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PROTOCOLOPARALOSTRATAMIENTOS
PULPARESENDENTICINTEMPORAL.

EncolaboracinconlaAcademiaAmericanadeOdontopediatra(AAPD).

Estosprotocolossebasanenunarevisindelaliteratura,siguiendoladirectricesdelosProtocolos
(Guidelines)delaAcademiaAmericanadeOdontopediatra,ademsdelasupervisinporprofesionales
expertosenlamateria.LaintencinesmejorarlaprcticaclnicadelaOdontopediatrayanimarla
investigacinenreasdondelasevidenciascientficasnosonclaras,comoeselcasodelosprocedimientos
enlostratamientospulparesylosfrmacosutilizados.

Elobjetivoprincipaldelostratamientospulparesendenticintemporalesmantenerlaintegridadylasaludde
lostejidosorales.Esdeseablepodermantenerlavitalidaddelapulpadelosdientesafectadosporcarieso
traumatismos.Sinembargo,undientepuedeseguirsiendofuncionaleliminandolapulpaparcialototalmente.

Lasindicaciones,objetivosyeltratamientopulparindicadosebasanenundiagnsticoclnicoquedetermineel
estadodelapulpa.Unexamenpreoperatoriocompletoesesencialparaobtenerundiagnsticocorrectoypoder
establecereltratamientoadecuadoascomoorientarenelpronsticodeste.Esteexamendebeincluiruna
completahistoriamdicaydental,conespecialintersenlascaractersticasdeldolor,unaexploracinclnicay
radiolgica,conlaspruebascomplementariasnecesariascomolapalpacin,percusinyevaluacindela
movilidadsinolvidarlaexploracindirectapulparquepermitirconfirmarnuestrodiagnstico.Laspruebasde
vitalidadtrmicaoelctrica,actualmente,tienenvalorenladenticinpermanente,aunquenoenladenticin
primariaporlaregresindeltejidopulparalexfoliarse.

Unavezrealizadalahistoriaclnicaylasexploracionesclnicasnecesarias,yconayudadenuestrojuicio
clnico,estableceremoseldiagnsticoque,finalmente,determinareltratamientomsadecuado.

Bsicamente,debemosconcretarsilapulpaseencuentranormal,oenunestadodeinflamacinreversible.El
estadodeinflamacinpulparreversiblerequiereuntratamientopulparvitalysecaracterizapor:
1.ausenciadedolorespontneoopersistente,
2.ausenciadesensibilidadalapercusinyalapalpacin,
3.ausenciademovilidadpatolgica,
4.ausenciadesignosradiogrficospatolgicos,
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5.aspectodelapulpadecolorrojoyhemorragiacontrolable.

Porelcontrario,sielestadopulparesirreversibleoseacompaadenecrosisseconsiderarauntratamiento
pulparnovital.Elestadopulparirreversiblesemanifiestaconlapresenciadedolorespontneoypersistente,
hipersensibilidadalapercusinopalpacin,movilidaddentaria,fstuladedrenaje,lesionesradiogrficas
evidentesyaspectopulparfragmentado,concolorgranateyhemorragiaabundante.

Enaquelloscasosdondelainfeccinnopuedasercontrolada,existaunprdidaimportantedehuesodesoporte
conmovilidadimportante,reabsorcinradicularpatolgicaextensa,oeldientenopuedaserrestauradose
consideraralaextraccin.

Noobstante,ademsdeloanteriorhabrquetenerencuentaunaseriedefactoresyconsideracionesque
influirnenladecisinfinaldeltratamientoadecuadoacadapacientecomosonlossiguientes:

1.cardiopatascongnitasporelriesgodeendocarditis,pacientesinmunodeprimidosypacientesconsalud
generaldeficiente,quedebidoalriesgodeinfeccionesfavorecenladecisindeextraereldientetemporal.
2.trastornoshemorrgicosycoagulopatasharnquetratemosdeconservardientesanconpronsticos
comprometidosporelriesgoquesuponelaciruga.
3.seintentarmantenerdientes,realizandotratamientospulpares,cuandosufaltapuedasuponerproblemasde
espacioenlaarcaday,encasosdeagenesiasdedientespermanentes,cuandoelplandetratamientoortodncico
indiquelaimportanciadeconservareldientedecduo.
4.laexistenciadeniosconexperienciastraumticasanterioresdebidoaextraccionesprevias,apoyala
indicacindetratamientospulparesenlugardenuevasextracciones.
5.contraindicaremostratamientospulparescomplejosydepronsticodudosoendientesquerequieran
monitorizacin,msdeunasesinolaposibilidadderetratamientosenniosconfamiliasquenotenganuna
actitudfavorablehacialasaluddentalyquenovalorenlostratamientosensujustamedida.

Paracualquieradelostratamientospulparesserecomiendalautilizacindeaislamientocondiquedegomapara
minimizarlacontaminacinbacteriana.
Porltimo,entodoslostratamientospulparesdeberealizarseunseguimientoclnicoyradiolgicocuya
periodicidaddebeajustarsesegnelcaso.

Trat.pulparvitalendientestemporalesconpulpanormalopulpitis
reversible.

Recubrimientopulparindirecto.

Elrecubrimientopulparindirectoestrecomendadoparadientesconcariesprofundasprximasalapulpapero
sinsignosnisntomasdeafectacinpulpar.Esteprocedimientoconsisteenlaeliminacindeladentina
infectadaylacolocacindeunmaterialbiocompatiblesobrelacapadedentinaandesmineralizadaperono
infectadaconlafinalidadde:
1.evitarunaexposicinpulpar,
2.remineralizarlalesinmediantelaformacindedentinareparativa,
3.bloquearelpasodebacteriaseinactivarlaspocasquepuedanquedar.

Ladificultaddelprocedimientoestribaendeterminarcualeselreainfectadaycualladesmineralizada.
Clnicamente,dependerdeltipodedentinalablandadebesereliminadaylamasduramantenida.Los
materialesmsutilizadoshansidoelhidrxidodecalcio,loscementosdeionmerodevidrioyelxidodezinc
eugenolesteltimocuestionadoporproducirunefectosedantesobreeltejidopulparquepuede,finalmente,
enmascararunprocesodedegeneracinpulpar.

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Lafinalidadesmantenerlavitalidadpulparyenloscontrolesposterioresnodebenapreciarselesionesenel
germendeldientepermanentenievidenciasclnicasoradiogrficasqueindiquenpatologatalescomodolor,
sensibilidadeinflamacin,juntoalapresenciadereabsorcionesradiculares.Losresultadosobtenidosenlos
estudiosrealizadosendientestemporalesconsideranqueenlassituacionesindicadas,staesuntcnica
adecuada,einsistenenlaimportanciadeldiagnosticopreviodeausenciadepatologapulparyllevaracabo
unacuidadosalimpiezadelacavidad,sobretododelasparedesenlauninamelodentinaria,ascomode
conseguirunbuenselladodelacavidadesteselladoresultamsimportantequeeltipodematerialaplicado
sobrelalesin.

Recubrimientopulpardirecto.

Elrecubrimientopulpardirectoconsisteenlaaplicacindeunagente(hidrxidodecalcio)directamentesobre
lapulpanormal.Enelcasodelosdientetemporales,slosellevaracabocuandolapulpahayasido
accidentalmenteexpuestaduranteelprocedimientooperatoriooencasosdemnimasexposicionestraumticas.
Eldientedebeestarasintomticoylaexposicinpulparmnimaylibredecontaminacindefluidosorales.No
seconsideranlasexposicionesporlesionesporcariesyaquefcilmenteseproducecontaminacineinflamacin
pulpar.

Lafinalidaddeltratamientoesmantenerlavitalidaddeldientesinevidenciasclnicasniradiogrficasde
patologapulpar,pudindoseapreciarformacindedentinareparativa.Nodebeexistirlesinenelgermendel
dientepermanente.

Pulpotoma.

Endientestemporaleslapulpotomaestarindicadaenaquelloscasosconexposicinpulparporcariesprofunda
prximaalapulpaotraumatismo,siendoelestadodelapulpanormaloconpulpitisreversible.

Eltratamientoconsisteenlaeliminacindelapulpacoronalafectadamientrasqueeltejidoradicularremanente
semantienevitalsinsignosclnicosniradiogrficosdeinflamacinoafectacin.Eltejidoradicularremanente
setrataconlaaplicacindeunagentecomoelformocresol,elsulfatofrricooelMTA,parapreservarsu
funcinyvitalidad.Posteriormenteseprocedearealizarlarestauracindefinitivaqueevitarlafiltracin
marginalquepodracomprometereltratamiento.Sisetratadeunmolar,larestauracinmsadecuadaesuna
coronadeaceroinoxidablesiempreycuandopermanezcan2/3delalongitudradicularafindeaseguraruna
vidafuncionalrazonablealmolarencuestin.

Sonvarioslosestudiosqueenfatizanlaimportanciadelcontroldelahemorragia,unavezrealizadola
amputacindelapulpacoronal,confirmandodeestamaneraeldiagnsticodenoafectacindeltejido
radicularremanente.

Lafinalidaddelapulpotomaesmantenerlapulparadicularsana,sinsignosclnicosniradiolgicosde
afectacincomopuedenser:dolor,sensibilidad,inflamacinylapresenciadereabsorcionesradiculares.No
debeexistirlesinenelgermendeldientepermanente.

Lapulpotomaestarcontraindicadaenpresenciadesignososntomasqueindiquenafectacindeltejidopulpar
remanente,talescomodolorespontneo,doloralapercusin,movilidadanormal,fstulas,reabsorcinradicular
interna,calcificacionespulpares,reabsorcionesexternaspatolgicas,radiolucidezperiapicaleinterradicularo
excesivosangrado.

Aplicacindelagente.

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FORMOCRESOL.Esunagenteampliamentecuestionadoporsuspotencialesefectostxicos,carcinognicos
einmunolgicossinembargohastaelmomento,nohayconclusionesfirmesqueloconfirmenrespectoasu
utilizacincomoagentepulpar.Noobstante,consideramosqueesimportantetransmitirnuestrapreocupacin
respectoalusodelaldehdofrmicoenlapulpotomasexistiendo,adems,otrasposiblesalternativas
igualmenteeficaces.

Tcnicaconformocresol.Unavezconseguidoelcontroldelahemorragia,seaplicaraunabolitadealgodn
apenashumedecidaconunadilucindelformocresoldeBuckleyal20%,sinpresionarexcesivamentepara
evitardenuevoelsangradoysedejar5minutoshastaconseguirlafijacinmssuperficialdelapulpa
radicular.Alretirarlabolitaelaspectodestadebesergranateoscuroysinhemorragia.Posteriormente,se
colocarunabasedecementodexidodezinceugenol,aserposible,reforzadoconresinapues,comoalgunos
trabajossugieren,alfraguarelcementoelentramadoderesinaactuarevitandoelpasodeeugenolhaciala
pulpa,yaquepodraocasionarunefectonocivoenella.Elxidodezinceugenol,secondensarmuy
ligeramenteparaevitardaarlacapadefijacinsuperficialyseintentarunabuenaadaptacinsobrelaparedes
paraevitarlafiltracinmarginal.

SULFATOFRRICO.Estudiosclnicosyradiolgicoshandemostradounosresultadosfavorablesconsu
utilizacincomoagenteparapulpotomasbasndoseensucontroldelahemorragia.Sinembargodistintos
autoresconsideranquesuusopuedefavorecerreabsorcionesinternasradiculares.

Tcnicaconsulfatofrrico.Unavezconseguidalahemostasia,seaplicadurante15segundosunabolita
impregnadadesulfatofrricoal15.5%.Posteriormente,seirrigasuavementeconaguaysesecaconbolitasde
algodnsinpresionarsobrelapulpa.Sinoseobservasangradoseaplicalabasedexidodezincyeugenol.

MTA.HastaelmomentolosresultadosclnicosyradiogrficosdelAgregadoTrixidoMineral(MTA)hansido
muyfavorablespuestoquesetratadeunmaterialbiocompatible.Enlaspulpotomasseasociaauncambio
significativodecolorenlaestructuradental.DistintosautoresobservandiferenciasentreelMTAgrisyel
blancoy,actualmente,suprecioesmuyelevado.

TcnicaconMTA.Trasconseguirelcontroldelahemorragiapulpar,seaplicaunamezcladeMTAconsuero
fisiolgicoenlaproporcin3:1(polvolquido)yacontinuacinlabasedexidodezincyeugenol.

Trat.pulparnovitalendientestemporalesconpulpitisirreversibleo
necrosispulpar.

Pulpectoma.

Elprocedimientodelapulpectomaestindicadoenaquellosdientesconevidenciadeinflamacincrnicao
necrosisenlapulparadicular.Estarcontraindicadaendientesnosusceptiblesalarestauracin,reabsorcin
internadelasraces,perforacindelsuelodelacavidadpulpar,cuandonohaysoporteseoniradicular,yen
casosdepresenciadequistefolicular.Larazdebemantenerporlomenosdosterciosdelalongitudnormal.

Elobjetivodelprocedimientodepulpectomaendientesprimariosdebeserlareparacin,aproximadamentea
los6meses,delosdefectosseosevidenciadoscomoreasradiogrficasradiolcidasantesdeltratamiento,as
comoladesaparicin,alas2semanas,delossignosysntomasclnicosnodebindoseproducirni
reabsorcionesradicularespatolgicas,nireasapicalesoaniveldelafurca.

Elmaterialautilizarenlaobturacindelconductodebeserreabsorbiblealmismotiempoquelaraz,no
irritanteparalostejidosadyacentesynodebeinterferirenlaerupcindeldientepermanente.Elconductono
debequedarnisobreniinfraobturado,siendoelxidodezinceugenolelmaterialmsutilizado.Enla
actualidadserecomiendalautilizacindepastaiodofrmicaymsrecientementeunamezcladepasta
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iodofrmicaconhidrxidodecalcio(Viatpex),conlasquesehanobtenidoresultadosclnicosyradiolgicos
muyfavorables.Estosmaterialesseaplicanfacimente,sereabsorbendeformaadecuadaysonradiopacos.

Tcnica.

Unavezeliminadalapulpacameralylocalizadoslosconductosseprocedeainstrumentarestosconlimas,con
lafinalidaddeextirpareltejidopulparradicularyelmaterialorgnicoexistenteenlosconductos.Losconductos
debenirrigarseabundantementeconhipocloritosdicoal2%durantelainstrumentacin,parafacilitarlasalida
delmaterialorgnico.Debeirrigarseconsuavidad,sinpresinexcesiva,paraevitarimpulsarellquidohacia
lostejidosperiapicales.Unavezlimpios,losconductossesecanconpuntasdepapel.Sisehaeliminadopor
completotodoelmaterialorgnicoseprocedealaobturacindelconducto.Lapastautilizadaseintroducecon
laayudadelaslimas,condensadoresojeringas.

Unavezobturadoslosconductos,serellenalacmarapulparconxidodezinceugenolyseprocedea
reconstruireldiente.Sisetrataradeunmolartemporal,secolocarunacoronadeaceroinoxidablequedar
integridadalacoronadeldientepermitiendounacorrectamasticacin,porunlado,yuncorrecto
mantenimientodelespacio,porotro.

Bibliografa.

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adolescence.4thed.Mosby,2005.
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