NR 5 COMISSO INTERNA DE PREVENO DE

ACIDENTES
Assessoria em Segurana do Trabalho
Eng. Segurana:
Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

CIPA

COMISSO INTERNA DE PREVENO DE

ACIDENTES

EMPRESA XMOBOT

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

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Cesar Almeida.

DESIGNAO DA COMISSO ELEITORAL

O Sr.__________________________, Presidente da CIPA e Sr, ____________________, vicepresidente no uso de suas atribuies legais, de conformidade com a Norma Regulamentadora n 5 da
Portaria 3214/78 do Ministrio do Trabalho, resolvem de comum acordo: Designar os senhores (a)
_________________________________ da atual CIPA, para comporem a Comisso Eleitora CE, na
condio de Presidente e Secretrio respectivamente
A eleio acontecer no prximo dia ______/______/______, a partir das 08:00 horas na empresa
XMOBOT.

So Carlos , ___ de _________________ de 2016.

__________________________
(Assinatura do Presidente (CE)

_____________________________
(Assinatura do Secretrio (CE)

______________________________
(Assinatura do Empregador)

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

CONVOCAO PARA AS INSCRIES DOS CANDIDATOS A

REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA

A Empresa (__________________________________), convoca a todos os colaboradores interessados

em candidatar-se aos cargos de representantes, Titulares e Suplentes da Comisso Interna de Preveno
de Acidentes CIPA, gesto 2016 a efetivarem suas inscries junto ao membro da Comisso Eleitoral
CE que se encontra instalada no SESMT da Empresa, no perodo de ________ de ______________ de
____________ _____________ de _____________ de 2016, para que sejam feitas as inscries e para
maiores informaes.

So Carlos, __________ de ___________ de 2016.

__________________________
(Assinatura do presidente da CE)

____________________________
(Assinatura do Secretrio da CE)

______________________________
(Assinatura do Empregador)

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

COMUNICAO DO INCO DO PROCESSO ELEITORAL AO SINDICATO

DA CATEGORIA PROFISSIONAL

AO SINDICATO DOS TRABALHADORES DAS INDSTRIAS DE SO CARLOS.

A/C.
A Empresa ______________________em So Carlos, SP, CNPJ______________ telefone ()
_________-________representada neste ato pelo Sr(_________________), vem informar a este
Sindicato que estar realizando no prximo dia _________ de _________de 2016, a Eleio para
representantes dos empregados na CIPA (Comisso Interna de Preveno de Acidentes), do seu
estabelecimento localizado no endereo acima citado.
A Eleio ter nicio s 08:00 horas, e ser realizada na prpria Empresa.

So Carlos, ________de __________de 2016.

__________________________
(Assinatura do presidente da CE)

_________________________
(Assinatura do Secretrio da CE)

______________________________
(Assinatura do Empregador)

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2008/2009

Certificamos que o Sr. (a) ____________________________, registrou a sua inscrio como

candidato (a) representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de
Acidentes

CIPA,
para
gesto
2016/2017,
da
Empresa
(___________________________________________).
So Carlos,_______ de ____________ de 2016.
____________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato
(a) representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA,
para gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

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___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

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Cesar Almeida.

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2008/2009

Certificamos que o Sr. (a) ____________________________, registrou a sua inscrio como

candidato (a) representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes
CIPA, para gesto 2016/2017, da Empresa (___________________________________________).
So Carlos,_______ de ____________ de 2016.
____________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato (a)
representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, para
gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

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Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato (a)
representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, para
gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato (a)
representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, para
gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

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Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato (a)
representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, para
gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA

GESTO 2016/2017
Certificamos que o Sr. (a) ___________________, registrou a sua inscrio como candidato (a)
representao dos empregados na comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, para
gesto 2016/2017, da Empresa (____________________________________________).
So Carlos, ____de __________de 2016.
________________________________
Assinatura do Presidente (a) da CE

___________________________________
Assinatura do Secretrio (a) da CE

EDITAL DE COVOCAO PARA ELEIO DA CIPA

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Eng. Segurana:
Carlos Ubirajara Helt

Eng. Segurana
Fernando Gouvea

Eng. Segurana:
Cesar Almeida.

Ficam convocados todos os colaboradores desta empresa para eleio dos membros da Comisso Interna
de Preveno de Acidentes _ CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora NR 5 do Ministrio do
Trabalho e Emprego, aprovada pela portaria N 08, de 23 de fevereiro de 1999. Ser realizada em
escrutino secreto, no dia ________ de _______________ de __________________, incio as 08h00min
nas dependncias da empresa (NO CENTRO DE CONVIVNCIA).
Apresentaram se e sero votados os seguintes candidatos:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

X
X
X
X
X
X
X
X
X

So Carlos, ________ de _____________ de 2012.

__________________________
(Assinatura do presidente da CE)

______________________________
(Assinatura do Secretrio da CE)

______________________________
(Assinatura do Empregador)

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Eng. Segurana
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CDULA DE VOTAO CIPA INDUSTRIAL DE PRODUTOS ALIM. LTDA

ELEIES 2008/2009

(
(
(
(

) 01- x
) 02- x
) 03- x
) 04-x

( ) 10-x
( ) 11-x
( ) 12-x
( ) 13-x
Marque um x no candidato de sua preferencia

______________________________
Presidente da CE

_____________________________
Secretrio (a) da CE

CDULA DE VOTAO CIPA INDUSTRIAL DE PRODUTOS ALIM. LTDA

ELEIES 2008/2009

(
(
(
(

) 01- x
) 02- x
) 03- x
) 04-x

( ) 10-x
( ) 11-x
( ) 12-x
( ) 13-x
Marque um x no candidato de sua preferencia

______________________________
Presidente da CE

_____________________________
Secretrio (a) da CE

CDULA DE VOTAO CIPA INDUSTRIAL DE PRODUTOS ALIM. LTDA

ELEIES 2008/2009

(
(
(
(

) 01- x
) 02- x
) 03- x
) 04-x

( ) 10-x
( ) 11-x
( ) 12-x
( ) 13-x
Marque um x no candidato de sua preferencia

______________________________
Presidente da CE

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_____________________________
Secretrio (a) da CE

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ATA DE ELEIO DA COMISSO INTERNA DE PREVENO DE

ACIDENTES CIPA
Aos ________ dias do ms de _______________ de 2016, nas dependncias da empresa xxxxxxxxxxxx
LTDA, no local designado pelo Edital de convocao, com a presena da Comisso eleitoral, instalou
se a mesa receptora e apuradora de votos, s 08:00 horas a Sra ____________________, Presidente da
mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao, verificou se que no houve nenhuma
irregularidade. s 23:00 horas, a Sr. Presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleio,
verificando se que compareceram (______) empregados de um total de _______ empregados, e
passando se apurao, na presena de quantos desejassem.
Aps a apurao chegou aos seguintes resultados:
Efetivos:
Nome

Suplentes:
Votos

Nome

Votos

Aps a classificao dos representantes dos empregados por ordem de votao, dos Efetivos e suplentes
esses representantes elegeram o Sr. _____________________________ entre seus efetivos para vicepresidente.
Demais votados em ordem decrescente de votos:
Nome

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Votos

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E para constar, mandou a Sr(a). Presidente da mesa, que fosse lavrada a presente ATA, por mim
assinada, ____________________________________, secretaria da mesa e pelos demais membros da
mesa e pelos eleitos.

______________________________
Presidente da mesa

_____________________________
Secretria da Mesa

CANDIDATOS ELEITOS:
1
2
3
4

ATA DE INSTALAO E POSSE DA COMISSO INTERNA DE PREVENO

DE ACIDENTES _CIPA DA EMPRESA: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx LTDA.

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No dia ____________ de _____________________ de 2016, na Empresa ___________________

LTDA, nesta cidade de So Carlos, estavam presentes a Sr (Presidente)__________________
representante da empresa (Comiso Eleitoral) bem como os demais presentes, conforme livro de
presena, reuniram se para instalao e posse da CIPA desta empresa, conforme estabelecido pela
portaria n 3.214 de 8 de Junho de 1978, a Sra. ______________________________ representante da
Empresa e Presidente da sesso, tendo convidado a mim _____________________________, para
Secretria da mesma, declarou aberto os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunio, quais
sejam: Instalao e Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comisso e
empossados os Representantes do Empregador:
Efetivos

Suplentes

Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos Empregados:

Efetivos:

Suplentes:

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. __________________________________ , tendo

sido escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados o Sr._______________________, para
Vice-Presidente. Os Representantes do Empregador, e dos Empregados em comum acordo, escolheram
tambm a Sra ________________________________, para Secretria da CIPA, sendo sua substituta a
Sr(a) ________________________________. Nada mais havendo para tratar, a Sr(a) Presidente da
Sesso declarou encerrada a reunio, lembrando a todos que o perodo de gesto da CIPA ora instalada
ser de 01 ( um ) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente Ata que, lida e

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aprovada, vai assinada por mim, Secretria, Pelo Presidente da Sesso, por todos os Representantes
eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes.
______________________________
Presidente da mesa

Efetivos

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_____________________________
Secretria

Suplentes

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Cesar Almeida.

CALENDRIO ANUAL DAS REUNIES ORDINRIAS DA CIPA GESTO 2016-2017.

N ORDEM

DATA

HORARIO

LOCAL

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

14:00HS

Sala de Reunio

___/___/____
01
___/___/____
02
___/___/____
03
___/___/____
04
___/___/____
05
___/___/____
06
___/___/____
07
___/___/____
08
___/___/____
09
___/___/____
10
___/___/____
11
___/___/____
12

_________________________________
Assinatura do Empregador

_________________________________
Presidente da CIPA

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