Guia Cochrane

Tratamiento de las Complicaciones
de la Dependencia al Alcohol
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.
Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de
Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica
Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.

Grupo de Desarrollo:
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Dr. Arturo Salazar Quirs
Departamento
de Farmacoepidemiologa.
Dra. Desire Senz Campos
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Kenneth vila Corrales
Especialista en Psiquiatra
Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la

Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b
Ensayo clnico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por

la experimentacin. (All or none )
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

baja calidad.
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja

calidad.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos

en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendacin

Significado
Grado de
Recomendacin
A
Extremadamente recomendable.
B
Recomendacin favorable.
Recomendacin favorable, pero no concluyente.
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de

Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D*

Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una gua.
2. El objetivo de la gua.
3. Estadsticas nacionales.
4. Definiciones.
4.1. Unidades de alcohol.
4.2. Consumo peligroso.
4.3. Consumo daino.
4.4. Dependencia al alcohol.
2
2
3
3
5. Deteccin y evaluacin.
5.1. Historia clnica.
5.2. Presentaciones clnicas.
5.3. Precisin de la autoevaluacin.
5.4. Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo.
5.5. Marcadores biolgicos.
5.6. Presentacin en crisis.
4
5
6
6
7
8
6. Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y daino.

6.1. Intervenciones breves en la prctica general.
9
6.2. Entrenamiento.
10
6.3. Intervenciones breves durante la consulta prenatal.
11
6.4. Efectividad de las intervenciones de motivacin.
11
7. desintoxicacin.
7.1. Introduccin.
7.2. desintoxicacin en atencin primaria o internamiento.
12
7.3. Situaciones en las que se recomienda
la desintoxicacin del paciente.
7.4. desintoxicacin farmacolgica.
7.5. Suplementos vitamnicos en desintoxicacin.
7.6. Recomendaciones sobre Delirium Tremens.
12
13
13
16
17
8. Referencia y seguimiento.
8.1. A quin referir y adonde?
18
8.2. Efectividad de los servicios en la comunidad.
19
8.3. Efectividad de los medicamentos para prevenir la recada.
20
8.4. Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresin. 21
8.5. Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando
co-existen otras enfermedades psiquitricas.
22
8.6. Efectividad de terapias alternativas.
22
iii

9. Recomendaciones a la familia.
23
10. Implementacin y Anlisis de Desempeo.
24
11. Informacin para Uso Racional de Medicamentos.
25
Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin.
28
Anexo B:
Prueba rpida de tamizaje por consumo de alcohol.
34
Anexo C:
Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
52
Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Gua de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Prueba rpida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST).
1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor.

Para las siguientes preguntas por favor encierre en un crculo la respuesta ms adecuada:
1. Hombre: Con que frecuencia usted toma 8 o ms bebidas en 1 ocasin?
Mujer: Con que frecuencia usted toma 6 o ms bebidas en 1 ocasin?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
Diario o casi diario
Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o
mensual.
2. Con que frecuencia durante los ltimos 12 meses no ha podido recordar que sucedi la
noche anterior porque consumi alcohol?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
3. Con que frecuencia durante los ltimos 12 meses no ha podido cumplir con sus
obligaciones porque consumi alcohol?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
4. Durante los ltimos 12 meses algn amigo, familiar, o profesional de la salud le ha sugerido
que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted?
No
S, una vez
S, ms de una vez
El puntaje se puede obtener rpidamente, de la siguiente manera:

Etapa 1:
La primera etapa comprende solo la pregunta 1.
Si la respuesta a la pregunta 1 es nunca, probablemente el paciente no abusa del alcohol.
Si la respuesta a la pregunta 1 es semanal/diario o casi diario, entonces hay un patrn de
consumo peligroso, daino o de dependencia. Ms del 50% de las personas sern clasificadas
con un patrn de consumo peligroso o daino con solo esta pregunta.
Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o
mensual.
Etapa 2:
Si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual, entonces cada una de las
siguientes 4 preguntas tendr un puntaje de 0-4. Despus podrn ser sumadas para obtener un
puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las 3
preguntas es 3.
Puntaje de las preguntas 1,2 y 3: Puntaje de la preguntas 4:
Nunca =
0 No =
0
Menos de cada mes =
1 S, en una ocasin =
2
Mensual =
2 S, en ms de una ocasin = 4
Semanal =
3
Diario o casi diario =
4

Definiciones:
Unidades de alcohol.
Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de
etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, as se puede representar el
nmero de unidades de alcohol consumidas.
Consumo peligroso.
El trmino consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinnimo de en
riesgo y puede ser definido segn el consumo regular de alcohol:
9
9
Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por da en hombres.

Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por da en mujeres.
Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relacin

autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de dao. Es arbitrario como se han
escogido los puntos en la curva con respecto a la relacin y el riesgo de dao. De igual
manera otros autores utilizan lmites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol
en hombres y mujeres respectivamente).
El consumo 40g/da de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad heptica al doble
en un hombre, aumenta la presin arterial, riesgo de algunos cncer (el fumado es un
factor de confusin) y muerte violenta. En mujeres, 24 g/da incrementa el riesgo de
enfermedad heptica y cncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que
reportan cifras de consumo.
El trmino de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir
aquellos que experimentan daos mnimos.
Consumo daino.
Se define el consumo daino de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (ICD-10) como un patrn de consumo de alcohol que produce dao
fsico (ej: enf. heptica) o mental (ej: depresin). El diagnstico requiere que exista dao
fsico o mental en el paciente.
Dependencia al alcohol.
Se define la dependencia al alcohol como una agrupacin de fenmenos fisiolgicos, de
comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad ms
importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un
valor mayor. Una caracterstica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones
dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol despus de un periodo
de abstinencia usualmente se asocia con la reaparicin de las caractersticas del
sndrome.
Un diagnstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan
3 de las siguientes caractersticas por algn tiempo durante los 12 meses previos, a
saber:
: Un deseo intenso o compulsin de ingerir alcohol.

: Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en trminos de inicio, terminacin o
nivel de consumo.
: Un estado fisiolgico caracterstico durante un periodo de abstinencia o reduccin

que comprende temblor, sudoracin, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras

ocasiones convulsiones, desorientacin o alucinaciones o la ingesta de alcohol para

evitar estos sntomas.
: Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar

los efectos que originalmente se lograban con dosis menores.
: Desinters progresivo hacia actividades alternativas o de inters debido al consumo
de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de

los efectos del alcohol.
: Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de dao,

como enfermedad heptica, depresin y problemas cognitivos.
Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente

o causal de algunos signos fsicos encontrados durante el examen fsico.
Evale el consumo de alcohol como parte de la historia clnica en sus pacientes.

Recuerde que aunque la mayora de los pacientes reportarn patrones de consumo
verdicos, algunos otros reportarn patrones mucho menores a los reales.
Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes.
En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con
lesiones relacionadas con el consumo de alcohol.
B
C
Las pruebas biolgicas son tiles cuando existe una razn para creer que el auto reporte
no es fidedigno.
B
B
Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con
problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguneo
o pruebas del aliento.
Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas

con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una intervencin corta (10 minutos).
La intervencin debe referirse al problema personal del paciente y debe ayudar al paciente
a identificar los beneficios del cambio ms que en los aspectos negativos de su problema.
Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la identificacin de
personas con problemas de consumo de alcohol.
Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para realizar
intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
Un consumo de 15 y 20 unidades por semana ha sido asociado con una reduccin del
peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en nios.
Ofrezca una desintoxicacin en la comunidad a travs de lineamientos claros que

especifiquen el control diario de los sntomas y las dosis de los medicamentos.
Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los sntomas de abstinencia,

informe al paciente sobre la posibilidad de presentar sntomas.
Utilice benzodiacepinas por un mximo de 7 das para manejar los sntomas de

abstinencia en la desintoxicacin del paciente.
En casos de desintoxicacin en la comunidad, considere como primera lnea el uso de

lorazepam como la benzodiacepina preferida.
Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad; una vez que ha
prestado atencin a otras enfermedades agudas o crnicas que puedan estar presentes
en el adulto mayor.
No se recomienda el uso de medicamentos antiepilpticos de manera rutinaria en el

tratamiento de la desintoxicacin en atencin primaria.

Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas relacionadas
con el alcohol para desintoxicacin.
No utilice medicamentos antipsicticos de manera rutinaria en la desintoxicacin por

alcohol.
Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por

abstinencia alcohlica.
Utilice una dosificacin paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado

en la desintoxicacin por alcohol, junto a un monitoreo diario del paciente.
Cualquier paciente que presente signos o sntomas neurolgicos no explicados durante la
desintoxicacin debe ser referido al especialista.
D
D
Los pacientes con signos del sndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir Tiamina en
lugares con condiciones adecuadas para resucitacin y por varios das, idealmente
hospitalizados.
Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 das de manera preventiva en los
pacientes en desintoxicacin con riesgo de presentar el sndrome de Wernicke-Korsakov.
Los pacientes con problemas crnicos de consumo de alcohol y con dietas deficientes
deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario.
Los equipos de atencin primaria deben mantener un contacto por largo plazo con los
pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol.
Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las

reuniones de Alcohlicos Annimos.
Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recin desintoxicados por

dependencia al alcohol en conjunto con terapia psicolgica.
El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos das

de una desintoxicacin exitosa. Si esto no es posible, los mdicos generales podran
prescribir Acamprosate y controlar su eficacia.
Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recadas del consumo de
alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben permanecer abstemios y conocer
sobre los riesgos de iniciar el consumo de alcohol.
La supervisin de la abstinencia y utilizacin del Disulfiram puede ser emprendido por el

compaero (a), o los tcnicos de atencin primaria en la comunidad.
Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian problemas de ansiedad
y depresin.
Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recadas y referir al

especialista aquellos pacientes con 2 semanas de persistencia de los sntomas
depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol.
Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recadas en los pacientes que
han logrado abstinencia si persisten con los sntomas de ansiedad por 2 semanas y
refiera al especialista.
Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y desrdenes

sicticos.
El equipo de atencin primaria debe facilitar a la familia el utilizar mtodos de

comportamiento que refuercen la reduccin del consumo y aumenten la probabilidad de la
persona de buscar ayuda.

en el Primer y Segundo Nivel de Atencin..
Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa
Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
La ingesta excesiva y la dependencia al alcohol son condiciones que

contribuyen considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de
enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual
manera que representa un problema social importante.
Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de
acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente.
Esta gua es relevante para los pacientes portadores de
complicaciones por su consumo y dependencia al alcohol en el
primer y segundo nivel de atencin. Este documento no pretende
sustituir aquellos programas establecidos por el IAFA y estrictamente
busca permitir el intercambio y discusin de informacin cientfica
relevante; tampoco pretende abarcar el tratamiento y manejo de los
pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, problemas
laborales por el consumo de alcohol, adolescentes, seguridad
infantil, manejo de dao de rgano blanco por alcohol, tratamiento
familiar de los parientes o manejo de aquellos que operan vehculos
estando intoxicados agudamente con alcohol.
El objetivo de la gua.
Esta gua tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en

la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la dependencia
al alcohol, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los
medicamentos.
Esta gua hace recomendaciones para la identificacin y tratamiento
de las complicaciones producto de una dependencia al alcohol en
personas mayores de 18 aos en el primer y segundo nivel de
atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Estadsticas nacionales.
La encuesta nacional del ao 2000-2001 por Bejarano y Ugalde, nos
muestra que en Costa Rica el 45% de las personas se declaran
abstemios, un 17% y 10% son bebedores moderados y excesivos.
Del total de la muestra, un 7% son considerados con dependencia al
alcohol y un 21% son exbebedores.
2c
De acuerdo a los datos de la encuesta nacional el grupo de trabajo

del Curso Especial de Posgrado en Atencin Integral para Mdicos
Generales Mdulo 3: Consumo de Estancias Psicoactivas Capaces
de Producir Dependencia concluye que el problema nacional del
consumo de alcohol afecta un porcentaje importante de la poblacin
costarricense, siendo que por cada involucrado directo hay por lo
menos 4 personas cercanas que pueden verse afectadas.
Definiciones:
4.1
Unidades de alcohol.
Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida
que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en
cada bebida, as se puede representar el nmero de unidades de
alcohol consumidas.
4.2
Consumo peligroso.
El trmino consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es
sinnimo de en riesgo y puede ser definido segn el consumo
regular de alcohol:
9
9
Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por da en hombres.

Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por da en mujeres.
Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la
relacin autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de dao. Es
arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto
a la relacin y el riesgo de dao. De igual manera otros autores
utilizan lmites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en
hombres y mujeres respectivamente).
El consumo 40g/da de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad
heptica al doble en un hombre, aumenta la presin

arterial, riesgo de algunos cncer (el fumado es un factor de

confusin) y muerte violenta. En mujeres, 24 g/da incrementa el
riesgo de enfermedad heptica y cncer de mama. Nuevamente
estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo.
El trmino de consumo peligroso es usado de una manera muy
amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daos mnimos.
4.3
Consumo daino.
Se define el consumo daino de acuerdo a la Clasificacin

Internacional de Enfermedades (ICD-10) como un patrn de
consumo de alcohol que produce dao fsico (ej: enf. heptica) o
mental (ej: depresin). El diagnstico requiere que exista dao fsico
o mental en el paciente.
4.4
Dependencia al alcohol.
Se define la dependencia al alcohol como una agrupacin de

fenmenos fisiolgicos, de comportamiento y cognitivos en el que el
consumo de alcohol ocupa una prioridad ms importante para el
individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un
valor mayor. Una caracterstica central es el deseo, usualmente
fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a
consumir alcohol despus de un periodo de abstinencia usualmente
se asocia con la reaparicin de las caractersticas del sndrome.
Un diagnstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se
presentan 3 de las siguientes caractersticas por algn tiempo durante los 12
meses previos, a saber:
: Un deseo intenso o compulsin de ingerir alcohol.
: Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en trminos de inicio,
terminacin o nivel de consumo.
: Un estado fisiolgico caracterstico durante un periodo de abstinencia o
reduccin que comprende temblor, sudoracin, taquicardia, ansiedad,
insomnio y en raras ocasiones convulsiones, desorientacin o alucinaciones
o la ingesta de alcohol para evitar estos sntomas.
: Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para
alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores.
: Desinters progresivo hacia actividades alternativas o de inters debido al
consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener
y recuperarse de los efectos del alcohol.
: Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de
dao, como enfermedad heptica, depresin y problemas cognitivos.

5
5.1
4
Deteccin y evaluacin.
Historia clnica.
Se ha encontrado evidencia de estudios epidemiolgicos y clnicos

sobre la relacin entre el consumo intenso de alcohol y ciertas
caractersticas clnicas, como lesiones, enfermedades fsicas,
mentales, sndrome de abstinencia por alcohol y problemas sociales.
Existen incluso signos que se pueden encontrar al examen fsico y
reconocidos por expertos como relacionados con el consumo de
alcohol como algunas lesiones, tremor de las manos, lengua y una
excesiva capilarizacin de la cara y las conjuntivas. La asociacin
exacta de estos signos y el consumo intenso de alcohol no ha sido
investigada correctamente.
Los estudios muestran que la mayora de las personas no se
ofenden al ser preguntadas sobre el consumo de alcohol y pueden
dar un balance aproximado de su nivel de consumo si no existen
sanciones presentes.
Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor
contribuyente o causal de algunos signos fsicos encontrados durante el
examen fsico.
Evale el consumo de alcohol como parte de la historia clnica en sus
pacientes.

5.2
Presentaciones clnicas.
El consumo de alcohol de manera peligrosa o daina puede

presentarse de muchas diferentes maneras. Las siguientes
presentaciones deben alertar a los profesionales de la salud sobre la
posibilidad de un componente de dependencia al alcohol, a saber:
Sociales:
: Desarmona familiar y violencia
domstica.
: Nios desatendidos.
: Comportamiento criminal.
: Sexo sin proteccin.
: Problemas financieros.
Ocupacionales:
: Ausentismo repetido,
especialmente cerca de los
fines de semana.
: Problemas de desempeo y
accidentes.
Psiquitricas:
: Amnesia, problemas de
memoria, demencia.
: Ansiedad y desrdenes de
pnico.
: Enfermedad depresiva.
: Morbilidad.
: Alucinaciones alcohlicas.
: Resistencia al tratamiento
: Dao auto inflingido a
repeticin.
Fsicas:
: Mltiples visitas a los servicios
de emergencias.
: Dispepsia, gastritis,
hematemesis.
: Diarrea y malabsorcin.
: Pancreatitis aguda y crnica.
: Anormalidades hepticas.
: Arritmias cardacas.
: Hipertensin y accidente
vascular cerebral.
: Cardiomiopata.
: Neuropata perifrica, ataxia
cerebelar.
: Impotencia y problemas de
libido.
: Crisis convulsivas de
abstinencia a mediana edad.
: Cadas en el adulto mayor.
: Discrasias sanguneas,
plaquetopenia y neutropenia.
: Acne roscea, eczema
discoide, psoriasis, abrasiones
mltiples.
: cncer de cavidad oral, faringe,
laringe, esfago, mama y colon.
: Miopatas agudas y crnicas.
: Infertilidad inexplicada.
: Gota.

5.3
2a
Precisin de la autoevaluacin.
Aunque la evidencia no es consistente, los pacientes en estudios de

investigacin tiende a reportar consumos que correlacionan con las
mediciones de laboratorio y muy cercanas a los reportes de sus
familiares. No es claro as en los casos donde existe temor sobre su
condicin laboral o consecuencias legales.
Las personas severamente dependientes pueden no admitir su
patrn de consumo, el cual prefieren continuar y sienten que no
pueden cambiar. Algunas personas pueden reportar un consumo
menor debido a la culpa.
Recuerde que aunque la mayora de los pacientes reportarn patrones de
consumo verdicos, algunos otros reportarn patrones mucho menores a los
reales.
5.4
1a
2a
2b
Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo.
Existe un amplio volumen de evidencia de buena calidad que

algunas pruebas de tamizaje pueden ayudar a detectar y tratar el
problema del consumo de alcohol. Esta evidencia ha mostrado
consistentemente que el uso de una prueba de tamizaje de
Identificacin de Desrdenes por Alcohol (Alcohol Use Disorders
Identification Test-AUDIT) es efectiva en atencin primaria, los
servicios de emergencia y en la consulta prenatal. La prueba AUDIT
es ms sensible a la deteccin del consumo peligroso de alcohol que
la prueba CAGE, excepto cuando se utiliza el CAGE+2 sobre
preguntas de consumo mximo diario y semanal.
El procedimiento para el puntaje del AUDIT es difcil de memorizar y
el cuestionario toma 5 minutos en ser completado. Existen versiones
abreviadas del AUDIT que son muy populares entre mdicos de
atencin primaria con una precisin levemente disminuida. En estas
versiones se incluye la prueba rpida de tamizaje por consumo de
alcohol (Fast Alcohol Screening Test-FAST); la cual consiste en la
versin 32 del AUDIT y la prueba Paddington para el consumo de
Alcohol (Paddington Alcohol Test-PAT). Otras pruebas como TWEAK
y T-ACE son versiones abreviadas que han mostrado ser efectivas
en los salones de emergencia y la consulta prenatal.
Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes.
En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los
pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol.
Las pruebas TWEAK y T-ACE pueden ser utilizadas en la consulta prenatal
B
C
B

5.5
Marcadores biolgicos.
5.5.1 Marcadores de problemas por el alcohol.
2b
Una elevacin del volumen corpuscular medio (MCV por sus siglas
en ingls), gama glutamil transferasa (GCT) y transferrina deficiente
de carbohidratos (CDT) son marcadores de alto consumo de alcohol
en las ltimas semanas. Se han utilizado en especial porque aunque
el auto reporte de consumo es el patrn oro, en algunas ocasiones
se necesita un marcador biolgico ms preciso que el auto reporte.
Sin embargo pueden ocurri falsos positivos con GCT y MCV.
Algunas causas de falsos positivos con el uso MCV pueden ser la
deficiencia de vitamina B12, deficiencia de cido flico, enfermedad
tiroidea o enfermedad heptica crnica. Algunos falsos positivos con
el uso de GCT se deben a enfermedades hepticas o induccin
enzimtica por medicamentos. En el caso de la prueba CDT, esta es
usualmente normal en la enfermedad heptica leve a moderada,
puede verse elevada en el caso de enfermedad heptica grave, pero
en general da muy pocos falsos positivos. Si se eleva debido al
consumo de alcohol, puede permanecer elevada por varias semanas
despus de detenido el consumo, sin embargo no funciona para
detectar una recada reciente y puede ser utilizada como una prueba
ms precisa que el GCT en episodios recientes (2 semanas).
Sin embargo las pruebas biolgicas presentan un valor mucho menor
que el reporte del paciente con el objetivo de tamizaje o tratamiento.
Estas presentan su papel ms importante cuando el paciente
presenta una baja credibilidad o razones para minimizar su consumo.
5.5.2 Concentracin sangunea de alcohol.
2b
La concentracin sangunea de alcohol, normalmente medida a

travs de la prueba del aliento puede ayudar en el control de los
pacientes y durante el proceso de desintoxicacin.
Las pruebas biolgicas son tiles cuando existe una razn para creer que el
auto reporte no es fidedigno.
Las pruebas biolgicas pueden motivar a los pacientes a reducir su

consumo de alcohol.
Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con

pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a
mediciones de alcohol sanguneo o pruebas del aliento.

5.6
Presentacin en crisis.
Los profesionales de la salud pueden tener dificultades para manejar

y tratar a los pacientes que se presentan durante una crisis
alcohlica. No se ha encontrado evidencia sobre como manejar de la
mejor manera estas situaciones, sin embargo esta seccin discute
algunas posibles soluciones.
5.6.1 Paciente en crisis.
Las intenciones suicidas o la necesidad de ayuda inmediata de
manera indefinida requieren atencin de urgencia. El escuchar las
preocupaciones del paciente puede aliviar la presin del profesional
de la salud de tomar acciones adicionales. El internamiento y
referencia casi nunca es necesario, excepto en los casos de ideacin
suicida, la cual requiere referencia a un centro especializado de
manera urgente.
5.6.2 Pacientes intoxicado
expresando amenazas.
agudamente
con
alcohol
El comportamiento que involucra amenaza fsica debe ser manejado

llamando a la polica. Los pacientes intoxicados agudamente con
alcohol deben ser escuchados cortsmente ya que mostrar
frustracin puede dificultar la situacin. El paciente puede responder
a esta actitud de manera tranquila y puede convencrsele de volver
a su casa.
5.6.3 Dao cerebral orgnico.
El manejo comunal de los pacientes con dao cerebral orgnico
puede ser difcil. Generalmente no van a las consultas, sin embargo
el equipo de apoyo puede ofrecer algunas recomendaciones al
paciente, en general a travs de los Tcnicos de Atencin Primaria.
Si el consumo de alcohol contina siendo un problema, los pacientes
pueden llegar a un acuerdo con su familia para tener acceso a una
limitada cantidad de dinero en un momento dado.

Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y daino.

Cuando se utiliza el trmino breve o mnimo en la literatura,
generalmente describe un rango de intervenciones de 5 minutos de
interaccin a sesiones de 45 minutos. La mayora de los estudios
que mostraron beneficios trabajaron con sesiones de 5-20 minutos y
algunas veces con una consulta breve de seguimiento, a saber:
9
9
9
9
Retroalimentacin: sobre el riesgo personal o discapacidad producida.
Entrevista enftica: escuchar reflectivamente sin confrontar; explorando las razones

del paciente para el cambio
Responsabilidad: nfasis en responsabilidad personal sobre el cambio.

Consejo: de reducir o abstenerse si esta indicado antes de causar dao serio.
Men: opciones o alternativas para cambiar el patrn de consumo y establecer
objetivos reales a cumplir y cuando.
Autoeficacia: un sistema de entrevista que enfatiza la habilidad de las personas para

cambiar.
6.1
1a
1b
Intervenciones breves en la prctica general.

Se ha encontrado evidencia consistente de un nmero grande de
estudios cientficos que las intervenciones breves en atencin
primaria pueden reducir el consumo total de alcohol y las crisis
etlicas por un periodo de hasta 12 meses. Se ha encontrado
evidencia con limitaciones de que este periodo puede extenderse
an por ms tiempo. Las intervenciones muy cortas (5-10 minutos)
pueden tener efectos similares a las intervenciones extendidas (2045 minutos o varias visitas), aunque la evidencia de su efecto es
inconsistente.
Los estudios no han encontrado ninguna diferencia de si la
intervencin debe darse en el momento del diagnstico o planeada
de manera posterior. Algunos estudios han mostrado xito al utilizar
una consulta de refuerzo en das posteriores.
Se ha encontrado evidencia que el uso de material escrito puede
producir algn beneficio al aumentar el poder de las intervenciones
utilizadas.
1b
3
4
Los datos posteriores a 12 meses de seguimiento son muy limitados,

1 estudio mostr que el efecto haba desaparecido 10 aos despus,
mientras que otros mostraron efectos pequeos todava a los 4 aos
de seguimiento. Las intervenciones han demostrado disminuir la
mortalidad a los 10-16 aos de seguimiento, pero la intervencin
original comprenda sesiones

1a
1b
regulares por hasta 2 aos. Sin embargo la evidencia no apoya el

uso de intervenciones breves en pacientes severamente afectados.
La efectividad de las intervenciones breves ha sido reportada con un
NNT 7-9 (nmero necesario a tratar). Lo que significa que deben
tratarse entre 7 o 9 personas para lograr con seguridad reducir el
consumo de alcohol a niveles no peligrosos en 1 persona.
Estos resultados son ms favorables que otras intervenciones
utilizadas y aceptadas ampliamente en salud como el uso de
estatinas para prevenir la mortalidad cardiovascular despus de
infarto del miocardio (NNT 30-90), o el uso de tratamiento
antihipertensivo para prevenir los eventos cardiovasculares en los
prximos 5 aos, NNT 40-125.
En los estudios sobre estas intervenciones breves, los pacientes
fueron reclutados a travs de un tamizaje de las personas de la
consulta normal; solamente un 5% de las personas cumplieron los
criterios de inclusin por lo que se necesitara tamizar a 1000
personas para lograr un beneficio en 6 personas. Por esta razn las
recomendaciones indican que los profesionales de la salud deben
basarse en la presentacin de un caso y el uso juicioso de las
pruebas de tamizaje en pacientes sospechosos ms que utilizar el
instrumento de manera general para toda la poblacin que atiende a
la consulta.
Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista
aquellas personas con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una
intervencin corta (10 minutos).
La intervencin debe referirse al problema personal del paciente y debe

ayudar al paciente a identificar los beneficios del cambio ms que en los
aspectos negativos de su problema.
6.2
Entrenamiento.
El entrenamiento de los profesionales de la salud en intervenciones

estructuradas aumenta la efectividad de las intervenciones cortas.
Particularmente a las enfermeras calificadas, sin embargo se
necesita ms informacin para confirmar esto. Es necesario algn
entrenamiento para poder brindar intervenciones cortas efectivas.
Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la
identificacin de personas con problemas de consumo de alcohol.
10

6.3
Intervenciones breves durante la consulta prenatal.

Las recomendaciones internacionales muestran que debe evitarse el
consumo de licor durante el embarazo. Algunos grupos de expertos
muestran que el consumo de 8-16 g de alcohol 1 o 2 veces por
semana es poco probable que produzca dao; sin embargo el
consumo de alcohol se asocia con aborto y algunas veces con
problemas serios del desarrollo del nio.
Se ha identificado evidencia de la aplicacin de intervenciones
breves durante el embarazo en la consulta prenatal que muestra que
las intervenciones de consejera, material escrito y visitas regulares
durante la consulta son efectivas en reducir el nivel de consumo de
alcohol.
1b
Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para
realizar intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
Un consumo de 15 y 20 unidades por semana ha sido asociado con una

reduccin del peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en nios.
6.4
1a
1b
Efectividad de las intervenciones de motivacin.

La entrevista de motivacin (una entrevista sin juicios de valor y sin
confrontacin, donde se le ayuda al individuo a hacer un balance de
los pros y contras del cambio) es un tipo de intervencin que ha
mostrado ser beneficiosa. Una revisin sistemtica Cochrane mostr
que este tipo de intervencin produce un efecto significativo de
reduccin del consumo de alcohol en el primer nivel de atencin. No
se ha encontrado evidencia que apoye el estilo de confrontacin en
la entrevista.
La entrevista de motivacin debe ser considerada cuando se utilizan

intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
11

7
7.1
desintoxicacin.
Introduccin.
La desintoxicacin se refiere al proceso planeado de eliminacin del

consumo de alcohol. Esto conlleva riesgos y requiere de un
cuidadoso manejo mdico.
La opcin de planificar y programar la desintoxicacin es importante,
en relacin con el compromiso del paciente y los planes a mediado
plazo. La desintoxicacin debe ser vista como el primer paso para
lograr abstinencia.
7.2
1a
desintoxicacin en atencin primaria o internamiento.
Se han encontrado comparaciones sobre los procesos de

desintoxicacin en la comunidad y en los servicios especializados e
internados en hospitales, sin encontrar alguna diferencia en el
nmero de pacientes que permanecen sobrios a los 6 meses. Al
menos 3 de cada 4 pacientes pueden ser desintoxicados
exitosamente en la comunidad.
1a
1b
2
3
La desintoxicacin en el hogar no parece presentar ninguna ventaja

teraputica pero puede reducir los costos. Existen pocos reportes
que logren demostrar algunos efectos adversos, sin embargo puede
haberse presentado un sesgo de publicacin que favorezca la
desintoxicacin en el hogar.
2b
Se ha encontrado evidencia que muchos pacientes prefieren la

desintoxicacin en el hogar.
La desintoxicacin en la comunidad es efectiva y segura para los
pacientes con sntomas de abstinencia leves o moderados. Los
profesionales de la salud que deben participar en este proceso
incluyen a los mdicos generales, enfermeras y farmacuticos. Sin
embargo esto tambin tiene implicaciones de costos, incluyendo el
uso de pruebas de laboratorio.
Ofrezca una desintoxicacin en la comunidad a travs de lineamientos
claros que especifiquen el control diario de los sntomas y las dosis de los
medicamentos.
12

7.3
Situaciones en las que se recomienda la desintoxicacin del paciente.

La siguiente es una lista de opiniones de expertos sobre consejos de
buena prctica clnica y contraindicaciones en el manejo del
sndrome de abstinencia por alcohol en el hogar:
Se recomienda la desintoxicacin en un centro mdico si el paciente:

: Esta confundido o presenta alucinaciones.
: Tiene historia de sndrome de abstinencia por alcohol con complicaciones.
: Tiene epilepsia o historia de crisis convulsivas.
: Presenta malnutricin.
: Presenta diarrea o vmito severo.
: Esta en riesgo de suicidio.
: Presenta una dependencia severa y no esta dispuesto a consultar
diariamente.
: Tiene historia de falla de la desintoxicacin en el hogar.
: Tiene sntomas de abstinencia de difcil control.
: Presenta una enfermedad fsica o psiquiatrita aguda.
: Tiene historia de abuso de mltiples sustancias.
: Presenta un ambiente en el hogar no adecuado para la desintoxicacin.
Si la admisin hospitalaria no es posible o el paciente se rehsa,
debe referirse al especialista para una adecuada valorizacin del
riesgo.
7.4
desintoxicacin farmacolgica.
7.4.1 Cuando es apropiado medicar por el sndrome de abstinencia por

alcohol?
La cesacin de la ingesta de alcohol generalmente transcurre sin
complicaciones en casos de dependencia leve.
La medicacin puede no ser necesaria en pacientes que:
9 Reportan una ingesta 15 unidades/da en hombres y 10 unidades/da en
mujeres y que no reportan sntomas recientes de abstinencia o ingesta
reciente de alcohol para prevenir la aparicin de sntomas de abstinencia.
9 Pacientes que no presentan alcohol en sangre y no tienen sntomas de
abstinencia.
13

En las personas que ingieren alcohol regularmente, y cuya ltima

crisis fue menor a 1 semana de duracin, es poco frecuente la
necesidad de medicamentos; excepto que la ingesta haya sido
extremadamente excesiva ( 20 unidades/da). Estos pacientes
necesitan ser informados de la posibilidad de presentar sntomas si
no se les prescribe medicamentos.
Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los sntomas de
abstinencia, informe al paciente sobre la posibilidad de presentar sntomas.
7.4.2 Eficacia de las benzodiacepinas en la disminucin de los sntomas.

1a
1b
Un gran grupo de ensayos clnicos controlados muestran que las

benzodiacepinas son actualmente el grupo ms importante en el
tratamiento de la desintoxicacin por alcohol. Los estudios presentan
gran variabilidad en calidad, con reportes en pequeos grupos de
pacientes en algunos de ellos y aunque la evidencia es en su
mayora derivada de estudios de pacientes internados, puede ser
aplicada al manejo de pacientes en la consulta de atencin primaria.
Las benzodiacepinas pueden causar un enlentecimiento cognitivo
temporal y pueden interferir con el proceso de aprendizaje y
planeamiento. Las anteriores y el deseo de evitar la dependencia a
las benzodiacepinas son razones para mantener la duracin del
tratamiento por un mximo de 7 das.
Utilice benzodiacepinas por un mximo de 7 das para manejar los sntomas
de abstinencia en la desintoxicacin del paciente.
7.4.3 Benzodiacepinas de corta accin versus de larga accin.
1b
2b
4
No se ha logrado encontrar una adecuada cantidad de evidencia

consistente sobre el uso de benzodiacepinas de corta accin en
comparacin con benzodiacepinas de larga accin para realizar una
recomendacin sobre su uso. Hasta el momento se ha considerado
que su uso en nuestras condiciones agrega muy poco valor
teraputico.
14

7.4.4 Uso inadecuado de las benzodiacepinas.

3
4
Todas las benzodiacepinas pueden ser utilizadas inadecuadamente,

pero diazepam es la benzodiacepina ms comnmente asociada con
un uso inadecuado y mortalidad relacionada. Si se usa Diazepam en
programas de desintoxicacin en la comunidad, deben mantenerse
un adecuado control sobre su utilizacin. Algunos clnicos prefieren
utilizar Lorazepam ya que no produce metabolitos activos y tiene un
efecto ms duradero en el sistema nervioso central, adems de
presentar un efecto psicotrpico ms gradual que diazepam.
En casos de desintoxicacin en la comunidad, considere como primera lnea
el uso de lorazepam como la benzodiacepina preferida.
7.4.5 Requiere el adulto mayor un tratamiento farmacolgico diferente?

2b
Las enfermedades fsicas algunas veces aumentan el riesgo de

delirio en el adulto mayor, pero excluyendo esto, no existe ninguna
diferencia en los sntomas por sndrome de abstinencia por alcohol
en el adulto mayor, o la dosis de benzodiacepinas requerida para
desintoxicacin en comparacin con pacientes de menor edad. Sin
embargo el riesgo de acumulacin del medicamento en el adulto
mayor necesita ser considerado con cuidado.
Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad;
una vez que ha prestado atencin a otras enfermedades agudas o crnicas
que puedan estar presentes en el adulto mayor.
7.4.6 Medicamentos antiepilpticos.

1b
Se ha encontrado insuficiente evidencia que apoye la utilizacin de

medicamentos antiepilpticos en el tratamiento del sndrome de
abstinencia por alcohol o como medida preventiva de las crisis
convulsivas por abstinencia.
No se recomienda el uso de medicamentos antiepilpticos de manera
rutinaria en el tratamiento de la desintoxicacin en atencin primaria.
Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas

relacionadas con el alcohol para desintoxicacin.
15

7.4.7 Medicamentos antipsicticos.

1b
El uso de medicamentos antipsicticos ha demostrado prevenir los

delirios pero aumentan la incidencia de crisis convulsivas.
No utilice medicamentos antipsicticos
desintoxicacin por alcohol.
de
manera
rutinaria
en
la
Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y

delirios por abstinencia alcohlica.
7.4.8 Dosificacin de acuerdo a la presentacin de sntomas.

1b
2b
Aunque se han encontrado estudios sobre la eficacia de administrar

dosis adicionales de acuerdo a instrumentos de evaluacin del riesgo
de presentacin de sntomas y/o la administracin de dosis de carga
en los hospitales, no se ha encontrado evidencia sobre el uso de
estos mtodos en la atencin primaria. La medicacin paulatina de
dosis fijas de benzodiacepinas es probablemente igual de efectiva en
la atencin primaria.
Utilice una dosificacin paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema
recomendado en la desintoxicacin por alcohol, junto a un monitoreo diario
del paciente.
7.5
Suplementos vitamnicos en desintoxicacin.
Se han encontrado muy pocos estudios de adecuada calidad para

desarrollar recomendaciones en esta rea. El realizar estos estudios
en tiempos actuales parece inadecuado.
7.5.1 Tratamiento del sndrome de Wernicke-Korsakov.
4
El proceso de desintoxicacin puede precipitar el sndrome de

Wernicke-Korsakov, el cual debe ser tratado de manera urgente con
Tiamina parenteral. Existe adems un riesgo pequeo de
presentacin de una reaccin anafilctica por la tiamina parenteral.
Esto es mucho menos probable con la administracin intramuscular.
Algunos criterios diagnsticos del sndrome de Wernicke-Korsakov en un paciente
en desintoxicacin son:
: Confusin.
: Problemas de memoria.
: Ataxia, especialmente ataxia
: Hipotermia e hipotensin.
truncal.
: Coma.
: Oftalmoplegia.
: Nistagmos.
16

1b
Un estudio evalu el papel de los suplementos vitamnicos parenteral

en los pacientes internados en desintoxicacin utilizando la memoria
como resultado. Este estudio fue realizado con pacientes que no
presentaron el sndrome de Wernicke-Korsakov.
Cualquier paciente que presente signos o sntomas neurolgicos no
explicados durante la desintoxicacin debe ser referido al especialista.
Los pacientes con signos del sndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir

Tiamina en lugares con condiciones adecuadas para resucitacin y por
varios das, idealmente hospitalizados.
7.5.2 Tratamiento de aquellos en riesgo del sndrome de WernickeKorsakov.
4
No se ha encontrado evidencia publicada ni conflicto de expertos

sobre el tratamiento de los pacientes desnutridos o en pacientes en
riesgo (aquellos con diarrea, vmito, enfermedad fsica, prdida de
peso o mala alimentacin). La mayora de los expertos recomiendan
el uso de Tiamina parenteral durante la desintoxicacin.
En el caso de pacientes desnutridos en la comunidad, se puede
utilizar la Tiamina parenteral si existen condiciones para atender una
reaccin anafilctica, tal y como en los lugares donde se vacuna
regularmente.
Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 das de manera
preventiva en los pacientes en desintoxicacin con riesgo de presentar el
sndrome de Wernicke-Korsakov.
7.5.3 Suplementos vitamnicos por va oral.

No se han encontrado estudios sobre el uso de Tiamina oral en
trminos de la memoria en pacientes en periodo de recuperacin o
en aquellos que continan bebiendo. La absorcin del medicamento
se encuentra disminuida en los pacientes que continan bebiendo y
debe ser indicada en dosis divididas para maximizar la absorcin. La
dosis recomendada para el tratamiento de las deficiencias severas
es de 200-300 mg diarios.
Los pacientes con problemas crnicos de consumo de alcohol y con dietas
deficientes deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario.
17

7.6
Recomendaciones sobre Delirium Tremens.
El Delirium Tremens se caracteriza por la presencia de

desorientacin, alucinaciones y delirios debido a la abstinencia del
alcohol. Es muy importante recordar que la sobre actividad
autonmica es potencialmente fatal.
4
Los grupos de expertos internacionales reconocen la seriedad de

esta condicin y recomiendan la creacin de lineamientos de manejo
en los centros de atencin de estos pacientes.
Aunque algunos de estos pacientes son vistos por los servicios de
Psiquiatra, la mayora de estos casos se presentan en los servicios
de emergencias y generalmente agregan otras condiciones como
pancreatitis, neumona u otros tipos de infecciones que amenazan la
vida.
Es recomendable desarrollar lineamientos locales para el tratamiento y
admisin de los pacientes con Delirium Tremens.
8
8.1
1a
1b
2a
Referencia y seguimiento.
A quin referir y a donde?
Los servicios especializados han demostrado ser efectivos en

prevenir la recada si ofrecen entrenamiento en autocontrol de
comportamiento., terapia de motivacin, terapia familiar y/o utilizan
un entrenamiento en tcnicas de comunicacin.
Los mdicos generales son capaces de manejar ms pacientes con
problemas asociados al alcohol si sienten que trabajan en un
ambiente que les apoya a resolver casos difciles.
Los estudios que predicen que tipo de pacientes respondern mejor
a que tipo de intervenciones especializadas no brindan muchas
pistas. La decisin del mdico general de referir a un paciente debe
estar influenciada en gran medida por los deseos del paciente.
Algunos factores predictivos indican que aquellos pacientes que
aparentan estar enojados durante la evaluacin inicial presentan
mejores resultados a corto plazo si reciben una entrevista de
motivacin. Los pacientes con problemas psiquitricos presentan
mejores resultados si son referidos a un centro especializado. Los
pacientes que viven en reas con poco o ningn apoyo para
permanecer abstemio, pueden lograr mejores resultados si reciben
una consulta basada en los 12 pasos de los
18

grupos de Alcohlicos Annimos, en comparacin con intervenciones

psicolgicas especializadas.
Algunos estudios no han logrado mostrar alguna ventaja del
tratamiento por el especialista en comparacin con el mdico general
y que estos casos pueden ser manejados efectivamente en la
consulta de atencin primaria y secundaria. Sin embargo la
investigacin de las breves intervenciones en atencin primaria han
usualmente excluido a los pacientes que requieren ser referidos al
especialista.
1b
El acceso a terapias preventivas de las recadas, debe ser facilitado para los
pacientes con problemas de consumo de alcohol.
8.1.1 Pacientes con problemas fsicos relacionados al alcohol.

Diferentes estudios han mostrado que para el tratamiento de los
pacientes con problemas fsicos relacionados con el consumo de
alcohol las terapias mdicas y la terapia contra la adicin funcionan
mejor si se dan en conjunto y no por separado.
1b
8.1.2 Monitoreo.
Un monitoreo de baja intensidad por un periodo de 1-3 aos han
mostrado reducir la severidad de las recadas. Esto puede hacerse a
travs de una consulta breve o por telfono.
Los equipos de atencin primaria deben mantener un contacto por largo
plazo con los pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol.
8.2
Efectividad de los servicios en la comunidad.
8.2.1 Alcohlicos annimos.

2b
Los grupos de expertos internacionales apoyan las intervenciones

adecuadas de los grupos de Alcohlicos Annimos (AA).
Los grupos de AA consideran que la dependencia al alcohol es un
mal crnico y progresivo sin cura, para la cual la abstinencia es la
nica solucin. Los grupos de AA existen internacionalmente y son
completamente autofinanciados, sin embargo existe muy poca
evidencia sobre la eficacia de sus intervenciones por medio de
estudios aleatorizados.
Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir
a las reuniones de Alcohlicos Annimos.
19

8.3
1a
1b
Efectividad de los medicamentos para prevenir la recada.
Los grupos de expertos internacionales han realizado meta-anlisis

sobre la eficacia y costo-efectividad de los medicamentos utilizados
para prevenir las recadas y se ha encontrado evidencia concluyente
que el Acamprosate, Disulfiram y Naltrexona son efectivos y costoeficientes.
Se cree que el Acamprosate acta modulando los cambios del
sistema de acido gamma-aminobutrico/glutamato asociado con la
dependencia al alcohol y reduciendo el riesgo de recada despus de
un periodo de desintoxicacin. Este es un medicamento seguro con
algunos efectos adversos con muy poco riesgo de ser mal utilizado.
El Acamprosate no es efectivo en todos los pacientes de manera que
se debe evaluar la eficacia en consultas regulares y suspender el
medicamento si no se ha presentado una reduccin importante en el
consumo de alcohol. El consejo de buena prctica clnica de
diferentes grupos internacionales recomienda su utilizacin por un
periodo de 6-12 meses.
2b
Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recin

desintoxicados por dependencia al alcohol en conjunto con terapia
psicolgica.
El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los

pocos das de una desintoxicacin exitosa. Si esto no es posible, los
mdicos generales podran prescribir Acamprosate y controlar su eficacia.
El Disulfiram funciona al reducir el riesgo del paciente de reiniciar el

consumo de alcohol. Si se toma regularmente y se consume alcohol,
se produce una reaccin no placentera. Presenta efectos adversos
en algunos pacientes y debido a esto deben tomarse medidas de
precaucin. Si se decide utilizar este medicamento, debe ser
indicado por al menos 6 meses la primera vez, junto a consultas
regulares.
Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recadas del
consumo de alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben
permanecer abstemios y conocer sobre los riesgos de iniciar el consumo de
alcohol.
La supervisin de la abstinencia y utilizacin del Disulfiram puede ser

emprendido por el compaero (a), o los tcnicos de atencin primaria en la
comunidad.
20

8.4
1b
Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresin.

En pacientes con problemas de alcohol, se ha encontrado buena
evidencia que la mayora de los episodios de ansiedad y depresin
resuelven con el tratamiento estndar de la dependencia al alcohol.
Para los pacientes con desrdenes de pnico y fobia social, no se ha
encontrado evidencia consistente sobre el beneficio de agregar
terapia cognitiva de manera simultanea al tratamiento por el
problema de alcohol.
En los pacientes desintoxicados con una condicin depresiva
definitiva, los antidepresivos mejoran los sntomas y en algunos
estudios incluso los resultados con el alcohol. El efecto ms fuerte lo
presenta Fluoxetina, sin embargo este tratamiento parece disminuir
el efecto de la terapia cognitiva en pacientes caracterizados por inicio
temprano y prominente de problemas sociales. Debe prescribirse con
precaucin los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina) en los pacientes caracterizados por inicio temprano de
problemas de consumo de alcohol y problemas sociales.
Existe insuficiente evidencia que los antidepresivos disminuyan el
patrn de consumo de los pacientes con problemas de alcohol y sin
depresin.
Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian

problemas de ansiedad y depresin.
Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recadas y referir

al especialista aquellos pacientes con 2 semanas de persistencia de los
sntomas depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol.
Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recadas en los

pacientes que han logrado abstinencia si persisten con los sntomas de
ansiedad por 2 semanas y refiera al especialista.
21

8.5
1b
2b
4
Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando co-existen otras

enfermedades psiquitricas.
Algunos
pacientes
que
presentan
desrdenes
esquizoafectivos/esquizofrenia y abuso de sustancias pueden verse
beneficiados de terapias psicolgicas como la entrevista
motivacional, terapia cognitiva e intervenciones familiares con el
objetivo de reducir la dependencia. Estos pacientes deben ser
tratados en centros especializados.
Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y
desrdenes sicticos.
8.6
1b
4
Efectividad de terapias alternativas.
Se logr encontrar informacin sobre el uso de terapias alternativas

solo sobre la utilizacin de acupuntura y meditacin trascendental.
Los estudios clnicos y revisiones sistemticas no han logrado
demostrar el efecto beneficioso de la acupuntura en el tratamiento de
la dependencia al alcohol.
Una revisin sobre meditacin trascendental report que puede
resultar beneficiosa como terapia adyuvante en el tratamiento de la
dependencia al alcohol. Los estudios incluidos en esta revisin son
heterogneos y no se reportan los criterios de seleccin de los
pacientes; por lo que estos resultados deben ser interpretados con
cuidado.
No se recomienda el uso de acupuntura o meditacin trascendental o
terapias alternativas en el tratamiento de la dependencia al alcohol.
22

Recomendaciones a la familia.
La familia de una persona con problemas de consumo de alcohol
puede requerir consejo sobre como intervenir cuando la persona no
esta motivada a resolver u problema. La estrategia desapego con
amor (uno de los principios por el cual los que se relacionan con una
persona con problemas por alcohol protegen su propia salud mental),
o confrontacin simple son menos efectivas en lograr un cambio en
la persona con problemas con alcohol que los mtodos de refuerzo
en la comunidad y entrenamiento familiar (CRAFT). Aunque no se ha
ensayado en atencin primaria, el mtodo puede ser enseado por
personas no especializadas.
El mtodo CRAFT instruye a los familiares o a los que se relacionan
a reforzar, por medio de apoyo u otros incentivos, el realizar cambios
hacia reducir o evitar el consumo y ha no hacer nada que facilite o
premie el beber.
La familia puede:
9 Comprender la naturaleza de la dependencia al alcohol.
9 Mejorar la comunicacin con la persona.
9 Selectivamente aplicar o retirar el apoyo que facilita el evitar el consumo.
9 Aplicar presin sin recriminacin.
9 Reducir el estrs y mejorar la calidad de vida.
9 Utilizar mtodos efectivos y tiempos ptimos de tratamiento como utilizar los
mensajes solo en tiempos de sobriedad y explotar las crisis relacionadas con
el alcohol.
9 Apoyar a la persona en momentos de tratamiento.
El equipo de atencin primaria debe facilitar a la familia el utilizar mtodos
de comportamiento que refuercen la reduccin del consumo y aumenten la
probabilidad de la persona de buscar ayuda.
23

10
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local.
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.
Puntos clave de Anlisis de Desempeo.
9
9
9
9
9
Identifican ante la oportunidad los tcnicos de atencin primaria a las

personas con problemas de alcohol en la comunidad?
Cul es nmero de consultadas brindadas para la reduccin del
consumo de alcohol.
Brinda el personal intervenciones como entrevistas motivacionales
para la reduccin del consumo de alcohol?
Existen lineamientos locales para el manejo de desintoxicacin por
alcohol?
Tiene el equipo acceso a pruebas para medir el nivel de alcohol?
24

11
Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 1: Informacin para el Uso Racional de Benzodiacepinas.

Diazepam
(tabletas ranuradas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
31-0480
M
1B
Efectos Adversos
DISCINESIA
HABLAR LENTO
Diazepam
ESTADO
CONFUSIONAL
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
31-3630
HM
1B
Presentacin:
Ampolla 10 mg/2 mL
Lorazepam
(tabletas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
31-1100
M
1B
Presentacin:
Tabletas 2 mg
Lactancia.
Glaucoma de ngulo
estrecho.
Embarazo.
Depresin respiratoria.
MAREOS
Presentacin:
Tabletas 5 mg
(solucin)
Contraindicaciones
Mas Frecuentes
Menos Frecuentes
Interacciones
Severas:
DEPRESIN
Raros o Muy Raros
AGRANULOCITOSIS
Severo
REACCIONES
ALRGICAS
DOLOR ABDOMINAL
AMNESIA
Coma.
Depresin.
Miastenia gravis.
Glaucoma de ngulo
abierto.
Enfermedad pulmonar.
Shock.
Interacciones
Moderadas:
ANEMIA
DISCRASIAS
SANGUNEAS
VISIN BORROSA
DIFICULTAD DE
CONCENTRACIN
CONSTIPACIN
DIARREA
ENFERMEDAD
HEPTICA
DISURIA
ENFERMEDAD
EXTRAPIRAMIDAL
Severo
Enfermedad Heptica.
Consumo de alcohol.
Uso de drogas.
Hipercinesis.
Hipoalbuminemia.
Porfiria.
Enfermedad renal.
Apnea del sueo
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
D / -
FATIGA
DEBILIDAD GENERAL
CEFALEA
Precauciones y Puntos Clave:

Debe evitarse la prescripcin de un gran nmero de tabletas ya que pueden ser mal utilizadas con
intencin suicida. Su prescripcin debe ser limitada a un nmero reducido de das.
25

Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de Tiamina.

Efectos Adversos
Tiamina
(clorhidrato)
Cdigo LOM:
1650
Clave:
Usuario:
42-
Ms Frecuentes
M
1B
SENSACIN DE CALOR
Presentacin:
Tabletas 100
mg
Tiamina
(clorhidrato)
Cdigo LOM:
4670
Clave:
Usuario:
Hipersensibilidad al
medicamento.
PRURITO
Interacciones
severas:
URTICARIA
No se han reportado.
CEFALEA
42-
DOLOR EN EL SITIO DE
INYECCIN
M
1B
Raros o Muy Raros
Presentacin:
1 g/10 mL
Fco-Ampolla
Contraindicaciones
ANGIOEDEMA
CIANOSIS
ANAFILXIS
Interacciones
moderadas:
No se han reportado.
Severo
Severo
Seguridad en
Embarazo y Lactancia
A /+
Severo
Precauciones y Puntos Clave:

Los efectos adversos descritos suceden en su mayora con la presentacin inyectada y
requieren ser tomados en cuenta en la relacin de riesgo beneficio al manejar el paciente en el
primer nivel de atencin.
26

Anexos
27

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
28

Anexo A: Cuadro 3: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con

homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
1b
Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza

estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la

experimentacin.
2a
Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios

de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigacin
ecolgicos.
3a
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con

homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
de
resultados
en
salud,
estudios
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de

baja calidad.
Anexo A
29

Anexo A: Cuadro 4: Estudios de historia natural y pronstico.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,

reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la

experimentacin (serie de casos).
2a
Revisin Sistemtica de estudios de cohorte

retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de

controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en muestras separadas.
2c
Investigacin de resultados en salud.
Series de casos y estudios de cohortes de pronstico

de baja calidad.
Anexo A
30

Anexo A: Cuadro 5: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel
1,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma direccin).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de

seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por

la experimentacin (serie de casos).
2a
Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o

superiores,
con
homogeneidad
(resultados
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja

calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o

superiores,
con
homogeneidad
(resultados
3b
Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos

o con una poblacin muy reducida.
Series de casos y estndares de referencia no

aplicados.
Anexo A
31

Anexo A: Cuadro 6: Diagnstico.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios de cohortes

prospectivos,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test

especfico, con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que

un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
2a
Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de

una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con buenos estndares de referencia
(independientes
del
test),
algoritmos
de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin

estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un

estndar independiente.
Anexo A
32

Anexo A: Cuadro 7: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de

nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma direccin).
1b
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus

alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y

beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
2a
Revisin Sistemtica de estudios econmicos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus

alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c
Investigacin en Resultados en Salud.
3a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b
Anlisis sin medidas de costes precisas, pero

incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Anexo A
33

Anexo B: Prueba rpida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST).

1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor.
Para las siguientes preguntas por favor encierre en un crculo la respuesta ms adecuada:
5. Hombre: Con que frecuencia usted toma 8 o ms bebidas en 1 ocasin?
Mujer: Con que frecuencia usted toma 6 o ms bebidas en 1 ocasin?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada

mes o mensual.
6. Con que frecuencia durante los ltimos 12 meses no ha podido recordar que sucedi
la noche anterior porque consumi alcohol?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
7. Con que frecuencia durante los ltimos 12 meses no ha podido cumplir con sus
obligaciones porque consumi alcohol?
Nunca
< Mensual
Mensual
Semanal
8. Durante los ltimos 12 meses algn amigo, familiar, o profesional de la salud le ha

sugerido que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted?
No
S, una vez
S, ms de una vez
El puntaje se puede obtener rpidamente, de la siguiente manera:

Etapa 1:
La primera etapa comprende solo la pregunta 1.

Si la respuesta a la pregunta 1 es nunca, probablemente el paciente no abusa del alcohol.
Si la respuesta a la pregunta 1 es semanal/diario o casi diario, entonces hay un patrn de
consumo peligroso, daino o de dependencia. Ms del 50% de las personas sern clasificadas
con un patrn de consumo peligroso o daino con solo esta pregunta.
Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o
mensual.
Etapa 2:
Si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual, entonces cada una de las
siguientes 4 preguntas tendr un puntaje de 0-4. Despus podrn ser sumadas para obtener
un puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las
3 preguntas es 3.
Puntaje de las preguntas 1,2 y 3:
Nunca =
0
Menos de cada mes =
1
Mensual =
2
Semanal =
3
Diario o casi diario =
4
Anexo B
Puntaje de la preguntas 4:
No =
S, en una ocasin =
S, en ms de una ocasin =
0
2
4
34

Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). The management of harmful
drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003 Sep.
AGREE 95%
2. NHMRC. Australian Alcohol Guidelines: Health Risks and Benefits. National Health
and Medical Research Council. October 2001.
AGREE 64 %
3. Minister of Health. Guidelines for Recognising, Assessing and Treating Alcohol and
Cannabis Abuse in Primary Care. National Advisory Committee on Health and
Disability. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1999.
AGREE 95 %
4. Prodigy Guidance. Alcohol - problem drinking. Depression. July 2004.
AGREE 53 %
5. Clinical Green Top Guidelines. Alcohol Consumption in Pregnancy. Guidelines and

Audit Sub-Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Dec
1999.
AGREE 84 %
6. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol

misuse: recommendation statement. Ann Intern Med 2004 Apr 6;140(7):554-6.
AGREE 54 %
Revisiones Sistemticas de alta calidad:
1. Dinh-Zarr T, Goss C, Heitman E, Roberts I, DiGuiseppi C. Interventions for preventing injuries in

problem drinkers..The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
2. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. The Cochrane

Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
3. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention for alcohol misuse in
young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4. Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome

in people at risk from alcohol abuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Documentos Nacionales:
1. vila Corrales K, Barahona Hidalgo V, Hernndez Cubillo P, Hernndez estada S, Pic Costero J,
Snchez Coccaro M. Curso especial de posgrado en Atencin Integral para Mdicos Generales:
Consumo de sustancias psicoactivas capaces de producir dependencias Centro de Desarrollo
Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). 1 ed. - San Jos, Costa Rica,
2003.
2. Bejarano J.; Carvajal H.; San Lee. Consumo de drogas en Costa Rica / Resultados de la encuesta
nacional de 1995. San Jos, Costa Rica, IAFA, 1996.
Documentos Internacionales:
1. Mental Health Policy, Plans and Programmes. Mental Health Policy and Service Guidance Package.
(updated version). World Health Organization. Geneva, 2004.
2. Dept. of Mental Health and Substance Abuse; in collaboration with the Prevention Research Centre
of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Prevention of mental disorders: effective interventions
and policy options: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
3. Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Victorian Health
Promotion Foundation (VicHealth) and the University of Melbourne Promoting mental health:
concepts, emerging evidence, practice: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
Anexo C
35
1a

Guia Cochrane

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Tratamiento de las Complicaciones

Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Fecha: Agosto, 2005

Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Dr. Kenneth vila Corrales

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

Ensayo clnico aleatorio individual.

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por

Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.

Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.

Estudios de caso-control individuales.

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos

Significado de los grados de recomendacin

Recomendacin favorable, pero no concluyente.

Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de

Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

6. Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y daino.

Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

10. Implementacin y Anlisis de Desempeo.

11. Informacin para Uso Racional de Medicamentos.

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin.

Prueba rpida de tamizaje por consumo de alcohol.

Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.

Sobre los Grados de Recomendacin

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Prueba rpida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST).

1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor.

Diario o casi diario

Diario o casi diario

El puntaje se puede obtener rpidamente, de la siguiente manera:

Gua de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por da en hombres.

Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relacin

: Un deseo intenso o compulsin de ingerir alcohol.

: Un estado fisiolgico caracterstico durante un periodo de abstinencia o reduccin

Gua de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

ocasiones convulsiones, desorientacin o alucinaciones o la ingesta de alcohol para

: Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar

: Desinters progresivo hacia actividades alternativas o de inters debido al consumo

de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de

: Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de dao,

Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente

Evale el consumo de alcohol como parte de la historia clnica en sus pacientes.

Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas

Ofrezca una desintoxicacin en la comunidad a travs de lineamientos claros que

Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los sntomas de abstinencia,

Utilice benzodiacepinas por un mximo de 7 das para manejar los sntomas de

En casos de desintoxicacin en la comunidad, considere como primera lnea el uso de

No se recomienda el uso de medicamentos antiepilpticos de manera rutinaria en el

Gua de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

No utilice medicamentos antipsicticos de manera rutinaria en la desintoxicacin por

Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por

Utilice una dosificacin paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado

Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las

Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recin desintoxicados por

El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos das

La supervisin de la abstinencia y utilizacin del Disulfiram puede ser emprendido por el