente hipertenso e diabtico nas fases iniciais da DRC.

Bons estudos!

10

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

OBJETIVOS
Elucidar como realizar diagnstico e diminuio da progresso
da DRC em hipertensos e diabticos.
Prover conhecimentos sobre o diagnstico e controle da
nefropatia diabtica e nefroesclerose hipertensiva.
Conhecer as caractersticas e o diagnstico da perda da
funo renal em hipertensos e diabticos.
Compreender as estratgias preventivas para DRC em
diabticos e hipertensos.

11

12

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Fatores de risco associados doena renal crnica....................20
Tabela 1 Classificao da DRC em estgios.......................................................21
Figura 2 Exame de urina e exame de sangue: dosar creatinina................21
Quadro 1 Fatores de risco modificveis para DRC...........................................22
Tabela 2 Classificao da presso arterial para adultos com 18 anos ou
mais.................................................................................................................23
Figura 3 Verificao da presso arterial em crianas-incorporar na
prtica clnica...............................................................................................25
Figura 4 Evitar o uso de sal.....................................................................................26
Figura 5 Quantidade de sal recomendada diariamente..............................26
Quadro 2 Resumo de medidas preventivas gerais no contexto da DRC......30

13

14

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

SUMRIO

UNIDADE 2....................................................................................... 17

INTRODUO.................................................................................. 19

DEFINIO E CLASSIFICAO DE DRC......................................... 20

2.1 Classificao da DRC em estgios................................................. 21

3

INTERVENES PARA RETARDAR A PROGRESSO DE DRC..... 22

3.1 Intervenes em pacientes com hipertenso arterial................. 23

3.2 Intervenes em pacientes com diabetes mellitus...................... 28

REFERNCIA........................................................................................................... 35

15

16

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

UNIDADE 2

17

18

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

1 INTRODUO
A frequncia da doena renal crnica (DRC) vem crescendo mundialmente
graas ao aumento expressivo do nmero de casos de diabetes e de hipertenso
arterial nos ltimos tempos.
Vale salientar que diabetes e hipertenso
so condies responsveis pela grande maioria
dos casos de doenas dos rins que chegam
fase terminal.
A DRC em estgio terminal ou DRC estgio 5, aqui referida por vezes como
doena renal crnica terminal, para facilitar a distino em relao aos demais
estgios, geralmente afeta menos de 1% da populao (e corresponde, nesta
estimativa, necessidade de dilise ou transplante renal ou ainda morte por
doena renal crnica). No entanto, a doena renal crnica terminal apenas
uma das fases da DRC, que de fato uma condio altamente prevalente, mas
frequentemente silenciosa, com riscos elevados de mortalidade e morbidade
cardiovasculares e um amplo espectro de complicaes metablicas. Por
exemplo:
Hipertenso arterial

Tabagismo

Obesidade

Hipercolesterolemia
Os exemplos acima so considerados fatores globais de risco para a
sade e esto fortemente associados DRC. So, sobretudo, esses fatores,
juntamente com uma prevalncia crescente de diabetes e o envelhecimento
da populao, que esto determinando um aumento alarmante na frequncia
de DRC e insuficincia renal crnica terminal em todo o mundo, nos ltimos
anos (WHITE et al., 2005).

19

Figura 1 - Fatores de risco associados doena renal crnica

Colesterol alto

Obesidade
Diabetes

Tabagismo

Doena
renal
crnica

Hipertenso

Envelhecimento
da populao

Atualmente, entre 30 e 50% dos casos de doena renal crnica terminal,

em pases industrializados, so decorrentes de diabetes e hipertenso arterial.
J nos pases em desenvolvimento, uma proporo elevada ainda se deve
a doenas renais relacionadas a infeces; entretanto, mesmo nesses, vem
sendo detectado um nmero crescente de casos das nefropatias diabtica
e hipertensiva, o que se deve a mudanas no estilo de vida das populaes
(LEVEY et al., 2010).

Em geral, faltam dados referentes ao nmero

de casos de pacientes com DRC na maioria dos pases
em desenvolvimento; mas, quando disponveis,
esses dados so preocupantes. Por exemplo,
dados provenientes da Amrica Latina revelam um
aumento importante no que se refere s frequncias
de obesidade e diabetes do tipo 2 ao longo dos
ltimos anos. Nos Estados Unidos, estima-se que
aproximadamente 11% da populao padeam de
DRC em algum estgio de evoluo. A maior parte desses indivduos no chega
a desenvolver doena renal crnica terminal, pois morrem das complicaes
cardiovasculares antes de ocorrer a progresso para o estgio terminal da
DRC (LEVEY et al., 2010).

2 DEFINIO E CLASSIFICAO DE DRC

Diagnstico de DRC
Atualmente, a DRC definida como a presena de leso renal ou de
reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG inferior a 60 mL/min/1,73m de
superfcie corprea) por trs meses ou mais, independente da causa. A leso
renal pode ser estabelecida pela presena de albuminria (ndice albumina/
creatinina superior a 30 mg/g em duas de trs amostras de urina) e a TFG pode
ser estimada a partir da creatinina srica e equaes, entre outros recursos,
para estabelecer o diagnstico (DIRKS et al., 2005).

20

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

2.1Classificao da DRC em estgios

Atualmente, tem-se procurado uniformizar a linguagem entre os que
lidam com a doena, utilizando uma classificao baseada na severidade da
DRC e que bem aceita mundialmente. Trata-se da classificao proposta
pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) em cinco estgios,
de acordo com o nvel da TFG, sendo que estgio 3 subdivido em 3 A (TFG
entre 45 e 59) e 3 B (TFG entre 30 e 44) (DIRKS et al., 2005). (Tabela 1)
Tabela 1 -Classificao da DRC em estgios.

Estgio

Descrio

TFG*

1
2

Leso renal com TFG normal ou aumentada

Leso renal com TFG levemente diminuda

90
60-89
30-59

Leso renal com TFG moderadamente

diminuda (subdiviso 3 A e 3 B)

4
5

Leso renal com TFG gravemente diminuda

Insuficincia renal (necessidade de dilise ou
transplante, estando ou no em terapia renal
substitutiva)

(3 A = 45-59)
(3 B = 30-44)
15-29
<15

*TFG= Taxa de filtrao glomerular em ml/min/1,73m

Saiba mais!

Aprofunde seus conhecimentos no artigo: Leitura rpida do KDIGO

2012: Diretrizes para avaliao e manuseio da doena renal crnica na
prtica clnica.
Diagnstico precoce
O diagnstico precoce, de um modo geral, depende da realizao
de exames, uma vez que a DRC tende a ser assintomtica at fases bem
avanadas de sua evoluo. Quando presentes, muitas das manifestaes da
DRC so inespecficas. Por outro lado, os exames para diagnstico so simples,
disponveis em qualquer laboratrio de anlises, e correspondem:
Figura 2 - Exame de urina e exame de sangue: dosar creatinina

Urinlise (EAS, urina I ou sumrio de urina, entre outras

denominaes)

Dosagem de creatinina no sangue (como descrito

anteriormente)

21

Saiba mais!

No deixe de ler sobre os testes essenciais para diagnstico da

doena renal crnica.

Outras informaes sobre os testes essenciais para o diagnstico

da DRC podem ser encontradas no artigo: Dia Mundial do Rim 2011
albuminria e creatinina: testes simples, baratos e essenciais no curso da
DRC publicado por Bastos et al (2001), no Jornal Brasileiro de Nefrologia.

3 INTERVENES PARA RETARDAR A PROGRESSO DE DRC

Os casos de DRC que se encontram em estgios mais precoces da doena
podem ser detectados atravs de testes laboratoriais e, o diagnstico, nessa
etapa, importante, visto que o tratamento adequado capaz de reduzir a
velocidade de progresso para doena renal crnica terminal e diminuir a
ocorrncia de eventos cardiovasculares (EKNOYAN et al., 2004).
De um modo geral, o manejo da DRC visa reduzir um grande nmero
de elementos associados com sua progresso, atuando em diferentes fatores
de risco para doenas cardiovasculares, uma vez que, quando abordados
separadamente ou em conjunto com medidas de proteo especficas para
DRC, direta ou indiretamente, vo ter impacto positivo, retardando a sua
evoluo (EKNOYAN et al., 2004).
Alguns fatores capazes de prever progresso da DRC so modificveis
e as intervenes possveis so mudanas no estilo de vida (parar de fumar
e evitar obesidade) e medidas para reduo da presso arterial, reduo de
albuminria e preveno de hiperglicemia (Quadro 1). Tambm pode ser
modificvel a causa subjacente da DRC.
Alm de diabetes e hipertenso arterial que,
devem ser rigidamente controladas, outras causas
de DRC podem ter tratamentos especficos, como
as glomerulopatias, a doena renal policstica,
infeces urinrias de repetio e assim por diante.
A abordagem teraputica vai depender tambm da
fase da DRC (EKNOYAN et al., 2004).
Quadro 1 - Fatores de risco modificveis para DRC.

Mudanas no estilo de vida:

Parar de fumar
Evitar obesidade
Evitar sedentarismo
Medidas para:
Reduo da presso arterial
Reduo da albuminria
Preveno de hiperglicemia
22

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

A seguir, sero abordadas medidas para preveno da progresso da

DRC relacionadas com a coexistncia de hipertenso arterial e/ou diabetes
mellitus.
Durante a leitura, voc observar algumas orientaes que
vm acompanhadas de nmeros e letras (como descrito a seguir), que
correspondem fora da recomendao e qualidade das evidncias
que lhe do suporte (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
RECOMENDAO

Nvel 1: Recomenda-se.
Nvel 2: Sugere-se.

EVIDNCIAS baseadas em:

A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.

C. Relatos de casos (estudos no controlados).

D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,

estudos fisiolgicos ou modelos animais.

3.1 Intervenes em pacientes com hipertenso arterial

Antes de mais nada, como se define hipertenso arterial?
Fixe esse conceito!

Hipertenso arterial presso arterial elevada, definida como nveis

pressricos persistentemente elevados, ou seja, iguais ou superiores a 140
mmHg na sistlica ou 90 mmHg na diastlica (NATIONAL HIGH BLOOD
PRESSURE EDUCATION, 2005).
Segue-se a classificao do VII Joint de 2004 da presso arterial,
que baseada na mdia de duas ou mais medidas da presso arterial,
apropriadamente aferidas, com o indivduo sentado, em cada uma de duas ou
mais consultas. (Tabela 2)
Tabela 2 - Classificao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais.

Classificao
Normal
Pr-hipertenso
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2

Presso arterial
sistlica (mmHg)
<120
120-139
140-159
>ou = 160

Presso arterial
diastlica (mmHg)
<80
80-89
90-99
> ou = 100

No que se refere ao tratamento da hipertenso arterial, os estudos tm

demonstrado que o controle da hipertenso sistmica diminui a velocidade
de progresso da DRC para fases mais avanadas, em indivduos com e sem

23

diabetes (ABBOUD; HENRICH, 2010). Alm disso, tem o potencial de diminuir

o risco de doena cardiovascular.
1. Individualizar as medidas para controlar a presso arterial
Em sendo assim, recomenda-se individualizar as metas de controle de
presso arterial, assim como selecionar os agentes utilizados de acordo com
idade, coexistncia de DCV e outras comorbidades, risco de progresso para
DRC, presena de retinopatia (diabticos com DRC) e tolerncia ao tratamento
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Para isso, deve-se:
Se a presso arterial sistlica (PAS) se manter >
140 mmHg ou presso arterial diastlica (PAD) > 90
mmHg:

Utilizar medicaes anti-hipertensivas para manter

PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg (1B).

Se adultos com DRC, diabticos e no diabticos

com albuminria 30 mg/24h (ou equivalente) e PAS >
130 mmHg ou PAD > 90 mmHg:
Utilizar medicaes anti-hipertensivas para manter
PAS 130 mmHg e PAD 80 mmHg (2D).

Embora seja inegvel a importncia do controle da presso arterial, temse acentuado a importncia de evitar nveis pressricos muito baixos, uma
vez que, entre os potenciais efeitos adversos dos tratamentos para reduzir
a presso arterial, esto a diminuio da perfuso cerebral e a deteriorao
aguda da funo renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Cuidados no controle da presso arterial

1
2

Sempre questionar sobre episdios de vertigem e hipotenso

postural quando em uso de medicamentos hipotensores no
tratamento de HAS em pacientes com DRC.
Individualizar o tratamento da HAS em pacientes idosos
portadores de DRC, avaliando presena de comorbidades, outro
tratamento, assim como o aparecimento de efeitos colaterais
relacionados ao tratamento, como alteraes hidroeletrolticas, piora
abrupta da funo renal, hipotenso postural e efeitos colaterais
dos medicamentos.

24

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Consideraes especficas sobre o uso do bloqueio do sistema

renina-angiotensina - aldosterona (SRAA)
Sugere-se utilizar inibidor de enzima conversora da
angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina
II (BRAII) em adultos diabticos e com DRC que apresentem
albuminria entre 30-300 mg/24h (2D).
Recomenda-se utilizar IECA ou BRAII em adultos diabticos
com DRC e albuminria > 300 mg/24h (1B).
So poucas as evidncias para recomendar a associao de
IECA com BRAII para prevenir a progresso da DRC.

ATENO!

So exemplos de medicamentos que bloqueiam o SRAA:

- Inibidores da ECA: captopril, enalapril, lisinopril;

- BRAII: losartana, valsartana, olmesartana, ibesartana.

Controle da presso arterial em crianas
- Recomenda-se que, em crianas com DRC, o tratamento para reduo
da presso arterial seja iniciado quando esta estiver consistentemente acima
do percentil 90 para idade, sexo e altura (1C);
- Sugere-se que crianas com DRC, principalmente se apresentarem
proteinria, devem ter a presso arterial, tanto sistlica quanto diastlica,
mantida persistentemente abaixo do percentil 50 para a idade, o sexo e a
altura, a no ser que apaream sintomas de hipotenso (2D);

- Sugere-se o uso de IECA ou BRAII em crianas com DRC nas quais o

uso de drogas anti-hipertensivas esteja indicado, independente do nvel de
proteinria (2D).
Figura 3 - Verificao da presso arterial em crianas - incorporar na prtica clnica

25

Sal, diurticos e anti-hipertensivos

Quando se trata hipertenso figura 4 - Evitar o uso de sal.
arterial, preciso dar uma ateno
especial alimentao do indivduo
e orient-lo veementemente quanto
a isso. A restrio concomitante na
ingesto de sal e o uso de diurticos de
ala so frequentemente necessrios
para controle da presso arterial. Uma
dieta rica em sdio prejudica o efeito de
medicaes anti-hipertensivas e efeitos
antiproteinricos de inibidores da ECA e
de BRA. Betabloqueadores e bloqueadores de canais de clcio so tambm
frequentemente necessrios para controle da hipertenso em pacientes com
DRC avanada, quando j se est usando inibidores da ECA ou BRA.

Sabe-se que reduzir a ingesto de sal baixa a presso arterial na

populao geral e que, nos pacientes com DRC e TFG reduzida, a reteno
de sal associa-se com aumento na presso, reforando a importncia desta
medida (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).

Deve-se reduzir a ingesto de sal (para menos de 2g de sdio ao dia ou

5g de cloreto de sdio ao dia), desde que no haja contraindicao para tal
(1C) (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).
Figura 5 - Quantidade de sal recomendada diariamente

2g
de sal

ATENO!

Produtos embutidos e enlatados podem conter muito sal. Por isso,

importante checar o contedo de sal (cloreto de sdio).
2. Procurar modificar o estilo de vida sempre que se mostre
inadequado
O paciente com DRC pode beneficiar-se da modificao do estilo de
vida para alcanar o controle da presso arterial e reduzir complicaes
cardiovasculares no longo prazo. Para esse fim, deve-se:
26

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Reduzir ingesto
comentado.

de

sal,

como

Buscar atingir o peso corporal adequado

(IMC de 20 a 25 kg/m) (1D) (NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2012).

Sabe-se que a prevalncia de obesidade muito alta nos pases ocidentais

e est aumentando rapidamente em todo o mundo. Existe uma relao entre
o peso corporal e os nveis de presso arterial. De fato, os indivduos com
sobrepeso ou obesos tendem a ter presso arterial mais elevada, dislipidemia
e risco aumentado de eventos cardiovasculares (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2012).
De um modo geral, incentiva-se alcanar e manter um peso saudvel e
isso contribui para a melhora dos nveis pressricos e melhora da evoluo da
DRC no longo prazo. Para indivduos nos estgios 1 e 2 da DRC, isso parece
claro, mas essa conduta deve ser vista com cautela nas fases mais avanadas
da doena, quando a desnutrio pode associar-se a uma pior evoluo
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).
Fazer exerccios fsicos
Recomenda-se que indivduos
com DRC sejam encorajados a realizar
atividades fsicas compatveis com a
sua sade cardiovascular e tolerncia,
atingindo um peso saudvel (IMC de
20 a 25 kg/m, de acordo com dados
demogrficos especficos do pas), e
parar de fumar (1D).
ATENO!

Atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, cinco
vezes por semana, de acordo com a tolerncia individual e condies
cardiovasculares.

27

3.2 Intervenes em pacientes com diabetes mellitus

Cerca de 20% a 30% dos pacientes portadores de diabetes mellitus
evoluem com nefropatia.

Diabetes mellitus
20% a 30%
Nefropatia

No diabetes tipo 2, uma frao menor desenvolve doena renal crnica

terminal, entretanto, devido maior prevalncia em relao ao diabetes tipo
1, esses pacientes constituem 50% do grupo de diabticos em dilise. Esta
doena tem-se tornado a principal causa de doena renal crnica terminal nos
Estados Unidos e Europa e a segunda causa no Brasil. Entretanto, a instituio
de medidas rgidas, como controle da glicemia, da presso arterial, dos
lipdeos, somado a um estilo de vida adequado sem fumo ou lcool e prtica
de atividade fsica regular, poder modificar de modo favorvel a evoluo
natural da nefropatia diabtica (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Podem ser reconhecidas trs fases clnicas da nefropatia diabtica:

Fases clnicas da nefropatia diabtica

Doena renal
Nefropatia clnica com proteinria (inclusive chegando ao nvel
nefrtico)

Nefropatia incipiente caracterizada pela presena de albumina na

urina de 24 horas entre 30 e 300 mg(microalbuminria)

Sem intervenes especficas, 80% dos pacientes portadores de diabetes

l com microalbuminria evoluiro para nefropatia clnica e hipertenso arterial
sistmica e 50% destes, num prazo de dez anos, apresentaro doena renal
terminal. Em relao ao diabetes ll, a nefropatia clnica se desenvolver em
20% a 40% dos casos, sendo que 20% destes tambm apresentaro doena
renal crnica terminal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

28

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Diabetes mellitus a principal causa de DRC

no mundo, fator de risco independente para doena
cardiovascular, com ndices de mortalidade que
duplicam em pacientes com relao albumina/
creatinina 30 mg/g, o que torna importante um
tratamento adequado, com o objetivo de prevenir a
leso microvascular.
Ainda existem controvrsias quanto intensidade do controle glicmico
a ser institudo, com grandes estudos mostrando diferentes resultados, a
favor e contra o controle mais rigoroso da glicemia (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2013).

Recomenda-se como alvo hemoglobina glicada (HbA1c) de

aproximadamente 7,0% para prevenir ou retardar a progresso das
complicaes microvasculares do diabetes, incluindo a nefropatia diabtica
(1A).

Deve-se ter maior cuidado ao se tentar tratar para atingir alvo de HbA1c
7,0% em pacientes com risco de hipoglicemia e tambm na interpretao
dos seus nveis em portadores de DRC, devido diminuio da sobrevida
das hemcias nessa populao (1B). Sugere-se que o alvo da HbA1c seja
elevado para valores acima de 7,0% em indivduos com comorbidades ou
limitada expectativa de vida e risco de hipoglicemia (2 C) (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2013).
Saiba mais!

Mais informaes sobre os fatores de risco e preveno nos casos

de nefropatia diabtica no diabetes mellitus tipo II esto disponveis no
artigo: Nefropatia diabtica no diabete melito tipo 2: fatores de risco e
preveno, publicado por Murussi et al (2003) nos Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia e Metabologia
Em indivduos com DRC e diabetes, o controle
glicmico deveria ser parte de uma estratgia de
interveno multifatorial, que envolve o controle da
presso arterial e risco cardiovascular, promovendo
o uso de IECA ou BRAII, estatinas e antiagregantes
plaquetrios, quando indicados.

Deve-se suspender o uso de metformina em todos os pacientes com

TFG menor ou igual a 30 ml/min/1,73 m (estgios 4 e 5 da DRC) e estar
sempre atento s complicaes (como hipoglicemia e hiperosmolaridade)
nos pacientes com TFG entre 3044 ml/min/1,73 m (estgio 3B da DRC) (1C)
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

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Outras informaes importantes...

Independente de coexistirem DM e HAS, para controle da progresso da
DRC, outras orientaes so apresentadas a seguir:

- Sugere-se uma reduo da ingesto proteica para 0,8 mg/kg/dia para

adultos com diabetes (2C) ou sem diabetes (2B) e TFG < 30 ml/min/ 1,73 m,
entretanto o papel da restrio de protena na dieta objetivando retardar a
progresso da DRC ainda controverso.

- Sugere-se evitar elevada ingesto proteica ( 1,3 g/kg/dia) em adultos

com DRC e elevado risco de progresso (2C). importante lembrar que
indivduos com DRC devem ser orientados por nutricionistas, com orientaes
no apenas sobre ingesto de protenas, mas tambm sobre sal, fosfato,
potssio, entre outros, quando indicado.
DIETA NORMAL

RESTRIO PROTEICA

Fonte: SENAC. Cozinha bsica: dicas para o tradicional arroz, feijo, bife e salada. 2014.
.

Algumas medidas preventivas foram definidas

nos ltimos anos e mostraram-se bem sucedidas
tanto na proteo renal como cardiovascular; entre
elas, destacam-se as apresentadas no quadro que
se segue (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Quadro 2 - Resumo de medidas preventivas gerais no contexto da DRC.

Reduo da presso arterial que se encontra fora da faixa de normalidade;

Uso de medicaes especficas para reduzir a proteinria, assim como
abaixar a presso arterial;
Reduo da ingesto de sal;
Controle da glicemia e da dislipidemia;
Cessao do tabagismo e da ingesto de lcool;
Atividade fsica regular.

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

ATENO!

Vale destacar que os medicamentos inibidores da ECA e os BRA,

alm de serem anti-hipertensivos, tm ao antiproteinria, por isso so
preferidos em DRC com proteinria. Entretanto, o seu uso pode no ser
possvel devido a alguns efeitos colaterais dessas medicaes, como a
hipercalemia, por exemplo (KIRSZTAJN, 2010).
Finalmente, importante dizer que para ter sucesso no sentido de evitar
a progresso da DRC, as intervenes relacionadas ocorrncia de hipertenso
arterial e diabetes so fundamentais, uma vez que essas so as causas mais
comuns de DRC em nossos dias.
Os princpios aplicados para controle dessas doenas e de fatores de
risco para DRC e sua progresso so simples e claros. Todas as condies
que favorecem a progresso devem ser evitadas e corrigidas, dessa forma
impedindo ou diminuindo a velocidade de progresso para as fases mais
avanadas da DRC (KIRSZTAJN, 2010).

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

SNTESE DA UNIDADE
Aluno (a),

Nesta unidade, abordamos as principais formas de diagnstico e medidas

para retardar a progresso da DRC em hipertensos e diabticos. Revisamos os
critrios para diagnstico da DRC e estadiamento desta doena. Classificamos
as medidas para retardar a progresso como modificveis e no modificveis.
Observamos que entre hipertensos e diabticos as medidas mais importantes
so o controle da presso arterial, da glicemia, do peso e reduo da ingesta
de sdio. Outras condutas, como controle dos nveis de cido rico e da
ingesta de protena tambm podem contribuir para retardar a progresso da
doena renal.
At a prxima unidade!

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34

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

REFERNCIAS
ABBOUD, H.; HENRICH, W.L. Clinical practice:stage IV chronic kidney disease.
N Engl J Med., v. 362, n.1, p.56-65, jan. 2010.
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Commission for the Global Advancement of Nephrology Study Group 2004:
prevention of chronic kidney and vascular disease: toward global health
equity-the Bellagio 2004:declaration. Kidney International,v. 68,supl. 98, p.
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EKNOYAN, G. et al. The burden of kidney disease: improving global
outcomes. Kidney International,v. 66, n. 4,p.1310-4, out. 2004.
KIRSZTAJN, Mastroianni Gianna. Glomerulopatias: manual prtico. So
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a position statement from Kidney Disease: improving global outcomes
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35

gl/GVpv0T>. Acessoem: 28 jul. 2014.

_____. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood
Pressure in Chronic Kidney Disease. KidneyInternationalSupplements, v.
2, supl. 5, 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/aO8loY>. Acesso em: 28 jul.
2014.
PALMIERI, Ana Carolina.Coleta de urina Tipo I. So Paulo, 2010. Disponvel
em: http://goo.gl/775dqO. Acesso em: 28 jul. 2014.
SENAC. Cozinha bsica: dicas para o tradicional arroz, feijo, bife e salada.
2014. Disponvel em: http://goo.gl/Ag6hGT. Acessoem: 28 jul. 2014.
WHITE, S.L. et al. Chronic kidney disease in the general population. Adv
Chronic Kidney Dis, v. 12, n. 1, p. 5-13, jan.2005.

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

GOVERNOentre
FEDERAL
a diferena
os conceitos de
multidisplinaridade e interdisplinaridade?
Presidenta da Repblica

Voc sabe qual

1 INTRODUO

Dilma Rousseff
Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
Ministro
da Sade
como o conjunto de atividades cujo propsito
primrio
promover, restaurar e manter a sade
de uma populao para se atingir
os
seguintes
objetivos:
Ademar Arthur Chioro dos Reis
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Hider Aurlio Pinto
O alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa;
Secretria de Ateno Sade (SAS)
Lumena Furtado
Diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges)
A garantia de uma proteo adequada dos riscos para todos os cidados;
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Secretrio Executivo da UNA-SUS
Francisco Eduardo de Campos

O acolhimento humanizado dos cidados, a proviso de servios seguros;

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Reitor
Natalino Salgado Filho
Efetivos e a prestao de servios eficientes (MENDES, 2011).
Vice-Reitor
Antnio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitor de Pesquisa e Ps-Graduao

A doena renal crnica (DRC)

caracteriza-se
Fernando
Carvalhopela
Silvadiminuio progressiva da funo
dos rins e, por sua caracterstica de cronicidade, acarreta limitaes fsicas, sociais e
emocionais, que interferem de modo significativo na qualidade de vida de portadores
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMA
de DRC.
Diretora - Nair Portela Silva Coutinho

Tais intervenes devem ser focadas na abordagem global dessa populao, por
COORDENAO GERAL DA UNA-SUS/UFMA
meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter melhor qualidade do
Ana Emlia Figueiredo
de Oliveira
atendimento prestado e, consequentemente,
maior
adeso dos pacientes ao tratamento.
Nos ltimos anos, alguns estudos tm avaliado a importncia do trabalho em
equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenes
psicoeducacionais. Esses estudos tm como objetivo principal a divulgao de informaes
sobre
DRC, sua DA
preveno
e seu tratamento para os pacientes e seus familiares. Os benefcios
2 O aPAPEL
ENFERMAGEM
desse tipo de interveno foram observados em um estudo no qual os pacientes que receberam
cuidado interdisciplinar na pr-dilise tiveram sobrevida de oito meses a mais aps entrarem em
terapia
quando
comparados
aos pacientes
que receberam
apenas
cuidado
mdico
A dialtica,
atuao do
enfermeiro
na preveno
e diminuio
da progresso
da o
DRC
se d de
uma
tradicional
(DEVINS
et
al.,
2005).
forma ampla, a partir da necessidade do usurio.
necessrio que se conhea os fatores de risco, bem como o diagnstico e a

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