Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tez de licen
Traumatismul cranio - cerebral. Tipuri de leziuni
A realizat
Conductor tiinific
Srbu Ana
CHIINU 2009
CUPRINS
INTRODUCERE........................................................................................................................3
CAPITOLUL 1. ABORDAREA TEORETIC.......................................................................5
1.1.
Traumatismul
cranio-cerebral-
mecanisme...............................................................5
1.2.
1.1.1.
Mecanisme de accelerare/decelare..........................................................5
1.1.2.
1.1.3.
Tipuri
de
leziuni
cranio-
cerebrale.6
1.2.1. Abordarea leziunilor i particulariti fundamentale.................................6
1.2.3. Alte tipuri de leziuni i fracturi..................................................................7
1.3. Complicaii i sechele TCC..25
1.4. Leziuni hipoxice cerebrale26
1.5. Tanatogeneza n TCC...27
1.6. Diagnostic duferenial(TCC)....29
INTRODUCERE
Actualitatea cercetarii. Traumatismele cranio-cerebrale, mai corect spus traumatismele
extremitatii cefalice, prezinta doua aspecte diferite intre clinica si studiul medico-legal.
Medico-legal se accepta existenta traumatismului cranio-cerebral doar daca exista leziuni
obiective. Din punct de vedere medico-legal, traumatismul cranio-cerebral deschis implica
existenta unei comunicari intre mediul extern si substanta cerebrala.
Din cauza raportului strans intre creier si structurile osoase craniene, in putine cazuri un
traumatism poate interesa doar craniul sau doar creierul. Toti agentii traumatizanti transmit linii
de forta ambelor structuri, astfel incat amprenta de gravitate este data, in primul rand, de gradul
de interesare a creierului si in mod particular de interesarea trunchiului cerebral ce concentreaza
aproape toate caile de transmitere nervoasa de la si catre periferie, nucleii ultimelor zece perechi
de nervi cranieniai SRAA (cuprins in cea mai mare parte in calota trunchiului cerebral) cu rol in
mentinerea echilibrului dintre starea de somn si cea de veghe si implicit in determinarea starii de
constienta.
Dintre traumatisme, o frecventa crescuta o au traumatismele cranio-cerebrale (TCC), care
constituie o categorie importanta din punct de vedere medico-legal, atat prin frecventa lor, cat si
prin consecintele lor asupra vietii individului (din punct de vedere tanatogenezic) sau prin
sechelele pe care le determina. Astfel, extremitatea cefalica constituie cel mai des obiectivul unei
agresiuni (85% dupa datele IML Moldova). In cadrul leziunilor cu sfarsit letal, TCC detin
deasemenea primul loc in mortalitatea posttraumatica (35% in omucideri, 60% in accidentele de
trafic rutier, 40% in cadrul accidentelor de munca, 40-50% in cazul sinuciderilor in general
prin precipitare, 80% in cazul caderilor accidentale). In general, traumatismele ce intereseaza
segmente ale SN: creier, maduva spinarii, etc. au anumite particularitati ce tin in primul rand de
structura si functiile sistemului nervos, dar si de tendinta lenta si cel mai frecvent incompleta de
remisiune, consecinta a capacitatii reduse de regenerare a SN.
Notiunea de efect traumatic primar se poate defini ca fiind fenomenul ce rezulta din
interactiunea cauzelor, conditiilor si circumstantelor reprezentate de o agresiune externa si care
este determinat de cauza insasi. Intre traumatism si efectul traumatic primar, exprimat printr-un
prejudiciu fizic (morfologic si/sau functional) sau moarte, exista o legatura de cauzalitate directa
imediata sau neconditionata. Criteriile pe care trebuie sa le indeplineasca un traumatism pentru a
constitui o astfel de legatura directa, neconditionata cu prejudiciul adus victimei pot fi
sistematizate astfel:
3
CAPITOLUL 1.
ABORDAREA TEORETIC
1.1.
Traumatismul cranio-cerebral-mecanisme
indirecte cu impact extracranian (in acest ultim caz, leziunea indirecta se produce in regiunea
diametral opusa impactului: leziunea prin contralovitura din mecanismul de decelerare).
In cazurile de TCC prin cadere cu impact temporo-parietal, in 50% din cazuri, leziunile
se produc controlateral exclusiv; in 40% din cazuri, leziunile se produc homolateral si doar in
10% din cazuri sunt prezente simultan leziunile homo si controlaterale.
Clinic, se descriu 3 grade de contuzie cerebrala:
contuzie minora: inconstienta dureaza cateva minute, LCR este hemoragic
microscopic (sub 10000hematii/mm3)
contuzia medie: inconstienta dureaza peste 6 ore pana la zile, LCR este franc
hemoragic;
contuzia grava: starea de coma este prelungita cu disfunctii de trunchi cerebral.
3. Hematomul epidural (extradural) reprezinta o colectie formata din sange, gasita de
obicei coagulata la autopsie, situata intre planul osos si duramater, care este in mod normal
aderenta la interiorul craniului.
Etiologia este in 59% din cazuri traumatica. Simptomatologia apare daca acumularea
depaseste 25 ml sange.
De regula exista un interval liber (in medie 4-8 ore) intre momentul traumatismului si
aparitia simptomatologiei (fara tratament poate deceda in 36-48 ore), dar exista si cazuri cu deces
in 30 de minute dupa traumatism.
In proportie de peste 90% din cazuri este insotit de fracturi craniene si leziuni vasculare,
altele decat cele care au determinat hematomul. Semnalarea de catre unii autori a hematomului
extradural netraumatic se datoreste unor epansamente hemoragice extradurale posibile in unele
afectiuni hematologice sau tumorale in a caror evolutie ar putea sa apara hematomul extradural,
dar al caror aspect si etiopatogenie sunt diferite. Volumul sau variaza intre 50-150 ml. Sunt mai
frecvente la barbati (73%), varsta medie afectata fiind 30-40 ani.
Localizarile hematomului extradural saunt variate, in raport cu aceea a impactului si a
solutiei de continuitate osoasa. Exista insa, unele localizari preferentiale, legate de prezenta unor
vase de calibru mai mare in unele regiuni. Astfel, localizarea temporoparietala este cea mai
frecventa, fiind explicata prin posibilitatea lezarii directe a arterei meningee mijlocii in special in
cursul ei posterior. Localizarile frontale si occipitale sunt mai rare si se datoreaza rupturii
ramurilor anterioare si respectiv posterioare ale arterei meningee mijlocii. Mai rar, hematomul
poate proveni din sinusurile venoase ale durei mater, din venele diploice sau venele emisare, iar
in aceste cazuri hemoragia ce genereaza hematomul este de mica intensitate.
In general, ruptura vasculara apare la locul unde linia de fractura intersecteaza un vas
sanguin.
Se poate spune ca ruptura arterei meningee medie se produce cel mai ades cand traiectul
proximal al arterei trece printr-un sant adanc sau un tunel din craniu, unde nu poate scapa usor
10
cand o linie de fractura traverseaza vasul. Dupa un TCC, hemoragiile extradurale se acumuleaza
relativ incet. In practica clinica exista ades un interval liber intre comotia trecatoare datorata
efectelor traumatice asupra creierului si efectele secundare ale comprimarii de catre hematomul
extradural.
Hematoamele extradurale isi determina efectele prin deprimarea durei spre interior prin
acumulare sangvina sub craniu, ducand la deformarea si comprimarea emisferelor cerebrale
rezultand cresterea presiunii intracraniene si aparitia semnelor neurologice. Daca nu se face
nimic pentru a usura hemoragia si atinge o marime critica, moartea este determinata de edem
cerebral si de efectele presiunii ce afecteaza baza creierului.
Colectia sangvina se extinde mai mult sau mai putin, in functie de calibrul vasului si
gradul de aderenta al dureimater de planul osos. Colectia sangvina are tendinta la limitare din
cauza aderentelor dintre duramater si os. La copilul mic, la care exista o aderenta crescuta intre
duramater si os pe toata suprafata craniului, hematoamele extradurale apar foarte rar.
Prin comprimarea prelungita a structurilor cerebrale de catre un hematom epidural se
produc modificari vasculare ce pot sa ajunga uneori pana la necroza cu extravazare hematica
secundara. In aceste cazuri, atat cortexul, cat si zona subcorticala pot prezenta modificari macro
si microscopice similare cu cele din contuzia cerebrala primara, uneori cu focare confluente care
evolueaza spre ramolire si distructie a structurilor nervoase. Diagnosticul diferential intre
alterarile parenchimului cerebral determinate secundar de compresiunea prelungita exercitat de
un hematom epidural s contuzia cerebrala primara se face observand stadiul evolutiv diferit al
celor doua leziuni si localizarea strict subiacenta hematomului a aspectelor de contuzie cerebral.
In putine cazuri se poate pune problema diferentierii hematomului epidural de hematomul
intradural, care este format intre foita interna sic ea externa a dureimater si nu cunoaste cauza
traumatic (este intalnita in discrazii sangvine, fragilitate vasculara, intoxicatii-alcoolism, boli
cardio-vasculare, hipovitaminoze associate cu varsta inaintata). In aceste cazuri, diagnosticul
diferential se face tinand seama ca hematomul intradural se opreste intotdeauna la linia mediana,
se localizeaza la un lob sau doi si de partea opusa apare pahimeningita.
Se descrie si hematomul extradural cronic, a carui simptomatologie debuteaza la peste 48
de ore (pana la 18 zile) de la traumatism; in acest caz originea sangelui este venoasa, iar
acumularea sa este mai lenta.
4. Hematomul subdural
Cauzele hematomului subdural:
poate fi produs prin ruperea unei vene emisare (care dreneaza emisferele in sinusurile
venoase ale durei mater), cel mai frecvent prin acceleratie sau deceleratie (care determina o
11
acceleratie brusca, intense si de scurta durata a venelor emisare; o acceleratie mai putin violent
dar care se exercita mai indelungat determina LAD).
Netraumatic, hemoragia subdurala poate fi produsa prin ruperea unui anevrism sau prin
efractia in spatial subdural a unei hemoragii intracerebral.Hemoragia subdurala nu are legatura
topografica cu traumatismul (spatial subdural este un spatiu real care permite fuzarea
hemoragiei).
Hematomul subdural are un aspect morphologic asemanator celui epidural, dar are
localizare diferita: intre duramater si leptomeninge. Hematomul subdural este mai frecvent
intalnit la varste extreme copii si batrani dar poate fi vazut in toate perioadele vietii. Este mai
intalnit decat hematomul extradural. Se clasifica in: acut, subacut si cronic. Cele subacute si
acute au etiologie traumatic. Hematomul subdural posttraumatic apare in traumatismele de mica
intensitate; este mai rar intalnit in leziuni osoase si de multe ori este asociat cu leziuni cerebrale
mici. In majoritatea cazurilor, aceste traumatisme minore se produc in sens antero-posterior, mult
mai rar lateral (coasa impiedicand deplasarea lateral a creierului). In cazul unui traumatism de
intensitate mai mare, intre producerea acestuia si aparitia semnelor clinice apare un interval de
timp, liber, in acest caz mai scurt decat in cazul hematomului epidural. Explicatia acestui
fenomen o constituie faptul ca in spatial subdural sangele difuzeaza mai usor, nefiind necesara
invingerea fortei dintre os si duramater.
Patogenia acestor revarsate sanguine rezultate in spatial subarahnoidian consta din 2
mecanisme. Primul H.S.D acute provin din ruperea directa a vaselor corticale contuzionate sau
implicate in focarul de dilacerare. In cazul surselor arteriale are loc aparitia rapida a H.S.D, de
unde si formele clinice supraacute si acute (aici exista intotdeauna si dilacerare cerebrala); in
cazul surselor venoase are loc aparitia H.S.D cu evolutie intarziata, de unde si formele clinice
subacute (datorate preponderant contuziei cerebrale).
Al doilea mecanism consta in aparitia secundara a H.S.D acute prin ruperea unui
hematom intracerebral posttraumatic care marindu-se de volum dilacereaza secundar cortexul
cerebral si se revarsa in spatial subdural. Aceasta eventualitate clinica se poate petrece dupa
traumatisme cranio-cerebrale grave insotite de leziuni primare cerebrale de tip contuzie. In acest
caz avem o contuzie cerebral cu un hematom intraparenchimatos (H.I.P) asociat cu o dilacerare
si H.S.D secundar H.I.P.
Localizarea cea mai frecventa a hematomului subdural este la nivelul boltii craniene,
putandu-se extinde si la baza. Prezenta unui hematom subdural cu stricta localizare la baza, mai
ales in lipsa unor leziuni osoase, constituie un indiciu asupra leziunii sale netraumatice. Este
intotdeauna unilateral, mai frecvent intalnit in partea stanga, intinzandu-se pe tot emisferul. Este
mai rar localizat frontal, occipital, interemisferic; se intinde pana la linia mediana. Sangele ce se
12
acumuleaza in spatial subdural rovine din vasele meningee, din venele ce merg de la cortex spre
sinusul longitudinal sau, mai rar, prin leziuni ale peretilor sinusului longitudinal. Uneori inveleste
aproape in totalitate suprafata creierului, ajungand pana la baza, sangele nemaiintampinand
greutate sa se acumuleze intre spatial virtual umed dintre duramater si arahnoida. Poate aparea
atat la zona de impact, cat si in zona opusa, prin mecanismul de contralovitura. Scoala C. Arseni
considera ca acumularea sangelui are loc initial subarahnoidian, apoi prin efractia acestei foite,
sangele invadeaza spatial subdural. Astfel s-ar putea explica aspectele variate ale hematomului in
raport cu data producerii acestuia fata de data necropsiei.
Cresterea lenta in volum conduce la o presiune progresiva asupra suprafetei creierului si
o crestere consecventa a presiunii intracraniene. Uneori sangerarea primara in spatial subdural
este insuficienta pentru a determina o presiune destul de mare pentru a crea simptome clinice,
dar secundar transformarea in hemoragii poate determina o crestere a simtomelor de iritare
cerebral si crestere a presiunii intracraniene. Cand sangerarea e rapida si substantial, simptomele
pot aparea mai repede de doua ori si se pot vedea de obicei 24 de ore, dupa care are loc exitusul.
Simptomatologia modificarilor neurologice este asemanatoare celei observate in vazul
hematomului extradural, efectele revarsatului sangvin asupra creierului nedepinzand decat de
localizarea si dimensiunile hematomului.Simptomatologia hematomului subdural apare in cazul
unei cantitati de sange mai mari decat in cazul hemoragiei extradurale si este dependent de:
-cantitatea hemoragiei
-viteza de acumulare a sangelui
Simptomatologia grava poate fi determinate de 50 ml acumlati rapid sau 150 ml
acumulati lent. La sugar, o hemoragie de 100 ml echivaleaza cu 1 litru la adult (pune in pericol
viata prin anemie consecutive).
Microscopic, hematomul subdural traumatic are o tendinta de incapsulare ce tine mai
mult de capacitatea limitata de absorbtie din spatial subdural. Hematomul subdural traumatic
poate fi clasificat clinic si anatomo-patologic in: acut, subacut si cronic. Elementul essential in
aceasta clasificare il are existent membranelor colectiei hematice. Astfel, in H.S.D acut
manifestat in ziua 1-3 posttraumatism cranio-cerebral nu se constata existent membranelor de
fibrin; H.S.D subacut (ziua 3-14) poseda membrane subtire parietala; H.S.D cronica (ziua 14-21
sau dupa 3 saptamani de la traumatism) poseda membrane parietale si viscerale perfect
delimitate anatomic.
In hematomul subdural cronic, nu intotdeauna poate fi pus in evident un episode
traumatic in antecedente, unele traumatisme fiind ignorate sau uitate.
Acest tip de hematom subdural se intalneste in special la oameni in varsta, gasindu-se
destul de des la autopsii, unde prezenta sa nu a fost suspectat, sau unde deteriorarea mental
13
proteinelor, care creste in primele 20 de zile, apoi scade din cauza variatiei presiunii osmotic.
Diagnosticul diferential microscopic intre hematomul subdural traumatic sic el pathologic se
poate baza sip e prezenta pe fata interna a cheagurilor organizate, ce contin fiibroblasti,
macrophage si capilare de neoformatie, aspect cunoscut sub numele de pahimeningioza
hemoragica interna.
Diagnosticul diferential intre hematomul subdural cronic si un accident cerebral vascular
este deosebit de important, deoarece, in cazul hematomului subdural indicarea unui tratament
conservator constituie o grava eroare. In hematom, tulburarile de constienta sunt pe primul plan,
iar deficitul motor este moderat, pe cand in accidentele vasculare cerebrale deficitul neurologic
este marcat, iar tulburarile de constienta sunt mai putin marcate. Spre deosebire de debutul brusc
al celor mai multe accidente vasculare cerebrale, hematomul subdural incapsulat are un debut
insidious, iar arteriografia arata in mod cert prezenta sa.
Evolutia hematomului subdural in functie de evolutia clinica:
hematom;
dupa 36 de ore apar fibroblasti;
dupa 4-5 zile exista un strat de 4-5 celule fibroblaste intre duramater si hematom;
dupa 5-10 zile, invadarea hematomului de catre capilare, fibroblaste si
macrophage;
dupa 3-4 saptamani, hematomul este complet inchis intr-o membrane fibroasa;
dupa 4-5 saptamani, marimea membrane este egala cu cea a dureimater, iar
continutul hematomului este complet lichefiat, de culoare galbui-rosiatica.
5. Hematomul subarahnoidian
In acest tip de hematom revarsatul sangvin este situate intre sau sub straturile
leptomeningelui. Deoarece macroscopic, si frecvent microscopic, nu se poate preciza daca
hemoragia este localizata subpial, subarahnoidian sau este difuza in ambele spatii, se poate
utilize termenul de hemoragie meningee. Adesea in clinica notiunea de hematom subarahnoidian
se utilizeaza pentru a desemna un revarsat hemoragic leptomeningeal mai gross au pentru a
desemna etiologia sa traumatic, spre deosebire de hemoragia subarahnoidiana ce are o etiologie
patologica, netraumatica, din punct de vedere morphologic si medico-legal aceasta diferentiere
este importanta.
15
modificari vasculare locale preexistente (ateroscleroza, anevrisme) sau anumite conditii generale
concomitente (intoxicatie etilica, frig, asfixie), cu rol favorizant in aparitia si intinderea
hemoragiei. Exista cazuri in care extravazarea sangvina apare numai perivascular, in santul
circumvolutiunilor. Hematomul subarahnoidian se observa mai ales in locul impactului dar si in
focare de contralovitura, la polii temporali si frontali, asociat frecvent contuziei corticale.
Hematomul subarahnoidian este consecinta rupturii venelor corticale aferente sinusului dural sau
mai rar al unei vene din sinus sau ale vaselor corticale superficial, ale cisternelor
subarahnoidiene, a sangerarii unei dilacerari, sau extensiei unui hematom intraparenchimatos
acut. Poate apare imediat dupa un TCC, cel mai adesea acoperind o leziune corticala sau
secundat prin difuzarea subpiala a sangelui de la o leziune hemoragica subiacenta.
Dupa Arseni si colaboratorii, hematoamele subarahnoidiene au intotdeauna etiologie
traumatica si pot fi impartite dupa evolutie in recente si tardive. Cele recente evolueaza intr-un
interval de timp mai scurt (3 saptamani de la traumatism). Hematomul adera la arahnoida;
sangele este fluid sau coagulat. In afara de cazul in care se asociaza cu leziuni corticale de
contuzie, hematomul subarahnoidian se mai poate insoti de dilacerare sau edem cerebral de
diferite grade. In cazul unui edem cerebral foarte mare creierul ar fi comprimat de duramater si
hematomul subarahnoidian nu s-ar putea forma. In functie de gravitatea traumatismului, se
distinge o variant supraacuta, acuta si subacuta a hematomului subarahnoidian.
Sub aspect microscopic, datarea hemoragiilor subarahnoidiene consta in:
la 2 ore se acumuleaza PMN in jurul vaselor piale;
intre 4-16 ore se accentueaza reactia PMN si apar limfocite in jurul vaselor piale;
intre 16-32 ore apare reactia celulelor mezoteliale care tapeteaza spatial
subarahnoidian plus hemoliza eritrocitelor;
ziua a-3-a apar macrophage cu hemosiderina inglobate;
ziua a-7-a dispar PMN, infiltrat masiv cu limfocite si macrophage, foarte rare
hematii intacte;
ziua a-10-a fibroza piei mater.
In cazul in care hemoragia se repeat, procesul normal de vindecare este impiedicat si
apare tesut fibros de diferite varste. In ceea ce priveste existent unui anevrism rupt in cadrul
traumatismului ori rupt de la sine, lezarea peretelui are loc la nivelul tunicii medii. Sangerarea
este oprita de coagulul format si la locul de rupture apare un strat de fibrin. La nivelul stratului
de fibrin se formeaza vase de neoformatie. Exista posibilitatea unei noi hemoragii in aceasta
regiune mai slaba si apoi refaceri secundare in acelasi mod, astfel incat se va forma un anevrism
sau daca persista unul, acesta isi va mari volumul. Patrunderea sangelui in spatial subarahnoidian
determina modificari metabolice (scaderea pH-ului, cresterea acidului lactic cu marirea
raportului ac. lactic/ac. piruvic). Efectele prezentei sangelui in spatial subarahnoidian, precum si
17
La sugar si copil mic caracterele particulare ale craniului determina uneori aspect
deosebite ale fracturilor, unele neintalnite la adulti. La varste mici fracturile craniene apar mai rar
in traumatisme contusive, sunt mai ales liniare si localizate la bolta, iar iradierea la baza se face
mai rar. Leziunile osoase au o localizare preferential la nivelul boselor parietale sau frontale,
adesea au dispozitie radial, pornind de la nivelul fontanelelor.
Se observa o incidenta scazuta a leziunilor de contralovitura la copii, ce poate fi explicate
prin epuizarea undei contusive ca rezultat al deformarii plastic a craniului si a elasticitatii
vaselor. Frecvent se observa dehiscente suturale fara interesarea oaselor sau cu fracture sau fisuri
de mica intindere. Faptul ca oasele boltii sunt separate intre ele prin suture si fontanelele ce
permit craniului neosificat al sugarului sa fie extensibil prin disjunctia suturilor, explica
posibilitatea constituirii de hematoame gigant intrauterine cu simptome de compresie minime. In
cazul lovirilor cu obiecte cu suprafata mica se poate produce o deformare localizata, adesea cu
redresarea infundarii (deformare in minge de ping-pong) sau cu producer de fisuri sau fracture
radiare pornind de la punctual de impact, dar fara infundare sau producerea de eschile. In caderi
sau loviri de suprafete plane apar fracture liniare localizate (limitate la suture sau in jurul
fontanelelor), dehiscente suturale. Iradierea la baza constituie o exceptie, observandu-se uneori
in traumatisme puternice. In schimb, in cazul compresiunilor craniene fracturile de baza sunt mai
intinse (datorita relative rigiditati a acesteia), adesea traversand baza craniului si avand o
intindere mai mica la bolta. Localizarea fracturilor predominant la nivelul boselor parietale sau
frontale sau la nivelul vertexului se poate explica prin faptul ca, la varste mici, craniul are o
elasticitate mai mare, relieful mai uniform si exista diferente mai mici de grosime intre diferite
regiuni. Fracturile orificiale, produse cu obiecte taietoare intepatoare, intepatoare, despicatoare,
se produc cu mai multa usurinta, din cauza rezistentei osoase si grosimii mai mici a craniului
copilului. Prezenta unei fracture craniene la copil, cu cat varsta este mai mica, demonstreaza un
traumatism de intensitate crescuta, in care leziunile meningo-cerebrale, de cele mai multe ori
incompatibile cu viata, constituie o regula generala. O alta modalitate particulara a fracturilor la
copil este fractura craniana progresiva. Dupa TCC inchise, cu fractura liniara si dilacerare
meningocerebrala, dehiscenta se poate mari treptat, ajungandu-se pana la hernierea prin bresa a
substantei cerebrale, constituind deci un fngus cerebral. Aici poate fi antrenat si un ventricul
lateral, iar in cazuri extreme, prin necroza substantei cerebrale, se poate ajunge la deschiderea
ventriculului la exterior printr-o fistula a LCR.
In ceea ce priveste creierul, aceasta este imatur, cu unele functii nedobandite inca, iar
altele imperfecte. O leziune in aceste regiuni nu se va manifesta prin semen neurologice, avand
in general un tablou clinic sarac. Particularitati morfologice care diferentiaza leziunile observate
la adult de cele observate la copil sunt:
22
-aderenta scazuta a durei mater la planul osos care se decoleaza astfel cu mai multa
usurinta, favorizand formarea hematoamelor extradurale, care au o intindere mai mare si un
interval de constituire mai rapid;
-fragilitatea vaselor meningee, care determina cu mai multa usurinta producerea de
hemoragii meningee sau hematoame subdurale; continutul mai mare de LCR in spatial subdural,
avand effect protector asupra creierului prin amortizarea fortei traumatizante; consistenta
deosebita a creierului fata de cel al adultului, prin continutul lichidian crescut si lipsa sau
incomplete mielinizare ce determina o diferenta minima intre consistenta substantei cenusii sic
ea alba. Aceasta particularizare explica o serie de aspecte deosebite, in principal absenta
contuziei corticale si subcorticale la varste mici cu frecventa a reactiei globale a creierului sub
forma edemului, a contuziei difuze sau a hemoragiilor intracerebrale sau ventriculare.
Contuziile cerebrale, daca sunt limitate, se vor vindeca aproape sigur, dar cu sechele
neurologice, chiar daca posibilitatile de recuperare la varste mai mici sunt foarte mari. Sunt
posibile sechele comitiale cu rasunet asupra dezvoltarii fizice. In intervalul 1-3 ani, datorita
caracterelor morfologice enuntate mai sus, nu se constata contuzie corticala sau corticosubcorticala, cazurile intalnite constituind exceptii. Intre 3-5 ani contuzia apare mai rar, dupa
aceasta varsta putand sa se observe numai la locul de impact si avand o intensitate si intindere
limitata. Dupa 7-8 ani contuzia corticala este frecventa si se poate evidential si in zonele de
contralovitura. Contuziile intinse se manifesta prin coma profunda si persistenta, cu crize de
decerebrare
ce
depasesc
posibilitatile
terapeutice.
Dilacerarea
cerebrala
apare
in
Edemul cerebral survine destul de rar la batrani, foarte probabil datorita starii de
deshidratare inerente varstei, cat si datorita gradului de scleroza al vaselor cerebrale. Datorita
raritatii edemului, in TCC deschise, cu plaga cranio-cerebrala, la batrani numai in mod
exceptional apare fungus cerebral.
Hematoamele intracraniene sunt rare la batrani, incidental ori fiind foarte asemanatoare
cu cea din grupa de varsta a copiilor pana la trei ani (dupa Arseni si colab).
26
28
care apare secundar unei hemoragii intracerebrale deschise in spatial subdural, existenta
leziunilor vasculare aterosclerotice, lipsa modificarilor posttraumatice (epicraniene), dar in
special localizarea la baza craniului cu precadere a revarsatului hemoragic subdural, constituie
elemente pe baza carora se poate face o deosebire corecta intre etiologii.
Hemoragia meningee
In cazul hemoragiei meningee de origine netraumatica, cauza acesteia o poate constitui
un microanevrism sau un angiom ce pot fi puse in evidenta la un examen microscopic atent, in
regiunea unde revarsatul sangvin este mai abundant (vase silviene, artera bazilara, arterele
cerebrale, arterele comunicante). Cand un traumatism de intensitate mica are rol favorizant in
producerea unei rupture vasculare cu substrat patologic, numai analiza completa a intregului
context al cazului coroborata cu un examen microscopic in regiunea respective poate conduce la
un diagnostic diferential correct. In cazul in care hemoragia meningee apare odata sau prin
exteriorizarea unei hemoragii intracerebrale, consecinta unui accident vascular, constatarea
originii patologice a leziunii cerebrale si absenta modificarilor traumatice sunt esentiale in
precizarea etiologiei leziunilor. Principalele afectiuni patologice ce pot conduce la hemoragii
meningee sunt: hipertensiunea arteriala, ateroscleroza, anevrismele congenitale, virozele, unele
intoxicatii (cu alcool) sau asfixii mecanice.
Hematomul intracerebral
Hematoamele intracerebrale pun cele mai dificile probleme de diagnostic diferential in
cazurile in care lipsesc leziunile posttraumatice externe, osoase sau cerebrale, existand infiltrate
epicraniene (prin cadere consecutive pierderii starii de constienta). Cauzele hematoamelor
intracerebrale netraumatice sunt multiple: ateroscleroza cu producerea unei rupturi vasculare
intracerebrale, rupturile unor anevrisme , tromboze cerebrale, tumori, stari septicemice etc. In
aceste cazuri, localizarea hematomului este mai profunda, perventriculara, adesea se insoteste cu
inundatie ventriculara sin u exista correspondent lezional la scalp. Trebuie tinut cont si de faptul
ca exista hemoragii intraventriculare ce insotesc contuzia, dilacerarea si chiar hematomul
intraparenchimatos prin extinderea de la un focar hemoragic invecinat.
O problema anevoioasa se pune in cazul diagnosticului diferential etiologic, cand
modificarile net traumatice (infiltrate epicranian, fracture, contuzie corticala) coexista cu
modificari patologice (accident vascular cerebral cu ramolisment hemoragic, ruptura unui
anevrism). In astfel de cazuri se pune problema leziunii initiale. Spre exemplu, o afectiune
patologica urmata de cadere sau o lovire urmata de ruptura unui vas cu modificari preexistente.
31
CAPITOLUL 2.
METODOLOGIA CERCETRII
2.1. Obiectivele cercetrii
1. Determinarea reperelor conceptuale ale traumatismelor cranio-cerebrale, tipuri de leziuni
i diagnostic diferenial.
32
cazuri este format din 361 subiecti de sex masculine (69%) si 163 subiecti de sex feminine
(31%). Repartizarea cazurilor pe sexe se vizualizeaza in graficul 2. Din cele 524 de cazuri, 125
au fost intoxicatii alcoolice (24%) - graficul 2a.
Graficul 3 prezinta distributia cazurilor studiate pe grupe de varsta. Astfel, am considerat
noua intervale a cate 10 ani, cuprinzand subiecti intre 0-90 ani.
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
ani
F B
8 25
F
18
F
12
F
14
F
23
F
25
F
22
F
17
F
3
B
10
B
15
B
32
B
118
B
83
B
65
B
25
B
9
18%
Alte cauze de deces
Hemoragii cranio-cereb
82%
34
31%
Barbati
Femei
69%
35
12500% ; 24%
Intoxicatii alcoolice
Alte cazuri
39900% ; 76%
36
Graficul 3
80
0-10 F
70
0-10 B 11-20 F
60
11-20 B 21-30 F
21-30 B 31-40 F
50
Nr. cazuri
40
30
51-60 B 61-7020
F 61-70 B 71-80 F
71-80 B 81-90 F
81-90 B
10
0
1
Repartitia cazurilor analizate pe sexe si grupe de varsta
37
14600%; 28%
Rural
Urban
37800%; 72%
Hematom
Hematom
Hematom
realizat
subdural
subarahnoidian
intraparenchimatos
distributia
cazurilor in
functie de tipul
de hemoragie
cranio-cerebrala
de origine
traumatica
constatat la
autopsie (una sau
mai multe tipuri
pentru fiecare
caz). S-au
constatat
urmatoarele
tipuri de
38
hematoame :
Hematom
epidural
163
218
210
28
39
40
350
300
250
200
150
100
50
0
Dilacerare
Contuzie
Fractura
Pe langa hemoragii cerebrale subiectii au mai prezentat la autopsie o serie de leziuni traumatice
asociate fractura, dilacerare, contuzie distributia cazurilor in functie de acestea observandu-se
in graficul 6.
Dilacerare
Contuzie
Fractura
207
180
328
Pe baza
1-3 h
3-12 h
12-24 h
1-3 zile
3-7 zile
1-2sapt.
41
datelor
extrase
din
raportul
de
autopsie sa putut
face o
repartitie a
cazurilor
studiate in
functie de
timpul de
supravietu
ire posttraumatica
, repartitie
vizualizata
in graficul
7.
0-60min
123
61
48
126
27
68
71
Se observa existenta a doua intervale cu incidenta maxima, primul intre 0-60 minute,
urmatorul intre 12-24 h. Exista insa si un numar insemnat de cazuri de decese survenite la 1-2
saptamani, decesul survenind, in general, prin complicatii.
Pentru o mai buna exemplificare a particularitatilor leziunilor hemoragice din cadrul unui
TCC in functie de varsta subiectilor am realizat distributia tipurilor de hematoame pentru fiecare
grupa de varsta si pe sexe.
42
De exemplu,
Hematom
Hematom
Hematom
Hematom
in intervalul
epidural
subdural
subarahnoidia
intraparenchimatos
n
F
11
4
7
11
47
35
28
10
4
1
1
1
1
1
1
3
1
0
28
2
1
1
2
3
2
5
1
1
0-10 ani
exista 8 cazuri
2
3
2
6
12
4
17
4
1
163
3
2
3
9
42
20
25
6
2
2
8
4
10
13
15
7
5
1
218
9
6
6
10
66
21
25
8
2
pentru sexul
feminine
impartite
astfel:
hematom
epidural 2,
hematom
subdural 2,
hematom
subarahnoidia
n 3, hematom
intraparenchi
matos 1, iar
pentru sexul
masculin
exista 25 de
cazuri
impartite
astfel:
hematom
epidural 3,
hematom
subdural 9,
hematom
subarahnoidia
n 11,
hematom
intraparenchi
matos 2.
0-10 ani
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Total
3
6
5
3
10
8
9
7
2
210
43
11-20
F
B
1
1
21-30
F B
- -
31-40
F B
-
41-50
F B
2
51-60
F B
-
61-70
F B
1
-
71-80
F B
-
81-90
F B
-
Hematom epidural B
Hematom subdural F
Hematom subarahnoidian F
Hematom subarahnoidian B
10
8
Hematom
subdural B
6
4
Hematom intraparenchimatos F
2
Hematom intraparenchimatos B
0
0-10 ani
44
45
46
47
48
Exemple de cazuri:
Cazul- Perciun Anatolie
Varsta 43 ani
Sex masculin
Cauzele mortii : a) imediata
b) intermediara TCC cu fractura de craniu;
c) initiala politraumatism (accident de tren)
49
b) intermediara
c) initiala: TCC
Autopsia la data de 27.01.2005
Istoric: Mureanu Igor a fost internat pe perioada 04.01.2005 ora 11:45 23.01.2005 cu
diagnosticul la externare Contuzie cerebrala medie, hematom subdural temporal drept,
dilacerare cerebrala temporala dreapta, operat; multiple zone de contuzie hemoragica la nivelul
hemisferului stang; fractura fronto-temporo-parietala stanga; bronhopneumonie.
S-a intervenit chirurgical si s-a evacuate hematomul subdural temporal drept si
dilacerarea temporala dreapra. Evolutie postoperatorie nefavorabila, cu incarcare traheo-bronsica
si stop cardio-respirator.
Constatari la autopsie:
Examen extern:
Date de identificare: cadavrul este al unei personae de sex masculine, varsta de 45 de ani,
tesut musculo-adipos bine reprezentat;
Semnele mortii reale: lividitati de culoare violacee, dispuse pe partile dorsale, stadiul de
difuziune, rigiditate generalizata;
Semne de violenta: frontal drept prezinta placard excoriate de 1/0,2 cm cu crusta bruna;
parietal stang prezinta placard excoriate de 1,5/0,8 cm cu crusta bruna; retroauricular stang
prezinta echimoza verzuie de 2/1cm;
Semne de tratament medical: temporal drept cicatrice liniara, verticala de 6 cm lungime,
cu urma de puncte de sutura.
Examen intern: (extremitatea cefalica)
Epicraniu: infiltrate sangvin parietal si temporal bilateral.
Neurocraniu: cu grosimea calotei de 0,4-0,6 cm pe linia de ferestruire, temporal drept
lipsa de substanta osoasa de 2/2cm (trepan), la nivelul calotei frontale stangi multiple linii de
fractura care se intretaie delimitand un fragment de 4/3 cm, cu o subdenivelare de 0,2 cm, care
iradiaza frontal drept si parietal stang, cu iradieri catre etajul anterior al endobazei.
Viscerocraniu: fara leziuni.
Duramater: alb-sidefie, intre dura si leptomeninge la nivelul lobului occipital, colectie
formata din sange negricios partial coagulat cu grosime de cca 0,2 cm.
Leptomeninge: cu lama fina de lichid sangvinolent la nivelul emisferului drept.
Vasele de la baza creierului cu peretii ingrosati.
Encefal: suprafata cu circumvolutiunile aplatizate, santurile dintre ele diminuate,
sectiune- occipital stang zona de 2/2/1 cm relative bine delimitata, formata din sange negricios
51
b) intermediara
c) initiala: TCC
Autopsia la data de 31.01.2005
Istoric: In noaptea de 29-30.01.2005 a fost lovit de un obiect contondent . A fost dus la
spitalul oncologic, Chiinu - Neurochirurgie dar a ajuns decedat.
Examen extern:
a) Date de identificare: cadavrul apartine unei persoane de sex masculin, varsta 18 ani,
talie 172 cm, tesut musculo-adipos normal reprezentat.
b) Semnele mortii reale: lividitati de culoare violacee, dispuse pe partile dorsale ale
corpului, stadiul de imbibitie, rigiditate generalizata.
c) Semne de violenta: fronto-parietal stang zona excoriate de 7/4cm, discontinua, pe fond
tumefiat, la palparea craniului se percep cracmente osoase si zona fluctuenta parietal si temporal
bilateral; orbital stang echimoza albastruie.
Examen intern: (extremitate cefalica)
Epicraniu: infiltrate sangvine
Neurocraniu: fractura bolta si baza craniu, circulara
Viscerocraniu: integru.
Duramater: alb-sidefie
Leptomeninge: hemoragie meningee in panza.
Vasele de la baza creierului pline cu sange.
Encefal: suprafata- dilacerare cerebrala fronto-parieto-temporala stanga de 5/4 cm si
fronto-temporala dreapta de 3/3cm; sectiune in substanta cerebrala apar puncte violacee ce nu
dispar la spalare, care la nivelul puntii si bulbului conflueaza; LCR sanghinolent.
Diagnostic: macroscopic: hematom epicranian, fractura bolta si baza craniu circulara,
hemoragie meningee, dilacerare cerebrala, contuzie cerebrala.
Concluzii: moartea numitului M.G. a fost violenta. Ea s-a datorat hemoragiei meningocerebrale consecutive unui TCC cu fractura de bolta si baza de craniu. Leziunile de violenta s-au
putut produce prin lovire cu si de corp dur.
Cazul 5-Safroni Eduard
Varsta 10 ani
Sex masculin
Cauzele mortii: a) imediata: hemoragie meningo-cerebrala
b) intermediara: fractura de craniu;
c) initiala: TCC prin cadere accidental ape scari.
54
constatate la autopsie s-au putut produce prin lovire cu si de corp dur in conditiile unui accident
de circulatie.
Rezultatele obtinute la autopsie permit sa se stabileasca felul mortii (violente sau
neviolente) si cauza reala a mortii precum si conditiile in care a survenit. Cand este necesar se
pot adduce precizari asupra intervalului de timp dintre traumatism si deces. De asemenea se
poate proba o eventuala legatura directa mediate intre traumatism si moarte prin demonstrarea
existentei unor factori conditionali favorizanti preexistenti, cum ar fi factori morbizi endogeni ce
participa la determinarea efectelor in sens dublu fie TCC agraveaza starea morbida preexistenta,
fie aceasta stare agraveaza efectele traumatismului (cazul 6). In unele cazuri expertiza medicolegala permite interpretarea unor evolutii clinice care au fost neclare, fie prin rectificarea unui
diagnostic initial, fie prin explicarea unei complicatii aparute pe parcurs (cazurile 3, 5, 6). Pot fi
evidentiate aspecte particulare ale leziunilor care survin la subiecti ce apartin grupelor extreme
de varste (cazurile 5,6). Examenul morfo-patologic descrie leziunile clar, studiul leziunilor din
TCC facandu-se mai fidel la autopsie, clinic putand intervene erori. Cele mai importante
modificari morfo-patologice decelate macro si microscopic pot fi sintetizate astfel: in cazul
hematoamelor, macroscopic: colectie inchistata hemoragica situata subdural, intraparenchimatos,
epidural, subarahnoidian si microscopic: extravazat hematic pial, in substanta nervoasa etc.
Asociat mai pot fi gasite si alte modificari: staza sangvina, edem, infiltrate inflamator, focare de
contuzie in straturile cortexului cerebelos cu modificarea consecutive a celulelor Purkinje,
leziuni gliale, leziuni de fibra (teaca de mielina), leziuni axonale. In cazul dilacerarii
macroscopice exista o discontinuitate la nivelul substantei cerebrale cu necroza tesutului cerebral
(modificari ce pot fi superficiale sau profunde in functie de mecanismul de producere: contact
brusc cu corp dur, respective mechanism penetrant) iar microscopic se observa necroza
parenchimatoasa si microrevarsate sangvine, leziunea evoluand spre cicatrice cerebrala.
Concluzii
1. Moartea prin hemoragie cranio-cerebrala de origine traumatica reprezinta o categorie
importanta din punct de vedere medico-legal, atat prin frecventa ridicata, cat si prin consecinte
(mortalitate sau sechele). TCC detine primul loc in mortalitatea post-traumatica. La gravitatea
TCC contribuie si capacitatea redusa de regenerare a sistemului nervos. Aceasta reiese din
proportia mare a hemoragiei de cauza traumatic ape care o au in cadrul totalului de autopsii
(18%- graficul 1).
2. In primul capitol al partii speciale au fost analizate 524 de cazuri care au avut cauza
imediata hemoragie cranio-cerebrala si cauza initiala TCC. Lotul a fost studiat pe sexe si grupe
57
58
BIBLIOGRAFIE
1. ARSENI C.- TRATAT DE NEUROLOGIE, volumele I si II, Editura Medicala,
Bucuresti 1980;
2. ARSENI C. TCC IN CADRUL POLITRAUMATISMELOR , comunicare la
Congresul National de Chirurgie, Bucuresti 1973;
3. ARSENI C., OPRESCU I.- TRAUMATOLOGIE CRANIO-CEREBRALA, Editura
Medicala, Bucuresti 1972
4. ARSENI C., OPRESCU I.- NEUROTRAUMATOLOGIE , Editura Did. si Ped. 1984;
5. ARSENI C., CONSTANTINESCU A., MARETSIS M., STANCIU M., VIONESCUPROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE , volumul I, Editura Academiei,
Bucuresti 1973;
6. ARSENI C., CONSTANTINESCU I. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA,
Editura Medicala, Bucuresti
7. ARSENI C., LASCU F., NICULESCU M. LES LESIONS INDIRECTES DU NERF
OPTIQUE DANS LES TRAUMATISMES CRANIO-CEREBRAUX FERMES, Rev.
Oto-Neuro-Ophtalmo., 1960;
8. ARSENI C., MARETSIS M. TEMPORO-FRONTAL CEREBRAL DILACERATION
IN ACUT CLOSE HEAD INJURIES, Clinica Santa Ana, Oviedo 1974;
9. BELIS V. CURS DE MEDICINA LEGALA , Facultatea de Medicina Bucuresti,
1991;
10. BELIS V. CONTRIBUTII LA STUDIUL REACTIILOR VITALE, IMF Iasi, 1967;
11. BELIS V. INDREPTAR DE PRACTICA MEDICO-LEGALA SI JUDICIARA ,
Editura Medicala, Bucuresti 1990;
12. BELIS V. MEDICINA LEGALA, Bucuresti 1992, Editura Theora;
59
LESSONS
ASSOCIATED
WITH
PROLONGED